補充保險教材[1][1].ppt(單位版)

1、廣州市補充醫(yī)療保險培訓(xùn)教材廣州市補充醫(yī)療保險培訓(xùn)教材廣州市勞動和社會保障局廣州市勞動和社會保障局二二OOOO六年十二月六年十二月主講人：張學(xué)文主講人：張學(xué)文廣州市勞動保障局醫(yī)保處廣州市勞動保障局醫(yī)保處 調(diào)研員調(diào)研員工商管理博士工商管理博士副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師人力資源管理研究生人力資源管理研究生一、醫(yī)療保障制度一、醫(yī)療保障制度改革的必要性和艱巨性改革的必要性和艱巨性 （一）必要性： 現(xiàn)行公費、勞保醫(yī)療保障制度存在以下主要問題，亟需用一種新型的保障制度加以替代：1. 制度體系和管理措施已不適應(yīng)社會發(fā)展的要求； 2. 不合理醫(yī)療消費和浪費較多，導(dǎo)致醫(yī)療費用增長過快；3. 保障辦法不科學(xué)：小病保障過度

2、，大病保障不足，大病患者個人負擔(dān)重。 （二）醫(yī)療保障是世界性難題1. 人類最寶貴的財富是生命，因此，人們對醫(yī)療保障的需求永無止境。2. 疾病的風(fēng)險普遍存在，具有太多“不確定性”。3. 對醫(yī)療費用的控制難度極高。4. 多方責(zé)、權(quán)、利關(guān)系很難協(xié)調(diào)。5. 國企改革遺留的負面問題，導(dǎo)致了醫(yī)療保障制度改革步履維艱。6. 人們的醫(yī)療消費觀念不合時宜。二、當(dāng)代醫(yī)療保障二、當(dāng)代醫(yī)療保障 的主要模式的主要模式 1. 社會醫(yī)療保險模式。如德國、日本、韓國、法國等。2. 國家衛(wèi)生服務(wù)保障模式。如英國、瑞典、加拿大等。3. 個人儲蓄醫(yī)療保障模式。如新加坡。4. 社會醫(yī)療救助模式：由政府建立籌資機制或直接出資，對弱勢群

3、體提供醫(yī)療保障。5. 市場醫(yī)療保險模式：即商業(yè)醫(yī)療保險。三、醫(yī)療保險的概念三、醫(yī)療保險的概念（一）基本醫(yī)療保險 是國家在既定的社會政策下，通過立法手段，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)社會勞動者患病需要診斷、檢查和治療時，由國家和社會為其提供必要的醫(yī)療費用和服務(wù)幫助的一種社會保險制度 。（二）補充醫(yī)療保險 是在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上建立的、對參保人自付醫(yī)療費用給予再次補償?shù)囊环N保險制度。 四、社會醫(yī)療保險與商業(yè)四、社會醫(yī)療保險與商業(yè) 醫(yī)療保險的主要區(qū)別醫(yī)療保險的主要區(qū)別經(jīng)濟立法經(jīng)濟立法勞動立法勞動立法立法范疇立法范疇由自主經(jīng)營的人民保險公司自行經(jīng)由自主經(jīng)營的人民保險公司自行經(jīng)營，圍繞合同管理，不涉及社會服營，

4、圍繞合同管理，不涉及社會服務(wù)。發(fā)生虧損時，財政不予彌補。務(wù)。發(fā)生虧損時，財政不予彌補。以各級政府主管社保的職能部門以各級政府主管社保的職能部門及所屬的社保事業(yè)機構(gòu)為主體。及所屬的社保事業(yè)機構(gòu)為主體。發(fā)生虧損時，財政承擔(dān)彌補責(zé)。發(fā)生虧損時，財政承擔(dān)彌補責(zé)。管理體制管理體制著眼于一次性經(jīng)濟補償。著眼于一次性經(jīng)濟補償。著眼于長期基本生活的保障著眼于長期基本生活的保障待遇水平待遇水平建立在商業(yè)契約關(guān)系上，本著建立在商業(yè)契約關(guān)系上，本著“多投多投多保，少投少保，不投不保多保，少投少保，不投不?！钡脑瓌t的原則確定待遇水平，待遇給予付一般是一確定待遇水平，待遇給予付一般是一次性的。次性的。建立在勞動關(guān)系上，

