帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)課件

1、帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)PD非運(yùn)動(dòng)(yndng)癥狀的認(rèn)識(shí)過(guò)程l18171817年年 James ParkinsonJames Parkinson對(duì)對(duì)PDPD的最早描述的最早描述(mio sh)(mio sh) “the senses and intellect being uninjured” “the senses and intellect being uninjured”l20062006年年3 3月，歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟月，歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EFNS)(EFNS)和國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)發(fā)布和國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)發(fā)布“晚期晚期PDPD治療指南治療指南”，關(guān)注非運(yùn)動(dòng)癥狀，關(guān)注非運(yùn)動(dòng)癥狀 l20

2、062006年年4 4月：美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)月：美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(ANN)(ANN)發(fā)布發(fā)布“PDPD合并抑郁、精神障礙合并抑郁、精神障礙和癡呆的診斷及治療指南和癡呆的診斷及治療指南”l20062006年年6 6月：英國(guó)國(guó)家臨床技術(shù)研究院將月：英國(guó)國(guó)家臨床技術(shù)研究院將PDPD非運(yùn)動(dòng)癥狀列為亟需非運(yùn)動(dòng)癥狀列為亟需解決的臨床問(wèn)題之一解決的臨床問(wèn)題之一l20092009年年9 9月：月：中國(guó)帕金森病治療指南中國(guó)帕金森病治療指南（修訂版）（修訂版）l20102010年年7 7月：美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)月：美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)“PDPD非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療指南非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療指南”第一頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-1

3、2長(zhǎng)沙)PD非運(yùn)動(dòng)(yndng)癥狀基本情況l 發(fā)生率高發(fā)生率高60%60%的的PDPD患者具有一項(xiàng)以上的非運(yùn)動(dòng)癥狀患者具有一項(xiàng)以上的非運(yùn)動(dòng)癥狀25%25%的患者具有四項(xiàng)以上的非運(yùn)動(dòng)癥狀的患者具有四項(xiàng)以上的非運(yùn)動(dòng)癥狀21%21%的的PDPD患者以非運(yùn)動(dòng)癥狀起病患者以非運(yùn)動(dòng)癥狀起病l 識(shí)別率低識(shí)別率低62%62%的非運(yùn)動(dòng)癥狀沒(méi)有報(bào)告的非運(yùn)動(dòng)癥狀沒(méi)有報(bào)告l 影響生活影響生活(shnghu)(shnghu)質(zhì)量質(zhì)量非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響可能超過(guò)運(yùn)動(dòng)癥狀非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響可能超過(guò)運(yùn)動(dòng)癥狀l 治療困難治療困難目前應(yīng)用的抗目前應(yīng)用的抗PDPD藥物僅對(duì)部分非運(yùn)動(dòng)癥狀有效，并能誘發(fā)或加重某些非運(yùn)藥

4、物僅對(duì)部分非運(yùn)動(dòng)癥狀有效，并能誘發(fā)或加重某些非運(yùn)動(dòng)癥狀動(dòng)癥狀有關(guān)非運(yùn)動(dòng)癥狀治療的有關(guān)非運(yùn)動(dòng)癥狀治療的RCTRCT證據(jù)相對(duì)較少證據(jù)相對(duì)較少第二頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)推薦的非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)價(jià)(pngji)量表 總體評(píng)價(jià)總體評(píng)價(jià)：非運(yùn)動(dòng)癥狀問(wèn)卷 (NMSQ) 抑郁抑郁： Beck抑郁問(wèn)卷 (BDI) 老年抑郁量表 (GDS) 漢密爾頓抑郁量表 (HAMD) 綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表 (HADS) Montgomery-Asberg抑郁量表 (MADRS) 抑郁自評(píng)量表 (SDS)情感淡漠：情感淡漠：情感淡漠量表 (AS)自主神經(jīng)功能障礙自主神經(jīng)功能障礙帕金森病自主神

5、經(jīng)功能障礙量表(SCOPA-AUT) 精神癥狀精神癥狀 簡(jiǎn)明精神病量表 (BPRS) 神經(jīng)精神癥狀問(wèn)卷 (NPI) 陽(yáng)性與陰性癥狀量表 (PANSS) 陽(yáng)性癥狀量表 (SAPS) 陰性癥狀量表 (SANS)PD非運(yùn)動(dòng)(yndng)癥狀的臨床評(píng)價(jià)第三頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)非運(yùn)動(dòng)癥狀問(wèn)卷非運(yùn)動(dòng)癥狀問(wèn)卷 (NMSQ)(NMSQ) 第一部分：心血管癥狀 第二部分：睡眠/疲勞 第三部分：情緒/認(rèn)知(rn zh) 第四部分：知覺(jué)障礙/幻覺(jué) 第五部分：注意力/記憶力 第六部分：消化系統(tǒng)癥狀 第七部分：排尿障礙 第八部分：性功能障礙 第九部分：復(fù)合癥狀PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床(ln chu

