全科醫(yī)學(xué)概論

1、全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)(選擇)人口老齡化疾病譜和死因譜的變化醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變醫(yī)療費(fèi)用的高漲與衛(wèi)生資源的不合理分配醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能分化1968年，美國家庭醫(yī)學(xué)委員會(huì)成立，于1969年成為美國第20個(gè)醫(yī)學(xué)?？莆瘑T會(huì)，標(biāo)志著 全科醫(yī)學(xué)學(xué)科正式建立全科醫(yī)學(xué)的定義面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及相關(guān)人文社會(huì)科學(xué)于一體的新型醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。全科醫(yī)療：是將全科醫(yī)學(xué)的理論應(yīng)用于患者、家庭和社區(qū)照顧的一種基層醫(yī)療保健的專業(yè)服務(wù)。主要由全科醫(yī)生提供的、以解決社區(qū)常見健康問題，是基層/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的主要醫(yī)療形式。替代醫(yī)學(xué)：非主流的醫(yī)療方式。美國對其定義為在醫(yī)學(xué)院校中非普遍教育的和在醫(yī)院中非常規(guī)應(yīng)用的醫(yī)療手段

2、全科醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)1、基礎(chǔ)性照顧以門診為主體，首診服務(wù)主動(dòng)關(guān)心社區(qū)常見健康問題2、人性化照顧3、可及性照顧(accessible care )地理上：接近使用上：方便 關(guān)系上：親切結(jié)果上：有效 價(jià)格上：便宜(可接受)4、持續(xù)性照顧 (continuity of care)5、綜合性照顧(comprehensive care)服務(wù)對象：所有的人服務(wù)層面：生物-心理-社會(huì)服務(wù)范圍：個(gè)人-家庭-社區(qū)服務(wù)手段： 醫(yī)療、預(yù)防、健康促進(jìn)服務(wù)內(nèi)容：防治保康教6、協(xié)調(diào)性照顧（coordinated care）生物醫(yī)學(xué)模式一一以疾病為中心優(yōu)越性：具有客觀性和科學(xué)性（以生物科學(xué)為基礎(chǔ)）理論和方法易于掌握（簡單、直

3、觀）可得到科學(xué)方法的確認(rèn)（實(shí)驗(yàn)室檢查、活體或尸體檢查）可治愈一些致命的疾病，控制不能治愈的疾患缺點(diǎn)：1、忽視了病人的需求2、醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，病人依從性降低3、醫(yī)師思維的局限和封閉生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式以人為中心（ bio-psychosocial model ）（選擇）1 .生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是人類醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢2 .病人的宏觀世界與微觀世界3 .以人為中心模式的基本點(diǎn)-進(jìn)入病人的世界：了解患者的個(gè)性是以人為中心的健康照顧基礎(chǔ)4 .全科醫(yī)師的“病人”范疇“疾病”、“病患”和“患病”的不同概念。三種情況可以單獨(dú)、同時(shí)、交替存在Disease“疾病”醫(yī)學(xué)術(shù)語，指可以判明的人體生物學(xué)異常情

4、況可從體格檢查、化驗(yàn)或其他特殊檢查確定Illness “病患”有病的感覺，自我感覺有病可能確實(shí)有病，也可心理或社會(huì)方面失調(diào)Sickness"患病"指一種社會(huì)地位或狀態(tài)即他人（社會(huì)）知道此人現(xiàn)在處于不健康狀態(tài)全科醫(yī)生的責(zé)任及面臨的挑戰(zhàn)不僅是其病種或知謳技術(shù)負(fù)仁更必須對人負(fù)虬0必須與服務(wù)對象建立起互動(dòng)式的醫(yī)患關(guān)系,提供人格化的服務(wù)或稱人格訛的黑跳熟賽震務(wù)人群的生活習(xí)盤環(huán)境因索利人文陋理等，這樣有助于全科醫(yī)師有的迎先地工作；有群體觀分 居蚯部于人群,而不僅僅是需人個(gè)畫。具有通的現(xiàn)念知衛(wèi)生蛭濟(jì)學(xué)現(xiàn)氧通過賴防麟和瞰浪熟 使有國的衛(wèi)生資灌得到合理的便觸全科醫(yī)師應(yīng)診中的 4項(xiàng)主要任務(wù)一、