5、只要勞動者建立在勞動關(guān)系上，只要勞動者履行了為社會貢獻勞動的義務(wù)，履行了為社會貢獻勞動的義務(wù)，并繳納了一定的費用，就能享受并繳納了一定的費用，就能享受保險待遇。保險待遇。權(quán)利與義權(quán)利與義務(wù)的關(guān)系務(wù)的關(guān)系給予經(jīng)濟補償，減輕一時的損失。給予經(jīng)濟補償，減輕一時的損失。保障其基本生活，有利于維護社保障其基本生活，有利于維護社會公平，保持社會穩(wěn)定。會公平，保持社會穩(wěn)定。保險的保險的作用作用自然人自然人勞動者及其供養(yǎng)的直系親屬。勞動者及其供養(yǎng)的直系親屬。保險對象保險對象是人民保險公司運用經(jīng)濟補償手段經(jīng)是人民保險公司運用經(jīng)濟補償手段經(jīng)營的一種保險，是國家經(jīng)濟活動的一營的一種保險，是國家經(jīng)濟活動的一個方面，以

6、自愿參保為原則，具有盈個方面，以自愿參保為原則，具有盈利性質(zhì)。利性質(zhì)。是國家的一種社會政策和勞動政是國家的一種社會政策和勞動政策，是通過國家或地方立法強制策，是通過國家或地方立法強制執(zhí)行的，它是社會福利事業(yè)，具執(zhí)行的，它是社會福利事業(yè)，具有非盈利性質(zhì)。有非盈利性質(zhì)。屬性屬性商業(yè)保險商業(yè)保險社會保險社會保險區(qū)別區(qū)別社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的主要區(qū)別社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的主要區(qū)別五、我國社會醫(yī)療五、我國社會醫(yī)療 保障體系的構(gòu)成保障體系的構(gòu)成（一）我國社會醫(yī)療保障體系的主要構(gòu)成（一）我國社會醫(yī)療保障體系的主要構(gòu)成基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險重大疾病醫(yī)療補助重大疾病醫(yī)療補助高高級級干干部部醫(yī)醫(yī)療療

7、照照顧顧公公務(wù)務(wù)員員醫(yī)醫(yī)療療補補助助補補充充醫(yī)醫(yī)療療保保險險特殊人群醫(yī)療保險特殊人群醫(yī)療保險（靈活就業(yè)人員、未成年人、外來工等）（靈活就業(yè)人員、未成年人、外來工等）（二）多層次醫(yī)療保險制度體系之間的關(guān)系（二）多層次醫(yī)療保險制度體系之間的關(guān)系基本基本醫(yī)療保險醫(yī)療保險個人醫(yī)療帳戶個人醫(yī)療帳戶住院及門診特定住院及門診特定項目醫(yī)療待遇項目醫(yī)療待遇個人自負醫(yī)療費用個人自負醫(yī)療費用普通門診普通門診醫(yī)療待遇醫(yī)療待遇重大疾病醫(yī)療補助重大疾病醫(yī)療補助公務(wù)員公務(wù)員醫(yī)療補助醫(yī)療補助補充補充醫(yī)療保險醫(yī)療保險個人自付醫(yī)療費用個人自付醫(yī)療費用六、基本醫(yī)療保險六、基本醫(yī)療保險 制度簡介制度簡介（一）改革的基本原則（一）改革

8、的基本原則 ?；?廣覆蓋 雙方繳費 統(tǒng)帳結(jié)合 屬地管理 （二）施行范圍（二）施行范圍 本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位（如中介機構(gòu)、事務(wù)所等）及其在職職工和退休人員。 離休人員、二等乙級以上殘廢軍人不參加醫(yī)療保險?；踞t(yī)療基本醫(yī)療保險基金保險基金統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金個人帳戶個人帳戶普通門（急）普通門（急）診醫(yī)療費診醫(yī)療費門診特定項目門診特定項目及指定慢性病及指定慢性病門診醫(yī)療費門診醫(yī)療費住院醫(yī)療費住院醫(yī)療費（三）基本醫(yī)療保險基金分配及功能示意圖（三）基本醫(yī)療保險基金分配及功能示意圖 （四）醫(yī)療保險待遇（四）醫(yī)療保險待遇 基本醫(yī)療保險基金支付符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定

9、的用藥、診療、醫(yī)療服務(wù)范圍和標準（三個目錄）的醫(yī)療費用。（五）普通門（急）診醫(yī)療待遇（五）普通門（急）診醫(yī)療待遇 普通門（急）診基本醫(yī)療費用，由個人帳戶資金支付，個人帳戶資金用完后，由個人以現(xiàn)金支付。（六）住院醫(yī)療待遇（六）住院醫(yī)療待遇住院基本醫(yī)療費用住院基本醫(yī)療費用個人個人-10%-10%重大疾病重大疾病醫(yī)療補助醫(yī)療補助金支付金支付90-90-% %個人自付比例：個人自付比例：在職人員在職人員10102020；退休人員；退休人員7 71414。起付標準費用起付標準費用共付費用共付費用自費費用自費費用大病費用大病費用基本醫(yī)保基本醫(yī)?；鸱忭斁€基金封頂線重大疾病補助重大疾病補助金封頂線金封頂線統(tǒng)

