房室傳導(dǎo)阻滯

1、房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯指導(dǎo)：徐利v心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)房房室結(jié)室結(jié)房室束房室束左右房室束分支左右房室束分支以及分布到心室乳頭肌和心室壁以及分布到心室乳頭肌和心室壁的許多細(xì)支。的許多細(xì)支。v組成心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的細(xì)胞有起博組成心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的細(xì)胞有起博細(xì)胞、移行細(xì)胞和細(xì)胞、移行細(xì)胞和浦肯野纖維浦肯野纖維。心臟傳導(dǎo)阻滯的類型v竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯：發(fā)生在竇房結(jié)與心房之間。v房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯：發(fā)生在心房與心室之間。v房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯：位于心房?jī)?nèi)。v室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：位于心室內(nèi)。v臨床上最常見的是房室傳導(dǎo)阻滯。臨床上最常見的是房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻

2、滯v定義：指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯可發(fā)生在房室結(jié)、希氏束及束支等不同部位。v分型：一度傳導(dǎo)阻滯 二度傳導(dǎo)阻滯：莫氏1型和2型 三度傳導(dǎo)阻滯 一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征v心電圖表現(xiàn)：PR間期超過(guò)0.20s；每個(gè)P波后均有QRS波群 。v 二度傳導(dǎo)阻滯：莫氏1型心電圖特征v表現(xiàn)為PR間期逐漸延長(zhǎng)直至QRS波脫落（P波不能下傳），RR間期逐漸縮短直至一個(gè)P波不能下傳，包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍，常見房室傳導(dǎo)比例為3：2或5：4. 二度傳導(dǎo)阻滯：莫氏2型心電圖特征v表現(xiàn)為PR間期固定，每隔一個(gè)或數(shù)個(gè)心動(dòng)周期出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)心室漏搏，

3、下傳心動(dòng)周期的PR可正常或延長(zhǎng)。心室漏搏次數(shù)越多，心室率越慢，預(yù)后越差。 三度傳導(dǎo)阻滯心電圖特征v心電圖表現(xiàn)：PP間隔相等，RR間隔相等，但P波與QRS波群互不相關(guān)；心房率快于心室率；QRS波群形態(tài)正?；?qū)挻蠡?，QRS波的形態(tài)與頻率取決于室內(nèi)逸搏點(diǎn)的位置。如在希氏束附近，則心室率稍快（4060次/分），形態(tài)變異較小，心律較穩(wěn)定；如離室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)遠(yuǎn)，則心室率慢（40次/分），形態(tài)變異大，心律也不穩(wěn)定。房室傳導(dǎo)阻滯的病因v正常人或運(yùn)動(dòng)員可出現(xiàn)莫氏型房室阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)v更多見于病理情況下：如缺血性心臟病、病毒性心肌炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、急性風(fēng)濕熱、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。臨床表

4、現(xiàn)v一度房室傳導(dǎo)阻滯常無(wú)臨床癥狀。v二度房室傳導(dǎo)阻滯可有心悸、胸悶、心搏漏心悸、胸悶、心搏漏跳感。跳感。v三度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于心室率的快慢，心室率過(guò)慢可有頭暈、眩暈、乏力、心頭暈、眩暈、乏力、心絞痛、心力衰竭絞痛、心力衰竭，重者可因腦供血不足而出現(xiàn)意識(shí)障礙意識(shí)障礙，甚至發(fā)生阿阿-斯綜合征、猝死。斯綜合征、猝死。體征體征v一度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)第一心音強(qiáng)度一度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)第一心音強(qiáng)度減弱；減弱；v二度及三度房室傳導(dǎo)阻滯的第一心二度及三度房室傳導(dǎo)阻滯的第一心音可有強(qiáng)弱變化，心律可不整；音可有強(qiáng)弱變化，心律可不整；v三度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可聞大炮音，三度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可聞大炮音，并可見到頸靜脈

5、巨大并可見到頸靜脈巨大波。波。 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)v一度或二度一型房室阻滯心室率不太慢者無(wú)需特殊治療。v二度2型或三度房室阻滯如心室率慢伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至阿-斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)給予心臟起搏治療心臟起搏治療。（后面由后面由兩位護(hù)士長(zhǎng)具體陳述兩位護(hù)士長(zhǎng)具體陳述）v阿托品、異丙腎上腺素僅適用于無(wú)心臟起搏條件的應(yīng)急情況。v夏傳英夏傳英 女女 80歲歲 住院號(hào)住院號(hào)8116于于2010年年5月月4日日10am入院入院v患者因反復(fù)胸悶、心悸患者因反復(fù)胸悶、心悸2天入院，伴有頭暈。無(wú)明天入院，伴有頭暈。無(wú)明顯誘因，曾自服速效救心丸，癥狀無(wú)緩解。急診心顯誘因，曾自服速效救心丸，癥狀無(wú)緩解。急診心