5、確認(rèn)和處理現(xiàn)患問題二、連續(xù)性問題的管理（慢性病管理3階段）（一）慢性病早期階段的保?。ǘ┕芾碇械穆圆”＝。ㄈν砥诼曰颊叩恼疹櫲㈩A(yù)防性照顧四、改善病人就醫(yī)遵醫(yī)行為以患者為中心的接診模式醫(yī)生要先以同理心收集患者的所有健康同盟及患者對該健康問題的認(rèn)知或解釋;埼洋紐收集所有可供疾病診滄的資料后.醫(yī)生靠仔細(xì)向患者及其家屬解瑾其對患者所恁受到的健康可題Z診斷或看女在肉情脫昵后，要容群患者有機(jī)會(huì)與醫(yī)師共向討論，以溝喳彼此曲綱病情 看法的異同，使醫(yī)生及患者彼此對于健康問題的看法越干一致；（Ftacomm包nR磁道醫(yī)生就依共識提出自認(rèn)為對患者最佳或最合置的衛(wèi)教、檢查及治擰建設(shè),讓患者參與；(Nego

6、tiaie)Uirjk J因而建議之檢查安非及治療方法 患者未必能全盤凄受.應(yīng)時(shí)需要3患者怖裔所安排的處置,取最后傕定一套醫(yī)生與患者彼此皆可接受的方案.全科醫(yī)師采用BATHE問診方法；B ffcackggimdL背景：了解可能的心理或社會(huì)因素A(affecU一情感了解質(zhì)人的情緒狀態(tài)T (troub崎一煩惱：了解問題對病人的影響程度H(handling)-處理：了解扁人的自我管理能力E伯I叩：nhw一移他對標(biāo)人的不幸表示理解和同情，使他感受到醫(yī)生的支持以家庭為單位的健康照顧家庭的功能：(選擇)1.感情需求2.性和生殖的需求3.撫養(yǎng)和贍養(yǎng)4.社會(huì)化功能5.經(jīng)濟(jì)功能6.賦予成員的地位家庭的結(jié)構(gòu)：包括

7、家庭的外在結(jié)構(gòu)與內(nèi)在結(jié)構(gòu)家庭的外部結(jié)構(gòu)：1、核心家庭：由父母及其未婚子女組成的家庭，也包括無子女夫婦家庭(丁克家庭)和養(yǎng)父母及其養(yǎng)子女組成的家庭，及由父親或母親與其未婚子女組成的家庭(單親家庭)2、擴(kuò)展家庭 由兩對或兩對以上的夫婦及其未婚子女組成的家庭，又可分為主干家庭與聯(lián)合家庭。(1)主干家庭：由一對已婚子女及其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹構(gòu)成的家庭。(2)聯(lián)合家庭：又稱復(fù)式家庭，由至少兩對或兩對以上同代夫婦及其未婚子女組成的家庭，包括父母與幾對已婚子女及孫子女構(gòu)成的家庭。角色學(xué)習(xí)：學(xué)習(xí)角色的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)、態(tài)度和 情感，具有終生性。角色期待：家庭對成員所期盼的特定行為模式健康的角色期待，

8、必須同時(shí)滿足以下5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：家庭對每一成員的角色期待是一致的；角色期待能夠滿足成員的心理需要；角色期待符合自我個(gè)性發(fā)展；對角色的轉(zhuǎn)變富有彈性； 都能適應(yīng)轉(zhuǎn)換的角色規(guī)范。角色沖突：實(shí)現(xiàn)不了角色期待，適應(yīng)不了角色轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生的矛盾、沖突心理。家庭溝通：是通過發(fā)送者（s）、信息（nj）和接受者（r）完成，即smr傳遞軸家庭功能良好的前提維持家庭系統(tǒng)穩(wěn)定的必要手段了解家庭功能的外在標(biāo)志家訪的適應(yīng)范圍：1、緊急事件2、行動(dòng)不便的病人3、有心理社會(huì)問題及遵醫(yī)囑不良的病人4、慢性病老人5、臨終病人及其家庭6、產(chǎn)褥期7、家庭治療家訪的種類：（按家訪的目的）1、評估性家訪 目的是對照顧對象的家庭進(jìn)行評估，通常是一次