10、籌金起付線統(tǒng)籌金起付線個人個人自費自費一級醫(yī)院：一級醫(yī)院：500500元元二級醫(yī)院：二級醫(yī)院：10001000元元三級醫(yī)院：三級醫(yī)院：20002000元元退休人員按以上退休人員按以上比例的比例的70%70%計算計算基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付一級醫(yī)院：一級醫(yī)院：90；二級醫(yī)院：；二級醫(yī)院：85%；三級醫(yī)院：；三級醫(yī)院：80%。退休人員分別為：退休人員分別為：93%、89.5、86%。 （七）門診特定項目醫(yī)療待遇（七）門診特定項目醫(yī)療待遇1、門診特定項目包括患惡性腫瘤進行門診化療、放療；患尿毒癥進行門診透析治療；腎移植術(shù)后進行門診抗排異治療；在二、三級醫(yī)院急診留院觀察進行的

11、治療；在一級醫(yī)院或基層醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的家 庭病床進行的治療；血友病等。2 2、門診特定項目醫(yī)療費的支付辦法、門診特定項目醫(yī)療費的支付辦法l起付標準（1）急診留觀：全年累計起付標準按三 級醫(yī)院在職人員住院起付標準執(zhí)行 （2000元）。（2）家庭病床：按一級醫(yī)院住院的起付 標準執(zhí)行（在職人員500元，退休人 員350元）。（3）患惡性腫瘤進行門診化療、放療，患尿毒 癥進行門診透析治療，腎移植術(shù)后進行門 診抗排異治療，終身只計算一次起付標準 費用（1000元）。l 門特項目醫(yī)療費的共付比例： 按住院醫(yī)療費標準執(zhí)行，其費用納入統(tǒng)籌基 金累計支付費用。（八）基本醫(yī)療保險的服務(wù)管理（八）基本醫(yī)療保險的服務(wù)管

12、理 醫(yī)療管理的手段“321”三個目錄二個定點一個結(jié)算辦法七、補充醫(yī)療保險七、補充醫(yī)療保險 制度簡介制度簡介（一）建立補充醫(yī)療保險制度的目的、意義（一）建立補充醫(yī)療保險制度的目的、意義 1、 建立適合不同人群經(jīng)濟承受能力、 滿足多層次醫(yī)療需求的補充醫(yī)療保險制 度，是健全本市醫(yī)療保障制度體系的迫 切要 求；2、目前，基本醫(yī)療保險個人負擔(dān)偏重問題 比較突出，建立補充醫(yī)療保險是最大限 度地減輕參保人個人醫(yī)療費用負擔(dān)的有 效措施。醫(yī)院等級醫(yī)院等級在職人員在職人員退休人員退休人員自付比例自付比例自費比例自費比例總負擔(dān)總負擔(dān)自付比例自付比例自費比例自費比例總負擔(dān)總負擔(dān)一級醫(yī)院一級醫(yī)院10%10%5%5%15

13、%15%7%7%5%5%12%12%二級醫(yī)院二級醫(yī)院16%16%11%11%27%27%11%11%11%11%22%22%三級醫(yī)院三級醫(yī)院21%21%18%18%39%39%15%15%18%18%33%33%3、基本醫(yī)療保險個人總體負擔(dān)情況、基本醫(yī)療保險個人總體負擔(dān)情況 （二）補充醫(yī)療保險的原則（二）補充醫(yī)療保險的原則以自愿為原則參加補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險制度與基本醫(yī)療保險制度相銜接。繳費率低，保障效果好。 （三）適用范圍（三）適用范圍 本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的下列單位和人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補助的人員），可參加補充醫(yī)療保險：已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的單位及其在職人員（含非本市城鎮(zhèn)戶

14、籍的從業(yè)人員）；已參加住院保險的單位及其在職人員、個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員；領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員；符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的退休人員。（四）補充醫(yī)療保險的（四）補充醫(yī)療保險的繳費標準繳費標準 每人每月以上年度本市單位職工月平均工資的0.5%為標準，按月繳交補充醫(yī)療保險費。2006-2007社保年度每人每月需繳費14.1元。 （五）補充醫(yī)療保險費用來源（五）補充醫(yī)療保險費用來源1.在職人員：補充醫(yī)療保險費可以由參保單位全額負擔(dān)，也可以經(jīng)參保單位與本單位職工簽訂集體合同，約定單位和個人共同分擔(dān)比例。2.靈活就業(yè)人員及失業(yè)人員的補充醫(yī)療保險費由個人繳交。

