新舊鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南的對比學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1新舊鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜新舊鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(zhnjng)指南的對比指南的對比第一頁，共23頁。第1頁/共23頁第二頁，共23頁。第2頁/共23頁第三頁，共23頁。nClinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adultn危重病成人鎮(zhèn)靜危重病成人鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的持藥和鎮(zhèn)痛藥的持續(xù)使用續(xù)使用(shyng)的臨床實踐指南的臨床實踐指南nClinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Ag

2、itation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care UnitnICU中成人中成人(chng rn)病人病人疼痛、躁動和譫妄的處理的疼痛、躁動和譫妄的處理的臨床實踐指南臨床實踐指南特意增加了譫妄特意增加了譫妄第3頁/共23頁第四頁，共23頁。級別逐漸降低。級別逐漸降低。推薦推薦的方式不同的方式不同第4頁/共23頁第五頁，共23頁。對疼痛的人群作對疼痛的人群作了特別的說明了特別的說明 第5頁/共23頁第六頁，共23頁。推薦了新的疼痛評估推薦了新的疼痛評估量表量表BPS和和CPOT不再推薦不再推薦NRS不建議單獨根據(jù)生命不建議單

3、獨根據(jù)生命體征評估疼痛體征評估疼痛第6頁/共23頁第七頁，共23頁。第7頁/共23頁第八頁，共23頁。因為持續(xù)時間較因為持續(xù)時間較長，嗎啡和鹽酸長，嗎啡和鹽酸氫嗎啡酮間斷使氫嗎啡酮間斷使用更合適（用更合適（C）n某些病人，可考某些病人，可考慮加用慮加用NSAIDs或或?qū)σ阴０被渔?zhèn)對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛（痛（B）n酮咯酸最多用酮咯酸最多用5天，天，警惕腎功能不全警惕腎功能不全和 消 化 道 出 血和 消 化 道 出 血(ch xi)。其他。其他合適的病人，可合適的病人，可腸 道 用 其 他腸 道 用 其 他NSAIDs（B）認為所有阿片類藥物療效相似認為所有阿片類藥物療效相似，不再優(yōu)先推薦芬太尼，不

4、再優(yōu)先推薦芬太尼對某些特殊情況下的用藥的對某些特殊情況下的用藥的推薦進行了修改推薦進行了修改推薦考慮使用非阿片類藥物以推薦考慮使用非阿片類藥物以減少阿片類藥物的用量減少阿片類藥物的用量第8頁/共23頁第九頁，共23頁。一個鎮(zhèn)靜一個鎮(zhèn)靜(zhnjng)目標(biāo)或目標(biāo)或終點，并規(guī)律性終點，并規(guī)律性評估，系統(tǒng)記錄評估，系統(tǒng)記錄治療反應(yīng)（治療反應(yīng)（C）缺血的發(fā)生率缺血的發(fā)生率(B)。n這些患者的鎮(zhèn)靜這些患者的鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不之間的關(guān)系尚不明確明確(C)。n除非有臨床禁忌，除非有臨床禁忌，推薦成年推薦成年ICU患患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物(yow)劑量維持劑量維持輕度而非深

5、度鎮(zhèn)輕度而非深度鎮(zhèn)靜靜(+1B)。推薦輕度鎮(zhèn)靜，不推薦輕度鎮(zhèn)靜，不再提根據(jù)患者需要再提根據(jù)患者需要適當(dāng)鎮(zhèn)靜目標(biāo)適當(dāng)鎮(zhèn)靜目標(biāo)第9頁/共23頁第十頁，共23頁。量鎮(zhèn)靜程度的指量鎮(zhèn)靜程度的指標(biāo)，如標(biāo)，如BIS，并未，并未經(jīng)過完整評價，經(jīng)過完整評價，也沒有證據(jù)表明也沒有證據(jù)表明它們有用（它們有用（C）nR i c h m o n dR i c h m o n d 躁 動 鎮(zhèn) 靜 評 分躁 動 鎮(zhèn) 靜 評 分 ( R i c h m o n d ( R i c h m o n d Agitation-Sedation Scale, RASS)Agitation-Sedation Scale, RASS)