6、n)評(píng)價(jià)第四頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)非運(yùn)動(dòng)(yndng)癥狀的病理生理機(jī)制第五頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)非運(yùn)動(dòng)非運(yùn)動(dòng)(yndng)癥狀的病理生理機(jī)制癥狀的病理生理機(jī)制lHeiko Braak（2003年）年）PD發(fā)病發(fā)病(f bng)模式模式 運(yùn)動(dòng)前期運(yùn)動(dòng)前期1 1：( (延髓延髓:IX,X:IX,X運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核, ,前嗅核前嗅核, ,嗅球嗅球und/oder und/oder 中央網(wǎng)狀帶中央網(wǎng)狀帶/intermediate reticular zone)/intermediate reticular zone)嗅覺(jué)障嗅覺(jué)障礙；礙； 運(yùn)動(dòng)前

7、期運(yùn)動(dòng)前期2 2：( (延髓和橋腦被蓋延髓和橋腦被蓋: :尾狀核、中縫核尾狀核、中縫核/caudal /caudal raphe nuclei, raphe nuclei, 巨細(xì)胞核巨細(xì)胞核/gigantocellular nucleus, /gigantocellular nucleus, 基底前腦基底前腦/basal prosencephalon/basal prosencephalon和中間皮質(zhì)和中間皮質(zhì)/ mesocortex, / mesocortex, 藍(lán)斑藍(lán)藍(lán)斑藍(lán)斑下區(qū)復(fù)合體斑下區(qū)復(fù)合體/coeruleus-subcoeruleus complex) /coeruleus-sub

8、coeruleus complex) 睡眠，頭睡眠，頭痛，運(yùn)動(dòng)減少，情感；痛，運(yùn)動(dòng)減少，情感； 運(yùn)動(dòng)前期運(yùn)動(dòng)前期3 3：(+(+中腦中腦: :黑質(zhì)致密部黑質(zhì)致密部) ) 色覺(jué)，體溫調(diào)節(jié)，認(rèn)知，色覺(jué)，體溫調(diào)節(jié)，認(rèn)知，抑郁，背疼；抑郁，背疼； 期期4 4：四主癥；：四主癥； 期期5 5：( (新皮層新皮層) ) 運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，頻發(fā)疲勞；運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，頻發(fā)疲勞； 期期6 6：( (新皮層新皮層) ) 錯(cuò)亂，視幻覺(jué)，癡呆，精神癥狀錯(cuò)亂，視幻覺(jué)，癡呆，精神癥狀NEUROLOGY 2007;68:948952第六頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)PD主要(zhyo)非運(yùn)動(dòng)癥狀分類(lèi)感覺(jué)障礙感覺(jué)障礙：嗅覺(jué)

9、障礙、疼痛：嗅覺(jué)障礙、疼痛睡眠障礙睡眠障礙：入睡困難、維持困難、不寧腿綜合征：入睡困難、維持困難、不寧腿綜合征神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)(shnjng)精神障礙精神障礙l抑郁、焦慮和淡漠抑郁、焦慮和淡漠l認(rèn)知功能障礙：認(rèn)知功能障礙：MCIMCI、癡呆、癡呆l幻覺(jué)及其他精神癥狀幻覺(jué)及其他精神癥狀自主神經(jīng)功能障礙自主神經(jīng)功能障礙l交感神經(jīng)受損的癥狀：直立性低血壓、少汗交感神經(jīng)受損的癥狀：直立性低血壓、少汗l副交感神經(jīng)受損癥狀：便秘、尿潴留、陽(yáng)痿副交感神經(jīng)受損癥狀：便秘、尿潴留、陽(yáng)痿第七頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)一、感覺(jué)(gnju)障礙嗅覺(jué)障礙嗅覺(jué)障礙l80%-90%80%-90%

10、的的PDPD患者存在患者存在(cnzi)(cnzi)嗅覺(jué)障礙嗅覺(jué)障礙l嗅覺(jué)障礙可能發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前，具有早嗅覺(jué)障礙可能發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前，具有早期診斷價(jià)值期診斷價(jià)值l20062006年美國(guó)年美國(guó)ANN “ANN “新發(fā)新發(fā)PDPD診斷和預(yù)后指南診斷和預(yù)后指南”： 嗅覺(jué)功能檢測(cè)可能有助于鑒別嗅覺(jué)功能檢測(cè)可能有助于鑒別PDPD和帕金森綜合征，和帕金森綜合征，明顯的嗅覺(jué)功能障礙提示為明顯的嗅覺(jué)功能障礙提示為PDPD，而非帕金森綜合征，而非帕金森綜合征第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)一、感覺(jué)(gnju)障礙疼痛疼痛l發(fā)生率：發(fā)生率：60%-70%60%-70%l臨床特點(diǎn)：多