6、電圖發(fā)現(xiàn)：電圖發(fā)現(xiàn)：2：1 AVB STT異常，隨即收入我院。異常，隨即收入我院。v入院時(shí)神志清楚，平車送入，有緊張與焦慮情緒。入院時(shí)神志清楚，平車送入，有緊張與焦慮情緒。語(yǔ)言視力聽力正常，口腔黏膜皮膚完整，二便正常、語(yǔ)言視力聽力正常，口腔黏膜皮膚完整，二便正常、平素生活自理，飲食偏咸，無(wú)其他嗜好，無(wú)藥物過(guò)平素生活自理，飲食偏咸，無(wú)其他嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史。既往有膽囊切除史。病程中患者睡眠一般，敏史。既往有膽囊切除史。病程中患者睡眠一般，平時(shí)未口服地高辛等藥。平時(shí)未口服地高辛等藥。v 入院后初步診斷：入院后初步診斷：v 冠心病、心功能冠心病、心功能二二級(jí)級(jí)v 心律失常：二度心律失常：二度型房室傳

7、導(dǎo)阻型房室傳導(dǎo)阻v 滯滯 心功能級(jí)心功能級(jí)護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施v10.5.4 11Amv一、一、 P潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥猝死，與嚴(yán)重心律失常致心搏出量減少猝死，與嚴(yán)重心律失常致心搏出量減少引起腦和心肌血供不足有關(guān)。引起腦和心肌血供不足有關(guān)。v I、1.囑咐患者絕對(duì)臥床休息，做好生活護(hù)理。囑咐患者絕對(duì)臥床休息，做好生活護(hù)理。v 2.遵醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，條件允許可安置遵醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，條件允許可安置CCU病病房，備好急救藥品、物品、儀器，做好搶救準(zhǔn)備。積極完善房，備好急救藥品、物品、儀器，做好搶救準(zhǔn)備。積極完善介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備。介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備。v 3.患者入院后給予異丙

8、腎加患者入院后給予異丙腎加500ml的液體中靜脈維持，的液體中靜脈維持， 輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率的變化。輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率的變化。v 4. 定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、心電圖的變化，心電發(fā)現(xiàn)異常，及定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、心電圖的變化，心電發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。（付具體日期的電解質(zhì)、心電圖、時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。（付具體日期的電解質(zhì)、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖的結(jié)果）動(dòng)態(tài)心電圖的結(jié)果）v 5.指導(dǎo)其進(jìn)低鹽低脂飲食，少量多餐，避免過(guò)飽。指導(dǎo)其進(jìn)低鹽低脂飲食，少量多餐，避免過(guò)飽。v5.8 10Am O:患者起博心律正常，未發(fā)生猝死。患者起博心律正常，未發(fā)生猝死。v二、二

9、、P緊張與焦慮緊張與焦慮vI、1.創(chuàng)造舒適的環(huán)境，保證患者能夠得到充足的休息時(shí)間；創(chuàng)造舒適的環(huán)境，保證患者能夠得到充足的休息時(shí)間； 介紹主管醫(yī)生，護(hù)士，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，使其盡快消除介紹主管醫(yī)生，護(hù)士，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，使其盡快消除陌生感。陌生感。v 2.告知疾病的嚴(yán)重性及先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，讓其了解此病告知疾病的嚴(yán)重性及先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，讓其了解此病的可治性，使其做到積極配合，并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。的可治性，使其做到積極配合，并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。v 3.鼓勵(lì)家人給予積極的心理支持，解除其后顧之憂。鼓勵(lì)家人給予積極的心理支持，解除其后顧之憂。v v5.6 4Pm O:患者情緒基本穩(wěn)定。患者情緒

10、基本穩(wěn)定。v三、三、P有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 心律失常引起暈厥及活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)。心律失常引起暈厥及活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)。v I、1.評(píng)估危險(xiǎn)因素：了解病人暈厥特性，告知先兆指評(píng)估危險(xiǎn)因素：了解病人暈厥特性，告知先兆指征。征。v 2.加用床欄，加強(qiáng)巡視，并留陪客一人加用床欄，加強(qiáng)巡視，并留陪客一人24小時(shí)陪護(hù)。小時(shí)陪護(hù)。v 3.避免誘因：避免劇烈活動(dòng)情緒激動(dòng)，快速改變體避免誘因：避免劇烈活動(dòng)情緒激動(dòng)，快速改變體位，一但出現(xiàn)頭暈等癥狀，立即取平臥。位，一但出現(xiàn)頭暈等癥狀，立即取平臥。v 4.協(xié)助并指導(dǎo)床上大小便，排便時(shí)避免屏氣用力。協(xié)助并指導(dǎo)床上大小便，排便時(shí)避免屏氣用力。v5.8 10Am O:患者

