危重患者的營(yíng)養(yǎng)支課件

1、危重患者的營(yíng)養(yǎng)支危重危重(wi zhng)(wi zhng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持患者的營(yíng)養(yǎng)支持 急診科：王蕊第一頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)(xux)(xux)內(nèi)容內(nèi)容l了解危重患者營(yíng)養(yǎng)支持目的l了解六大營(yíng)養(yǎng)素的作用(zuyng)l熟悉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)的概念l掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥及禁忌癥l掌握腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥及禁忌癥第二頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支住院住院(zh yun)(zh yun)患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率l40-50%的住院患者(hunzh)存在營(yíng)養(yǎng)不良l老年病人 50%l呼吸道疾病 45%l炎性腸病 50%l惡性腫瘤 85%l危重病人 40-100%第三頁(yè)，共二

2、十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支 ICUICU患者營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響(yngxing)(yngxing)患者預(yù)后患者預(yù)后營(yíng)養(yǎng)不良需要營(yíng)養(yǎng)支持治療ICU患者患者(hunzh)第四頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支危重患者危重患者(hunzh)(hunzh)營(yíng)養(yǎng)支持目的營(yíng)養(yǎng)支持目的1、供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。2、通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。3、合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在(qinzi)和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥。第五頁(yè)，共二十八

3、頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)？ 營(yíng)養(yǎng)是供給人類用于修補(bǔ)舊組織、增生新組織、產(chǎn)生能量和維持生理活動(dòng)所需要的合理食物。食物中可以被人體吸收利用(lyng)的物質(zhì)叫營(yíng)養(yǎng)素。 糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、水和無(wú)機(jī)鹽是人體所需的六大營(yíng)養(yǎng)素，前三者在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生能量，故又稱產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素。第六頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支各類營(yíng)養(yǎng)素的作用各類營(yíng)養(yǎng)素的作用(zuyng)(zuyng)1、糖類（碳水化合物） 人體最主要的熱量來(lái)源，是細(xì)胞膜及不少組織的組成部分；維持正常的神經(jīng)功能；促進(jìn)脂肪、蛋白質(zhì)在體內(nèi)的代謝作用。2、脂肪 組成人體組織細(xì)胞的一個(gè)重要組成成分，人體吸收后供給熱量，

4、是人體內(nèi)能量供應(yīng)的重要的貯備形式。維持人體正常的生理功能；體表脂肪可隔熱保溫，減少體熱散失，支持、保護(hù)臟器及關(guān)節(jié)(gunji)等不受損傷。第七頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支各類營(yíng)養(yǎng)素的作用各類營(yíng)養(yǎng)素的作用(zuyng)(zuyng)3、蛋白質(zhì) 人體的重要組成成分：血液、肌肉、神經(jīng)、皮膚、毛發(fā)等都是由蛋白質(zhì)構(gòu)成的；蛋白質(zhì)還參與組織的更新和修復(fù)；調(diào)節(jié)人體的生理活動(dòng)，增強(qiáng)抵抗力；為兒童生長(zhǎng)發(fā)育提供能源。4、維生素 維生素是維持人體正常生理功能必需的一類化合物，如某種維生素長(zhǎng)期缺乏或不足(bz)，即可引起代謝紊亂，而形成維生素缺乏癥。第八頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支各類營(yíng)養(yǎng)素的作用各類營(yíng)養(yǎng)素的作

5、用(zuyng)(zuyng)5、水 水可以轉(zhuǎn)運(yùn)物質(zhì)及排除體內(nèi)不需要的代謝產(chǎn)物；促進(jìn)體內(nèi)的一切化學(xué)反應(yīng)；調(diào)節(jié)體溫；關(guān)節(jié)滑液、呼吸道及胃腸道粘液均有良好的潤(rùn)滑作用，淚液可防止眼睛干燥，唾液有利于咽部濕潤(rùn)及吞咽食物(shw)。6、無(wú)機(jī)鹽 常量元素有鈣Ca、磷P、鉀K、硫S、鈉Na、氯Cl、鎂Mg，微量元素有鐵Fe、鋅Zn、硒Se、鉬Mo、氟F、鉻Cr、鈷Co、碘I等。第九頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支臨床營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)支持支持臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法(fngf)分為兩大類：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition

6、，PN）第十頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支概念概念(ginin)l腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持(zhch)方式。 l腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）是從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持。第十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇(xunz)(xunz)原則原則1、只要胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先、盡早(jn zo)考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮或聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。第十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者

7、的營(yíng)養(yǎng)支腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)支持支持l危重患者在進(jìn)入ICU 24-48小時(shí)可開(kāi)始行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)l早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善(gishn)營(yíng)養(yǎng)攝取，降低危重患者死亡率，顯著降低感染發(fā)生率第十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)支持的優(yōu)點(diǎn)支持的優(yōu)點(diǎn)l為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)l增加胃腸道的血液供應(yīng)l刺激消化道激素和消化液的分泌l保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)l維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能l減少細(xì)菌和毒素易位l預(yù)防(yfng)肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害第十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支臨床臨床(ln chun)

8、(ln chun)常用營(yíng)養(yǎng)素常用營(yíng)養(yǎng)素l能全素：無(wú)渣、整蛋白型，不含纖維素。l能全力：整蛋白型，含6種膳食纖維。l百普力：無(wú)渣、預(yù)消化(xiohu)好的短肽型，不含纖維素。l瑞素：無(wú)渣、整蛋白型，不含纖維素。l瑞代：糖尿病營(yíng)養(yǎng)處方，通過(guò)緩釋淀粉和膳食纖維的機(jī)制，控制血糖水平，能量密度0.9 kcal/ml。l瑞能：高蛋白、高脂肪、高能量、低糖類，富含免疫增強(qiáng)劑，對(duì)腫瘤有免疫治療作用，能量密度1.3 kcal/ml。第十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)支持的適應(yīng)證支持的適應(yīng)證1.胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（昏迷、燒傷、大手術(shù)(sh