11、位于臨床特點(diǎn)：多位于(wiy)(wiy)頸部、脊柱旁、腓腸肌、關(guān)節(jié)痛、頸部、脊柱旁、腓腸肌、關(guān)節(jié)痛、全身痛全身痛l繼發(fā)性疼痛：骨關(guān)節(jié)病變繼發(fā)性疼痛：骨關(guān)節(jié)病變l與癥狀波動(dòng)相關(guān)的疼痛：劑末現(xiàn)象、異動(dòng)癥、痛性肌張力障礙與癥狀波動(dòng)相關(guān)的疼痛：劑末現(xiàn)象、異動(dòng)癥、痛性肌張力障礙lPDPD患者疼痛的處理：患者疼痛的處理：適當(dāng)加大適當(dāng)加大DADA類(lèi)藥物類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)二、睡眠(shumin)障礙入睡困難入睡困難睡眠維持困難（睡眠片斷化）睡眠維持困難（睡眠片斷化） 日間日間(rjin)(rjin)過(guò)度嗜睡過(guò)度嗜睡不寧腿綜合征（不寧腿綜合征（Restl

12、ess Legs Syndrome，RLS）快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙（快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙（REM sleep behavior disorder RBD）第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)入睡困難和睡眠入睡困難和睡眠(shumin)(shumin)維持困難維持困難l與夜間與夜間PDPD癥狀有關(guān)：癥狀有關(guān)：加用左旋多巴控釋片、加用左旋多巴控釋片、DRDR激動(dòng)劑或激動(dòng)劑或COMTCOMT抑制劑抑制劑l與異動(dòng)癥有關(guān)：與異動(dòng)癥有關(guān)：將睡前服用的抗將睡前服用的抗PDPD藥物減量藥物減量l調(diào)整服藥時(shí)間：調(diào)整服藥時(shí)間：司來(lái)吉蘭早、中午服，金剛烷胺下午司來(lái)吉蘭早、中午服，金剛烷胺下午4

13、4點(diǎn)前服點(diǎn)前服l加用鎮(zhèn)靜催眠藥加用鎮(zhèn)靜催眠藥二、睡眠(shumin)障礙第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)日間過(guò)度嗜睡日間過(guò)度嗜睡(EDS)(EDS)l發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：部分是夜間失眠的補(bǔ)償部分是夜間失眠的補(bǔ)償部分與藥物有關(guān)部分與藥物有關(guān)部分與抑郁和認(rèn)知功能障礙有關(guān)部分與抑郁和認(rèn)知功能障礙有關(guān)l嚴(yán)重程度評(píng)定嚴(yán)重程度評(píng)定(pngdng)(pngdng)：Epworth Epworth 睡眠量表睡眠量表(10(10分提示分提示EDS)EDS)l治療：治療：停用對(duì)睡眠有影響的藥物停用對(duì)睡眠有影響的藥物鼓勵(lì)患者增加活動(dòng)鼓勵(lì)患者增加活動(dòng)養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣應(yīng)用

14、莫達(dá)非尼應(yīng)用莫達(dá)非尼二、睡眠(shumin)障礙第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)不寧腿綜合癥不寧腿綜合癥(RLS)(RLS)l發(fā)生率：發(fā)生率：PDPD患者約為正常人的兩倍患者約為正常人的兩倍l臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)強(qiáng)烈的活動(dòng)下肢的沖動(dòng)、下肢不適感強(qiáng)烈的活動(dòng)下肢的沖動(dòng)、下肢不適感休息或靜止?fàn)顟B(tài)下癥狀加重休息或靜止?fàn)顟B(tài)下癥狀加重活動(dòng)后癥狀緩解活動(dòng)后癥狀緩解夜間癥狀加重夜間癥狀加重l評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)(biozhn)：RLSRLS嚴(yán)重程度評(píng)分嚴(yán)重程度評(píng)分(IRLS)(IRLS)l治療治療首選多巴胺受體激動(dòng)劑或左旋多巴首選多巴胺受體激動(dòng)劑或左旋多巴次選加巴噴丁、鴉片類(lèi)藥物、

