質(zhì)量管理工具-魚骨圖和柏拉圖

1、1一、魚一、魚 骨骨 圖圖2魚骨圖的常用類型魚骨圖的常用類型魚頭在右，特性值通常以魚頭在右，特性值通常以“為為什么什么”來寫。來寫。 原因型原因型對策型對策型魚頭在左，特性值通常以魚頭在左，特性值通常以“如如何提高何提高/ /改善改善”來寫。來寫。3舉例：原因型魚骨圖舉例：原因型魚骨圖 手手術(shù)術(shù)感感染染率率增增加加敷料、器械敷料、器械制制 度度醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備環(huán)環(huán) 境境無菌觀念差無菌觀念差學(xué)生進(jìn)修者進(jìn)出多學(xué)生進(jìn)修者進(jìn)出多操作不合格操作不合格管理不嚴(yán)管理不嚴(yán)不健全不健全消毒不合要求消毒不合要求途中污染途中污染急診病人來急診病人來不及衛(wèi)生處置不及衛(wèi)生處置醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生處置

2、不認(rèn)真處置不認(rèn)真人員隨便出入人員隨便出入環(huán)境衛(wèi)生差環(huán)境衛(wèi)生差手術(shù)房間少手術(shù)房間少布局不合理布局不合理空氣消毒不合格空氣消毒不合格圖圖1.2 1.2 某醫(yī)院手術(shù)感染率增加因果分析圖某醫(yī)院手術(shù)感染率增加因果分析圖一室多臺間隔時間不一室多臺間隔時間不夠夠4舉例：對策型魚骨圖舉例：對策型魚骨圖 通過案例增通過案例增強(qiáng)護(hù)士對洗強(qiáng)護(hù)士對洗手重要性認(rèn)手重要性認(rèn)知知環(huán)境流程環(huán)境流程 管理管理增強(qiáng)護(hù)士手消毒意識增強(qiáng)護(hù)士手消毒意識接觸病人前后洗手接觸病人前后洗手執(zhí)行護(hù)理操作執(zhí)行護(hù)理操作前后洗手前后洗手護(hù)士長加強(qiáng)護(hù)士洗護(hù)士長加強(qiáng)護(hù)士洗手管理、監(jiān)督手管理、監(jiān)督提高護(hù)士慎獨提高護(hù)士慎獨精神，無人監(jiān)精神，無人監(jiān)督時也能洗

3、手督時也能洗手加強(qiáng)護(hù)士洗手培、考核加強(qiáng)護(hù)士洗手培、考核提高提高護(hù)士護(hù)士日常日常護(hù)理護(hù)理工作工作洗手洗手依從依從性性護(hù)士長加強(qiáng)對護(hù)士護(hù)士長加強(qiáng)對護(hù)士洗手培訓(xùn)、考核洗手培訓(xùn)、考核保證科室有保證科室有充足洗手資充足洗手資源如洗手池、源如洗手池、洗手液、擦洗手液、擦手紙、垃圾手紙、垃圾筐等筐等護(hù)理部對護(hù)士護(hù)理部對護(hù)士洗手進(jìn)行不定洗手進(jìn)行不定期抽查期抽查制度有關(guān)洗手制度、制度有關(guān)洗手制度、流程流程 護(hù)士護(hù)士圖圖1.3 某醫(yī)院提高護(hù)士日常護(hù)理工作洗手依從性措施某醫(yī)院提高護(hù)士日常護(hù)理工作洗手依從性措施5魚骨圖基本結(jié)構(gòu)魚骨圖基本結(jié)構(gòu)主主 骨骨大魚骨大魚骨中魚骨中魚骨小魚骨小魚骨魚頭魚頭6魚骨圖繪制步驟魚骨圖繪

4、制步驟1、確定問題n 問題寫在右端，用四方框圈起來。手術(shù)感染率增加1 172、畫主骨n主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志。主 骨1 12 2手術(shù)感染率增加83、大骨和要因n大骨上分類書寫36個要因，用四方框圈起來。注意：繪圖時，應(yīng)保證大骨與主骨成一定角度夾角，中骨與主骨平行。 4 41 12 29n要因：召開頭腦風(fēng)暴研討會，在最初的草案階段，對于魚骨圖的大骨通常采用6M方法。問題問題/特性特性/結(jié)果結(jié)果人人測測環(huán)環(huán)法法機(jī)機(jī)料料中間原因中間原因104、中骨、小骨、孫骨n中骨事實。 （不從事實開始的話，要做出對策的要因的真實味就淡了）n小骨要圍繞為什么會那樣？來寫。n孫骨要更進(jìn)一步來追查為什么會那樣？來寫。