6、和鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)靜躁動評分躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS)(Sedation-Agitation Scale, SAS)是評估成年是評估成年ICUICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最為有患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最為有效和可靠的工具效和可靠的工具(B)(B)。n對于未昏迷和非癱瘓對于未昏迷和非癱瘓(tnhun)(tnhun)的成年危重病的成年危重病患者，不推薦采用腦功能的客觀評估指標(biāo)患者，不推薦采用腦功能的客觀評估指標(biāo)（如聽覺誘發(fā)電位（如聽覺誘發(fā)電位AEPsAEPs、腦電雙頻指數(shù)、腦電雙頻指數(shù)BISBIS、麻醉趨勢指數(shù)、麻醉趨勢指數(shù)NINI、患者狀態(tài)指數(shù)、患者狀態(tài)指數(shù)PSIP

7、SI及狀態(tài)熵及狀態(tài)熵SESE等）做為鎮(zhèn)靜深度的首要等）做為鎮(zhèn)靜深度的首要監(jiān)測方法，因為這些監(jiān)測手段尚不足以替代監(jiān)測方法，因為這些監(jiān)測手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)(-1B)(-1B)。第10頁/共23頁第十一頁，共23頁。價 的 輔 助 手 段價 的 輔 助 手 段(+2B)。n對于已知或懷疑對于已知或懷疑癲癇發(fā)作的成年癲癇發(fā)作的成年ICU患者，推薦患者，推薦使用使用(shyng)腦腦電圖電圖(EEG)監(jiān)測監(jiān)測非抽搐性癲癇活非抽搐性癲癇活動，或用于顱內(nèi)動，或用于顱內(nèi)壓 升 高 的 成 年壓 升 高 的 成 年ICU患者調(diào)整腦患者調(diào)整腦電活動抑制藥物電活動抑制藥物以達到爆發(fā)抑制

8、以達到爆發(fā)抑制(+1A)。明確推薦明確推薦(tujin)RASS和和SAS為評估工具為評估工具客觀評估指標(biāo)不作常規(guī)推薦客觀評估指標(biāo)不作常規(guī)推薦(tujin)，僅建議在患者無法進，僅建議在患者無法進行主觀鎮(zhèn)靜評估時行主觀鎮(zhèn)靜評估時第11頁/共23頁第十二頁，共23頁。估估(pn )或拔或拔除氣管插管時），除氣管插管時），異丙酚是恰當(dāng)?shù)漠惐邮乔‘?dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑（鎮(zhèn)靜劑（B）n僅推薦短期使用僅推薦短期使用咪達唑侖，因為咪達唑侖，因為使用超過使用超過48-72小小時宜導(dǎo)致喚醒及時宜導(dǎo)致喚醒及拔管延遲（拔管延遲（A）n推薦間斷靜脈注推薦間斷靜脈注射或持續(xù)靜脈泵射或持續(xù)靜脈泵入勞拉西泮用于入勞拉西泮用于大多數(shù)

9、病人（大多數(shù)病人（B）dexmedetomidine)，而不是苯二，而不是苯二氮卓類氮卓類(benzodiazepine)藥 物藥 物 ( 咪 達 唑 侖咪 達 唑 侖midazolam或勞或勞拉西泮拉西泮lorazepam)，以，以改善機械通氣成改善機械通氣成年年 I C U 患 者患 者(hunzh)的臨床的臨床預(yù)后預(yù)后 (+2B)第12頁/共23頁第十三頁，共23頁。不再推薦短期鎮(zhèn)靜用使用苯二不再推薦短期鎮(zhèn)靜用使用苯二氮卓，長時間鎮(zhèn)靜用異丙酚氮卓，長時間鎮(zhèn)靜用異丙酚無論無論(wln)鎮(zhèn)靜時間長短，推鎮(zhèn)靜時間長短，推薦優(yōu)先使用異丙酚或右美托咪啶薦優(yōu)先使用異丙酚或右美托咪啶第13頁/共23頁