15、氯硝西泮次選加巴噴丁、鴉片類(lèi)藥物、氯硝西泮二、睡眠(shumin)障礙第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)REMREM睡眠期行為障礙睡眠期行為障礙(RBD)(RBD)l臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：REMREM睡眠期生動(dòng)的夢(mèng)境，伴肢體活動(dòng)睡眠期生動(dòng)的夢(mèng)境，伴肢體活動(dòng)l發(fā)生率：約為發(fā)生率：約為1/31/3，可先于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)，可先于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)l治療治療(zhlio)(zhlio)停用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和思來(lái)吉蘭停用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和思來(lái)吉蘭氯硝西泮可能是控制氯硝西泮可能是控制RBDRBD最有效的藥物最有效的藥物 ( (睡前睡前0.25-1.0mg)0.25-1.0mg)褪黑素褪黑素( (睡前睡

16、前3-12 mg)3-12 mg)左旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑可能有效左旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑可能有效二、睡眠(shumin)障礙第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)三、精神(jngshn)癥狀l精神障礙精神障礙抑郁抑郁焦慮焦慮精神精神(jngshn)(jngshn)癥狀癥狀l認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能障礙第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙) 抑郁抑郁發(fā)生率：約發(fā)生率：約10-45%10-45%依次停用抗膽堿能藥物、金剛烷胺、依次停用抗膽堿能藥物、金剛烷胺、MAO-BMAO-B抑制劑、抑制劑、DRDR激動(dòng)劑激動(dòng)劑最佳最佳(zu ji)(zu ji)抗抗PDPD治療治療

17、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：阿米替林可能用于治療三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：阿米替林可能用于治療PDPD相關(guān)抑郁癥狀（相關(guān)抑郁癥狀（ANNANN指南，指南，C C級(jí)）級(jí)）SSRIsSSRIs和其他新型抗抑郁藥物：副作用發(fā)生率可能低于三環(huán)和其他新型抗抑郁藥物：副作用發(fā)生率可能低于三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥類(lèi)抗抑郁藥尚無(wú)足夠證據(jù)支持經(jīng)顱磁刺激和電抽搐療法對(duì)尚無(wú)足夠證據(jù)支持經(jīng)顱磁刺激和電抽搐療法對(duì)PDPD相關(guān)抑郁的相關(guān)抑郁的療效（療效（ANNANN指南，指南，U U級(jí)）級(jí)）三、精神(jngshn)癥狀第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙) 焦慮焦慮l發(fā)生率：約發(fā)生率：約40%40%l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)可表現(xiàn)為廣泛性焦慮癥、

18、社交焦慮和驚恐發(fā)作可表現(xiàn)為廣泛性焦慮癥、社交焦慮和驚恐發(fā)作與運(yùn)動(dòng)癥狀與運(yùn)動(dòng)癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)波動(dòng)關(guān)系密切，波動(dòng)關(guān)系密切，66%66%的癥狀的癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)波動(dòng)患波動(dòng)患者存在焦慮，者存在焦慮， 大部分發(fā)生在大部分發(fā)生在“關(guān)關(guān)”期期l治療治療“關(guān)關(guān)”期焦慮癥患者多巴胺能藥物治療有效期焦慮癥患者多巴胺能藥物治療有效抗焦慮藥物，如抗焦慮藥物，如SSRIsSSRIs、苯二氮卓類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)丘腦底核丘腦底核DBSDBS能有效控制焦慮癥狀能有效控制焦慮癥狀三、精神(jngshn)癥狀第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙) 情感淡漠

19、情感淡漠l癥狀特點(diǎn)癥狀特點(diǎn)是是PDPD特征性的表現(xiàn)特征性的表現(xiàn)可以與抑郁同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)出現(xiàn)可以與抑郁同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)出現(xiàn)l評(píng)定量表評(píng)定量表情感淡漠評(píng)定量表（情感淡漠評(píng)定量表（apathy rating scaleapathy rating scale）情感淡漠癥狀清單情感淡漠癥狀清單(qngdn)(qngdn)（apathy inventoryapathy inventory）l治療治療利地林利地林安非拉酮安非拉酮多巴胺受體激動(dòng)劑多巴胺受體激動(dòng)劑三、精神(jngshn)癥狀第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)三、精神(jngshn)癥狀 精神障礙精神障礙l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

20、視幻覺(jué)：視幻覺(jué)： 發(fā)生率約發(fā)生率約40%40%，常為人物、動(dòng)物等非恐怖的，常為人物、動(dòng)物等非恐怖的影像影像妄想：妄想： 懷疑配偶不忠、親屬偷竊自己財(cái)物懷疑配偶不忠、親屬偷竊自己財(cái)物l發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制與與PDPD本身本身(bnshn)(bnshn)有關(guān)：杏仁核和海馬旁回病變有關(guān)：杏仁核和海馬旁回病變藥物副作用藥物副作用繼發(fā)于認(rèn)知功能障礙繼發(fā)于認(rèn)知功能障礙第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)三、精神(jngshn)癥狀 精神障礙精神障礙l一般治療一般治療控制誘因控制誘因(yuyn)(yuyn) 感染和代謝性疾病、體液感染和代謝性疾病、體液/ /電解質(zhì)失衡、睡眠障礙電解質(zhì)失衡、睡眠障

