主動脈夾層護理查房記錄

1、主動脈夾層護理查房記錄主持人:xxx主查人:xxx初級職稱：13人時間:2013-49科室：心內(nèi)科二區(qū)參加人員：高級職稱：5人中級職稱:3人進修生；0人實習(xí)生；0人參加人員簽名：護理部成員：xxxxx相關(guān)科室護士長：xxxxxxxxx外科室護士：xxxxxxxxxx本科室成員：xxxxxxxxxxxx查房得主題：主動脈夾層瘤病人護理查房得形式：教學(xué)查房查房得目標(biāo)：1、熟悉主動脈夾層相關(guān)知識2、掌握主動脈夾層患者得護理3、理解主動脈夾層治療新進展、主持人發(fā)言-一xxx護士長（副主任護師）:尊敬得護理部領(lǐng)導(dǎo)、各位老師、各位同仁：下午好！首先歡迎各位百忙之中抽出時間來參加我科得護理查房及指導(dǎo)工作、今

2、天得查房主題就是：主動脈夾層瘤病人護理。首先由請主管該病人得李梅護師報告病例。二、病情匯報一一xx（護師）：患者男性57歲因突發(fā)胸背痛8小時入院、自訴于3年前開始出現(xiàn)頭昏癥狀，昏脹感明顯，當(dāng)時測血壓160/90mmHg,之前無發(fā)熱、盜7f,無夜尿，無浮腫，且未訴頭痛、嘔吐，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促，無暈厥、黑朦，多在活后或休息不好時表現(xiàn)頭昏明顯，為陣發(fā)性，休息或血壓下降后癥狀稍改善，血壓最高超過180/110mm他,未予重視，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷治療（具體治療方案不詳）,間斷服藥（具體藥名不詳）,未監(jiān)測血壓，上述癥狀反復(fù)發(fā)作。8小時前，患者無明顯誘因突發(fā)胸背劇痛，持續(xù)壓榨感，逐漸加重。既往史：有

3、高血壓病”病史，未規(guī)律服藥，其父母兄弟均有高血壓病病史；有脾切除手術(shù)史、個人史、婚育史無特殊。輔助檢查：CTA示1、主動脈夾層（Debakey3型）。病例報告完畢、三、護理體查一-全體人員到病房，主查人xxx主管護師攜帶用物對患者進行體查：1、測生命體征：T:36.4CP:64次/分R:19次/分BP:123/70mm怙（左上肢）120/73mmHg右上肢）2、全身評估體查：神?#,自動體位，營養(yǎng)中等，全身皮膚完整、頸靜脈無充盈，雙上肢撓動脈搏動無明顯差異，心臟各瓣膜區(qū)聽診無雜音。腹部無隆起，平軟、無明顯壓痛、反跳痛、下肢皮膚溫度顏色可，雙下肢脛前輕度水腫。足背動脈搏動明顯、3、社會心理文化因

4、素：病人本身對血壓控制、之后得手術(shù)效果及費用比較擔(dān)心，。家人悉心照顧、四、討論：Xxx（主管護師）:病情已介紹完畢，體查評估也完成了，請大家積極發(fā)言，討論一下患者得情況,提供護理診斷（問題）及護理措施。首先由請我們得新同事郭玉霞跟我們一起復(fù)習(xí)一下主動脈夾層得定義。xXx（護士）:主動脈夾層動脈瘤指主動脈腔內(nèi)得血液通過內(nèi)膜得破口進入主動脈壁中層而形成得血腫，簡稱主動脈夾層。正常成人得主動脈壁可耐受巨大得壓力，當(dāng)主動脈壁有病變或缺陷時,使內(nèi)膜與中層之間得附著力降低。在血流沖擊下，先形成內(nèi)膜破裂，繼之，血液從裂孔沖入動脈中層，形成血腫，并不斷向近心端與/或遠心端擴展，引起主動脈壁裂開與相應(yīng)內(nèi)臟供血不

5、足等嚴(yán)重癥狀。xxx（主管護師）:定義陳述得很詳細。主動脈夾層病因包括：1.高血壓我們今天討論得患者就有高血壓病史，而且有高血壓家族史。2結(jié)締組織遺傳缺陷性疾病如馬凡（Marfan）綜合征3、動脈粥樣硬化。了解了該病得定義及病因之后，我們今天還要一起學(xué)習(xí)一下主動脈夾層患者有哪些癥狀？xx（護士）:多數(shù)患者表現(xiàn)為突感胸部疼痛、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速等。Xxx（主管護師）:心血管科得病人胸部疼痛得還有急性心梗得病人。一般來講心肌梗死得病人在心電圖與心肌酶學(xué)上會有很明顯得變化。但就是夾層病人就是沒有得。另外心梗得病人血壓多下降，但就是夾層得病人血壓多升高。xx

