培訓(xùn)資料--深圳市南山區(qū)腦卒中方案

1、.南山區(qū)腦卒中重點(diǎn)高危人群南山區(qū)腦卒中重點(diǎn)高危人群綜合防治工作方案綜合防治工作方案南山區(qū)慢性病防治院慢病科南山區(qū)慢性病防治院慢病科.第一部分第一部分 背景背景.南山區(qū)腦卒中流行現(xiàn)狀南山區(qū)腦卒中流行現(xiàn)狀n2003-20092003-2009年南山區(qū)新發(fā)腦卒中年南山區(qū)新發(fā)腦卒中65466546例，腦卒例，腦卒中全人口年發(fā)病率為中全人口年發(fā)病率為122/10122/10萬，戶籍腦卒中年萬，戶籍腦卒中年發(fā)病率為發(fā)病率為159/10159/10萬；萬；n缺血性腦梗占缺血性腦梗占71.671.6，腦內(nèi)出血，腦內(nèi)出血22.022.0；n67%67%腦卒中由高血壓引起；腦卒中由高血壓引起；n腦卒中高發(fā)生、高死

2、亡、高致殘；腦卒中高發(fā)生、高死亡、高致殘；n高經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高經(jīng)濟(jì)費(fèi)用：腦卒中治療、康復(fù)、間接損失費(fèi)：腦卒中治療、康復(fù)、間接損失費(fèi)用巨大；用巨大；n腦卒中是南山區(qū)的公共衛(wèi)生問題之一。腦卒中是南山區(qū)的公共衛(wèi)生問題之一。.腦血管病的危險(xiǎn)因素腦血管病的危險(xiǎn)因素n年齡年齡: :隨著年齡的增長，腦卒中的危險(xiǎn)性持續(xù)增加，隨著年齡的增長，腦卒中的危險(xiǎn)性持續(xù)增加，5555歲以后每歲以后每1010年卒中的危險(xiǎn)性增加年卒中的危險(xiǎn)性增加1 1 倍。倍。n性別性別: :世界各國普遍存在性別之間的明顯差異，從世界各國普遍存在性別之間的明顯差異，從總體看，卒中的發(fā)病率男性高于女性，男女之比總體看，卒中的發(fā)病率男性高于女性，男女

3、之比約為約為1.11.11.511.51。n種族種族n家族遺傳性。家族遺傳性。.n高血壓高血壓: :高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素, , 在在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mmHg10mmHg，腦卒中發(fā)，腦卒中發(fā)病的相對危險(xiǎn)增加病的相對危險(xiǎn)增加49%49%，舒張壓每增加，舒張壓每增加5mmHg5mmHg，腦卒中發(fā)病，腦卒中發(fā)病的相對危險(xiǎn)增加的相對危險(xiǎn)增加46%;46%;n糖尿病糖尿病: :糖尿病是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，型糖尿型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加病患者發(fā)生卒中

4、的危險(xiǎn)性增加2 2 倍倍; ;n高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥: :根據(jù)美國第三次全國營養(yǎng)調(diào)查根據(jù)美國第三次全國營養(yǎng)調(diào)查, ,高同高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關(guān)關(guān)系。型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關(guān)關(guān)系。n血脂異常血脂異常: :實(shí)血清總膽固醇（實(shí)血清總膽固醇（TCTC）、低密度脂蛋白（）、低密度脂蛋白（LDLLDL）升高，高密度脂蛋白（升高，高密度脂蛋白（HDLHDL）降低與心血管病有密切關(guān)系）降低與心血管病有密切關(guān)系n頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹窄: :在狹窄程度為在狹窄程度為60%60%99%99%的人群中卒中年發(fā)病的人群中卒中年發(fā)病率為率為3.2%3.2%（經(jīng)（經(jīng)5 5 年以上觀察）。

5、年以上觀察）。n代謝綜合征代謝綜合征: :是一種近期認(rèn)識并引起廣泛重視的綜合征，是一種近期認(rèn)識并引起廣泛重視的綜合征，其特征性因素包括腹型肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島其特征性因素包括腹型肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等。素抵抗（伴或不伴糖耐量異常）等。n心臟病心臟病: :心房纖顫是腦卒中的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素心房纖顫是腦卒中的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素.n吸煙吸煙: :吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。其對吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。其對機(jī)體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管機(jī)體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統(tǒng)如

