表重點(diǎn)人群口服碘油丸基線調(diào)查登記表_第1頁(yè)
表重點(diǎn)人群口服碘油丸基線調(diào)查登記表_第2頁(yè)
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1、附件2：重點(diǎn)人群口服碘油丸表 表1 重點(diǎn)人群口服碘油丸基線調(diào)查登記表縣(市) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村 村民小組 號(hào)編號(hào)姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址投服對(duì)象備注新婚孕期小于3個(gè)月領(lǐng)取生育證哺乳期是否審核登記人: 審核人: 登記日期: 表2 重點(diǎn)人群口服碘油丸投服情況匯總表縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)名稱人口數(shù)投服對(duì)象外出人數(shù)(B)禁忌癥人數(shù)(C)應(yīng)投服總?cè)藬?shù)(D=A-B-C)實(shí)際投服人數(shù)(F)投服率(G=F/D100%)異常反應(yīng)人數(shù)新婚人數(shù)孕期小于3個(gè)月人數(shù)領(lǐng)取生育證人數(shù)哺乳期人數(shù)合計(jì)(A)合計(jì)匯總?cè)? 審核人: 匯總?cè)掌? 表3 重點(diǎn)人群口服碘油丸補(bǔ)漏登記表縣(市) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村 村民小組 號(hào)編號(hào)姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址投

2、服對(duì)象備注新婚孕期小于3個(gè)月領(lǐng)取生育證哺乳期是否審核登記人: 審核人: 登記日期: 表4 重點(diǎn)人群口服碘油丸快速評(píng)估匯總表省 地(市)評(píng)估縣名應(yīng)投服總?cè)藬?shù)投服情況評(píng)估尿碘濃度(g/L)評(píng)估情況評(píng)估鄉(xiāng)數(shù)評(píng)估人數(shù)實(shí)際投服人數(shù)投服率(%)異常反應(yīng)人數(shù) 檢測(cè)份數(shù)中位數(shù)(g/L)頻數(shù)分布(%)<5050100300>500合計(jì)匯總?cè)? 審核人: 匯總?cè)掌? 表51 重點(diǎn)人群口服碘油丸登記卡(第一聯(lián))編號(hào):姓名: 民族: 出生日期: 年 月 日家庭住址:胎次: 計(jì)劃生育日期:上次口服碘油: 日期: 劑量:(mg)本次口服碘油: 日期: 劑量:(mg)口服者簽名: 單位: (蓋章有效)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院(衛(wèi)生院)聯(lián)系電話:表52 重點(diǎn)人群口服碘油丸登記卡(第二聯(lián))編號(hào):姓名: 民族: 出生日期: 年 月 日家庭住址:胎次: 計(jì)劃生育日期:上次口服碘油: 日期: 劑量:(mg)本次口服碘油: 日期: 劑量:(mg)口服者簽名: 單位: (蓋章有效)當(dāng)?shù)蒯t(yī)

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