5、孫骨孫骨曾孫骨曾孫骨中骨中骨大骨大骨小骨小骨115、記入關(guān)聯(lián)事項n在制成的魚骨圖下欄標(biāo)注名稱。 的特性要因圖的特性要因圖12某院某院20132013年上半年氣管插管非計劃拔管病例較多，隨后相關(guān)職能年上半年氣管插管非計劃拔管病例較多，隨后相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、相關(guān)臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護(hù)士長等人員召開科室負(fù)責(zé)人、相關(guān)臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護(hù)士長等人員召開會議，通過頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，總結(jié)出原因主要有以下幾方面：會議，通過頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，總結(jié)出原因主要有以下幾方面： 1 1. .患者方面：患者方面：感覺疼痛，不能忍受人工氣道通氣；不同程度的躁動不安；對刺感覺疼痛，不能忍受人工氣道通氣；不

6、同程度的躁動不安；對刺激的敏感性增強(qiáng)；體位被動；壓迫時間長。激的敏感性增強(qiáng)；體位被動；壓迫時間長。 2 2. .工作人員方面：工作人員方面：醫(yī)生：對機(jī)械通氣患者撤機(jī)拔管不夠積極；缺乏有效的醫(yī)護(hù)溝通醫(yī)生：對機(jī)械通氣患者撤機(jī)拔管不夠積極；缺乏有效的醫(yī)護(hù)溝通的鎮(zhèn)靜評估；轉(zhuǎn)科、進(jìn)修人員多，人員流動性大。的鎮(zhèn)靜評估；轉(zhuǎn)科、進(jìn)修人員多，人員流動性大。護(hù)理：對機(jī)械通氣患者未有效約束；未及時使用鎮(zhèn)靜劑；個別護(hù)護(hù)理：對機(jī)械通氣患者未有效約束；未及時使用鎮(zhèn)靜劑；個別護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)不足，缺乏責(zé)任感。理人員相關(guān)培訓(xùn)不足，缺乏責(zé)任感。 3 3. .工作方法方面：工作方法方面：缺乏主動巡視；缺乏心理護(hù)理；未及時有效評估

7、；缺乏有效醫(yī)護(hù)缺乏主動巡視；缺乏心理護(hù)理；未及時有效評估；缺乏有效醫(yī)護(hù)溝通。溝通。 4 4. .其他外界因素：其他外界因素：護(hù)理人員配備不到位；夜間護(hù)士工作疲勞。護(hù)理人員配備不到位；夜間護(hù)士工作疲勞。問題：請根據(jù)以上敘述，運用魚骨圖對以上材料進(jìn)行分析。問題：請根據(jù)以上敘述，運用魚骨圖對以上材料進(jìn)行分析。魚骨圖練習(xí)魚骨圖練習(xí)13參考答案：參考答案：14二、柏二、柏 拉拉 圖圖15n柏拉圖是依數(shù)據(jù)大小排列畫出柱狀圖，故又稱排列圖或主次因素分析圖法。n柏拉圖由一個橫坐標(biāo)、兩個縱坐標(biāo)（左側(cè)縱坐標(biāo)表示頻數(shù)，右側(cè)縱坐標(biāo)表示累計頻率）、幾個按高低順序（“其他”項例外）排列的矩形和一條累計百分比折線（巴雷特或

8、排列曲線）組成。柏拉圖示例16柏拉圖的主要用途柏拉圖的主要用途n確定主要問題。n找出主要原因。17柏拉圖的制作原則柏拉圖的制作原則n“二八”原則，即80%的問題（結(jié)果，影響）由20%的原因（因子）產(chǎn)生，抓住關(guān)鍵的20%，就可以較有效的解決大部分問題。n“重要的少數(shù)，次要的多數(shù)”。柏拉圖的制作步驟柏拉圖的制作步驟1. 決定數(shù)據(jù)的分類項目。2. 選擇用來進(jìn)行質(zhì)量分析的度量單位，如出現(xiàn)的次數(shù)（頻數(shù)、件數(shù)）、成本、金額或其它。3. 選擇進(jìn)行質(zhì)量分析的數(shù)據(jù)的時間間隔。4. 依分類項目類別進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，并制成統(tǒng)計表。5. 依數(shù)據(jù)大小排列畫出柱狀圖，它的高度表示該項目度量單位的量值，顯示出每個項目的影響大小

9、。1819柏拉圖的制作步驟柏拉圖的制作步驟6. 繪累積比率。由左到右累加每個項目的量值（以表示），并畫出累計頻率曲線（巴雷特或排列曲線） ，用來表示各個項目的累計影響。 7. 記入必要的事項：標(biāo)題、人員等。利用柏拉圖確定對質(zhì)量改進(jìn)最為重要的項目（關(guān)鍵的少數(shù)項目）。應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項柏拉圖是按所選取的項目來分析，因此只能針對所做項目加以比較，對于項目以外的分析無能為力。應(yīng)依據(jù)“關(guān)鍵的少數(shù)，次要的多數(shù)”原則，找出的主要因素不要過多，一般最終找出的主要因素最好是一兩項，最多不要超過三項，否則將失去“找出主要因素”的意義。當(dāng)采取措施解決了這些主要因素后，原先次要的因素將上升為