21、礙減少多藥合用減少多藥合用 抗抑郁劑、抗焦慮藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物抗抑郁劑、抗焦慮藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物減少抗減少抗PDPD藥物藥物 停藥順序：抗膽堿能藥物停藥順序：抗膽堿能藥物金剛烷胺金剛烷胺思來(lái)吉蘭思來(lái)吉蘭 DRDR激動(dòng)劑激動(dòng)劑L-dopaL-dopa第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)三、精神(jngshn)癥狀 精神障礙精神障礙l藥物治療藥物治療增加增加(zngji)(zngji)非典型抗精神病藥物非典型抗精神病藥物 氯氮平：氯氮平：ANNANN指南指南B B級(jí)推薦，應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能級(jí)推薦，應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能 奎硫平：奎硫平：ANNANN指南指南C C級(jí)推薦級(jí)推薦 奧氮平

22、和利培酮：不推薦奧氮平和利培酮：不推薦典型抗精神病藥物典型抗精神病藥物 可加重可加重PDPD癥狀，不推薦癥狀，不推薦第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙) 認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能障礙l輕度認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)知功能障礙PD-MCIPD-MCI定義為定義為PDPD患者至少一項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)分較正常水平患者至少一項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)分較正常水平改變改變1.51.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但尚不足以診斷為癡呆個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但尚不足以診斷為癡呆(chdi)(chdi)發(fā)生率約為發(fā)生率約為21%21%62%62%的的PD-MCIPD-MCI患者在患者在4 4年內(nèi)發(fā)展為年內(nèi)發(fā)展為PDDPDD三、精神(jngshn)癥狀第二

23、十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙) 帕金森病癡呆（帕金森病癡呆（PD with DementiaPD with Dementia，PDDPDD）lPDDPDD概念：指臨床確診的概念：指臨床確診的PDPD患者患者(hunzh)(hunzh)，在病程中出現(xiàn)，在病程中出現(xiàn)癡呆癡呆lPDDPDD流行病學(xué)：流行病學(xué)：患病率患病率20-40%，為一般人群，為一般人群4-6倍倍累積患病率累積患病率48-78%男性、高齡、受教育程度低、經(jīng)濟(jì)條件差、病程長(zhǎng)、病情程度男性、高齡、受教育程度低、經(jīng)濟(jì)條件差、病程長(zhǎng)、病情程度重、伴抑郁重、伴抑郁/精神異常，癡呆發(fā)生率高精神異常，癡呆發(fā)生率高三、精神(j

24、ngshn)癥狀第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙) 帕金森病癡呆（帕金森病癡呆（PD with DementiaPD with Dementia，PDDPDD）lPDDPDD臨床特征臨床特征運(yùn)動(dòng)癥狀：運(yùn)動(dòng)癥狀： 以震顫為主者較少發(fā)生癡呆以震顫為主者較少發(fā)生癡呆 以強(qiáng)直、姿勢(shì)、步態(tài)障礙者多見(jiàn)以強(qiáng)直、姿勢(shì)、步態(tài)障礙者多見(jiàn)認(rèn)知功能障礙：以皮質(zhì)下癡呆為特征認(rèn)知功能障礙：以皮質(zhì)下癡呆為特征 執(zhí)行功能障礙、注意力下降執(zhí)行功能障礙、注意力下降 視空間辨別能力減退視空間辨別能力減退 言語(yǔ)功能、定向力相對(duì)保留言語(yǔ)功能、定向力相對(duì)保留精神癥狀：精神癥狀： 視幻覺(jué)是視幻覺(jué)是PDD最突出最突出(t

25、 ch)癥狀癥狀 抑郁淡漠是抑郁淡漠是PDD常見(jiàn)情感障礙常見(jiàn)情感障礙 很少出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻嗅等很少出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻嗅等三、精神(jngshn)癥狀第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙) 帕金森病癡呆帕金森病癡呆（PD with DementiaPD with Dementia，PDDPDD）lPDD診斷步驟診斷步驟首先是確定出現(xiàn)癡呆前首先是確定出現(xiàn)癡呆前1年已存在原發(fā)性年已存在原發(fā)性PD為前提為前提具體診斷條件具體診斷條件(tiojin)為：為：根據(jù)根據(jù)UK腦庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)確診腦庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)確診PD確立確立PD在前，癡呆在后，時(shí)間在前，癡呆在后，時(shí)間1年年存在認(rèn)知功能受損，存在認(rèn)知功能受損，MMSE

