本科水電酸堿失衡

1、2021/3/272021/3/27孕育了生命生命離不開水2021/3/272021/3/27內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 與與水、電解質(zhì)和酸堿平衡水、電解質(zhì)和酸堿平衡體液容量體液容量電解質(zhì)成份電解質(zhì)成份電解質(zhì)濃度電解質(zhì)濃度滲透壓滲透壓水、電解水、電解質(zhì)平衡質(zhì)平衡內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定酸堿平衡酸堿平衡酸堿度酸堿度2021/3/27Disturbances of Water, Electrolyte and Acid-base Balance第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院急救科第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院急救科 俞康龍俞康龍2021/3/27水、電解質(zhì)和酸堿平水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的臨床地位衡失調(diào)的臨床地位 是臨床各科的

2、共性問題是臨床各科的共性問題 是外科病人的常見問題是外科病人的常見問題 是危重病人的必有問題是危重病人的必有問題2021/3/27本次課內(nèi)容本次課內(nèi)容4水和電解質(zhì)平衡失調(diào)水和電解質(zhì)平衡失調(diào)4酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)4液體治療液體治療4各型脫水各型脫水4低鉀和高鉀血癥低鉀和高鉀血癥4單純型酸堿失衡的診斷與治療單純型酸堿失衡的診斷與治療4各型酸堿失衡的判斷各型酸堿失衡的判斷內(nèi)容內(nèi)容:重點重點:難點難點:2021/3/27人體內(nèi)體液的分布人體內(nèi)體液的分布體重體重60%40% 45%2021/3/27正常人水平衡的維持正常人水平衡的維持2424小時攝入量小時攝入量飲水飲水 100010001500ml

3、1500ml食物中水食物中水 700ml700ml代謝產(chǎn)水代謝產(chǎn)水 300ml300ml總量總量 200020003000ml3000ml2424小時排出量小時排出量尿尿 100010001500ml1500ml糞糞 150ml150ml體表蒸發(fā)體表蒸發(fā) 600ml600ml呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā) 350ml350ml總量總量 200020002500ml2500ml2021/3/27脫水脫水按細(xì)胞外液滲透壓分型按細(xì)胞外液滲透壓分型等滲性等滲性 280280310 mOsm/kg H310 mOsm/kg H2 2O O低滲性低滲性 280 mOsm/kg H280 mOsm/kg H2 2O O高

4、滲性高滲性 310 mOsm/kg H310 mOsm/kg H2 2O O2021/3/27等滲性脫水等滲性脫水概念概念 指水和鈉成比例喪失指水和鈉成比例喪失, , 而血鈉和細(xì)胞外液滲透壓維而血鈉和細(xì)胞外液滲透壓維 持在正常范圍持在正常范圍病因病因 消化液急性喪失消化液急性喪失 體液進(jìn)入第三間隙體液進(jìn)入第三間隙病生病生 細(xì)胞外液、循環(huán)血量、細(xì)胞外液、循環(huán)血量、 細(xì)胞內(nèi)液均減少細(xì)胞內(nèi)液均減少 2021/3/27等滲性脫水等滲性脫水臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 缺水癥狀缺水癥狀 口渴、尿少等口渴、尿少等缺鈉癥狀缺鈉癥狀 厭食、惡心、無力等厭食、惡心、無力等血容量不足、休克表現(xiàn)血容量不足、休克表現(xiàn)診斷診斷 病

5、史、臨床表現(xiàn)、化驗指標(biāo)病史、臨床表現(xiàn)、化驗指標(biāo)血液濃縮血液濃縮 HbHb、RBCRBC、HctHct血清血清NaNa+ +、ClCl- -、滲透壓基本正常、滲透壓基本正常酸堿失衡酸堿失衡 代酸、代堿代酸、代堿2021/3/27 HctHct測定值正常值測定值正常值 失液量失液量(L)(L) 體重體重(kg)(kg)0.20.2 Hct Hct測定值測定值治療原則治療原則 補(bǔ)等滲鹽水補(bǔ)等滲鹽水補(bǔ)液量計算補(bǔ)液量計算等滲性脫水等滲性脫水4鹽水氯過高鹽水氯過高4擴(kuò)容與補(bǔ)充膠體擴(kuò)容與補(bǔ)充膠體4糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡4補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀注意事項注意事項急救措施急救措施 快速靜滴平衡液快速靜滴平衡液3000ml(3

