休克復(fù)蘇的容量管理

1、休克復(fù)蘇的容量管理一 休克的本質(zhì)與分類休克 休克 總是有原發(fā)病的表現(xiàn) 可以伴隨低血壓表現(xiàn) 組織灌注不足以滿足組織對氧的需求 伴隨著低灌注，其臨床表現(xiàn)可有：精神癥狀；少尿；（乳酸性）酸中毒等n原因：外源性（顯性）和/或內(nèi)源性（不顯性）容量丟失n心排血量減少n前負(fù)荷減少，充盈壓降低n體循環(huán)阻力（代償性）增加低血容量性休克特征：2022-4-18n包括感染性、神經(jīng)源性、過敏性休克與急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，最常見感染性休克n心排血量正?；蛟黾觧前負(fù)荷/充盈壓正常或降低n體循環(huán)阻力減少分布性休克特征：2022-4-18n心肌收縮功能下降，心泵功能衰竭n前負(fù)荷或充盈壓增加n每搏心排血量減少，心排血量減少n

2、體循環(huán)阻力（代償性）增加心原性休克特征：2022-4-18n常見于心包縮窄或填塞、張力性氣胸、肺動脈栓塞及主動脈夾層動脈瘤等。n心排血量減少n體循環(huán)阻力（代償性）增加n前負(fù)荷或充盈壓隨病因而不同梗阻性休克特征：2022-4-18二 休克的病理生理n微循環(huán)改變n代謝異常n臟器繼發(fā)性損害2022-4-18正常微循環(huán)2022-4-18微循環(huán)缺血期：少灌少流2022-4-18微循環(huán)淤血期：多灌少流2022-4-18彌漫性血管內(nèi)凝血期：不流不灌2022-4-18代謝異常n代謝異常：由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，體內(nèi)的無氧糖酵解過程成為能量的主要途徑，能量供給不足n代謝性酸中毒：由于微循環(huán)障礙和對乳酸的代謝

3、能力下降，體內(nèi)乳酸不斷堆積，出現(xiàn)乳酸性酸中毒2022-4-1819內(nèi)臟繼發(fā)性損害n肺：急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）n腎：急性腎功能損害n心：缺血再灌注損傷n腦：意識障礙n肝：肝功能不全n胃腸道：粘膜缺血、菌群移位，最早出現(xiàn)/最遲恢復(fù)2022-4-18n維持血管內(nèi)液體量維持血管內(nèi)液體量n恢復(fù)有效的組織灌注恢復(fù)有效的組織灌注n重建并維持組織氧需與氧供間的平衡重建并維持組織氧需與氧供間的平衡傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)血乳酸SVO2 /ScVO2局部組織灌注指標(biāo)微循環(huán)障礙影像監(jiān)測2022-4-18三 休克復(fù)蘇的監(jiān)測與評估1.傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)血壓心率尿量神志毛細(xì)血管充盈狀態(tài)皮膚灌注 傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)50

4、%85%達(dá)到傳統(tǒng)指標(biāo)后的休克患者仍然存在組織低灌注，最終仍可能導(dǎo)致患者M(jìn)ODS、死亡 傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是不宜作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)（級 ）Scalea TM,et al. Crit Care Med. 202X;20:1610-1615.低血容量休克復(fù)蘇指南(中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會202X)傳統(tǒng)臨床指標(biāo)-壓力n中心靜脈壓(CVP)和肺動脈楔壓(PAWP)nCVP/PAWP是壓力指標(biāo),不能反應(yīng)組織灌注/缺氧n即使在健康志愿者中,CVP和PAWP也與心室充盈程度無必然關(guān)聯(lián)n因此,單一CVP和PAWP測量值的價(jià)值有限n正常值Kumar A,Crit Care Me

5、d. 202X;32:691-699.傳統(tǒng)臨床指標(biāo)-壓力血流動力學(xué)的“焦點(diǎn)問題焦點(diǎn)問題”n代表前負(fù)荷與評估液體反應(yīng)性的指標(biāo)代表前負(fù)荷與評估液體反應(yīng)性的指標(biāo)n液體反應(yīng)性概念：液體反應(yīng)性概念： 擴(kuò)容治療后如果能觀察到心擴(kuò)容治療后如果能觀察到心率下降、血壓上升、尿量增加、循環(huán)改善則提率下降、血壓上升、尿量增加、循環(huán)改善則提示擴(kuò)容治療有效，液體反應(yīng)性好示擴(kuò)容治療有效，液體反應(yīng)性好nCOCO的測量及進(jìn)展的測量及進(jìn)展n微循環(huán)及組織灌注和氧合的監(jiān)測微循環(huán)及組織灌注和氧合的監(jiān)測容量負(fù)荷試驗(yàn)（補(bǔ)液試驗(yàn)）容量負(fù)荷試驗(yàn)（補(bǔ)液試驗(yàn)）v心衰患者: 100-200mlv感染性休克患者：500ml目前臨床最常用的判斷液體反