10、主要因素，此時可再通過做柏拉圖曲線來分析處理。這樣不斷循序漸進(jìn)，可以得到不斷的改進(jìn)和提高。一般來說，關(guān)鍵的少數(shù)項目應(yīng)是本QC小組有能力解決的并且是最突出的，否則就失去找主要矛盾的意義，要考慮重新進(jìn)行項目的分類。2021應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項4. 一般而言，柏拉圖的前三項往往累計達(dá)7080%，如能針對前三項做改善，便可得到70%以上的成效。5. 因分析的原因不同，得到的排列圖不同，通過不同 的角度來觀察問題，把握問題的實質(zhì)，需要用不同的分類方法進(jìn)行分類，在排列圖中通常把累計百分比分為三類： A類（主要因素）-累計百分比為0%80%的因素 B類（次要因素）-累計百分比為80%

11、90%的因素 C類（一般因素）-累計百分比為90%100%的因素6. 不太重要的項目很多時，橫軸會變得很長，通常都把這些列入“其它”欄內(nèi)，放在最后。7. 其它項所占百分比若大于最高的前面幾項，則必須再細(xì)分。22應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項8. 確定了主要因素，采取了相應(yīng)的措施后，為了檢查“措施效果”，還要重新畫出柏拉圖。9. 收集數(shù)據(jù)的時間一般為13個月比較合適，時間太長變動比較大，影響數(shù)據(jù)的可比性，時間太短則只能反映一時的情況。23 圖2.1 護(hù)士針刺傷原因分析24用用Excel2007Excel2007制作制作柏拉圖柏拉圖25 有一家醫(yī)院對發(fā)生護(hù)士針刺傷的原因進(jìn)行統(tǒng)計，具體

12、情況如下表所示。請分析一下，這家醫(yī)院發(fā)生護(hù)士針刺傷的主要原因是什么？原因分類處理廢棄物測血糖拔針靜脈注射手術(shù)回套其它例次143507240126表表2 護(hù)士針刺傷原因分析護(hù)士針刺傷原因分析項目原因發(fā)生數(shù)百分比（%） 累計百分比（%）1拔針5042.7342.732回套4034.1976.923處理廢棄物1411.9788.894靜脈注射75.9894.875測血糖32.5697.446手術(shù)21.7199.157其它10.85100.0027下面以左邊表下面以左邊表格數(shù)據(jù)為例，格數(shù)據(jù)為例，詳 細(xì) 講 解 用詳 細(xì) 講 解 用Excel 2007Excel 2007制制作柏拉圖的方作柏拉圖的方法。

13、法。28以以B5:C11B5:C11單元單元格的內(nèi)容（發(fā)格的內(nèi)容（發(fā)生頻數(shù)）為基生頻數(shù)）為基礎(chǔ)，創(chuàng)建基本礎(chǔ)，創(chuàng)建基本的柱形圖。的柱形圖。29在柱形圖上右在柱形圖上右鍵單擊，選擇鍵單擊，選擇設(shè)置圖形格式，設(shè)置圖形格式，然后將然后將“系列系列選 項選 項 ” 中 的中 的“分類間距分類間距”調(diào)整為調(diào)整為0 0，此時，此時，柱形圖各項目柱形圖各項目之間的間隙沒之間的間隙沒有了有了30為了美觀，分為了美觀，分別將每個項目別將每個項目的顏色進(jìn)行更的顏色進(jìn)行更改，更改的方改，更改的方法是左鍵單擊法是左鍵單擊某個項目，點某個項目，點擊 菜 單 中 的擊 菜 單 中 的“圖表工具圖表工具”- -“格式格式”-

14、 -“形形狀樣式狀樣式”進(jìn)行進(jìn)行更改。更改。31下面添加累下面添加累計百分比折計百分比折線線 , , 在 圖 表在 圖 表上右鍵單擊，上右鍵單擊，點擊點擊“選擇選擇數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)”。32點擊左側(cè)的點擊左側(cè)的“添加添加”。33系列名稱可以隨系列名稱可以隨便輸入，這里輸便輸入，這里輸入入“系列系列2 2”。系 列 值 要 選 擇系 列 值 要 選 擇E4:E11E4:E11單元格單元格（累計百分比）。（累計百分比）。34選擇好以后，就可選擇好以后，就可以看到，圖表中出以看到，圖表中出現(xiàn)了新的圖案（圖現(xiàn)了新的圖案（圖中紅色部分），因中紅色部分），因為跟原來的數(shù)據(jù)相為跟原來的數(shù)據(jù)相比，這些百分比數(shù)比，這些百