6、：加速動(dòng)脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促和血液系統(tǒng)如：加速動(dòng)脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。 n肥胖肥胖: :超過標(biāo)準(zhǔn)體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重2020以上的肥胖者患高血壓、糖尿病以上的肥胖者患高血壓、糖尿病或冠心病的危險(xiǎn)性明顯增加。國內(nèi)對或冠心病的危險(xiǎn)性明顯增加。國內(nèi)對10 10 個(gè)人群的前瞻性個(gè)人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對危險(xiǎn)度為研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對危險(xiǎn)度為2.22.2。腹部肥胖比體重指數(shù)（腹部肥胖比體重指數(shù)（BMIBMI）增高或均勻性肥胖與卒中的）增高或均勻性肥胖與卒中的關(guān)系更為密切關(guān)系更為

7、密切. .n缺乏體育活動(dòng)缺乏體育活動(dòng): :規(guī)律的體育鍛煉對減少心腦血管病大有益規(guī)律的體育鍛煉對減少心腦血管病大有益處。處。n飲食營養(yǎng)不合理飲食營養(yǎng)不合理: :每天吃較多水果和蔬菜的人卒中相對危每天吃較多水果和蔬菜的人卒中相對危險(xiǎn)度約為險(xiǎn)度約為0.69,0.69,每天增加份（或盤）水果和蔬菜可以每天增加份（或盤）水果和蔬菜可以使卒中的危險(xiǎn)性降低使卒中的危險(xiǎn)性降低6 6。 .主要危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素n導(dǎo)致腦卒中的可控因素中，高血壓和高同型半胱氨酸血癥導(dǎo)致腦卒中的可控因素中，高血壓和高同型半胱氨酸血癥排在前兩位，二者在增加血管事件風(fēng)險(xiǎn)上具有顯著協(xié)同作排在前兩位，二者在增加血管事件風(fēng)險(xiǎn)上具有顯著協(xié)同作

8、用，可使心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加十幾到三十幾倍。用，可使心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加十幾到三十幾倍。n同型半胱氨酸同型半胱氨酸 ，是甲硫氨酸的中間代謝產(chǎn)物，是甲硫氨酸的中間代謝產(chǎn)物 ，有兩種去，有兩種去路，一是路，一是HcyHcy可在胱硫醚縮合酶可在胱硫醚縮合酶(CBS)(CBS)和胱硫醚酶的催化下和胱硫醚酶的催化下生成半胱氨酸，需要維生素生成半胱氨酸，需要維生素B6B6的參與，或經(jīng)巰基氧化結(jié)合的參與，或經(jīng)巰基氧化結(jié)合生成高胱氨酸，另外生成高胱氨酸，另外HcyHcy還可在葉酸和維生素還可在葉酸和維生素B12B12的輔助作的輔助作用下再甲基化重新合成甲硫氨酸。用下再甲基化重新合成甲硫氨酸。n大劑量聯(lián)

9、合應(yīng)用葉酸、維生素大劑量聯(lián)合應(yīng)用葉酸、維生素B6B6和維生素和維生素B12B12，能夠有效，能夠有效地降低血漿半胱氨酸水平。可通過攝入蔬菜、水果、豆類、地降低血漿半胱氨酸水平?？赏ㄟ^攝入蔬菜、水果、豆類、瘦肉、魚類及增加了維生素的谷類食物來保證達(dá)到葉酸、瘦肉、魚類及增加了維生素的谷類食物來保證達(dá)到葉酸、VitB6VitB6以及以及VitB12VitB12的推薦需要量。的推薦需要量。n國際上目前正在進(jìn)行的國際上目前正在進(jìn)行的VISP VISP 和和VITATOPS VITATOPS 項(xiàng)目，旨在進(jìn)一項(xiàng)目，旨在進(jìn)一步評價(jià)聯(lián)合應(yīng)用葉酸、維生素步評價(jià)聯(lián)合應(yīng)用葉酸、維生素B6B6和維生素和維生素B12B1

10、2預(yù)防腦卒中預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的效果。復(fù)發(fā)的效果。.n識別和檢測伴有同型半胱氨酸水平高的高血壓患識別和檢測伴有同型半胱氨酸水平高的高血壓患者，是有效預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)美國和者，是有效預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)美國和歐洲的卒中指南，血漿同型半胱氨酸水平高于每歐洲的卒中指南，血漿同型半胱氨酸水平高于每升升1010微摩爾（微摩爾（10mol/L10mol/L），稱為），稱為H H型高血壓。型高血壓。n一般認(rèn)為空腹血漿半胱氨酸水平在一般認(rèn)為空腹血漿半胱氨酸水平在5 515mol/L15mol/L之間屬于正常范圍，之間屬于正常范圍，15mol/L 15mol/L 可定為高半胱可定為高半胱氨酸血癥。氨