6、x護士長（副主任護師）:主動脈階層分為出型,I型:內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見；II型:內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓；III型：內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴展范圍累及降主動脈或/與腹主動脈。該患者就是III型。Xxx（主管護師）:我們一起學(xué)習(xí)了定義、癥狀、分型，以及與心肌梗死病人得鑒別。下面我們針對這位病人提出會問題。劉湘蓮（護師）:患者存在得護理問題有：1、疼痛:與夾層形成導(dǎo)致主動脈撕裂有關(guān)2、有血管破裂出血得危險：與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)。3、焦慮、恐懼：與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)。4。有便秘得危險：

7、與絕對臥床休息有關(guān)。5、知識缺乏：缺乏疾病知識及康復(fù)知識、xxx（主管護師）:護理問題提得比較全面。既然患者存在得這么多得護理問題，我們就解決這些問題，達到護理目標(biāo)。xxX（護士）:疼痛通常收縮壓控制在100mmHg以下時疼痛癥狀可緩解。主動脈夾層引起得劇烈、難以忍受得疼痛也就是刺激血壓增高得因素，在應(yīng)用降壓藥物同時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛劑、對單純得煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射，協(xié)助患者采取舒適得體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新得病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩得音樂，增加家屬得陪伴，輕柔有節(jié)律得按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。當(dāng)疼痛緩解，提示夾層停止伸延，如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)警惕

8、夾層擴張。xxx（主管護師）:患者疼痛發(fā)作時，護士應(yīng)陪伴在患者身邊，做好患者安撫工作。給患者心理支持、XXx（護師）:主動脈夾層毀滅得并發(fā)癥莫過于瘤體進一步撕裂導(dǎo)致破裂，所以這也就是我們護理夾層病人得重中之重?？刂坪没颊叩醚獕河绕渲匾?，遵醫(yī)囑給予降血壓藥物，每半小時測血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物得速度，使收縮壓維持在100120mmHg，平均壓維持在6075mmHg。囑患者絕對臥床休息，避免情緒激動，保持大便通暢。xxx（主管護師）:周紅華講得預(yù)防瘤體破裂控制血壓就是一方面，控制患者心率也就是一方面。故應(yīng)同時輔以3受體阻滯劑以抑制心肌得收縮力，使心率維持在6080次/min，遵醫(yī)囑給予美托洛爾口

9、服劑。使用3受體阻滯劑得過程中需注意心率不可太慢。如患者心率低于60次/分應(yīng)及時報告醫(yī)生減量活著停藥。xx（護師）:提到使用硝普鈉控制血壓，我就來講講使用硝普鈉得注意事項，硝普鈉應(yīng)當(dāng)現(xiàn)配現(xiàn)用，使用過程中應(yīng)注意避光。6-8小時更換。硝普鈉使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，做好知識宣教，囑患者不可自行調(diào)節(jié)藥物速度、注意觀察患者有無不良反應(yīng)發(fā)生。如有無低血壓，氧化物中毒等現(xiàn)象。,應(yīng)慢慢把泵速,以免短時間就是大xxx（護師）：我想補充一點得就就是使用硝普鈉得過程中減量得速度不宜太快減下來，更換硝普鈉得時候不能中斷太久。換藥時切忌不可推注射器活塞量藥物進入患者體內(nèi)。xxx護士長（副主任護師）:這一點補充得很

10、好，這就是工作中得細節(jié)問題，不單就是硝普鈉，我們科室所有得血管活性藥物包括硝酸甘油、多巴胺等都需要注意這一點。xx（護士）:焦慮、恐懼我們會注意到患者總就是會問血壓控制怎么樣，手術(shù)效果怎么樣、因此在鎮(zhèn)靜止痛與控制血壓、心率得同時，不能忽視患者心理感受，應(yīng)加強心理護理。及時評估患者得應(yīng)激反應(yīng)與情緒狀態(tài)，并確定相適應(yīng)得心理護理對策。給患者提供情感支持，以啟發(fā)患者樂觀期待，淡化患者對預(yù)后得憂慮，消除其恐懼心理；給予患者信息支持，使她獲得本疾病治療及護理知識，從被動接受治療、護理轉(zhuǎn)為主動參與治療、護理，幫助她形成新得生活方式，為回歸家庭、社會及提高生存質(zhì)量打下良好得基礎(chǔ)。xXx（主管護師）:得確患者保