6、000ml(成人成人) )治療治療 2021/3/27三種脫水的比較三種脫水的比較類型類型 等滲性脫水等滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 高滲性脫水高滲性脫水 概念概念 失水失水失鹽失鹽 失水失鹽失水失鹽 失水失鹽失水失鹽 原因原因 消化液急性丟失消化液急性丟失 繼發(fā)于等滲性脫水繼發(fā)于等滲性脫水 攝水不足攝水不足 體液進(jìn)入第三間隙體液進(jìn)入第三間隙 大創(chuàng)面慢性滲液大創(chuàng)面慢性滲液 失水過多失水過多 腎臟失鹽過多腎臟失鹽過多 病生特征病生特征: : 血滲透壓血滲透壓 280280310mOsm310mOsmL L 280mOsm280mOsmL L 310mOsm310mOsmL L 血清鈉血清鈉 1

7、30130150mmol150mmolL L 130mmol130mmolL L 150mmol150mmolL L 體液改變體液改變 細(xì)胞外液減少細(xì)胞外液減少 細(xì)胞外液和細(xì)胞外液和 細(xì)胞外液和細(xì)胞外液和 血容量減少血容量減少 血容量減少為主血容量減少為主 血容量減少不明顯血容量減少不明顯 最后細(xì)胞內(nèi)液減少最后細(xì)胞內(nèi)液減少 細(xì)胞內(nèi)液減少不明顯細(xì)胞內(nèi)液減少不明顯 細(xì)胞內(nèi)液減少為主細(xì)胞內(nèi)液減少為主 2021/3/27三種脫水的比較三種脫水的比較類型類型 等滲性脫水等滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 高滲性脫水高滲性脫水 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 缺水缺水: :口渴、尿少口渴、尿少 輕度輕度: :缺鈉缺鈉 輕

8、度：缺水輕度：缺水 缺鈉：厭食、惡心缺鈉：厭食、惡心 中度：缺鈉中度：缺鈉+ +低容量低容量 中度：明顯缺水中度：明顯缺水 低容量低容量( (重度時重度時) )： 重度：缺鈉重度：缺鈉+ +休克休克+ +腦水腫腦水腫 重度：嚴(yán)重缺水重度：嚴(yán)重缺水 脈細(xì)數(shù)、脈壓小脈細(xì)數(shù)、脈壓小 細(xì)胞功能障礙細(xì)胞功能障礙 甚至休克甚至休克 甚至休克甚至休克化驗檢查化驗檢查 血液濃縮血液濃縮:Hb:Hb、HctHct 尿液稀釋尿液稀釋: :尿鈉尿鈉或消失或消失 尿液濃縮尿液濃縮 血血NaNa+ +、ClCl- -正常正常 尿滲尿滲 尿比重尿比重 血液高滲血液高滲 酸堿失衡可能酸堿失衡可能 血血NaNa+ +血滲血滲

9、 血液濃縮血液濃縮 氮質(zhì)血癥、代酸氮質(zhì)血癥、代酸 氮質(zhì)血癥、代酸氮質(zhì)血癥、代酸治療治療 原則原則 補(bǔ)水補(bǔ)鹽補(bǔ)水補(bǔ)鹽 補(bǔ)鹽為主補(bǔ)鹽為主 補(bǔ)水為主補(bǔ)水為主 補(bǔ)液量補(bǔ)液量 Hct/HctHct/HctWBWB0.20.2 按臨床程度估算按臨床程度估算 NaNa+ +/Na/Na+ +WBWB0.60.6 急救急救 平衡液平衡液3000ml3000ml 5 5氯化鈉氯化鈉200200300ml300ml 5 5葡萄糖葡萄糖2000ml2000ml 膠體液膠體液 等滲鹽水等滲鹽水 2021/3/27低鉀血癥低鉀血癥1.1.概念概念 血清血清K+K+3.5mmol/l3.5mmol/l2.2.病因病因攝入

10、不足攝入不足丟失過多丟失過多分布異常分布異常3.3.病理生理和臨床表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退的表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退的表現(xiàn)平滑肌張力減低的表現(xiàn)平滑肌張力減低的表現(xiàn)心肌興奮性增加和心血管系統(tǒng)張力心肌興奮性增加和心血管系統(tǒng)張力 減低的表現(xiàn)減低的表現(xiàn)2021/3/27低鉀血癥低鉀血癥4.4.診斷診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血鉀測定血鉀測定心電圖特征心電圖特征 U U波增高并超過波增高并超過T T波波 T-UT-U融合融合, ,Q-TQ-T延長延長 S-TS-T下降下降, ,T T波降低至倒置波降低至倒置 出現(xiàn)各種興奮性增加的心律失常出現(xiàn)各種興奮性增加的心律失常2021/3/27低鉀血癥低鉀

