長RP心動過速的心電圖鑒別診斷

1、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院曲秀芬曲秀芬 教授教授#前言前言 長長R- P間期室上性心動過速的特點是臨間期室上性心動過速的特點是臨床譜廣床譜廣, 不同機制間電生理特點的交叉相不同機制間電生理特點的交叉相似處多似處多, 屬于體表心電圖的一個難點。屬于體表心電圖的一個難點。#長RP心動過速的概念 室上性心動過速時快速的室上性心動過速時快速的QRS 波群波群(R 波波) 起點起點與其后的心房波與其后的心房波(P波波) 起點之間的間期為起點之間的間期為R - P間期。當間期。當R - P間期間期R - R 間期的間期的50 % ,或或R- P間期間期 P- R 間期時間期時,即

2、屬長即屬長R- P間期室上性間期室上性心動過速。心動過速。伴伴I房速房速#長長 RP心動過速疾病譜心動過速疾病譜 竇性心動過速竇性心動過速 竇房折返性心動過速竇房折返性心動過速 房性心動過速房性心動過速 快慢型快慢型房室結折返性心動過房室結折返性心動過 慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕穆月纺鎮(zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕?動過速（動過速（PJRTPJRT） 2:1 2:1心房撲動心房撲動#病例分析病例分析 男患，男患，48歲，反復心悸歲，反復心悸14年，發(fā)作呈突發(fā)突止，超聲心年，發(fā)作呈突發(fā)突止，超聲心動圖示室間隔有局限性肥厚。動圖示室間隔有局限性肥厚。 圖圖1 竇律時竇律時許原，劉斌 ，臨床心電學雜志，2002，

3、13（4）:299-303 各導聯(lián)各導聯(lián)T波與主波波與主波方向相反，胸導方向相反，胸導聯(lián)聯(lián) R波遞增不良，波遞增不良，符合肥厚性心肌符合肥厚性心肌病。病。圖圖2 心動過速發(fā)作時心動過速發(fā)作時許原，劉斌 ，臨床心電學雜志，2002，13（4）:299-303 II，III，AVF導聯(lián)及導聯(lián)及胸前導聯(lián)胸前導聯(lián)V3-6 P波波倒置，倒置，P波形態(tài)與波形態(tài)與竇性不同竇性不同 #圖圖3 動態(tài)心電圖截選動態(tài)心電圖截選 房早誘發(fā)心動過速房早誘發(fā)心動過速室早誘發(fā)心動過速室早誘發(fā)心動過速心動過速終止在室房逆?zhèn)髦行膭舆^速終止在室房逆?zhèn)髦羞B發(fā)室早不能使心動過速重整連發(fā)室早不能使心動過速重整導聯(lián)連續(xù)記錄導聯(lián)連續(xù)記錄許

4、原，劉斌 ，臨床心電學雜志，2002，13（4）:299-303# 鑒別診斷：鑒別診斷：長長RP心動過速主要包括：心動過速主要包括： 不良性竇性心動過速；不良性竇性心動過速；竇房折返性心動過速；竇房折返性心動過速； 房性房性(自律性、折返性與觸發(fā)性自律性、折返性與觸發(fā)性)心動過速；心動過速； 心房撲動伴心房撲動伴2：1下傳；下傳； 快慢型房室結折返性心動過速；快慢型房室結折返性心動過速； 持續(xù)性交界區(qū)反復性心動過速持續(xù)性交界區(qū)反復性心動過速(PJRT)。診斷診斷思路思路在上述在上述6種可能的診斷中，前種可能的診斷中，前2種心動過速的種心動過速的P波一定直立，后波一定直立，后2種心動過速的種心動