11、無(wú)受傷發(fā)生?；颊邿o(wú)受傷發(fā)生。v患者于5.6日6：25p.m.7：00 p.m. 在局麻v下行介入手術(shù) ， 手術(shù)成功后安返病房。故于v5.6 8Pm提出第四、第五個(gè)護(hù)理問(wèn)題：v四、四、P潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥傷口出血或囊袋血腫、感傷口出血或囊袋血腫、感v 染、電極移位，心律失常等。染、電極移位，心律失常等。v I 、1.術(shù)前向病人耐心解釋安裝心臟起搏器的目的和方術(shù)前向病人耐心解釋安裝心臟起搏器的目的和方法，術(shù)中加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)操作，病人穿刺部位皮膚消毒需徹法，術(shù)中加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)操作，病人穿刺部位皮膚消毒需徹底底 。v 2.若服有抗凝藥物，術(shù)前應(yīng)停用。若服有抗凝藥物，術(shù)前應(yīng)停用。v 3.術(shù)后嚴(yán)格實(shí)施正確的

12、臥位，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)術(shù)后嚴(yán)格實(shí)施正確的臥位，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)2-3天。天。避免術(shù)肢上抬及外展；嚴(yán)密觀察傷口、體溫、血壓、心率、避免術(shù)肢上抬及外展；嚴(yán)密觀察傷口、體溫、血壓、心率、心律的變化。心律的變化。v 4.術(shù)后常規(guī)使用抗生素，注意保暖，防止受涼。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，注意保暖，防止受涼。v5.10 10Am O: 患者未發(fā)生上述并發(fā)癥患者未發(fā)生上述并發(fā)癥 。五、五、P知識(shí)的缺乏知識(shí)的缺乏與缺乏知識(shí)來(lái)源有關(guān)。與缺乏知識(shí)來(lái)源有關(guān)。 I、1:向病人及家屬講解心律失常的常見病因，誘因及防治知識(shí)向病人及家屬講解心律失常的常見病因，誘因及防治知識(shí) 2：囑病人注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律：保持樂觀，穩(wěn)定情緒：戒煙：囑

13、病人注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律：保持樂觀，穩(wěn)定情緒：戒煙酒，避免攝入刺激性食物，避免飽餐酒，避免攝入刺激性食物，避免飽餐 3：講解心律失常誘發(fā)因素：講解心律失常誘發(fā)因素： 情緒緊張情緒緊張:過(guò)度勞累過(guò)度勞累:急性感染急性感染:受涼，寒冷刺激受涼，寒冷刺激:進(jìn)食刺激性食物進(jìn)食刺激性食物:不良生不良生活習(xí)慣：如吸煙，飲酒，飲濃茶和咖啡?；盍?xí)慣：如吸煙，飲酒，飲濃茶和咖啡。 4.起搏器知識(shí)指導(dǎo)：告知病人起搏器的設(shè)置的設(shè)置頻率及使用年限。起搏器知識(shí)指導(dǎo)：告知病人起搏器的設(shè)置的設(shè)置頻率及使用年限。隨身攜帶心臟起搏器卡片，注明安裝時(shí)間及類型。隨身攜帶心臟起搏器卡片，注明安裝時(shí)間及類型。 5.安裝起搏器后，告知病人不能再做磁共振檢查，不能用電手術(shù)刀。安裝起搏器后，告知病人不能再做磁共振檢查，不能用電手術(shù)刀。避免強(qiáng)磁場(chǎng)和高電壓的場(chǎng)所，如強(qiáng)磁場(chǎng)對(duì)起搏器有干擾時(shí)，應(yīng)立即離開避免強(qiáng)磁場(chǎng)和高電壓的場(chǎng)所，如強(qiáng)磁場(chǎng)對(duì)起搏器有干擾時(shí)，應(yīng)立即離開現(xiàn)場(chǎng)?，F(xiàn)場(chǎng)。 6.保持安裝起搏器囊?guī)幤つw清潔，指導(dǎo)其經(jīng)常觀察有無(wú)紅腫，破保持安裝起搏器囊?guī)幤つw清潔，指導(dǎo)其經(jīng)常觀察有無(wú)紅腫，破潰，如有上述癥狀。應(yīng)立即就診。潰，如有上述癥狀。應(yīng)立即就診。 7.告知患者如有心慌，心悸，頭暈，心率低于出院時(shí)起搏器設(shè)置頻告知患者如有心慌，心悸，頭暈，心率低于出院時(shí)起搏器設(shè)置頻率的率的10%時(shí)，應(yīng)立