吳江貴盛夾心板廠126機(jī)械傷害事故

1、吳江貴盛夾心板廠“12?6”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告2016年12月6日7時(shí)50分左右，在吳江區(qū)盛澤鎮(zhèn)貴盛夾心板廠彩鋼夾芯板流水線上，員工倪祖江在清理作業(yè)過(guò)程中，不慎被機(jī)器卷入，送醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。根據(jù)安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）、蘇州市生產(chǎn)安全事故提級(jí)調(diào)查辦法（蘇府辦201634號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，蘇州市政府成立了吳江貴盛夾心板廠“12?6”機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組，名單見(jiàn)附件一），市安監(jiān)局副局長(zhǎng)王競(jìng)?cè)握{(diào)查組組長(zhǎng)，市安監(jiān)、監(jiān)察、公安、總工會(huì)等部門人員為成員，開(kāi)展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)市檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”的原則，對(duì)事故當(dāng)事人

2、及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提由了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，同時(shí)提由了防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故單位基本情況吳江區(qū)盛澤鎮(zhèn)貴盛夾心板廠（以下簡(jiǎn)稱貴盛廠），注冊(cè)地址：盛澤鎮(zhèn)勝天村，法定代表人：孫九貴，單位類型：個(gè)體工商戶，營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：320584600639382。（二）由租單位基本情況吳江市金淵絲綢紡織品有限公司（以下簡(jiǎn)稱金淵公司），注冊(cè)1地址：盛澤東方市場(chǎng)外貿(mào)商區(qū)2幢1、3號(hào)，法定代表人：毛興榮，注冊(cè)資本：800萬(wàn)元，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股

3、），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913205097149554908。（三）租賃合同簽訂情況毛興榮名下有金淵公司和吳江市金蝶噴氣織造廠（以下簡(jiǎn)稱金蝶廠）。金淵公司不從事具體生產(chǎn)活動(dòng)，目前有7名員工，負(fù)責(zé)廠房由租日常事務(wù)。事故發(fā)生地點(diǎn)位于盛澤鎮(zhèn)盛平路99號(hào)，占地面積約8000平方米，是金淵公司資產(chǎn)。目前只留一個(gè)漿絲車間租賃給金蝶廠，用于前道整、漿、并。其余車間共生租5戶，分別為吳江市誠(chéng)友紡織印花有限公司、利時(shí)和紡織有限公司、吳江市盛惠紡織有限公司、蘇州市蓼盛汽車服務(wù)有限公司和貴盛廠，承租方均有相關(guān)資證，租金均為每平方165元，不包含水電費(fèi)。貴盛廠占地面積694.2平方，年租金為114543元，員工共4人，

4、廠內(nèi)設(shè)彩鋼夾芯板流水線一條。主要工藝是：采購(gòu)半成品彩鋼皮、泡沫或防火棉后，通過(guò)機(jī)器壓合流水線，用膠水把彩鋼皮和泡沫或防火棉膠合在一起加工成成品彩鋼板。2015年毛興榮以金淵公司的名義和貴盛廠簽訂租賃合同，2016年續(xù)簽時(shí)是毛興榮兒子以欣絲瀾公司的名義與貴盛廠簽訂合同。欣絲瀾公司是一家貿(mào)易公司，法人是鄒真榮，他同時(shí)是金蝶公司的副總。欣絲瀾公司是毛興榮兒子實(shí)際控制的。金蝶公司平面圖和貴盛廠區(qū)平面圖詳見(jiàn)附件二。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況2016年12月6日7時(shí)50分左右，貴盛廠總經(jīng)理孫九貴準(zhǔn)備送孫子去上學(xué)，員工倪祖江要求孫九貴啟動(dòng)彩鋼夾芯板流水線方使其清理，孫九貴啟動(dòng)流水線后便送孫子去上學(xué)了。倪祖江

5、站在傳動(dòng)軸旁邊，手伸進(jìn)去用小鏟刀鏟除彩鋼夾芯板流水線滾筒上殘留膠水，衣服不慎被傳動(dòng)軸纏絞，導(dǎo)致身體被機(jī)器卷入，送盛澤醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失：約63萬(wàn)元。死者：倪祖江，男，56歲，身份證號(hào)戶籍：江蘇省鹽城市鹽都區(qū)樓王鎮(zhèn)利民新村六組888號(hào)，工人。四、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門履職情況盛澤鎮(zhèn)安監(jiān)所根據(jù)“屬地管理”原則和盛澤鎮(zhèn)2016年安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃，完成對(duì)執(zhí)法計(jì)劃內(nèi)的100家重點(diǎn)企業(yè)的監(jiān)管執(zhí)法。并按“先大后小、危險(xiǎn)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域優(yōu)先”的原則，“由南向北”逐步推進(jìn)，盡可能對(duì)更多企業(yè)進(jìn)行安全監(jiān)管執(zhí)法。對(duì)散落于全