9、性的，常用于有家庭問題或心理問題 的病人，以及年老體弱病人的家庭環(huán)境考察。2、連續(xù)照顧性家訪目的是為病人提供連續(xù)性的照顧，常定期進(jìn)行。主要用于患有慢性病或行為受限的家庭病床病人，及臨終的病人。3、急診性家訪 目的是臨時(shí)處理附近的緊急情況4、隨機(jī)性隨訪家庭評估：針對原因不明、與家庭相關(guān)的個(gè)體、家庭健康問題進(jìn)行評估。對家庭資料綜合分析，得出適 合個(gè)體或家庭問題的解決途徑。家族譜（家系圖）：家系圖可用來描述家庭結(jié)構(gòu)、家庭遺傳問題、家庭成員相互關(guān)系、家庭重要事件等 者位左、幼者位右，成員符號旁可加注年齡、疾病、職業(yè)、文化等，圖中可包含一個(gè)家庭或相關(guān)雙方家情況。作為家庭檔案的基本資料存于病歷中。由醫(yī)生繪

10、制，規(guī)則為長輩在上、小輩在下，同輩長庭成員。家庭圈：是以患者的觀點(diǎn)看待家庭成員與自己的關(guān)系，自繪的圈形圖。主要反映一個(gè)家庭成員對家庭關(guān)系的感性認(rèn)識、情感傾向、家庭成員間關(guān)系的親疏程度等。家庭資源定義：為維持家庭基本功能，應(yīng)付緊張事件和危機(jī)狀態(tài)所需要的物質(zhì)和精神上的支持。分類：家庭資源可分為家庭內(nèi)資源和家庭外資源。意義：家庭解除危機(jī)的能力。家庭內(nèi)資源 FAMLIS經(jīng)濟(jì)支持：家庭提供物質(zhì)生活條件、負(fù)擔(dān)醫(yī)療保健和社會(huì)生活費(fèi)用的能力維護(hù)支持：家庭對健康或疾病的維護(hù)支持醫(yī)療處理：家庭安排及醫(yī)療照顧。做出防病治病決策的能力，照顧患病成員的能力以及家庭成員自我保健能力情感支持：家庭對成員的關(guān)愛及精神的支持信

11、息和教育：家庭給家庭成員提供醫(yī)療信息及各種防病治病建議結(jié)構(gòu)支持：家庭可以在家庭住所或結(jié)構(gòu)、家庭設(shè)施和布置等方面作適當(dāng)?shù)淖兓彝ネ赓Y源 SCREEEM社會(huì)資源：來自于親朋好友、同事、領(lǐng)導(dǎo)和社會(huì)團(tuán)體的支持文化資源：來自于文化教育、文化傳統(tǒng)和文化背景的支持宗教資源：來自于宗教信仰、宗教文化、宗教團(tuán)體的支持經(jīng)濟(jì)資源：來自于家庭外的收入及贊助，如社會(huì)福利、贊助、保險(xiǎn)等教育資源：與教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的程度有關(guān)的支持環(huán)境資源：與居住處周圍的自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境有關(guān)的支持，如鄰居、社區(qū)設(shè)施等 凝聚度：反映家庭成員之間的親密及自主程度。家庭的動(dòng)力 分類：纏結(jié)型，聯(lián)接型，分離型，破碎型。適應(yīng)度：

12、成員的適應(yīng)力及家庭對生活壓力事件的反應(yīng)能力。家庭對壓力事件的調(diào)適能力分類：混亂型，靈活型，結(jié)構(gòu)型，僵硬型家庭危機(jī)：壓力事件不一定導(dǎo)致家庭危機(jī)，與家庭的調(diào)適能力有關(guān)。若家庭資源充足，家庭可以通過良好的調(diào)適，恢復(fù)到原來的平衡狀態(tài)或達(dá)到一個(gè)新的平衡；當(dāng)家庭內(nèi)外資源都不足或缺乏時(shí),家庭即可能陷于危機(jī)。社會(huì)再適應(yīng)量表（選擇）p75社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療（ Community Oriented Primary Care, COPC基本要素：一個(gè)基層醫(yī)療單位（如 街道衛(wèi)生院）、一個(gè)特定的人群（社區(qū)）、一個(gè)確定及解決社區(qū)主要健康問題的過程COPM 5個(gè)發(fā)展等級（04）0級：無社區(qū)概念不了解所在社區(qū)的健康問題，只