5、過速的P波一定倒置。波一定倒置。而房速時而房速時P波方向多變，房撲時的波方向多變，房撲時的F波形態(tài)特殊。波形態(tài)特殊。首先判斷首先判斷P波的方向波的方向#診斷思路診斷思路1）：比較本例的圖）：比較本例的圖2與圖與圖1后，因為后，因為 、III、aVF導聯(lián)的導聯(lián)的P波倒置，可以肯定存在著倒波倒置，可以肯定存在著倒置的置的P波。因此，本例心電圖主要應在波。因此，本例心電圖主要應在（ AT,FSAVNRT,PJRT）3種心動種心動過速中進行鑒別。過速中進行鑒別。2）：心動過速可以因房早誘發(fā)）：心動過速可以因房早誘發(fā)(圖圖3A)，可自行終止。終止時，可自行終止。終止時QRS波群后無倒置的波群后無倒置的P

6、波波(圖圖3E)。初看這些特征似乎符合。初看這些特征似乎符合PJRT的特的特點，點，但在圖但在圖3D心動過速發(fā)作時心動過速發(fā)作時 2個連發(fā)的室性早搏后心動過速個連發(fā)的室性早搏后心動過速并未終止。并未終止。2次室早雖然奪獲了心室，但是其并沒有使心動過次室早雖然奪獲了心室，但是其并沒有使心動過速發(fā)生節(jié)律重整，證實心室不是心動過速折返的必需成分。速發(fā)生節(jié)律重整，證實心室不是心動過速折返的必需成分。憑憑此可排除此可排除PJRT. 3）：此例憑體表心電圖無法鑒別是房速，）：此例憑體表心電圖無法鑒別是房速，還是快慢型還是快慢型AVNRT. #圖圖4 心室心室90bpm連續(xù)起搏連續(xù)起搏分析分析4）：心內電生

7、理檢查時給予心室）：心內電生理檢查時給予心室90ppm的的連續(xù)起搏連續(xù)起搏(圖圖4)，室房呈分離狀態(tài)，室房，室房呈分離狀態(tài)，室房間無逆向傳導。進一步排除間無逆向傳導。進一步排除PJRT #170ms80ms圖圖5 心室心室120bpm起搏起搏 分析分析5）：圖）：圖5 2個寬個寬QRS波群為心室波群為心室120bpm起搏，緊隨其后的起搏，緊隨其后的A波與其波與其之間的間期不等。心房波的激動順序為高右房一低右房一左房之間的間期不等。心房波的激動順序為高右房一低右房一左房(冠冠狀竇狀竇)。完全符合從上到下、從右向左的竇性激動順序。完全符合從上到下、從右向左的竇性激動順序。但第二個但第二個竇性竇性P

8、波激動下傳，經房室結、希氏束奪獲心室，該波激動下傳，經房室結、希氏束奪獲心室，該AH間期間期170ms，與其他周期中的，與其他周期中的AH間期間期80ms相比相比明顯延長明顯延長。7）:還應注意，圖還應注意，圖5中的心室刺激并沒有直接誘發(fā)心動過速，其起到了延中的心室刺激并沒有直接誘發(fā)心動過速，其起到了延長房室結前向傳導的作用。折返的三個條件在此例心動過速得到了很長房室結前向傳導的作用。折返的三個條件在此例心動過速得到了很好的證明：好的證明：1 兩條傳導徑路（快徑和慢徑）兩條傳導徑路（快徑和慢徑） 2 一條前向傳導阻滯（慢一條前向傳導阻滯（慢徑處于絕對不應期）徑處于絕對不應期） 3 另一條傳導緩

9、慢（快徑路由于心室另一條傳導緩慢（快徑路由于心室S1刺激處于刺激處于相對不應期，傳導速度減慢，其相對不應期，傳導速度減慢，其AH大于后面的大于后面的AH）?推測該竇性激動推測該竇性激動經房室結下傳時，快經房室結下傳時，快徑因心室起搏的干擾徑因心室起搏的干擾（隱匿性傳導）傳導（隱匿性傳導）傳導速度減慢所致速度減慢所致 激動心室引起激動心室引起V波的同時，又沿慢徑路逆?zhèn)?，同時又激動心房引波的同時，又沿慢徑路逆?zhèn)鳎瑫r又激動心房引起隨后的起隨后的A波。該波。該A波的特征是波的特征是CS4-3的的A波激動最早，幾乎同時，波激動最早，幾乎同時，HIS、左房也被激動、左房也被激動(冠狀竇通道的心房波出現(xiàn)冠