6、應(yīng)性的方法。在監(jiān)測CVP、PAWP擴(kuò)容治療時(shí)，遵循“25”，“37”法則。發(fā)生有肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。被動抬腿（PLR）試驗(yàn)PLRT是一種可逆性的補(bǔ)液試驗(yàn), 可重復(fù)性。將體位從半臥位變?yōu)橄轮Ц?5度，觀察血流動力學(xué)變化簡單易行相當(dāng)于靜脈輸入300-500ml鹽水，但避免了液體過負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)不受自主呼吸和心律失常影響。37臨床上如何判斷前負(fù)荷？臨床上如何判斷前負(fù)荷？v目前尚不存在準(zhǔn)確評價(jià)前負(fù)荷的黃金指標(biāo)。目前尚不存在準(zhǔn)確評價(jià)前負(fù)荷的黃金指標(biāo)。v需要綜合所能得到指標(biāo)和臨床資料進(jìn)行個(gè)體需要綜合所能得到指標(biāo)和臨床資料進(jìn)行個(gè)體化判斷。化判斷。v靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測仍是最基本手段靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測仍是最

7、基本手段。？2.血乳酸n乳酸是體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物，主要由紅細(xì)胞、橫紋肌和腦組織產(chǎn)生，血液中的乳酸濃度主要取決于肝臟及腎臟的合成速度和代謝率。在某些病理情況下（如呼吸衰竭或循環(huán)衰竭時(shí)），可引起組織缺氧，由于缺氧可引起體內(nèi)乳酸升高。另外，體內(nèi)葡萄糖代謝過程中，如糖酵解速度增加，劇烈運(yùn)動、脫水時(shí)，也可引起體內(nèi)乳酸升高。體內(nèi)乳酸升高可引起乳酸中毒。檢查血乳酸水平，可提示潛在疾病的嚴(yán)重程度。-推薦意見21：動脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。（C級 ）低血容量休克復(fù)蘇指南(中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會202X)血乳酸血清乳酸濃度恢復(fù)正常時(shí)間

8、與病人死亡率密切相關(guān)n24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常者， 生存率為100 n2448小時(shí)為78n 48小時(shí)僅為14 Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injuryJ.JR Army Med Corps,202X,148(2):140-14341全身組織是否缺氧: -是休克更為敏感的監(jiān)測指標(biāo)氧需要OXYGENDEMAND氧耗OXYGENCONSUMPTION氧輸送OXYGENDELIVERY3. SVO2 /ScVO2 421000 ml/min250 ml/min SvO2 = 75%75

9、0 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen DeliveryArterial Oxygen DeliveryOxygen Consumption20 vol % = 20 ml/dl1000 ml/min250 ml/min SvO2 = 75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen DeliveryArterial Oxygen DeliveryOxygen Consumption20 vol % = 20 ml/dl1000 ml/min250 ml/min SvO2 = 75%750 ml/min25%5 L/minuteVen

10、ous Oxygen DeliveryArterial Oxygen DeliveryOxygen Consumption20 vol % = 20 ml/dl1000 ml/min250 ml/min SvO2 = 75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen DeliveryArterial Oxygen DeliveryOxygen Consumption20 vol % = 20 ml/dl1000 ml/min250 ml/min SvO2 = 75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen DeliveryArter

11、ial Oxygen DeliveryOxygen Consumption20 vol % = 20 ml/dl1000 ml/min250 ml/min SvO2 = 75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen DeliveryArterial Oxygen DeliveryOxygen Consumption20 vol % = 20 ml/dl1000 ml/min250 ml/min SvO2 = 75%750 ml/min25%5 L/minuteVenous Oxygen DeliveryArterial Oxygen DeliveryOxyge