26、25分分通過(guò)對(duì)照料者訪(fǎng)問(wèn)或問(wèn)卷確定日常生活能力受損通過(guò)對(duì)照料者訪(fǎng)問(wèn)或問(wèn)卷確定日常生活能力受損兩種以上認(rèn)知受損：注意、執(zhí)行、視空間、記憶力等兩種以上認(rèn)知受損：注意、執(zhí)行、視空間、記憶力等三、精神(jngshn)癥狀第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙) 帕金森病癡呆帕金森病癡呆（PD with DementiaPD with Dementia，PDDPDD）lPDD鑒別診斷鑒別診斷DLB（Dementia with Lewy Bodies，DLB）早期出現(xiàn)精神異常，尤其是幻覺(jué)，早期出現(xiàn)精神異常，尤其是幻覺(jué)，PD樣表現(xiàn)，疾病進(jìn)展樣表現(xiàn)，疾病進(jìn)展累及記憶力累及記憶力言語(yǔ)障礙言語(yǔ)障礙(

27、zhng i)出現(xiàn)較晚出現(xiàn)較晚靜止性震顫發(fā)生率為靜止性震顫發(fā)生率為20-50%早期出現(xiàn)步態(tài)異常早期出現(xiàn)步態(tài)異常對(duì)對(duì)DA類(lèi)藥物療效不一，抗精神藥物有效類(lèi)藥物療效不一，抗精神藥物有效三、精神(jngshn)癥狀第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙) 帕金森病癡呆帕金森病癡呆（PD with DementiaPD with Dementia，PDDPDD）lPDD鑒別診斷鑒別診斷AD（Alzheimers Disease，AD）明顯記憶力明顯記憶力，精神異常在疾病后期出現(xiàn)，精神異常在疾病后期出現(xiàn)早期出現(xiàn)全面早期出現(xiàn)全面(qunmin)記憶力記憶力，進(jìn)展為失語(yǔ)、言語(yǔ)，進(jìn)展為失語(yǔ)、言語(yǔ)錯(cuò)

28、亂錯(cuò)亂靜止性震顫、強(qiáng)直、步態(tài)異常在疾病末期出現(xiàn)靜止性震顫、強(qiáng)直、步態(tài)異常在疾病末期出現(xiàn)對(duì)對(duì)DA類(lèi)制劑無(wú)效類(lèi)制劑無(wú)效三、精神(jngshn)癥狀第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)認(rèn)知功能障礙治療策略認(rèn)知功能障礙治療策略(ANN(ANN指南，指南，2006)2006)l證據(jù)分析結(jié)論：證據(jù)分析結(jié)論：對(duì)對(duì)PDDPDD患者，卡巴拉汀很可能能夠患者，卡巴拉汀很可能能夠(nnggu)(nnggu)改善認(rèn)知功能，但改善的程改善認(rèn)知功能，但改善的程度為中等，而且有可能加重震顫（兩項(xiàng)度為中等，而且有可能加重震顫（兩項(xiàng)2 2級(jí)證據(jù)）級(jí)證據(jù)）對(duì)對(duì)PDDPDD患者，多奈哌齊很可能能夠改善認(rèn)知功能，但

29、改善的程度為中等患者，多奈哌齊很可能能夠改善認(rèn)知功能，但改善的程度為中等（一項(xiàng)（一項(xiàng)1 1級(jí)研究和一項(xiàng)級(jí)研究和一項(xiàng)2 2級(jí)研究）級(jí)研究）尚無(wú)足夠證據(jù)支持或否定尚無(wú)足夠證據(jù)支持或否定吡拉西坦的療效吡拉西坦的療效(U(U級(jí)級(jí)) )l推薦：推薦：可以考慮給予多奈哌齊治療可以考慮給予多奈哌齊治療PDD (BPDD (B級(jí)級(jí)) )可以考慮給予卡巴拉汀治療可以考慮給予卡巴拉汀治療PDD (BPDD (B級(jí)級(jí)) )Miyasaki JM, et al. Neurology, 2006, 66:996-1002三、精神(jngshn)癥狀第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)認(rèn)知功能障礙治療策

30、略認(rèn)知功能障礙治療策略(EFNS(EFNS指南，指南，2006)2006)l停用可能加重認(rèn)知功能損害停用可能加重認(rèn)知功能損害(snhi)(snhi)的藥物：的藥物：抗膽堿能藥物（抗膽堿能藥物（B B級(jí)）級(jí)）金剛烷胺（金剛烷胺（C C級(jí)）級(jí)）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（C C級(jí)）級(jí)）托特羅定和奧昔布寧（托特羅定和奧昔布寧（C C級(jí)）級(jí)）地西泮（地西泮（C C級(jí)）級(jí)）l加用膽堿酯酶抑制劑：加用膽堿酯酶抑制劑：卡巴拉?。ò屠。ˋ A級(jí)）級(jí)）多奈哌齊（多奈哌齊（C C級(jí)）級(jí)）加蘭他敏（加蘭他敏（C C級(jí)）級(jí)）考慮到他克林的肝毒性，不推薦其用于考慮到他克林的肝毒性，不推薦其用于PDDPDD的治療