10、狀竇通道的心房波出現(xiàn))，間隔一定間期后，間隔一定間期后，高右房激動的高右房激動的A波出現(xiàn)。此后周而復始。波出現(xiàn)。此后周而復始。第三個第三個A波之后，心動過速發(fā)作穩(wěn)定，這一過程存在兩種可能：波之后，心動過速發(fā)作穩(wěn)定，這一過程存在兩種可能：該心房波是心動過速經慢徑路逆?zhèn)骷有姆恳?；該心房波是心動過速經慢徑路逆?zhèn)骷有姆恳穑?該心房波是該心房波是起源于希氏束旁的房速。如為前者則診斷快慢型房室結折返性心起源于希氏束旁的房速。如為前者則診斷快慢型房室結折返性心動過速，如為后者則是起源于前間隔的房速。動過速，如為后者則是起源于前間隔的房速。6）：為了鑒別二者，必須仔細分析）：為了鑒別二者，必須仔細分析

11、P波的激動順序，如果是房速，波的激動順序，如果是房速，則從房速的起源部位到兩側心房之間應當存在房內的傳導時間，則從房速的起源部位到兩側心房之間應當存在房內的傳導時間，從圖從圖5看出，從希氏束通道的心房波到左房心房波之間的傳導時看出，從希氏束通道的心房波到左房心房波之間的傳導時間間(冠狀竇冠狀竇43，冠狀竇，冠狀竇32通道通道)幾乎為零，這種右、左心房同幾乎為零，這種右、左心房同時被激動的情況只見于房室結雙徑路折返時的心房逆?zhèn)黜樞?。時被激動的情況只見于房室結雙徑路折返時的心房逆?zhèn)黜樞颉Ｕf明兩者之間沒有傳導與被傳導的關系，據(jù)此可以排除房速的說明兩者之間沒有傳導與被傳導的關系，據(jù)此可以排除房速的診斷

12、。診斷。#幾種常見的長RP心動過速的鑒別要點#房性心動過速nP P波位于波位于QRSQRS波前波前nPRPR間期與心房率和房間期與心房率和房室結傳導特性有關室結傳導特性有關n陣發(fā)性房速最常見，陣發(fā)性房速最常見，突發(fā)突止突發(fā)突止n根據(jù)根據(jù)P P波的形態(tài)可以定波的形態(tài)可以定位房速的起源位房速的起源 多數(shù)為折返機制多數(shù)為折返機制 少數(shù)為觸發(fā)機制少數(shù)為觸發(fā)機制# 食道電極顯示食道電極顯示PP間期平均為間期平均為290ms，基本規(guī)律，但與，基本規(guī)律，但與QRS波的關系不恒定。波的關系不恒定。房速時容易出現(xiàn)房室房速時容易出現(xiàn)房室1:1及及2:1傳導的交替或其他房室阻滯，出現(xiàn)房室阻滯時，傳導的交替或其他房室

13、阻滯，出現(xiàn)房室阻滯時，心動過速不受影響。心動過速不受影響。房速房速#u應用藥物或其他方法完全或部分阻斷房室結傳導后，心動應用藥物或其他方法完全或部分阻斷房室結傳導后，心動過速不終止過速不終止 房性心動過速發(fā)作時屏氣試驗，可見已出現(xiàn)房室阻滯，房性心動過速發(fā)作時屏氣試驗，可見已出現(xiàn)房室阻滯，但房性心動過速未終止但房性心動過速未終止房性心動過速# u房速心電圖上可見房速心電圖上可見warming-up和和 cooling-down現(xiàn)象現(xiàn)象u經心房程序刺激可誘發(fā)或終止心動過速。經心房程序刺激可誘發(fā)或終止心動過速。 -非特異性非特異性u心房起搏可以拖帶心房起搏可以拖帶u如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出

