妊娠期急性脂肪肝病例討論

1、.妊娠期急性脂肪肝病例討論.病史o 患者，36歲，因“停經(jīng)36+5周，上腹痛4-5天，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常1天”于2014-11-12 17點(diǎn)入院。o 既往體健，無(wú)肝炎病史，無(wú)特殊服藥史，孕3產(chǎn)1，末次月經(jīng)2014-02-28。.查體o 神志清，T36.8 P88次/分 R20次/分 BP120/76mmhg SPO2 100% ，皮膚鞏膜輕度黃染，心肺（-），腹澎隆，上腹部自覺(jué)有疼痛，壓痛反跳痛不明顯，宮高39cm，腹圍104cm，LOA，胎心良，宮縮不規(guī)則，胎膜未破，雙下肢重度浮腫。.輔助檢查o 彩超：肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)不均質(zhì)改變，考慮妊娠期脂肪肝，膽總管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。o 肝功能：TBIL 10

2、3.5umol/L DBIL70.5umol/L IBIL 33.0umol/L ALT 503IU/L AST314IU/L ALP 179IU/L ALB 33.0g/L。o 凝血功能：PT17.6s APTT51.5s D二聚體7.5mg/L.o 血常規(guī):wbc 10.4*109/L N76.8%，HB 165g/L，PLt 81*109/L.輔助檢查o 乙肝表面抗原陰性o 甲丙丁戊庚肝抗體陰性.o 初步診斷：孕3產(chǎn)1孕36+5周雙胎 妊娠期急性脂肪肝？.治療o(wú) 2014-11-12 19:30o 立即予剖宮產(chǎn)終止妊娠。o 術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。.o 患者血色素進(jìn)行性下降。原因？.o 立

3、即診斷性腹穿，抽出淡血性液。o 床邊B超提示腹腔少量積液，右上腹部積液4.1cm，盆腔未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)。.o 市產(chǎn)科搶救小組：建議剖腹探查出血原因。.o 2014-11-14 23:00左右剖腹探查結(jié)果：腹腔內(nèi)手術(shù)滲液400ml。.o 2014-11-15.患者07:50拔除氣管插管。行肺部CT檢查。.2014-11-15.2014-11-15.2014-11-15.2014-11-15.o 速尿針40mg 靜推.2014-11-16.2014-11-16.2014-11-16.2014-11-16.o 床邊纖支鏡：可見(jiàn)主氣道有血性痰，管壁黏膜充血水腫。o BNP：9569pg/ml. 總?cè)肓?/p>

4、（總?cè)肓浚╩l）總出量（總出量（ml）尿量（尿量（ml）容量差容量差2014-11-122600650300+19502014-11-13148021801950-6002014-11-14471050403450-3302014-11-15406096407650-5580.o 2014-11-16 23:10：省級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家會(huì)診，建議1.CRRT治療，小劑量肝素抗凝，2.大劑量滴注丙球。.o 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，利尿效果好的病人，CRRT有必要上么？.CRRT指針腎科 1.嚴(yán)重高血鉀癥：血清鉀6.5 mmol/L 2.水中毒：容量負(fù)荷過(guò)度引起心力衰竭、 嚴(yán)重高血壓或肺水腫 3.嚴(yán)重代謝酸中毒：血

5、pH7.20 血HCO3- 28.7mmol/L(80mg/dl) 或肌酐442umol/L(6mg/dl)非腎科 1.急性肺水腫 2.慢性心力衰竭 3.嚴(yán)重液體超負(fù)荷 4.嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂 5.藥物中毒 6.其他毒物中毒 7.嚴(yán)重乳酸酸中毒 8.橫紋肌溶解綜合癥 9.肝性腦病 10.重癥肌無(wú)力 11.急性溶血 12.急性重癥胰腺炎 13.急性呼吸窘迫綜合征 14.多器官功能衰竭 15.膿毒血癥休克 .2014-11-18.2014-11-18.2014-11-18.2014-11-22.2014-11-22.2014-11-22.o 2014-11-24患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)呼吸科繼續(xù)治療。.2014-11-30.2014-11-30.o 2014-12-01好轉(zhuǎn)出院。.妊娠期急性脂肪肝概況o 妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特發(fā)性疾病，起病急而兇險(xiǎn)，發(fā)病率約為1/1萬(wàn)，大多數(shù)發(fā)生在妊娠晚期（35-40周)，早期診斷、積極有效的治療與及時(shí)合理的產(chǎn)科處理可明顯改善預(yù)后。.妊娠期急性脂肪肝臨床特點(diǎn)o 妊娠晚期突發(fā)無(wú)原因的惡心、嘔吐、上腹痛、進(jìn)行性黃疸；o 肝功能異常，低蛋白血癥，膽紅素升高以直接膽紅素為主；o 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血小板計(jì)數(shù)減少，凝血功能障礙；o 無(wú)肝