15、3.退休人員：符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的退休人員所需補充醫(yī)療保險費用，從本市重大疾病醫(yī)療補助金中列支，單位和個人均不需繳費。 （六）繳交補充醫(yī)療保險費的資金列支渠道（六）繳交補充醫(yī)療保險費的資金列支渠道 企業(yè)或自收自支事業(yè)單位繳納的補充醫(yī)療保險費和建立門診醫(yī)療補助的費用，在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)的部分，從應(yīng)付福利費中列支，應(yīng)付福利費不足部分作為勞動保險費直接列入成本。 ( (七七) ) 參保辦法參保辦法1 1、參保形式、參保形式 在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，用人單位用人單位或或 個體經(jīng)濟組織個體經(jīng)濟組織（以下統(tǒng)稱參保單位）可自愿（以下統(tǒng)稱參保單位）可自愿參

16、加補充醫(yī)療保險參加補充醫(yī)療保險（由用人單位決定是否參加補由用人單位決定是否參加補充醫(yī)療保險充醫(yī)療保險），），且應(yīng)當(dāng)以且應(yīng)當(dāng)以全體在職人員為整體全體在職人員為整體參保。參保。2 2、補充醫(yī)療保險關(guān)系的建立、補充醫(yī)療保險關(guān)系的建立 （1）新參保單位：單位首次參加社會保險的，）新參保單位：單位首次參加社會保險的，辦理參保登記時，可連同基本醫(yī)療保險及住院保辦理參保登記時，可連同基本醫(yī)療保險及住院保險、補充醫(yī)療保險和其他險種一并向社保經(jīng)辦機險、補充醫(yī)療保險和其他險種一并向社保經(jīng)辦機構(gòu)申請參加，并領(lǐng)取構(gòu)申請參加，并領(lǐng)取社會保險登記證社會保險登記證。 （2 2）原已參保單位：原已參加其他社會保險的）原已參保

17、單位：原已參加其他社會保險的的單位，向所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)遞交的單位，向所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)遞交社會保險登記社會保險登記表表（加蓋公章），申請增加補充醫(yī)療險。（加蓋公章），申請增加補充醫(yī)療險。 （3）符合享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，）符合享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不不須單位或個人辦理參保、繳費手續(xù)，由社會保險經(jīng)須單位或個人辦理參保、繳費手續(xù)，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為其自動建立補充醫(yī)療保險關(guān)系。辦機構(gòu)為其自動建立補充醫(yī)療保險關(guān)系。 參保登記所需的材料請詳見相關(guān)宣傳單張。參保登記所需的材料請詳見相關(guān)宣傳單張。3、辦理在職人員的變更手續(xù) （1）單位新增或者減少人員，需填寫社會保險增減人員申報表（加蓋公

18、章）一式兩份，到所屬的社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。 （2）參保單位如申請停止參加補充醫(yī)療保險，須提供單位申請報告（闡述停繳的原因以及請求），到所屬的社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。 （3）參保單位在辦理上述業(yè)務(wù)時，除了攜帶上述辦理業(yè)務(wù)材料外，還須出示社會保險登記證原件。4、受理部門中央駐穗、省屬、部隊及市屬參保單位，到市社會保險基金管理中心辦理參保登記及變動手續(xù)。區(qū)屬參保單位，到所屬區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記及變動手續(xù)。5、注意事項： 凡已參加補充醫(yī)療保險的單位，以下情況視為 繼續(xù)保留補充醫(yī)療保險關(guān)系：在新的社保年度未辦理停保手續(xù)的；參保期間發(fā)生欠費后，未辦理退保手續(xù)的； 其它各種原因停止補充醫(yī)療保險待遇而未

19、辦理停保手續(xù)的。 （八）補充醫(yī)療保險待遇（八）補充醫(yī)療保險待遇1、享受補充醫(yī)療保險待遇的起止時間 （1）參保在職人員從按時繳交補充醫(yī)療保險費的次月開始享受補充醫(yī)療保險待遇。 （2）在職人員停止繳納補充醫(yī)療保險費的，從停止繳費的次月起停止享受補充醫(yī)療保險待遇；補繳欠費后，按規(guī)定補付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的，可同時補付相應(yīng)的補充醫(yī)療保險待遇。（3）從2007年2月1日起，符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的退休人員，同時享受補充醫(yī)療保險待遇。 因各種原因停止基本醫(yī)療保險待遇條件的退休人員，同時停止其補充醫(yī)療保險待遇。按規(guī)定補付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的，可同時補付相應(yīng)的補充醫(yī)療保險待遇。2、補充醫(yī)療待遇及標準