11、酸血癥。n在資源有限的情況下，可首選最重要的危險(xiǎn)因素，在資源有限的情況下，可首選最重要的危險(xiǎn)因素，多重因素的篩查和綜合干預(yù)，實(shí)現(xiàn)投入效果比的多重因素的篩查和綜合干預(yù)，實(shí)現(xiàn)投入效果比的最大化。最大化。南山區(qū)衛(wèi)生局?jǐn)M通過降低南山區(qū)衛(wèi)生局?jǐn)M通過降低H H型高血壓的同型高血壓的同型半胱氨酸水平的干預(yù)措施，嘗試開展重點(diǎn)人群型半胱氨酸水平的干預(yù)措施，嘗試開展重點(diǎn)人群腦卒中的防治。腦卒中的防治。.項(xiàng)目步驟項(xiàng)目步驟n20102010年起，年起，H H型高血壓綜合防治試點(diǎn)工作先以型高血壓綜合防治試點(diǎn)工作先以蛇口醫(yī)院為試點(diǎn)；蛇口醫(yī)院為試點(diǎn)；n20112011年起，逐步將南山醫(yī)院、西麗醫(yī)院納入項(xiàng)年起，逐步將南山醫(yī)院

12、、西麗醫(yī)院納入項(xiàng)目工作；目工作；n20122012年起，項(xiàng)目將對年起，項(xiàng)目將對H H型高血壓患者實(shí)施頸動(dòng)型高血壓患者實(shí)施頸動(dòng)脈狹窄檢查。脈狹窄檢查。.第二部分第二部分 南山區(qū)腦卒中重點(diǎn)高危人群南山區(qū)腦卒中重點(diǎn)高危人群 綜合防治工作方案介紹綜合防治工作方案介紹.項(xiàng)目擬解決問題項(xiàng)目擬解決問題n建立南山區(qū)腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)體系；建立南山區(qū)腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)體系； n篩查監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)具有高血壓、高同型半胱氨酸血篩查監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)具有高血壓、高同型半胱氨酸血癥、頸動(dòng)脈狹窄和吸煙等不良生活方式的高風(fēng)險(xiǎn)居民，癥、頸動(dòng)脈狹窄和吸煙等不良生活方式的高風(fēng)險(xiǎn)居民，特別是特別是H H型高血壓；型高血壓；n對重點(diǎn)高危人群進(jìn)行

13、健康生活方式指導(dǎo)；對重點(diǎn)高危人群進(jìn)行健康生活方式指導(dǎo)；n指導(dǎo)指導(dǎo)重點(diǎn)人群腦卒中重點(diǎn)人群腦卒中患者規(guī)范合理用藥，并進(jìn)行長期患者規(guī)范合理用藥，并進(jìn)行長期持續(xù)的追蹤隨訪；持續(xù)的追蹤隨訪；n建立科學(xué)效果評介體系。建立科學(xué)效果評介體系。.項(xiàng)目實(shí)施原則與組織架構(gòu)項(xiàng)目實(shí)施原則與組織架構(gòu)1 1、實(shí)施原則、實(shí)施原則n政府行為的原則；政府行為的原則；n重點(diǎn)人群原則；重點(diǎn)人群原則；n全程管理的原則全程管理的原則 ；n醫(yī)院醫(yī)院/ /社康中心雙向轉(zhuǎn)診的原則；社康中心雙向轉(zhuǎn)診的原則；n項(xiàng)目效果的綜合評估原則項(xiàng)目效果的綜合評估原則2、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)組織機(jī)構(gòu)及職責(zé) n南山區(qū)衛(wèi)生局南山區(qū)衛(wèi)生局 ：組織相關(guān)專家制定腦卒中綜合防治

14、規(guī)劃，：組織相關(guān)專家制定腦卒中綜合防治規(guī)劃，對社區(qū)項(xiàng)目進(jìn)行宏觀調(diào)控與全面管理；對社區(qū)項(xiàng)目進(jìn)行宏觀調(diào)控與全面管理；n南山區(qū)慢性病防治院南山區(qū)慢性病防治院 ：組織協(xié)調(diào)各醫(yī)療單位開展項(xiàng)目各：組織協(xié)調(diào)各醫(yī)療單位開展項(xiàng)目各項(xiàng)工作的實(shí)施，承擔(dān)全區(qū)社區(qū)腦卒中防治項(xiàng)目實(shí)施的業(yè)務(wù)項(xiàng)工作的實(shí)施，承擔(dān)全區(qū)社區(qū)腦卒中防治項(xiàng)目實(shí)施的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理工作，同型半胱氨酸的檢測指導(dǎo)和管理工作，同型半胱氨酸的檢測 ；.n各級責(zé)任醫(yī)院各級責(zé)任醫(yī)院 ：承擔(dān)臨床確診及制定個(gè)體化的臨床治療：承擔(dān)臨床確診及制定個(gè)體化的臨床治療方案制定，開設(shè)高血壓?？崎T診，建立接診病人的綠色通方案制定，開設(shè)高血壓?？崎T診，建立接診病人的綠色通道，根據(jù)患者的