14、現(xiàn)如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現(xiàn) V-A-A-VV-A-A-V激動順序激動順序u心室起搏可能不奪獲心房心室起搏可能不奪獲心房房性心動過速#房速時心室起搏奪獲心房，停止后呈房速時心室起搏奪獲心房，停止后呈A-A-V激動順序激動順序HRA：高位右房，：高位右房，HISd:希氏束，希氏束，STIM:刺激，刺激，RVA：右室心尖部：右室心尖部房性心動過速房性心動過速#房速時心室快速起搏不奪獲心房房速時心室快速起搏不奪獲心房房性心動過速#P波形態(tài)定位波形態(tài)定位：P波波avL 倒置，倒置， avF V1直立直立 左房前側壁房速左房前側壁房速2:1房撲房撲# 2:1房撲的特點房撲的特點u型房撲的型房撲

15、的F F波頻率多數(shù)為波頻率多數(shù)為250-300bpm250-300bpmu房室呈規(guī)律的房室呈規(guī)律的2:12:1下傳，常有一個下傳，常有一個F F波與波與QRSQRS波（波（R R）部分重疊，另一個部分重疊，另一個F F波位于兩個波位于兩個RRRR中間形成中間形成“長長RPRP間期間期”，實際上是長，實際上是長RFRF間期。間期。 BixBix法則法則 (1957(1957年由年由BixBix描述描述) )#鑒別方法：鑒別方法：1.1. 比較多導聯(lián)心電圖比較多導聯(lián)心電圖2.2. 采用產生房室阻滯的方法，使房室傳導比例改變。采用產生房室阻滯的方法，使房室傳導比例改變。 靜脈注射靜脈注射ATPATP

16、、ValsavaValsava動作動作等等2:1房撲的特點房撲的特點#房撲伴房撲伴2 2：1 1傳導傳導 2:1房撲的特點房撲的特點#房撲房撲2:12:1傳導傳導, ,屏氣后呈屏氣后呈3:13:1和和4:14:1傳導傳導, ,可見可見F F波波2:12:1房撲的特點房撲的特點#上圖上圖: :房撲呈房撲呈2:12:1傳導傳導下圖下圖: :靜推靜推ATP0.1mg/kgATP0.1mg/kg后可見短暫房室傳導延遲后可見短暫房室傳導延遲, ,可見可見F F波波2:1房撲的特點房撲的特點#慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速 慢旁路引起的長慢旁路引起的長RPRP間期室上速最常見的是

17、持續(xù)性交界區(qū)間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū)反復性心動過速（反復性心動過速（ PJRTPJRT），可能是最常見的長），可能是最常見的長RPRP室上速。室上速。(1)(1)容易誘發(fā)容易誘發(fā) 較快竇律，較晚的房早較快竇律，較晚的房早(2)(2)反復發(fā)作反復發(fā)作# (3) (3) 靶點處旁路的逆?zhèn)鲿r間常常靶點處旁路的逆?zhèn)鲿r間常常100ms100ms(4) (4) 旁路最常見的部位在后間隔，也可見于游離壁旁路最常見的部位在后間隔，也可見于游離壁(5) (5) 心動過速依賴心房、心室的參與。心動過速依賴心房、心室的參與。(6) (6) 小劑量的小劑量的ATPATP（0.10.10.2mg/kg0.2mg

18、/kg）靜推后，能使）靜推后，能使慢旁道逆?zhèn)髯钄嗦缘滥鎮(zhèn)髯钄?。慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速#男患男患29歲，反復心悸歲，反復心悸10年年#HR:185bpm 、可見可見RP PR室早誘發(fā)室早誘發(fā)SVT#發(fā)作時靶點A提前CS9,105ms，A波成碎裂增寬，此處消融成功CS910#140bpm心室起搏表現(xiàn)為室房分離 LAO 45后間隔后間隔6點點#消融注意消融注意： PJRT標測時不求標測時不求VA 融合融合,只求標測逆?zhèn)餍姆孔钤缂又磺髽藴y逆?zhèn)餍姆孔钤缂硬课徊课?放電時機的選擇放電時機的選擇: A 波振幅在波振幅在0. 5 mV 以上、以上、V波波振幅均在振幅均