11、血癥5.5.治療治療補(bǔ)鉀原則補(bǔ)鉀原則見尿補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀 最后補(bǔ)鉀最后補(bǔ)鉀盡量口服盡量口服 逐日追加逐日追加慎重用藥慎重用藥 鎂氯兼抓鎂氯兼抓緊急補(bǔ)鉀緊急補(bǔ)鉀 監(jiān)護(hù)毋差監(jiān)護(hù)毋差 2021/3/27低鉀血癥低鉀血癥5.5.治療治療靜脈補(bǔ)鉀要求靜脈補(bǔ)鉀要求前提前提 尿量尿量800ml/d(30ml/h)800ml/d(30ml/h)濃度濃度 KClKCl0.4%(40mmol/L)0.4%(95%PaCO2二氧化碳分壓二氧化碳分壓 3545mmHgpHpH值值7.357.45HCO3-碳酸氫根碳酸氫根 2227mmol/LBE堿剩余堿剩余-3+3mmol/L氣氣 體體 交交 換換 指指 標(biāo)標(biāo) 酸酸 堿

12、堿 平平 衡衡 指指 標(biāo)標(biāo)2021/3/27陰離子隙的概念與意義陰離子隙的概念與意義陰離子隙陰離子隙( (其他陰離子其他陰離子) )( (其他陽離子其他陽離子) )NaNa+ + ( Cl( Cl- - HCOHCO3 3- - ) )124 mmol/L 其他其他 陽離子陽離子 其他其他 陰離子陰離子 Na+ Cl- HCO3-陽離子陽離子 陰離子陰離子2021/3/27體內(nèi)酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制體內(nèi)酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制O2消耗消耗Hamderson-HasselbalchHamderson-Hasselbalch方程方程 HCOHCO3 3- - HCO HCO3 3- - pH pHpKapKal

13、g lg 6.16.1lg lg H H2 2COCO3 3 0.03 0.03PCOPCO2 2O2消耗消耗2021/3/27代謝性酸堿失衡代償規(guī)律代謝性酸堿失衡代償規(guī)律肺肺2021/3/27呼吸性酸堿失衡代償規(guī)律呼吸性酸堿失衡代償規(guī)律腎腎2021/3/27酸堿失衡代償值預(yù)計公式酸堿失衡代償值預(yù)計公式 原發(fā)失衡原發(fā)失衡 代代 償償 值值 預(yù)預(yù) 計計 公公 式式 代償時限代償時限 代償極限代償極限 代代 酸酸 預(yù)計預(yù)計PaCOPaCO2 2=40=40(24(24HCOHCO3 3- - ) )1.21.22 2 121224h24h 12mmHg12mmHg代代 堿堿 預(yù)計預(yù)計PaCOPaC

14、O2 2=40=40(HCO(HCO3 3- -24)24)0.90.95 5 121224h24h 55mmHg55mmHg呼酸呼酸 急性急性 預(yù)計預(yù)計HCOHCO3 3- -=24=24(PaCO(PaCO2 240)40)0.070.071.51.5 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 32mmol/L 32mmol/L 慢性慢性 預(yù)計預(yù)計HCOHCO3 3- -=24=24(PaCO(PaCO2 240)40)0.40.43 3 3 35 5天天 45mmol/L45mmol/L呼堿呼堿 急性急性 預(yù)計預(yù)計HCOHCO3 3- - =24=24(40(40PaCOPaCO2 2 ) )0.20.22.52.

15、5 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 18mmol/L18mmol/L 慢性慢性 預(yù)計預(yù)計HCOHCO3 3- - =24=24(40(40PaCOPaCO2 2 ) )0.50.52.52.5 2 23 3天天 12mmol/L12mmol/L2021/3/27酸堿失衡代償帶圖酸堿失衡代償帶圖Siggard-Anderson 酸堿酸堿卡卡正常正常 范圍范圍2021/3/27酸堿失衡代償帶圖酸堿失衡代償帶圖Masoro Siegel 酸堿酸堿卡卡2021/3/27 PaCO2 HCO3- 預(yù)計值預(yù)計值 “呼酸呼酸” HCO3- HCO3-預(yù)計值預(yù)計值 “呼酸并代堿呼酸并代堿” HCO3- PaCO2 預(yù)計值預(yù)計值