12、n Consumption20 vol % = 20 ml/dlpHi和PgCO2npHi反映內(nèi)臟或局部組織的灌流狀態(tài)，對休克具有早期預(yù)警意義，與低血容量休克患者的預(yù)后具有相關(guān)性nPgCO2或P(g-a)CO2值越大,組織缺血越嚴(yán)重 4.局部組織灌注指標(biāo)局部組織灌注指標(biāo)n一項(xiàng)sepsis大樣本前瞻性研究卻發(fā)現(xiàn),即使維持胃黏膜pHi大于7.30,病死率也未獲得顯著降低(38.5%vs39.6%)。n盡管測定pHi可以了解組織氧合,但是能否作為休克病人指導(dǎo)治療的指標(biāo)尚不確定GOMERSALLC D. Crit Care Med,202X，28:607-614.正交偏振光譜成像(OPS)5.微循環(huán)障

13、礙直接證據(jù)微循環(huán)監(jiān)測微循環(huán)監(jiān)測OPS(正交極化光譜圖像正交極化光譜圖像)/SDF(旁流暗場旁流暗場) 光源轉(zhuǎn)換為550nm血紅蛋白為吸光點(diǎn)天然造影劑53正交偏振光譜成像(OPS)正常54正交偏振光譜成像(OPS)直接證據(jù)休克55白蛋白血漿?明膠膠體液晶體液林格氏液生理鹽水 右旋糖苷羥乙基淀粉改良液體明膠HES200/0.5HES130/0.4尿聯(lián)明膠聚明膠肽天然膠體人工膠體 四 休克的液體選擇大，有引起組織水腫風(fēng)大，有引起組織水腫風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)Schematic representation of the response of stroke volume to an increase in intr

14、avascular volume.液體過負(fù)荷增加死亡率液體過負(fù)荷增加死亡率Vaara et al. Critical Care 20XX, 16:R197 Puri S, Dutka DP, Baker L, et al. Acute saline infusion reduces alveolar-capillary membrane conductance and increases airflow obstruction in patients with left ventricular dysfunction. Circulation 202X;99:11906. Diebel L,

15、Wilson RF, Heins J, et al: Enddiastolic volume versus pulmonary artery wedge pressure in evaluating cardiac preload in trauma patients. J Trauma 202X; 37:950955 Tavernier B, Makhotine O, Lebuffe G, et al: Systolic pressure variation as a guide to fluid therapy in patients with sepsis-induced hypoten

16、sion. Anesthesiology 202X; 89:1313 1321 Figueras J, Weil MH: Hypovolemia and hypotension complicating management of acute cardiogenic pulmonary edema. Am J Cardiol 1979; 44:13491355五 不同休克類型管理基本點(diǎn) 68n液體復(fù)蘇為主-晶體液/膠體液n晶體液的初始選擇:n乳酸林格氏液/生理鹽水(注意高氯性酸中毒)n根據(jù)液體丟失情況選擇液體(血與血制品,晶體液/膠體液)n通常僅在足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始

17、的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥n5%葡萄糖不推薦用于液體復(fù)蘇治療。低血容量性休克管理基本點(diǎn)2022-4-18 如果低血壓較嚴(yán)重(SP80mmHg)可使用血管收縮藥提高主動脈（舒張）灌注壓 如果血壓允許，減少前后負(fù)荷以改善低氧 適時(shí)邀請心臟?？茣\ 心原性休克管理基本點(diǎn)分布性休克管理基本點(diǎn)n有效循環(huán)容量復(fù)蘇n容量復(fù)蘇后仍有低血壓者,使用血管活性藥物/血管加壓素nMAP 60 mm Hg時(shí),可使用血管加壓素n病因治療2022-4-18感染性休克早期(6H)復(fù)蘇目標(biāo)平均動脈壓（MAP）65mmHg尿量0.5ml/kg/hr中心靜脈壓（CVP）812mmHg混合靜脈氧飽和度（SvO2）

18、 70%2022-4-18病因治療，解除梗阻心包穿刺胸腔穿刺/引流肺梗治療臨時(shí)有益措施液體治療血管活性藥物/血管加壓素 梗阻性休克管理基本點(diǎn)六 血管活性藥物（1）n常用的血管活性藥物包括：n去甲腎上腺素(0.01-1.5 g/kg/min) n多巴胺(2-20 g/kg/min) n多巴酚丁胺(2-20g/kg/min) ng/kg/min) n血管加壓素(1-2mg/day) n液體治療的基礎(chǔ)上，選用血管活性藥物2022-4-18n血管加壓素能減少其它血管活性藥物的用量，但增加后負(fù)荷，只在休克難以逆轉(zhuǎn)時(shí)使用n多巴酚丁胺既可以增加氧輸送，同時(shí)也增加氧消耗，因此一般用于經(jīng)過液體復(fù)蘇后，心臟泵功能需要改善的休克病人 血管活性藥物（2）2022-4-18其它n小劑量激素n小劑量激素不改善感染性休克患