6、鎮(zhèn)各地的一般企業(yè)，主要依托各行政村、社區(qū)或條線的各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)管網(wǎng)格體系進(jìn)行的日常監(jiān)管。2016年，盛澤鎮(zhèn)安委會(huì)共發(fā)文77次，指導(dǎo)各職能部門和企業(yè)重要時(shí)期、階段及日常安全生產(chǎn)工作。貴盛廠建于2013年，租賃金淵公司的一個(gè)車間用作加工場(chǎng)所，屬于典型的廠中廠。全廠職工僅有4人，工藝簡(jiǎn)單且規(guī)模均較小，此類企業(yè)在全鎮(zhèn)有5家（全廠人數(shù)均小于6人），未列入盛澤鎮(zhèn)2016年重點(diǎn)監(jiān)管行業(yè)，因此均未列入盛澤鎮(zhèn)2016年重點(diǎn)監(jiān)管執(zhí)法企業(yè)之內(nèi)?！?26”機(jī)械傷害事故發(fā)生后，盛澤鎮(zhèn)安監(jiān)所于12月7日對(duì)該事故進(jìn)行通報(bào)。12月15日，盛澤鎮(zhèn)安監(jiān)所組織同類型相關(guān)企業(yè)召開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，開(kāi)展警示教育，讓企業(yè)吸取事故教訓(xùn)，“舉一反

7、三”，切實(shí)做好事故防范工作。五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)（一）直接原因1.倪祖江安全意識(shí)淡薄，不遵守安全操作規(guī)程，在彩鋼夾芯板流水線處于啟動(dòng)狀態(tài)情況下對(duì)滾筒進(jìn)行清理作業(yè)，衣服被傳動(dòng)軸纏絞，導(dǎo)致身體被機(jī)器卷入。（二）間接原因1.吳江區(qū)盛澤鎮(zhèn)貴盛夾心板廠未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理松懈，未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未建立安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全隱患排查和現(xiàn)場(chǎng)檢查等制度。2,吳江區(qū)盛澤鎮(zhèn)貴盛夾心板廠總經(jīng)理孫九貴安全意識(shí)淡薄，未能及時(shí)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除傳動(dòng)軸軸頭裸露部位存在凸由兩個(gè)直徑約5CM高約7CM鐵質(zhì)圓柱體，缺少防護(hù)裝置的安全隱患，對(duì)員工違章作業(yè)的要求

8、未予以制止和糾正、反而予以配合。3.盛澤鎮(zhèn)政府安全管理工作不細(xì)致，未將工藝簡(jiǎn)單、規(guī)模較小的廠中廠納入年度監(jiān)管計(jì)劃，致使該領(lǐng)域的監(jiān)管缺失。（三）事故性質(zhì)經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，吳江貴盛夾心板廠“12?6”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議1 .倪祖江安全意識(shí)淡薄，不遵守安全操作規(guī)程，在彩鋼夾芯板流水線處于啟動(dòng)狀態(tài)情況下對(duì)滾筒進(jìn)行清理作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于倪祖江已經(jīng)死亡，免于追究責(zé)任。2 .吳江區(qū)盛澤鎮(zhèn)貴盛夾心板廠未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理松懈，未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、未建立安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全隱患排查和現(xiàn)場(chǎng)檢查等制度，對(duì)事

9、故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議吳江區(qū)政府責(zé)成有關(guān)部門按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，依法予以關(guān)閉。3 .張松濤，盛澤鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)、政法和社會(huì)管理辦公室主任、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長(zhǎng)，履職不到位，未將工藝簡(jiǎn)單、規(guī)模較小的廠中廠納入年度監(jiān)管計(jì)劃，監(jiān)管不力，建議按照干部管理權(quán)限,給予誡勉談話。4 .責(zé)成盛澤鎮(zhèn)政府向吳江區(qū)政府作由書面檢查。七、事故防范和整改措施針對(duì)事故暴露由來(lái)的問(wèn)題，為認(rèn)真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，減少類似事故的發(fā)生，提由如下整改建議：1 .盛澤鎮(zhèn)政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)存在將廠房由租行為的企業(yè)、場(chǎng)所進(jìn)行安全生產(chǎn)大檢查、排查，督促由租單位履行監(jiān)管職責(zé)，督促租賃單位認(rèn)真做好安全生產(chǎn)工作、開(kāi)展隱患排查治理

10、工作，消除生產(chǎn)安全事故隱患。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)各行政村、社區(qū)或條線的各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)管網(wǎng)格員工作履職情況的監(jiān)督，進(jìn)一步提高工作的責(zé)任心，切實(shí)發(fā)揮好安全生產(chǎn)監(jiān)管網(wǎng)格員日常監(jiān)管作用。2 .盛澤鎮(zhèn)政府要督促轄區(qū)企業(yè)嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，提高安全生產(chǎn)水平。加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，切實(shí)強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，對(duì)違反操作規(guī)程、違章作業(yè)的行為要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以制止，堅(jiān)決杜絕類似事故的再發(fā)生。附件一：吳江貴盛夾心板廠“12?6”機(jī)械傷害事故調(diào)查組成員名單附件二：金淵公司和貴盛廠區(qū)平面關(guān)系圖吳江貴盛夾心板廠“12?6”機(jī)械傷害事故調(diào)查組2017年1月10日附件一：吳江貴盛夾心板廠“12?6”機(jī)械傷害事故調(diào)查組成員名單姓名工作單位及職務(wù)簽字組長(zhǎng)王競(jìng)市安監(jiān)局副局長(zhǎng)成員張暉市監(jiān)察局黨風(fēng)政風(fēng)監(jiān)督室副主任成員徐朝清市公安局內(nèi)保支隊(duì)副支隊(duì)長(zhǎng)成員朱麗琴市總工會(huì)生產(chǎn)保護(hù)部部長(zhǎng)成員周曉