16、 “代酸代酸” PaCO2 PaCO2預(yù)計值預(yù)計值 “代酸并呼堿代酸并呼堿” PaCO2, HCO3- “呼酸并代酸代酸并呼酸呼酸并代酸代酸并呼酸” PaCO2 HCO3- 預(yù)計值預(yù)計值 “呼堿呼堿” HCO3- HCO3-預(yù)計值預(yù)計值 “呼堿并代酸呼堿并代酸” HCO3- PaCO2 預(yù)計值預(yù)計值 “代堿代堿” PaCO2 PaCO2預(yù)計值預(yù)計值 “代堿并呼酸代堿并呼酸” PaCO2, HCO3- “呼堿并代堿代堿并呼堿呼堿并代堿代堿并呼堿”酸堿失衡類型篩選判斷法酸堿失衡類型篩選判斷法酸酸 堿堿 失失 衡衡A:pH7.4堿堿中毒中毒“呼酸呼酸” “代酸代酸” “呼堿呼堿” “代堿代堿” 20

17、21/3/27酸堿失衡的治療原則酸堿失衡的治療原則1.1.根本治療是控制和預(yù)防基礎(chǔ)疾病或病因根本治療是控制和預(yù)防基礎(chǔ)疾病或病因2.2.治療的目標(biāo)是恢復(fù)和保持正常治療的目標(biāo)是恢復(fù)和保持正常pHpH值值3.3.要注意代償情況要注意代償情況, ,防止矯枉過正防止矯枉過正4.4.平衡酸堿的同時平衡酸堿的同時, ,應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂5.5.宜在血?dú)獗O(jiān)護(hù)下進(jìn)行，逐步調(diào)整宜在血?dú)獗O(jiān)護(hù)下進(jìn)行，逐步調(diào)整2021/3/27代謝性酸中毒的治療代謝性酸中毒的治療 去除病因去除病因, ,對某些原因引起的代謝性酸中毒對某些原因引起的代謝性酸中毒, ,主要就主要就是對因處理，僅在十分必要時補(bǔ)堿是對因處理，僅在

18、十分必要時補(bǔ)堿 輕中度代酸，輕中度代酸，pH7.20pH7.20，不必補(bǔ)堿，不必補(bǔ)堿 嚴(yán)重代酸嚴(yán)重代酸pH7.20pH7.20，應(yīng)補(bǔ)堿使，應(yīng)補(bǔ)堿使pHpH上升至上升至7.207.207.307.30 碳酸氫鈉最為常用，而碳酸氫鈉最為常用，而THAMTHAM和乳酸鈉較少使用和乳酸鈉較少使用 補(bǔ)堿量的估計可參考下列公式補(bǔ)堿量的估計可參考下列公式: : 補(bǔ)堿量補(bǔ)堿量(mmol)(mmol)( (預(yù)期預(yù)期HCOHCO3 3- -測得測得HCOHCO3 3- -) )WBWB0.30.3 或或 5 5NaHCONaHCO3 3量量(ml)(ml)HCO3HCO3- -WBWB0.50.5 代酸糾正后，注

19、意糾正可能出現(xiàn)的低鉀、低鈣、高代酸糾正后，注意糾正可能出現(xiàn)的低鉀、低鈣、高鈉等電解質(zhì)紊亂鈉等電解質(zhì)紊亂2021/3/27代謝性堿中毒的治療代謝性堿中毒的治療 以病因治療為根本以病因治療為根本 氯敏感性代堿可補(bǔ)充氯敏感性代堿可補(bǔ)充NaClNaCl、KClKCl、NHNH4 4ClCl, ,重者可補(bǔ)酸重者可補(bǔ)酸 氯不敏感性代堿可補(bǔ)鉀氯不敏感性代堿可補(bǔ)鉀, ,用保鉀類利尿用保鉀類利尿劑、乙酰唑胺等，甚至透析劑、乙酰唑胺等，甚至透析 常用酸性藥物常用酸性藥物: :4鹽酸精氨酸鹽酸精氨酸(10g HCl 48mmol)4稀鹽酸稀鹽酸(50200mmol/L)4氯化銨氯化銨 堿血癥致抽搐者，可補(bǔ)鈣劑堿血癥