13、對就醫(yī)的病人提供非連續(xù)性的照顧；1級：對所在社區(qū)的健康統(tǒng)計(jì)資料有所了解缺乏社區(qū)內(nèi)個(gè)人的資料，根據(jù)醫(yī)生本人的主觀印象來確定健康問題的優(yōu)先順序及解決方案。2級：對所在社區(qū)的健康問題有進(jìn)一步了解。有間接調(diào)查得到的二手資料，具備評價(jià)和計(jì)劃的能力。3級：通過社區(qū)調(diào)查或建立的檔案資料能掌握所定義社區(qū)90姒上的居民的個(gè)別健康狀況，針對社區(qū)內(nèi)的健康問題采取對策，但缺乏有效的預(yù)防策略。4級：對社區(qū)內(nèi)每一居民的基本資料均能建立檔案，掌握個(gè)人的健康問題，采取有效的預(yù)防保健和治療疾病的措施，建立社區(qū)內(nèi)健康問題收集的正式渠道和評價(jià)系統(tǒng)，具備解決問題的能力和協(xié)調(diào)管 理社區(qū)資源的能力。0級是COPC勺原始階段4級是理想階段

14、，也是最終目標(biāo)社區(qū)診斷與個(gè)體臨床診斷的比較項(xiàng)目臨床診斷社區(qū)診斷1.對象個(gè)人社區(qū)=人群+環(huán)境2.問題表現(xiàn)癥狀、體征事件、反映和健康狀況3.方法臨床推理人口統(tǒng)計(jì)方法 流行病學(xué)方法 衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)方法 行為測量法4.資料來源詢問病史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查社區(qū)文獻(xiàn)資料 居民自發(fā)反映 健康檔案記錄 日常醫(yī)療活動(dòng)日志 社區(qū)調(diào)查 社區(qū)篩檢5.結(jié)果確定疾病名稱找出病因制定個(gè)人綜合性服務(wù)計(jì)劃發(fā)現(xiàn)社區(qū)主要健康問題和可利用資源，找出問題的主要影響因素，確定解決問題的優(yōu)先順 序，制定社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃社區(qū)診斷的步驟第一步設(shè)計(jì)準(zhǔn)備第二步資料收集第三步統(tǒng)計(jì)分析，確定需優(yōu)先解決問題的順序第四步社區(qū)計(jì)劃的實(shí)施第五步計(jì)劃效果評估臨床推理的

15、一些基本方法：模型識別、窮極推理（歸納法）、假設(shè)演繹法全科醫(yī)生應(yīng)掌握的診斷與處理技能對個(gè)體問題的診斷與處理技能對家庭問題的診斷和干預(yù)技能對社區(qū)問題的的診斷和干預(yù)技能三級預(yù)防的原則與策略疾病的自然史發(fā)病前期：沒有疾病發(fā)生，存在危險(xiǎn)因素發(fā)病期：疾病處于早期發(fā)病后期：有組織器官的損傷，甚至不可逆的改變一級預(yù)防一一病因預(yù)防、發(fā)病前期預(yù)防二級預(yù)防一一臨床前期預(yù)防、發(fā)病期預(yù)防針對健康個(gè)體的措施建立和培養(yǎng)良好的生活方式保持良好的心理狀態(tài)合理營養(yǎng)、平衡飲食創(chuàng)造良好的勞動(dòng)條件和生活環(huán)境適量的體育鍛煉針對公眾的措施健康教育預(yù)防接種和計(jì)劃免疫婦女保健兒童保健高危人群的保護(hù)環(huán)境保護(hù)執(zhí)行工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，職業(yè)人群健康監(jiān)護(hù)執(zhí)行生

16、活環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)居民健康二早一一般疾病早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療五早一傳染病三早疫情早報(bào)告患者早隔離三級預(yù)防一一臨床預(yù)防、發(fā)病后期預(yù)防對患病者及時(shí)有效治療預(yù)防并發(fā)癥和傷殘對傷殘者功能恢復(fù)、心理康復(fù)家庭護(hù)理指導(dǎo)篩選試驗(yàn)定義：運(yùn)用快速簡便的試驗(yàn)檢查，將人群中外表健康而實(shí)際可能患病或有缺陷者識別出來。注意：篩查試驗(yàn)不是診斷試驗(yàn)。周期性健康檢查：針對來就診的病人，由醫(yī)生根據(jù)其年齡、性別、個(gè)人健康危險(xiǎn)因素等制定的個(gè)人健康檢查計(jì)劃。著眼于第二級預(yù)防目的：早期發(fā)現(xiàn)疾病的危險(xiǎn)因素并加以防治化學(xué)預(yù)防：對無癥狀的人使用藥物、 營養(yǎng)素、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級預(yù)防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾

17、病的發(fā)生。如：葉酸、阿司匹林、雌激素、維生素等醫(yī)師及病人道德模式（信托性模式）：醫(yī)師盡職并充分考慮患者的立場，給予患者較多的決定權(quán)患者對醫(yī)師充分尊重信任，把自己的健康，生命托付給醫(yī)師基礎(chǔ)：? 醫(yī)生應(yīng)將患者的利益放在首位? 醫(yī)生和患者應(yīng)該有良好的溝通? 醫(yī)生應(yīng)理解對患者人格的尊重是其職責(zé)之所然? 患者應(yīng)該對醫(yī)生信任溝通的評估? 治療的順從性：患者順從性佳者，表示醫(yī)患溝通良好。? 關(guān)系的持續(xù)性：醫(yī)生和患者建立了持續(xù)性關(guān)系者，表示醫(yī)患關(guān)系的成功。健康現(xiàn)狀評價(jià)的類型一個(gè)體健康生理功能評價(jià)軀體活動(dòng)受限、自我照料能力和體力下降心理健康評價(jià)情緒反應(yīng)認(rèn)知功能社會(huì)功能評價(jià)角色活動(dòng)：疾病給患者造成工作或?qū)W習(xí)或家務(wù)

18、活動(dòng)的影響出現(xiàn)工作能力下降甚至停止工作或?qū)W習(xí)退步等。社會(huì)適應(yīng)能力：主要體現(xiàn)在個(gè)人的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)的質(zhì)量和數(shù)量自我評價(jià)個(gè)體對自身的健康狀況滿意度作出自我評價(jià)，體現(xiàn)個(gè)人對自身生活狀況的主觀感受。健康狀態(tài)滿意度健康危險(xiǎn)因素評價(jià)研究危險(xiǎn)因素與疾病發(fā)病和死亡之間的依存關(guān)系及其規(guī)律的一種方法。健康現(xiàn)狀評價(jià)的類型一家庭健康家庭結(jié)構(gòu)的完善性家庭關(guān)系和諧度家庭現(xiàn)有成員狀況、年齡、病殘人數(shù)等家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和住房條件等家庭生活周期家界健康譜健康相關(guān)生命質(zhì)量評價(jià)（HRQOL：在疾病、意外損傷及醫(yī)療干預(yù)的影響下，測定與個(gè)人生活事件相聯(lián)系的主觀健康狀態(tài)和個(gè)體滿意度。對象：患者，也包括健康者研究內(nèi)容：個(gè)人生活事件（確定因素）

19、與主觀健康狀態(tài)和滿意度（變化因素）之間的關(guān)系表2-1兩類常用健康訐價(jià)方法的比較評價(jià)方法定義方法結(jié)果表示單因素加權(quán)法判斷個(gè)人死于某些特定健康狀況的可能性多為借貸式計(jì)分法，不 采用統(tǒng)計(jì)概率論方法 計(jì)算多以健康評分和危險(xiǎn)因素評分的方式名因染模型法判斷一定特征的人患 某一特定疾病或死亡的可能性采用疾病頸測模型法， 以數(shù)據(jù)為基砒1定量評 僑，可用于交果評價(jià)（費(fèi)用及健康改善患病危除性，壽命損失 計(jì)算.經(jīng)濟(jì)指標(biāo)計(jì)算周期性健康檢查：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 2、腦血管病3、高血壓4、高脂血癥5、吸煙社區(qū)診所處理急癥的基本配置（選擇）1 .人員：全年晝夜、隨叫隨到2 .設(shè)備（1）急救用的氧氣瓶、簡易面罩式呼吸器、心電圖機(jī)、血壓計(jì)、急救包、急救藥品、止血帶、消毒敷料等(2) 電話機(jī)旁醒目之處，張貼急救中心、各專科醫(yī)院的急診室電話號碼(3) 制定急救規(guī)程及醫(yī)師職責(zé)，便于值班醫(yī)師查閱(4) 備有搶救記錄單，填寫一式兩份轉(zhuǎn)診和運(yùn)送轉(zhuǎn)診指征1. 在地震、火災(zāi)、車禍等事故中，按傷情分批轉(zhuǎn)運(yùn)2. 因溺水、重度電擊傷及因其他原因引起心臟驟停者，在現(xiàn)場經(jīng)心肺復(fù)蘇，生