15、情況做出藥物服用以及是否停藥的決定，道，根據(jù)患者的情況做出藥物服用以及是否停藥的決定，負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)生臨床培訓(xùn)，專家到社康中心巡診負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)生臨床培訓(xùn)，專家到社康中心巡診 ；n社區(qū)健康服務(wù)中心：篩查腦卒中的重點(diǎn)高危人群，完成社社區(qū)健康服務(wù)中心：篩查腦卒中的重點(diǎn)高危人群，完成社區(qū)確診高血壓病人的登記、建檔、管理隨訪以及健康教育區(qū)確診高血壓病人的登記、建檔、管理隨訪以及健康教育工作。工作。.項(xiàng)目工作流程與責(zé)任單項(xiàng)目工作流程與責(zé)任單位位.項(xiàng)目工作內(nèi)容項(xiàng)目工作內(nèi)容n腦卒中重點(diǎn)高危人群的發(fā)現(xiàn)、登記、和建檔腦卒中重點(diǎn)高危人群的發(fā)現(xiàn)、登記、和建檔n轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診n腦卒中重點(diǎn)高危人群臨床治療腦卒中重點(diǎn)高危人群臨床治療n

16、腦卒中重點(diǎn)高危人群隨訪管理腦卒中重點(diǎn)高危人群隨訪管理n腦卒中重點(diǎn)高危人群健康教育及自我管理腦卒中重點(diǎn)高危人群健康教育及自我管理n督導(dǎo)督導(dǎo)n考核與效果評價(jià)考核與效果評價(jià).腦卒中重點(diǎn)高危人群的發(fā)現(xiàn)、登記、腦卒中重點(diǎn)高危人群的發(fā)現(xiàn)、登記、和建檔和建檔1 1、高血壓的發(fā)現(xiàn)方式、高血壓的發(fā)現(xiàn)方式n機(jī)會(huì)性篩查：社區(qū)醫(yī)生在各種臨床診療過程；機(jī)會(huì)性篩查：社區(qū)醫(yī)生在各種臨床診療過程；n高血壓報(bào)病篩查：通過各責(zé)任醫(yī)院的高血壓報(bào)病系統(tǒng)，對高血壓報(bào)病篩查：通過各責(zé)任醫(yī)院的高血壓報(bào)病系統(tǒng)，對已經(jīng)確診的高血壓；已經(jīng)確診的高血壓；n健康體檢及主動(dòng)檢測：通過健康教育，免費(fèi)體檢，促使人健康體檢及主動(dòng)檢測：通過健康教育，免費(fèi)體檢

17、，促使人群主動(dòng)檢測血壓；群主動(dòng)檢測血壓；n收集社區(qū)家庭的信息。收集社區(qū)家庭的信息。.2 2、登記、登記n對于首次確診社區(qū)管理的高血壓患者，首診醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行登對于首次確診社區(qū)管理的高血壓患者，首診醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括：患者基本信息（姓名、性別、年齡、記，登記內(nèi)容包括：患者基本信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式和住址），患病信息（血壓、血糖水平，并發(fā)癥聯(lián)系方式和住址），患病信息（血壓、血糖水平，并發(fā)癥情況等）以及是否接受社區(qū)隨訪管理等；情況等）以及是否接受社區(qū)隨訪管理等；n對于首診的高血壓患者，動(dòng)員其進(jìn)行同型半胱氨酸、頸動(dòng)對于首診的高血壓患者，動(dòng)員其進(jìn)行同型半胱氨酸、頸動(dòng)脈狹窄的檢測，從而確認(rèn)

18、是否為腦卒中的重點(diǎn)高危人群。脈狹窄的檢測，從而確認(rèn)是否為腦卒中的重點(diǎn)高危人群。3 3、重點(diǎn)高危人群、重點(diǎn)高危人群n同型半胱氨酸檢測：血漿同型半胱氨酸檢測：血漿Hcy15mol/L Hcy15mol/L ；n健康信息收集；健康信息收集；n超聲頸動(dòng)脈狹窄檢查。超聲頸動(dòng)脈狹窄檢查。 .4 4、管理對象確定、管理對象確定n管理對象必須具備以下兩個(gè)條件：管理對象必須具備以下兩個(gè)條件：n深圳市南山區(qū)常住居民（在深居住深圳市南山區(qū)常住居民（在深居住3 3個(gè)月以上）的原發(fā)性個(gè)月以上）的原發(fā)性高血壓患者；高血壓患者；n對具有以下三個(gè)特征的特殊管理對象之一者對具有以下三個(gè)特征的特殊管理對象之一者n血漿血漿Hcy1