31、的治療Horstink M, et al. Eur J Neurol, 2006, 13:1186-202 三、精神(jngshn)癥狀第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)l胃腸道功能障礙l排尿障礙l直立(zh l)性低血壓l出汗異常l性功能障礙四、自主神經(jīng)(z zh shn jn)功能障礙第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制l中樞機(jī)制中樞機(jī)制迷走神經(jīng)背核、疑核等自主神經(jīng)核團(tuán)損傷迷走神經(jīng)背核、疑核等自主神經(jīng)核團(tuán)損傷l外周機(jī)制外周機(jī)制副交感膽堿能神經(jīng)功能障礙副交感膽堿能神經(jīng)功能障礙(zhng i)：口干、便秘、尿潴留、性功能障：口干、便秘、尿潴留

32、、性功能障礙礙(zhng i)交感腎上腺素能功能障礙：直立性低血壓交感腎上腺素能功能障礙：直立性低血壓交感膽堿能功能障礙：出汗減少交感膽堿能功能障礙：出汗減少四、自主神經(jīng)(z zh shn jn)功能障礙第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙) 便秘便秘l發(fā)生率：約發(fā)生率：約70%70%l臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)可能發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀之前可能發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀之前對(duì)多巴胺能藥物反應(yīng)差對(duì)多巴胺能藥物反應(yīng)差l治療治療停用抗膽堿藥物停用抗膽堿藥物非藥物治療：增加飲水、高纖維非藥物治療：增加飲水、高纖維(xinwi)(xinwi)食物、增加活動(dòng)食物、增加活動(dòng)使用軟便劑、緩瀉藥、乳果糖等使用軟便劑、緩瀉藥

33、、乳果糖等加用多潘立酮加用多潘立酮四、自主神經(jīng)(z zh shn jn)功能障礙第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙) 吞咽困難和流涎吞咽困難和流涎l吞咽困難吞咽困難一般發(fā)生在疾病晚期一般發(fā)生在疾病晚期(wnq)(wnq)可導(dǎo)致窒息和誤吸可導(dǎo)致窒息和誤吸處理：軟食、流質(zhì)飲食，必要時(shí)胃造瘺手術(shù)處理：軟食、流質(zhì)飲食，必要時(shí)胃造瘺手術(shù)流涎流涎主要原因?yàn)橥萄蕼p少主要原因?yàn)橥萄蕼p少可使用抗膽堿能藥物，如甘羅溴銨可使用抗膽堿能藥物，如甘羅溴銨四、自主神經(jīng)(z zh shn jn)功能障礙第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙) 排尿異常排尿異常發(fā)生率：發(fā)生率：27%-39%2

34、7%-39%逼尿肌活性增高：尿頻、尿急、夜尿逼尿肌活性增高：尿頻、尿急、夜尿處理：處理：睡前避免飲用咖啡、限制睡前水分?jǐn)z入睡前避免飲用咖啡、限制睡前水分?jǐn)z入加用外周抗膽堿加用外周抗膽堿(dn jin)(dn jin)藥：奧昔布寧、托特羅定藥：奧昔布寧、托特羅定加用鼻內(nèi)去氨基精加壓素噴霧劑加用鼻內(nèi)去氨基精加壓素噴霧劑l逼尿肌活性降低：小便起始困難、膀胱排空障礙、漏尿癥逼尿肌活性降低：小便起始困難、膀胱排空障礙、漏尿癥處理：處理：受體阻滯劑，如特拉唑嗪，睡前服受體阻滯劑，如特拉唑嗪，睡前服四、自主神經(jīng)(z zh shn jn)功能障礙第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)四、自主神

35、經(jīng)(z zh shn jn)功能障礙尿頻、尿急、夜尿、尿失禁尋找并處理感染膀胱殘余尿量測(cè)定100 ml教會(huì)患者自我間歇導(dǎo)尿外周抗膽堿藥物好 轉(zhuǎn) ？是是持續(xù)監(jiān)測(cè)膀胱殘余尿量否否Winge K, et al. Mov Disord, 2006, 21(6):737-45.排尿異常的處理(chl)流程第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙) 體位性低血壓體位性低血壓發(fā)生率：約發(fā)生率：約50%50%l非藥物非藥物(yow)(yow)治療治療避免加重因素：飽餐、飲酒、高溫、藥物（包括左旋多巴和避免加重因素：飽餐、飲酒、高溫、藥物（包括左旋多巴和DRDR激動(dòng)劑激動(dòng)劑 ）增加鈉鹽攝入增加鈉鹽攝