20、致抽搐者，可補(bǔ)鈣劑2021/3/27呼吸性酸中毒的治療呼吸性酸中毒的治療 病因治療是根本病因治療是根本, ,改善通氣是關(guān)鍵改善通氣是關(guān)鍵 原則上不宜用堿性藥物原則上不宜用堿性藥物, ,但在出現(xiàn)危及但在出現(xiàn)危及生命的酸血癥而又無機(jī)械通氣條件時生命的酸血癥而又無機(jī)械通氣條件時可補(bǔ)堿可補(bǔ)堿 寧酸毋堿，以免加重組織缺氧和抑制寧酸毋堿，以免加重組織缺氧和抑制呼吸呼吸2021/3/27呼吸性堿中毒的治療呼吸性堿中毒的治療 解除病因解除病因 重復(fù)呼吸法重復(fù)呼吸法 適當(dāng)鎮(zhèn)靜適當(dāng)鎮(zhèn)靜 糾正低鉀、高氯糾正低鉀、高氯2021/3/27混合型酸堿失衡治療原則混合型酸堿失衡治療原則 重在對因處理重在對因處理 抓主要矛盾

21、抓主要矛盾, ,注意注意pHpH值恢復(fù)值恢復(fù)pHpH基本正?？蓛H用輸液治療基本正常可僅用輸液治療以增加尿量以增加尿量, ,促進(jìn)排泄促進(jìn)排泄 一般先處理呼吸性酸堿失衡一般先處理呼吸性酸堿失衡2021/3/27處理酸堿平衡失調(diào)的處理酸堿平衡失調(diào)的臨床思維臨床思維有無酸堿失衡有無酸堿失衡? ?為哪一種失衡類型為哪一種失衡類型? ?代償情況代償情況( (急慢性、嚴(yán)重性）如何？急慢性、嚴(yán)重性）如何？是否需要酸堿藥物糾治？是否需要酸堿藥物糾治？補(bǔ)堿（酸）量多少？補(bǔ)堿（酸）量多少？ 處理以后情況怎樣？處理以后情況怎樣？2021/3/27補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則 周密計劃周密計劃, ,統(tǒng)籌安排統(tǒng)籌安排 缺多少缺多少,

22、 ,補(bǔ)多少補(bǔ)多少 缺什么，補(bǔ)什么缺什么，補(bǔ)什么 邊治療、邊觀察、邊調(diào)整邊治療、邊觀察、邊調(diào)整2021/3/27補(bǔ)液計劃補(bǔ)液計劃補(bǔ)液通式補(bǔ)液通式 當(dāng)日基礎(chǔ)需要量當(dāng)日基礎(chǔ)需要量 當(dāng)日額外丟失量當(dāng)日額外丟失量 ) ) 已丟失量已丟失量 1/21/2 當(dāng)日補(bǔ)液總量當(dāng)日補(bǔ)液總量2021/3/274 水水 200020003000ml3000ml4 氯化鈉氯化鈉 4 45g5g4 氯化鉀氯化鉀 3 34g4g4 葡萄糖葡萄糖 100100150g150g4 其他其他補(bǔ)液計劃補(bǔ)液計劃 不同消化液丟失的補(bǔ)液比例不同消化液丟失的補(bǔ)液比例消化液消化液 等滲鹽水等滲鹽水 糖水糖水 等滲堿性液等滲堿性液胃胃 液液 2

23、 12 1膽膽 汁汁 2 1 2 1 胰胰 液液 1 1 1 1 腸腸 液液 2 12 1 1 1 補(bǔ)液總量的組成補(bǔ)液總量的組成日基礎(chǔ)需要量日基礎(chǔ)需要量 胃腸道丟失胃腸道丟失 溫度失水溫度失水 呼吸道失水呼吸道失水 體表失液體表失液 體腔失液體腔失液當(dāng)日額外丟失量當(dāng)日額外丟失量已丟失量已丟失量2021/3/27補(bǔ)液實施補(bǔ)液實施 補(bǔ)液速度補(bǔ)液速度補(bǔ)液途徑補(bǔ)液途徑補(bǔ)液種類補(bǔ)液種類 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 提高膠體滲透壓提高膠體滲透壓 補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉 糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡 補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀 補(bǔ)充其他電解質(zhì)補(bǔ)充其他電解質(zhì) 補(bǔ)充熱量和氮質(zhì)補(bǔ)充熱量和氮質(zhì)補(bǔ)液順序補(bǔ)液順序2021/3/27常用治療溶液成份表常用治療溶液成份表液體名稱液體名稱 滲透壓滲透壓 NaNa+ + K+K+ CaCa2+2+ MgMg2+2+ ClCl- - HCOHCO3 3-