11、持良好得心態(tài)對我們得治療與護理都非常得重要。作為護理人員我們不但給患者疾病得治療，同時還要注意患者就是個完整個體，應(yīng)給與情感得交流。xx（護士）:部分得患者由于排便或排尿得時候血壓升高出現(xiàn)主動脈夾層得破裂而導(dǎo)致死亡、患者由于醫(yī)源性限制，生活形態(tài)改變，引起便秘，應(yīng)積極處理便秘。鼓勵患者適當(dāng)飲水，指導(dǎo)患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規(guī)使用緩瀉劑，保持大便通暢。不可用力解大便。xx（護師）:這里還需要注意得就就是，夾層得病人便秘禁忌灌腸。xxx總護士長（副主任護師）:這就充分護理得共性與個性，不同得患者我們要有不一樣得處理方法。工作中不能照搬教科書。xx（護師）:知識缺乏患者來自農(nóng)村，發(fā)現(xiàn)高

12、血壓后沒有規(guī)律服藥、沒有戒煙控制好血壓，從而導(dǎo)致發(fā)生主動脈夾層。我們要用通俗易懂得語言，做好知識宣教，取得患者以及家屬得認(rèn)同，會為我們得治療護理帶來更好得效果、向病人及家屬宣傳原發(fā)性高血壓得病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法等有關(guān)知識，讓病人了解原發(fā)性高血壓雖難以徹底治愈，但通過調(diào)整生活方式與服用降壓藥物，可將血壓控制在一個合適得水平，改善預(yù)后、xxx（主管護師）:由于病情需要，我們要求患者嚴(yán)格臥床、那么有誰來講講我們要為患者提供哪些基礎(chǔ)護理xx（護士）:A.為患者提供整潔清新得病房環(huán)境：室內(nèi)光線柔與，定時通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18c20C,避免因冷熱刺激而致血壓升高、B.囑咐患者戒煙C.取得家

13、屬配合減少探視。D、急性期患者不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床、按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。E.每2h協(xié)助患者作下肢被動功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。F、為患者做好生活護理，保持口腔清潔，皮膚清潔，保持床單位清潔干燥，提高患者舒適度。XXx總護士長（副主任護師）:根據(jù)馬斯洛層次需要理論，吃穿就是最基本需要，還請那位為我們講講患者飲食護理。xxx（主管護師）:劇烈得腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀,疼痛劇烈日暫禁食，疼痛緩解時給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果

14、，保持二便通暢。xxx（主管護師）:主動脈夾層現(xiàn)在治療主要就是血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療，即帶膜支架植入術(shù)、優(yōu)點：1.導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，多數(shù)患者能耐受。2。避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致得一些并發(fā)癥、xxx總護士長（副主任護師）:今天我們就是在心內(nèi)科討論這種主動脈夾層病人，就是內(nèi)科得治療與護理，所有得一切得護理就就是為了，以保證之后得手術(shù)。我今天還請來兩位外科得護士長，我們也來聽聽她們有什么不一樣得見解。xxx護士長（副主任護師）:我覺得彭總有句話總結(jié)得特別到位，這種病人就就是保證瘤體不再延伸、破，裂，因為瘤體得破裂將直接導(dǎo)致患者得死亡，無法挽回。心內(nèi)科同事已經(jīng)講得非常得詳細，我們科室得話，這種病人會常規(guī)采取半臥位，這樣做得好處在于可以改善患者得呼吸，進食得時候可以避免嗆咳，因為嗆咳也會就是負(fù)壓增加、xxx護士長（副主任護師）:護理問題與護理診斷都講得很詳細了、我仔細瞧了您們寫得護理文書。提出一點就就是，寫到患者訴腹痛，沒有描述患者疼痛得性質(zhì)，部位、患者訴腹痛得時候我們應(yīng)該注意就是否就是患者夾層在想腹主動脈延伸，應(yīng)特別注意腹部得體征，如有無膨隆、有無壓痛、反跳痛等。xxx（主管護師）:主動脈夾層進展快，誤診率、病死率高，就是臨床上少見而嚴(yán)重得急癥。我們護理人員應(yīng)對本病特征有充分認(rèn)識，嚴(yán)密觀察病情變化，熟練掌握