9、ush)后危重病人）。2.胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺、短腸綜合征等。3.胃腸功能基本正常但合并其他臟器功能不良者如糖尿病或肝、腎衰竭者。第十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)支持的禁忌癥：支持的禁忌癥：1、年齡小于3個(gè)月的嬰兒不能耐受高滲要素飲食。欲行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)采用等滲的嬰兒膳或應(yīng)用8%10%的稀釋液為宜，同時(shí)還應(yīng)注意防止電解質(zhì)紊亂。2、麻痹性腸梗阻、腹膜炎及其他嚴(yán)重的腹腔感染、上消化道出血、頑固性嘔吐及嚴(yán)重腹瀉的病人，都不可以行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。3、腸瘺病人，有功能的小腸少于100cm者，由于缺乏足夠的吸收面積，施用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)將加重病情。4、廣

10、泛小腸切除的病人，術(shù)后早期應(yīng)行腸外營(yíng)養(yǎng)，而不應(yīng)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。5、嚴(yán)重吸收不良綜合征者，應(yīng)慎用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。一般應(yīng)先給予一段時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)，以改善(gishn)腸黏膜的功能，以后逐漸過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。6、癥狀明顯的糖尿病和接受大量類固醇藥物治療的病人，難以耐受要素飲食的高糖負(fù)荷，應(yīng)用時(shí)注意。必須行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可選擇一些組件配方或特殊專用制劑。第十七頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)支持的途徑支持的途徑1. 鼻胃管：簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎2. 經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^(guò)幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低3. 胃造瘺：優(yōu)點(diǎn)是

11、去除了(ch le)鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管。4. 空腸造瘺：減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。第十八頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)支持過(guò)程中的注意事項(xiàng)支持過(guò)程中的注意事項(xiàng)1、EN速度：每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量200ml，可維持(wich)原速度，如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/h，如果殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度2、體位：床頭抬高30-453、加溫

12、4、監(jiān)測(cè)：血糖、電解質(zhì)、白蛋白、血脂等第十九頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)支持常見(jiàn)并發(fā)癥支持常見(jiàn)并發(fā)癥1、反流、誤吸吸入性肺炎。2、腹脹、腹瀉或便秘：滲透壓、脂肪不耐受、細(xì)菌污染、溫度不適宜、腸黏膜萎縮、腸道功能紊亂、腸道菌群紊亂（抗生素濫用）等。3、水、電解質(zhì)紊亂：注意患者的液體(yt)進(jìn)出量，定期測(cè)定電解質(zhì)。4、血糖紊亂：注意監(jiān)測(cè)。第二十頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)支持適應(yīng)癥支持適應(yīng)癥不能耐受EN和EN禁忌的重癥患者，應(yīng)選擇PN支持的途徑。主要指： 1、胃腸道功能障礙的患者；2、由于手術(shù)或

13、解剖問(wèn)題，胃腸道禁止使用的重癥患者； 3、存在尚未控制的腹部(f b)情況：如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。第二十一頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)支持禁忌癥支持禁忌癥: :1、早期(zoq)復(fù)蘇階段，血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水、電解質(zhì)與酸堿失衡；2、嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；3、急性腎功能衰竭時(shí)存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；4、嚴(yán)重高血糖尚未控制。第二十二頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)支持輸入途徑支持輸入途徑1、外周靜脈：短期（1-2周）的PN可采用外周靜脈補(bǔ)充。但外周靜脈輸注PN液，常受到液體濃度(nng

14、d)，酸堿度及滲透壓的影響，易發(fā)生靜脈炎、靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化，常不能滿足需要。2、中心靜脈：管徑粗，血流快，輸入的液體可很快被稀釋，不引起血管壁的刺激，不受液體濃度及速度的限制，保證機(jī)體對(duì)熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要。第二十三頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)支持的并發(fā)癥支持的并發(fā)癥1 1、與導(dǎo)管有關(guān)、與導(dǎo)管有關(guān)(yugun)(yugun)的并發(fā)癥及處理的并發(fā)癥及處理2 2、感染性并發(fā)癥及處理、感染性并發(fā)癥及處理3 3、代謝并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥4 4、肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥、肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥5 5、腸道屏障受損、腸道屏障受損第二十四頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)

15、支應(yīng)用應(yīng)用(yngyng)(yngyng)腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)臨床觀察腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)臨床觀察臨床觀察:1、呼吸 循環(huán) 體溫 脈搏2、體重及營(yíng)養(yǎng)狀況的測(cè)定 3、液體出入(chr)量4、血栓性靜脈炎5、導(dǎo)管位置及插管部位的觀察6、輸液速度及輸液泵7、膽囊B超第二十五頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)時(shí)生化檢查時(shí)生化檢查生化檢查:1、根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)可1-2次/日或1-2次/周 2、監(jiān)測(cè)：電解質(zhì)、肝功能全項(xiàng)、血小板、血常規(guī) 凝血試驗(yàn)、血糖、血脂及血?dú)夥治龅惹闆r3、全身(qun shn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)第二十六頁(yè)，共二十八頁(yè)。危重患者的營(yíng)養(yǎng)支第二十七頁(yè)，共二十八