19、0mol/L;Hcy10mol/L;n具有吸煙、酗酒等不良生活方式；具有吸煙、酗酒等不良生活方式；n頸動(dòng)脈狹窄。頸動(dòng)脈狹窄。5 5、建檔、建檔n對管理對象及時(shí)建立南山區(qū)腦卒中重點(diǎn)人群管理專案，首對管理對象及時(shí)建立南山區(qū)腦卒中重點(diǎn)人群管理專案，首次檔案記錄應(yīng)包括以下的內(nèi)容：一般情況次檔案記錄應(yīng)包括以下的內(nèi)容：一般情況 、現(xiàn)病史、現(xiàn)病史 、既、既往史往史 、家族史及個(gè)人史、家族史及個(gè)人史 、體格檢查、體格檢查 、輔助檢查、輔助檢查 、診斷、診斷及治療計(jì)劃及治療計(jì)劃 、非藥物治療措施的制定。、非藥物治療措施的制定。.腦卒中重點(diǎn)高危人群臨床治療原則腦卒中重點(diǎn)高危人群臨床治療原則n采用分級管理，個(gè)性化治

20、療，所有患者都應(yīng)采用非藥物治采用分級管理，個(gè)性化治療，所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施，由專科醫(yī)生確定治療方案。療措施，由?？漆t(yī)生確定治療方案。n高危、很高危以及高危、很高危以及2 2級高血壓、中危：立即開始藥物治療；級高血壓、中危：立即開始藥物治療；n1 1級高血壓、中危：先觀察同時(shí)進(jìn)行非藥物治療級高血壓、中危：先觀察同時(shí)進(jìn)行非藥物治療3 3個(gè)月，無個(gè)月，無效開始藥物治療；效開始藥物治療；n1 1級高血壓、低危：先觀察同時(shí)進(jìn)行非藥物治療級高血壓、低危：先觀察同時(shí)進(jìn)行非藥物治療3-63-6個(gè)月，個(gè)月，無效開始藥物治療。無效開始藥物治療。nH H型高血壓的治療型高血壓的治療 ；n頸動(dòng)脈狹窄的治療頸

21、動(dòng)脈狹窄的治療。.腦卒中重點(diǎn)高危人群隨訪管理腦卒中重點(diǎn)高危人群隨訪管理n1 1、隨訪與管理的目的、隨訪與管理的目的n監(jiān)測血壓、同型半胱氨酸、頸動(dòng)脈狹窄情況、吸煙等生活監(jiān)測血壓、同型半胱氨酸、頸動(dòng)脈狹窄情況、吸煙等生活行為危險(xiǎn)因素以及并存的相關(guān)心腦血管疾病的發(fā)生和變化行為危險(xiǎn)因素以及并存的相關(guān)心腦血管疾病的發(fā)生和變化情況；情況；n監(jiān)測管理對象不良生活方式的改變情況，評價(jià)藥物和非藥監(jiān)測管理對象不良生活方式的改變情況，評價(jià)藥物和非藥物治療的效果；物治療的效果；n記錄患者的并發(fā)癥、不良事件的發(fā)生情況以及服藥的不良記錄患者的并發(fā)癥、不良事件的發(fā)生情況以及服藥的不良反應(yīng)，根據(jù)個(gè)人情況及時(shí)調(diào)整治療方案，使血

22、壓、同型半反應(yīng)，根據(jù)個(gè)人情況及時(shí)調(diào)整治療方案，使血壓、同型半胱氨酸、血糖、體重等指標(biāo)長期穩(wěn)定維持目標(biāo)水平以下；胱氨酸、血糖、體重等指標(biāo)長期穩(wěn)定維持目標(biāo)水平以下；n充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)的優(yōu)勢，使不同情況的患者既可充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)的優(yōu)勢，使不同情況的患者既可得到有效的治療和連續(xù)的照顧，又能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)；得到有效的治療和連續(xù)的照顧，又能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)；n預(yù)防、減少或延緩腦卒中以及高血壓其他并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)防、減少或延緩腦卒中以及高血壓其他并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低高血壓、腦卒中的致殘率和死亡率。發(fā)展，降低高血壓、腦卒中的致殘率和死亡率。.n2、方式方式n門診隨訪：門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)，開展患者

