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醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： (章)登 記 號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法 定 代 表 人： (章)(主要負(fù)責(zé)人)申請(qǐng)日期： 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào)： 字( )第 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng) 目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名 稱地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式類 別服 務(wù) 對(duì) 象服 務(wù) 方 式注冊(cè)資金（資 本）合計(jì)：合計(jì)：固定資金固定資金流動(dòng)資金流動(dòng)資金診療科目床位(牙椅)備注提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)變更登記提交文件、證件申請(qǐng)變更登記理由法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：郵編： 聯(lián)系人： 電話：上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn)年 月 日 （章）設(shè)置地的區(qū)（縣）衛(wèi)生局意見(jiàn)年 月 日 （章）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見(jiàn)受理通知編號(hào)：簽字： 年 月 日審 查（調(diào)查、 核實(shí)）人 員意 見(jiàn)簽字： 年 月 日核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)登記號(hào)：核 準(zhǔn) 變 更 后 登 記 事 項(xiàng)名 稱地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)類別服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式診療科目：床位(牙椅)備注:主審人意 見(jiàn)簽字: 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字: 年 月 日局 長(zhǎng)核 批簽字: 年 月 日核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登 記 號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字: 年 月

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