20、 參保人員因病住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用中（不含醫(yī)?！叭齻€目錄”規(guī)定應(yīng)由個人先自付部分費用），屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費用，在一個社會保險年度內(nèi)，累計2000元以上部分由補充醫(yī)療保險金支付70%。 （九）補充醫(yī)療保險待遇示意圖（九）補充醫(yī)療保險待遇示意圖住院及門診特定項目住院及門診特定項目基本醫(yī)療保險費用基本醫(yī)療保險費用個人自付費用個人自付費用年度年度累計累計2000元元補充補充醫(yī)療醫(yī)療保險保險補助補助70%享受補充醫(yī)療保險待遇后，個人負擔(dān)總體減輕約享受補充醫(yī)療保險待遇后，個人負擔(dān)總體減輕約50%以上。以上。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金

21、支付費用個個人人支支付付30%（十）補充醫(yī)療保險待遇及減負效果舉例（十）補充醫(yī)療保險待遇及減負效果舉例某退休人員某退休人員住院醫(yī)療費住院醫(yī)療費（單次或年度累計）（單次或年度累計）16萬元萬元個人自付個人自付醫(yī)療費醫(yī)療費2.5萬元萬元基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付統(tǒng)籌基金支付13.5萬元萬元補充醫(yī)療保險支付補充醫(yī)療保險支付1.61萬元萬元補充后個人支付補充后個人支付0.90萬元萬元個人負擔(dān)個人負擔(dān)減輕減輕64.4%64.4%補充后個補充后個人自付比人自付比例為例為5.6%5.6%某在職人員某在職人員住院醫(yī)療費住院醫(yī)療費（單次或年度累計）（單次或年度累計）16萬元萬元基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險

22、統(tǒng)籌基金支付統(tǒng)籌基金支付12.4萬元萬元個人自付個人自付醫(yī)療費醫(yī)療費3.6萬元萬元補充醫(yī)療保險支付補充醫(yī)療保險支付2.4萬元萬元補充后個人支付補充后個人支付1.3萬元萬元個人負擔(dān)個人負擔(dān)減輕減輕66.1%66.1%補充后個補充后個人自付比人自付比例為例為8.1%8.1%退休人員退休人員在職人員在職人員個人自付比個人自付比例為例為15.7%15.7%個人自付比個人自付比例為例為22.5%22.5%補充醫(yī)療保險減負總體效果測算補充醫(yī)療保險減負總體效果測算（按年度內(nèi)（按年度內(nèi)2次住院累計）次住院累計）醫(yī)療醫(yī)療費用段費用段在職人員在職人員退休人員退休人員個人個人自付自付個人個人支付支付比例比例補充補充

23、保險保險支付支付補充后補充后個人個人自付自付補充補充比例比例補充后補充后個人自個人自付比例付比例個人個人自付自付個人個人支付支付比例比例補充補充保險保險支付支付補充后補充后個人個人自付自付補充補充比例比例補充后補充后個人自個人自付比例付比例10000100005200520052.0%52.0%224022402960296043%43%29.6%29.6%3808 3808 38.1%38.1%126512652542254233%33%25.4%25.4%20000200007200720036.0%36.0%364036403560356051%51%17.8%17.8%5208 520

24、8 26.0%26.0%224522452962296243%43%14.8%14.8%30000300009200920030.7%30.7%504050404160416055%55%13.9%13.9%6608 6608 22.0%22.0%322532253382338249%49%11.3%11.3%4000040000112001120028.0%28.0%644064404760476058%58%11.9%11.9%8008 8008 20.0%20.0%420542053802380253%53%9.5%9.5%5000050000132001320026.4%26.4%78

25、4078405360536059%59%10.7%10.7%9408 9408 18.8%18.8%518551854222422255%55%8.4%8.4%6000060000152001520025.3%25.3%924092405960596061%61%9.9%9.9%10808 10808 18.0%18.0%616561654642464257%57%7.7%7.7%8000080000192001920024.0%24.0%12040120407160716063%63%9.0%9.0%13608 13608 17.0%17.0%812581255482548260%60%6.9%6.9%100000100000232002320023.2%23.2%14840148408360836064%64%8.