23、管理，并門診隨訪：門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)，開展患者管理，并按照隨訪要求進(jìn)行記錄；按照隨訪要求進(jìn)行記錄；n家庭隨訪：醫(yī)生通過上門服務(wù)進(jìn)行患者管理，并按要求記家庭隨訪：醫(yī)生通過上門服務(wù)進(jìn)行患者管理，并按要求記錄；錄；n電話隨訪：對能進(jìn)行自我管理的患者且沒有檢查項(xiàng)目的，電話隨訪：對能進(jìn)行自我管理的患者且沒有檢查項(xiàng)目的，可以通過電話進(jìn)行隨訪，并記錄；可以通過電話進(jìn)行隨訪，并記錄；n集體隨訪：社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)定期開展講座等多種形式的健集體隨訪：社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)定期開展講座等多種形式的健康教育活動(dòng)時(shí)進(jìn)行集體隨訪?？到逃顒?dòng)時(shí)進(jìn)行集體隨訪。.3 3、隨訪的內(nèi)容與頻率、隨訪的內(nèi)容與頻率n進(jìn)入服務(wù)管理計(jì)劃后，前三個(gè)

24、月每個(gè)月要對管理對象進(jìn)行進(jìn)入服務(wù)管理計(jì)劃后，前三個(gè)月每個(gè)月要對管理對象進(jìn)行一次隨訪（詢問病史、測量血壓、遵醫(yī)囑性等），以后每一次隨訪（詢問病史、測量血壓、遵醫(yī)囑性等），以后每三個(gè)月隨訪一次；同型半胱氨酸第三個(gè)月檢測一次，以后三個(gè)月隨訪一次；同型半胱氨酸第三個(gè)月檢測一次，以后每年檢測一次。每年檢測一次。.隨訪內(nèi)容與頻率隨訪內(nèi)容與頻率 .轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診1 1、轉(zhuǎn)診原則、轉(zhuǎn)診原則n確?；颊叩陌踩陀行е委煟淮_?；颊叩陌踩陀行е委煟籲盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；n最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用；用；n建立醫(yī)院和社康

25、之間轉(zhuǎn)診的綠色通道。建立醫(yī)院和社康之間轉(zhuǎn)診的綠色通道。. 2 2、社康轉(zhuǎn)至醫(yī)院、社康轉(zhuǎn)至醫(yī)院n初次確診的高血壓以及腦卒中重點(diǎn)高危者；初次確診的高血壓以及腦卒中重點(diǎn)高危者；n管理的普通和腦卒中重點(diǎn)高危人群患者當(dāng)其出現(xiàn)以下的情管理的普通和腦卒中重點(diǎn)高危人群患者當(dāng)其出現(xiàn)以下的情況時(shí)，經(jīng)社區(qū)慢病醫(yī)生處理情況沒有好轉(zhuǎn)或社區(qū)慢病醫(yī)生況時(shí)，經(jīng)社區(qū)慢病醫(yī)生處理情況沒有好轉(zhuǎn)或社區(qū)慢病醫(yī)生不能處理時(shí)，需及時(shí)填寫轉(zhuǎn)診單，要求病人到上級?？崎T不能處理時(shí)，需及時(shí)填寫轉(zhuǎn)診單，要求病人到上級?？崎T診就診。診就診。n（1 1）出現(xiàn)重大藥物副反應(yīng)或并發(fā)癥等不良事件時(shí)；）出現(xiàn)重大藥物副反應(yīng)或并發(fā)癥等不良事件時(shí)；n（2 2）服用同

26、種藥物較長時(shí)間，血壓、血糖水平控制不達(dá)）服用同種藥物較長時(shí)間，血壓、血糖水平控制不達(dá)標(biāo)，需使用新的藥物治療；標(biāo)，需使用新的藥物治療；n（3 3）血壓、血糖水平上升幅度大，經(jīng)藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)）血壓、血糖水平上升幅度大，經(jīng)藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)不能恢復(fù)，需調(diào)整治療方案的；調(diào)節(jié)不能恢復(fù)，需調(diào)整治療方案的；n（4 4）患其它疾病；）患其它疾病；n（5 5）妊娠。）妊娠。 .3 3、醫(yī)院轉(zhuǎn)至社康、醫(yī)院轉(zhuǎn)至社康n上級醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)負(fù)荷下列情況的患者轉(zhuǎn)回社上級醫(yī)院應(yīng)將同時(shí)負(fù)荷下列情況的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行長期的監(jiān)測隨訪和區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行長期的監(jiān)測隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān)