19、在2. 0 mV 以上。以上。連續(xù)觀察連續(xù)觀察10 個靶點圖個靶點圖, 其其形態(tài)和振幅的穩(wěn)定性在形態(tài)和振幅的穩(wěn)定性在60% 以上。以上。慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭舆^速#快慢型房室結折返性心動過速的特點快慢型房室結折返性心動過速的特點一、快慢型一、快慢型AVNRTAVNRT 少見，占少見，占AVNRTAVNRT的的4 4，心動過速發(fā)作時，前傳經快心動過速發(fā)作時，前傳經快徑路，逆?zhèn)鹘浡龔铰窂铰?，逆?zhèn)鹘浡龔铰?快慢型快慢型AVNRTAVNRT，表現(xiàn)為長，表現(xiàn)為長RPRP心心動過速動過速#一、快一、快-慢型房室結慢型房室結折返性心動過速折返性心動過速心電圖特征心電圖特征1.窄

20、窄QRS波心動過速波心動過速2.RPPR3.II、III、aVF導聯(lián)導聯(lián)P波波倒置倒置#二、慢二、慢- -慢型房室結折返性心動慢型房室結折返性心動過速過速 1.1.罕見罕見 2.2.下壁導聯(lián)下壁導聯(lián)P P波倒置波倒置 3.P3.P波幾乎位于波幾乎位于RRRR間間 期期1/21/2 # (1) (1) 患者年齡偏低，患者年齡偏低，多見于兒童和青少年多見于兒童和青少年(2)(2)心動過速的心動過速的頻率頻率相對比房速或相對比房速或PJRTPJRT慢慢 (3)(3)常因房早或竇率增快而誘發(fā)，發(fā)作時常因房早或竇率增快而誘發(fā)，發(fā)作時有房室結依賴性有房室結依賴性 (4)(4)心動過速伴有房室阻滯時，心動過

21、速可能不終止，這一心動過速伴有房室阻滯時，心動過速可能不終止，這一現(xiàn)象說明現(xiàn)象說明心室不是該心動過速的必需成分心室不是該心動過速的必需成分 (5)(5)心室刺激可見心室刺激可見室房傳導有跳躍現(xiàn)象室房傳導有跳躍現(xiàn)象快慢型房室結折返性心動過速的特點快慢型房室結折返性心動過速的特點#不良性竇性心動過速不良性竇性心動過速 多見于男性，夜間及白天心率均快，輕度活動心率增加很快，有溫醒及冷卻現(xiàn)象，常呈無休止狀態(tài)，往往引起心動過速性心肌病心動過速性心肌病。 #竇房折返性心動過速竇房折返性心動過速 多見于老年男性，多見于老年男性，P與竇性與竇性P相同相同; 心動過速的頻率比一般陣發(fā)性心動過速的頻率心動過速的頻

22、率比一般陣發(fā)性心動過速的頻率要慢，平均要慢，平均130次次/min； 心動過速開始時心律常不規(guī)整，心動過速持續(xù)心動過速開始時心律常不規(guī)整，心動過速持續(xù)時間較短，幾秒至幾十秒，常自行終止。時間較短，幾秒至幾十秒，常自行終止。 #竇房折返性心動過速竇房折返性心動過速房早誘發(fā)心動過速，前房早誘發(fā)心動過速，前2個寬個寬qrs波為室內差傳波為室內差傳#診斷與鑒別診斷過程中有幾點需要注意診斷與鑒別診斷過程中有幾點需要注意 分析多次心電圖分析多次心電圖。為獲診斷。為獲診斷,應當盡量多收集同一患者應當盡量多收集同一患者的心電圖。心電圖資料越多的心電圖。心電圖資料越多,越豐富越豐富,變化越大變化越大,明確診明確診斷或破譯心動過速的概率就高。斷或破譯心動過速的概率就高。 不要輕易肯定不要輕易肯定P波的極向波的極向。在長。在長R- P間期室上性心動間期室上性心動過速時過速時, P波常與波常與T波的一部分重疊波的一部分重疊, 而