15、分比數(shù)字很小，所以以柱字很小，所以以柱狀圖顯示的時候不狀圖顯示的時候不是很明顯，一會兒是很明顯，一會兒我們需要讓他以折我們需要讓他以折線圖的形式顯示出線圖的形式顯示出來。來。35在剛剛添加在剛剛添加的柱形圖上的柱形圖上右鍵單擊，右鍵單擊，選擇選擇“更改更改類型類型”。36選擇選擇“折線圖折線圖”或或“帶標(biāo)記的帶標(biāo)記的折線圖折線圖”。37然后在變成折然后在變成折線以后的圖形線以后的圖形上右鍵單擊，上右鍵單擊，選擇選擇“設(shè)置圖設(shè)置圖形格式形格式”，在，在“系列選項系列選項”中，選中，選“次坐次坐標(biāo)軸標(biāo)軸”。38這時候，圖表這時候，圖表自動添加了次自動添加了次Y Y軸，剛剛還不軸，剛剛還不是很明顯的

16、折是很明顯的折線瞬間變得明線瞬間變得明顯了。顯了。39通過觀察我們可通過觀察我們可以看到，得到的以看到，得到的折線圖中只顯示折線圖中只顯示了紅框內(nèi)的前七了紅框內(nèi)的前七項數(shù)據(jù)，而第八項數(shù)據(jù)，而第八項項100%100%沒有顯示，沒有顯示，這是因為目前的這是因為目前的橫坐標(biāo)軸上只有橫坐標(biāo)軸上只有七個項目，要顯七個項目，要顯示八項內(nèi)容，就示八項內(nèi)容，就得在次得在次X X軸上動軸上動腦筋了。腦筋了。40要對次要對次X X軸進(jìn)行設(shè)置，軸進(jìn)行設(shè)置，需要先讓次需要先讓次X X軸顯示出軸顯示出來。來。在圖表上點擊一下，讓在圖表上點擊一下，讓菜單欄的菜單欄的“圖表工具圖表工具”顯示出來，然后點擊顯示出來，然后點擊

17、“布局布局”- -“坐標(biāo)軸坐標(biāo)軸”- -“次要橫坐標(biāo)軸次要橫坐標(biāo)軸”。可以看到，這時次要坐可以看到，這時次要坐標(biāo)軸里的選項還是標(biāo)軸里的選項還是“無無”我們需要將其改為我們需要將其改為“顯顯示從左向右坐標(biāo)軸示從左向右坐標(biāo)軸”。41這時候次這時候次X X軸顯示出軸顯示出來了，我們注意到來了，我們注意到隨著次隨著次X X軸的出現(xiàn)，軸的出現(xiàn)，之 前 沒 有 顯 示 的之 前 沒 有 顯 示 的“100%100%”那個點也那個點也可以顯示了?？梢燥@示了。但是，這時候但是，這時候0%0%處處也就是折線的起點也就是折線的起點與原點是不重合的，與原點是不重合的，柏拉圖中要求是重柏拉圖中要求是重合的，如何做到重

18、合的，如何做到重合呢？合呢？42在次在次X X軸上右鍵單擊，選軸上右鍵單擊，選擇擇“設(shè)置坐標(biāo)軸格式設(shè)置坐標(biāo)軸格式”，然后在然后在“坐標(biāo)軸選項坐標(biāo)軸選項”中的中的“位置坐標(biāo)軸位置坐標(biāo)軸”選選擇擇“在刻度線上在刻度線上”，這，這時候，我們就可以看到，時候，我們就可以看到，折線的起點與原點重合折線的起點與原點重合了！了！重合以后，我們就不需重合以后，我們就不需要顯示次要顯示次X X軸了，但是我軸了，但是我們還不能讓他像剛剛那們還不能讓他像剛剛那樣真的不顯示，而是要樣真的不顯示，而是要達(dá)到達(dá)到“看不見看不見”的目的，的目的，如左圖所示，我們可以如左圖所示，我們可以在 設(shè) 置 格 式 時 ， 將 其在 設(shè) 置 格 式 時 ， 將 其“ 主 要 刻 度 線 類主 要 刻 度 線 類型型”“”“坐標(biāo)軸標(biāo)簽坐標(biāo)軸標(biāo)簽”都都設(shè)置為設(shè)置為“無無”。43此時我們還有一個問此時我們還有一個問題，在柏拉圖中，折題，在柏拉圖中，折線的第一個拐點也就線的第一個拐點也就是圖中的是圖中的A A點和柱形點和柱形圖的第一個項目的右圖的第一個項目的右上角也就是圖中的上角也就是圖中的B B點應(yīng)該是重合的，但點應(yīng)該是重合的，但是在本圖中，因為兩是在本圖中，因為兩個個Y Y軸坐標(biāo)設(shè)置的不軸坐