27、。管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費(fèi)和負(fù)擔(dān)。n診斷明確；診斷明確；n治療方案確定；治療方案確定；n患者血壓以及伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定；患者血壓以及伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定；n腦卒中患者殘障病人需做康復(fù)治療的。腦卒中患者殘障病人需做康復(fù)治療的。.腦卒中重點(diǎn)高危人群健康教育及自腦卒中重點(diǎn)高危人群健康教育及自我管理我管理1 1、健康教育的對象、健康教育的對象n高血壓、腦卒中患者；高血壓、腦卒中患者；n腦卒中重點(diǎn)和一般高危人群；腦卒中重點(diǎn)和一般高危人群；n社區(qū)一般人群。社區(qū)一般人群。2 2、內(nèi)容、內(nèi)容n通過社區(qū)診斷，建立健康群體數(shù)據(jù)庫；尤其是健康問題和通過社區(qū)診斷，建立健康群體數(shù)據(jù)庫；尤其是健康問

28、題和危險(xiǎn)因素基線狀況資料；危險(xiǎn)因素基線狀況資料；n有針對性地設(shè)計(jì)危險(xiǎn)因素干預(yù)措施計(jì)劃，制作適合健康群有針對性地設(shè)計(jì)危險(xiǎn)因素干預(yù)措施計(jì)劃，制作適合健康群體的腦卒中健康教育材料；體的腦卒中健康教育材料；n通過大眾媒體進(jìn)行廣泛的健康倡導(dǎo)，知識傳播。尤其是合通過大眾媒體進(jìn)行廣泛的健康倡導(dǎo)，知識傳播。尤其是合理膳食，科學(xué)健身，當(dāng)前可控制危險(xiǎn)因素狀況和降低危險(xiǎn)理膳食，科學(xué)健身，當(dāng)前可控制危險(xiǎn)因素狀況和降低危險(xiǎn)因素的策略；因素的策略；n定期評估健康傳播效果，及時(shí)發(fā)展健康教育資料和工具，定期評估健康傳播效果，及時(shí)發(fā)展健康教育資料和工具，完善健康教育手段。完善健康教育手段。.n3 3、自我管理、自我管理n患者建

29、立管理目標(biāo)和治療計(jì)劃，提高患者隨訪管理的依從患者建立管理目標(biāo)和治療計(jì)劃，提高患者隨訪管理的依從性，獲得最佳管理效果；性，獲得最佳管理效果；n通過培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)、健康教育等方式，促進(jìn)患者高血通過培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)、健康教育等方式，促進(jìn)患者高血壓、腦卒中防治知識和技能的提高，使其具備自我管理能壓、腦卒中防治知識和技能的提高，使其具備自我管理能力；力；n為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。.督導(dǎo)督導(dǎo)n1 1、目的、目的n對腦卒中重點(diǎn)高危人群社區(qū)綜合防治項(xiàng)目的實(shí)施情況和工對腦卒中重點(diǎn)高危人群社區(qū)綜合防治項(xiàng)目的實(shí)施情況和工作進(jìn)度進(jìn)行有效的管理，制定督導(dǎo)工作

30、和訪視病人制度以作進(jìn)度進(jìn)行有效的管理，制定督導(dǎo)工作和訪視病人制度以提高防治工作質(zhì)量和效果。慢病防治機(jī)構(gòu)督導(dǎo)員定期或不提高防治工作質(zhì)量和效果。慢病防治機(jī)構(gòu)督導(dǎo)員定期或不定期到綜合醫(yī)院或社區(qū)督促和指導(dǎo)項(xiàng)目工作。定期到綜合醫(yī)院或社區(qū)督促和指導(dǎo)項(xiàng)目工作。n2 2、督導(dǎo)工作內(nèi)容和職責(zé)、督導(dǎo)工作內(nèi)容和職責(zé) n督導(dǎo)對象：主要對轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)及其責(zé)任醫(yī)院的項(xiàng)目工作督導(dǎo)對象：主要對轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)及其責(zé)任醫(yī)院的項(xiàng)目工作執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)；執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)；n督導(dǎo)員的組成和督導(dǎo)制度：慢病防治機(jī)構(gòu)成立項(xiàng)目督導(dǎo)小督導(dǎo)員的組成和督導(dǎo)制度：慢病防治機(jī)構(gòu)成立項(xiàng)目督導(dǎo)小組，定期對轄區(qū)社區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)，每年的督導(dǎo)不少于組，定期對轄區(qū)社區(qū)進(jìn)