10、第十四頁，共23頁。新指南特別新指南特別(tbi)關(guān)注了關(guān)注了譫妄譫妄第14頁/共23頁第十五頁，共23頁。的工具的工具)（B）估法估法(Confusion A s s e s s m e n t Method for the ICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護譫妄和重癥監(jiān)護譫妄篩查表篩查表(Intensive Care Delirium S c r e e n i n g Checklist, ICDSC)是成年是成年ICU患者患者譫妄監(jiān)測最為有譫妄監(jiān)測最為有效和可靠的評估效和可靠的評估工具工具(A)。n臨床實踐中對成臨床實踐中對成年年ICU患者常規(guī)患者常規(guī)進行進行(jnxng)譫妄譫妄監(jiān)測

11、是可行的監(jiān)測是可行的(B)。除了仍然推薦除了仍然推薦CAM-ICU以以外，還推薦外，還推薦ICDSC為譫妄為譫妄的評估量表的評估量表第15頁/共23頁第十六頁，共23頁。血壓和血壓和/或酗酒病或酗酒病史，以及住史，以及住ICU時病情嚴重程度時病情嚴重程度高高(B)。n昏迷是昏迷是ICU患者患者發(fā)生譫妄的獨立發(fā)生譫妄的獨立危險因素危險因素(B)。n成年成年ICU患者使患者使用阿片類藥物與用阿片類藥物與發(fā)生譫妄之間的發(fā)生譫妄之間的關(guān)系，臨床證據(jù)關(guān)系，臨床證據(jù)存在相互矛盾存在相互矛盾(B)。第16頁/共23頁第十七頁，共23頁。n尚沒有足夠的證尚沒有足夠的證據(jù)確定成年據(jù)確定成年ICU患者使用異丙酚患

12、者使用異丙酚與 譫 妄 發(fā) 生與 譫 妄 發(fā) 生(fshng)之間的之間的關(guān)系關(guān)系(C)。n有發(fā)生有發(fā)生(fshng)譫妄危險的機械譫妄危險的機械通氣成年通氣成年ICU患患者，與輸注苯二者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，氮卓類藥物相比，右美托咪定可能右美托咪定可能減少譫妄的罹患減少譫妄的罹患率率(B)。提出提出(t ch)了譫妄發(fā)生了譫妄發(fā)生的危險因素的危險因素第17頁/共23頁第十八頁，共23頁。推薦采用非藥物治療措施推薦采用非藥物治療措施(cush)預(yù)防譫妄預(yù)防譫妄暫不推薦藥物措施暫不推薦藥物措施(cush)預(yù)防譫妄預(yù)防譫妄第18頁/共23頁第十九頁，共23頁?；ɑ≦T間期延長間期延長及心

13、律失常）（及心律失常）（B）不再推薦使用氟哌啶醇治療不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄譫妄推薦右美托咪啶而非苯二氮推薦右美托咪啶而非苯二氮卓卓，以縮短譫妄時間，以縮短譫妄時間第19頁/共23頁第二十頁，共23頁。n對機械通氣的成對機械通氣的成年年ICU患者，建患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進行鎮(zhèn)痛先進行鎮(zhèn)痛(+2B)。n推薦采用多種方推薦采用多種方法促進成年法促進成年ICU患 者 的 睡 眠患 者 的 睡 眠(shumin)，包括，包括優(yōu)化環(huán)境、控制優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集光線和噪音、集中進行醫(yī)療護理中進行醫(yī)療護理工作和減少夜間工作和減少夜間刺激以保護患者刺激以保護患者的睡眠的睡眠(shumin)周期周期(+1C)。第20頁/共23頁第二十一頁，共23頁。薦薦 ( 0 , N o Evidence)。n推薦采用跨學(xué)科推薦采用跨學(xué)科的的ICU團隊策略，團隊策略，包括包括(boku)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的教育