36、入抬高床頭抬高床頭10-3010-30度度穿彈力絲襪穿彈力絲襪僅餐后血壓降低者，應(yīng)鼓勵(lì)少食多餐僅餐后血壓降低者，應(yīng)鼓勵(lì)少食多餐四、自主神經(jīng)(z zh shn jn)功能障礙第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙) 體位性低血壓體位性低血壓l藥物藥物(yow)(yow)治療治療米多君（管通）：興奮外周米多君（管通）：興奮外周腎上腺素受體，起始劑量腎上腺素受體，起始劑量2.5 mg/2.5 mg/日（日（EFNSEFNS指南指南A A級(jí)推薦）級(jí)推薦）氟氫可的松，增加水鈉潴留，起始劑量氟氫可的松，增加水鈉潴留，起始劑量0.1 mg/0.1 mg/日日監(jiān)測(cè)血壓，防止出現(xiàn)臥位高血壓監(jiān)測(cè)血壓

37、，防止出現(xiàn)臥位高血壓四、自主神經(jīng)(z zh shn jn)功能障礙第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙) 出汗異常出汗異常l臨床表現(xiàn)：大部分為多汗，少數(shù)為少汗臨床表現(xiàn)：大部分為多汗，少數(shù)為少汗l發(fā)病機(jī)制：可能與下丘腦損傷有關(guān)發(fā)病機(jī)制：可能與下丘腦損傷有關(guān)(yugun)(yugun)l癥狀特點(diǎn)癥狀特點(diǎn)癥狀波動(dòng)的患者更易出現(xiàn)癥狀波動(dòng)的患者更易出現(xiàn)大部分發(fā)生在大部分發(fā)生在“關(guān)關(guān)”期，少部分發(fā)生在期，少部分發(fā)生在“開(kāi)開(kāi)”期期l治療治療減少癥狀波動(dòng)減少癥狀波動(dòng)加用抗膽堿能藥物加用抗膽堿能藥物四、自主神經(jīng)(z zh shn jn)功能障礙第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙

38、) 性功能障礙性功能障礙l大多數(shù)表現(xiàn)為性功能減退大多數(shù)表現(xiàn)為性功能減退(jintu)(jintu)加用昔多芬（偉哥）（加用昔多芬（偉哥）（ EFNSEFNS指南指南A A級(jí)推薦）級(jí)推薦）加用多巴胺受體激動(dòng)劑：阿普嗎啡和培高力特加用多巴胺受體激動(dòng)劑：阿普嗎啡和培高力特l少數(shù)為性功能亢進(jìn)少數(shù)為性功能亢進(jìn)停用多巴胺受體激動(dòng)劑停用多巴胺受體激動(dòng)劑癥狀嚴(yán)重者可加用抗精神病藥物癥狀嚴(yán)重者可加用抗精神病藥物四、自主神經(jīng)(z zh shn jn)功能障礙第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)美國(guó)美國(guó)(mi u)(mi u)神經(jīng)病學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)20102010公布公布關(guān)于關(guān)于PDPD非運(yùn)動(dòng)癥狀治

39、療指南非運(yùn)動(dòng)癥狀治療指南l白天過(guò)度嗜睡白天過(guò)度嗜睡使用莫達(dá)非尼治療使用莫達(dá)非尼治療PDPD患者患者EDSEDS的主觀癥狀（的主觀癥狀（A A級(jí)推薦級(jí)推薦）尚無(wú)足夠證據(jù)支持或否定患者從事某些睡眠會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)的活動(dòng)尚無(wú)足夠證據(jù)支持或否定患者從事某些睡眠會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)的活動(dòng)（如開(kāi)車(chē)）時(shí)采用莫達(dá)非尼治療能否提高安全性（如開(kāi)車(chē)）時(shí)采用莫達(dá)非尼治療能否提高安全性（U U級(jí)推薦級(jí)推薦）服用莫達(dá)芬尼可能改善患者對(duì)睡眠的主觀感覺(jué)服用莫達(dá)芬尼可能改善患者對(duì)睡眠的主觀感覺(jué)(gnju)(gnju)，但，但對(duì)客觀睡眠指標(biāo)并無(wú)改善作用對(duì)客觀睡眠指標(biāo)并無(wú)改善作用Neurology 2010Neurology 2010；7474；924-931924-931第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)。帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥(-12長(zhǎng)沙)美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)20102010公布公布(gngb)(gngb)關(guān)于關(guān)于PDPD非運(yùn)動(dòng)癥狀治療