31、行督導(dǎo)，每年的督導(dǎo)不少于4 4次；次；n督導(dǎo)內(nèi)容督導(dǎo)內(nèi)容 ；n督導(dǎo)報(bào)告督導(dǎo)報(bào)告 。.考核與效果評價(jià)考核與效果評價(jià) 1 1、 腦卒中重點(diǎn)高危人群的登記腦卒中重點(diǎn)高危人群的登記n高血壓患者登記率：登記高血壓患者數(shù)高血壓患者登記率：登記高血壓患者數(shù)/20/20歲以上常住人歲以上常住人口數(shù)口數(shù)100100；nH H型高血壓患者構(gòu)成比：登記的型高血壓患者構(gòu)成比：登記的H H型高血壓患者型高血壓患者/ /登記高血登記高血壓患者總?cè)藬?shù)壓患者總?cè)藬?shù)100100；n頸動(dòng)脈狹窄高血壓患者構(gòu)成比：登記的頸動(dòng)脈狹窄高血壓頸動(dòng)脈狹窄高血壓患者構(gòu)成比：登記的頸動(dòng)脈狹窄高血壓患者患者/ /登記高血壓患者總?cè)藬?shù)登記高血壓患者

32、總?cè)藬?shù)100100。2. 2. 社區(qū)慢病患者隨訪管理社區(qū)慢病患者隨訪管理n高血壓建檔管理率：社區(qū)高血壓患者建立專案管理人數(shù)高血壓建檔管理率：社區(qū)高血壓患者建立專案管理人數(shù)/ /社區(qū)登記高血壓患者數(shù)社區(qū)登記高血壓患者數(shù)100100；nH H型高血壓建檔管理率：型高血壓建檔管理率：H H型高血壓患者建檔管理人數(shù)型高血壓患者建檔管理人數(shù)/ H/ H型高血壓患者登記人數(shù)型高血壓患者登記人數(shù)100100。.3. 3. 雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況n轉(zhuǎn)出率：社區(qū)符合轉(zhuǎn)診條件且轉(zhuǎn)出的患者數(shù)轉(zhuǎn)出率：社區(qū)符合轉(zhuǎn)診條件且轉(zhuǎn)出的患者數(shù)/ /符合轉(zhuǎn)診條符合轉(zhuǎn)診條件的患者數(shù)件的患者數(shù)100100；n轉(zhuǎn)回率：醫(yī)院符合

33、轉(zhuǎn)診條件且轉(zhuǎn)回的患者數(shù)轉(zhuǎn)回率：醫(yī)院符合轉(zhuǎn)診條件且轉(zhuǎn)回的患者數(shù)/ /符合轉(zhuǎn)回條符合轉(zhuǎn)回條件的患者數(shù)件的患者數(shù)100100；n雙向轉(zhuǎn)診率：符合轉(zhuǎn)診條件轉(zhuǎn)出并已轉(zhuǎn)回的患者數(shù)雙向轉(zhuǎn)診率：符合轉(zhuǎn)診條件轉(zhuǎn)出并已轉(zhuǎn)回的患者數(shù)/ /符合符合轉(zhuǎn)診條件的患者數(shù)轉(zhuǎn)診條件的患者數(shù)100100；4. 4. 管理對象檔案的完整性管理對象檔案的完整性n重點(diǎn)查看管理對象檔案的登記、隨訪過程中重要指標(biāo)的記重點(diǎn)查看管理對象檔案的登記、隨訪過程中重要指標(biāo)的記錄完整情況，并計(jì)算檔案完整率；錄完整情況，并計(jì)算檔案完整率；檔案完整率：實(shí)際填寫項(xiàng)目數(shù)檔案完整率：實(shí)際填寫項(xiàng)目數(shù)/ /應(yīng)該填寫項(xiàng)目數(shù)應(yīng)該填寫項(xiàng)目數(shù)100100。5. 5. 慢病

34、患者管理滿意情況慢病患者管理滿意情況n滿意率：管理的高血壓患者服務(wù)滿意人數(shù)滿意率：管理的高血壓患者服務(wù)滿意人數(shù)/ /管理的高血壓管理的高血壓患者數(shù)患者數(shù)100100。6 6、腦卒中發(fā)生率、致殘率、死亡率。、腦卒中發(fā)生率、致殘率、死亡率。7 7、血壓、同型半胱氨酸、體重等指標(biāo)和吸煙等不良生活方、血壓、同型半胱氨酸、體重等指標(biāo)和吸煙等不良生活方式的控制情況。式的控制情況。8 8、藥物副反應(yīng)、其他并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生情況。、藥物副反應(yīng)、其他并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生情況。. 第三部分第三部分 試點(diǎn)工作實(shí)施試點(diǎn)工作實(shí)施.n一、工作目標(biāo)一、工作目標(biāo)n20102010年以蛇口醫(yī)院為試點(diǎn)單位，從社康中心現(xiàn)有管理及體年以蛇口醫(yī)院為試點(diǎn)單位，