氣管切開-徐夕亭

1、氣管切開術氣管切開術定義氣管切開術：（traceotomy）系切開頸段氣管，放入金屬或塑料氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術。目前，氣管切開有4種方法：常規(guī)氣管切開術；經皮氣管切開術；環(huán)甲膜切開術；微創(chuàng)氣管切開術(minitracheotomy)。臨床醫(yī)師均應掌握這一搶救技能。 應用解剖 氣管位于頸部正中，其上段較淺，距皮膚約1.52cm；下段逐漸變深，在胸骨上緣處距離皮膚約44.5cm.氣管前面由皮膚、皮下組織、淺筋膜和頸闊肌覆蓋。在淺筋膜和頸闊肌之間，有許多小靜脈（頸前靜脈叢）匯流入頸前靜脈。頸闊肌深層是深筋膜淺層，包繞兩側的頸前肌并

2、在中線連成白色的筋膜線。深筋膜淺層后面即為深筋膜中層氣管前筋膜和氣管。氣管前筋膜附著在氣管的前壁。甲狀腺位于氣管的兩側，甲狀腺峽部位于第3、4氣管環(huán)的前面，被氣管前筋膜包繞，手術時應將甲狀腺峽部向上推開或切斷后再切開氣管。 適應證 （一）喉阻塞：由喉部炎癥、腫瘤、外傷、異物等引起的嚴重喉阻塞，呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時，應及時行氣管切開術。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開術。 （二）下呼吸道分泌物潴留：由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經

3、系病變等。上述疾病時，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，氣管切開后，吸凈分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時，術后吸入的空氣不再經過咽、喉部，減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功能的恢復。此外，氣管切開后也為使用人工輔助器提供了方便（三）預防性氣管切開：對于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術，為了進行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術后呼吸道通暢，可施行氣管切開（目前由于氣管插管術的廣泛應用，預防性氣管切開已較以前減少）。有些破傷風病人容易發(fā)生喉痙攣，也須考慮預防性氣管切開，以防發(fā)生窒息。 （四）取氣管異

4、物：氣管異物經內診鏡下鉗取未成功，估計再取有窒息危險，或無施行氣管鏡檢查設備和技術者，可經氣管切開途徑取出異物。 （五）頸部外傷者頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應及時施行氣管切開；無明顯呼吸困難者，應嚴密觀察，仔細檢查，作好氣管切開手術的一切準備。一旦需要即行氣管切開。氣管切開術手術器械 術前準備1.征得家屬同意，說明手術必要性及可能發(fā)生的意外。2.準備好手術照明燈，吸引器，直接喉鏡和氣管插管。3.選擇適合患者氣管粗細的氣管套管，包括外套管、內套管和套管芯。麻醉一般應用1%利多卡因局麻。顯露氣管后作氣管穿刺時，可向內滴入1%2%地卡因0.20.3ml，進

5、行氣管粘膜的麻醉。情況緊急，或病人已處于昏迷狀態(tài)時，可不用麻醉。 手術步驟1.體位仰臥位，頸肩部下墊枕，使頭后仰成過伸位，使下頦、喉結、胸骨切跡在同一直線上，氣管向前突出、暴露。病情不許可時可采用半位。2.切口多采用頸中線直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。3.切開皮下組織將皮下組織頸淺筋膜和頸闊肌切開，直至頸前肌。用小拉鉤將切口向兩側對稱拉開，一一結扎、切斷皮下組織內的較大淺靜脈。在呼吸困難的患者，這些小靜脈怒張變粗，必須結扎，以免術中出血，影響手術。顯露頸前肌后，縱行切開白線。4.拉開甲狀腺峽部用手指探摸氣管并向下分離，向上可見淡紅色、質軟的甲狀腺峽部，

6、用彎止血鉗在峽部和氣管間進行分離后，用小鉤將峽部向上拉開，.峽部較大者，可用兩把彎止血鉗鉗夾后切斷，即可看到氣管環(huán)。氣管前筋膜、胸骨上窩及氣管旁組織不需過多分離，以免發(fā)生縱隔氣腫或氣胸。如氣管前有小血管妨礙氣管切開時，可用止血鉗夾小紗布球輕輕將小血管推向一側，使其離開氣管前方；如有出血點，應予結扎止血。5.切開氣管環(huán)：確定氣管后，一般于第24氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環(huán)（切開45環(huán)者為低位氣管切開術），刀尖勿插入過深，以23mm為宜。以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺?？稍跉夤芮氨谏锨谐糠周浌黔h(huán)，以防切口過小，放管時將氣管壁壓進氣管內，造成氣管狹窄。 6.插入氣管套管切開

7、氣管前壁軟骨環(huán)后，即用彎止血鉗或氣管插管擴張器擴開氣管切口，隨即插入帶芯氣管套管，如病人有強烈咳嗽，應立即拔出管芯，并用吸引器吸盡氣管內分泌物及血性液體，再放入內套管。證實套管已插入氣管內后，方可將兩側拉鉤取出；如無氣體進出，應拔出氣管套管。重新放置。 7.處理切口切口多不需縫合。如切口過長，可在上、下兩端各縫合12針，但不能太緊，以免發(fā)生皮下或縱隔氣腫。切口周圍用油紗帶覆蓋，在切口與套管間墊一剪了小口的小紗布（34層即可），最后將固定帶繞過頸后，在頸部側面打結，.帶結要打得松緊適宜，太松時套管容易滑脫，造成窒息；太緊時如果術后局部腫脹，可影響頭部靜脈回流。如應用帶氣囊的套管時，則從注氣管注入

8、3ml左右空氣，再將注氣管折疊后用線結扎，以保證人工呼吸時不會漏氣。術中注意事項1.因病情嚴重，不允許拖延時間，而又無氣管切開器械時，可不經消毒及麻醉，用日常生理用的小刀切開氣管前皮膚、皮下組織和頸白線，用手指探摸到氣管環(huán)，并以手指作向導切開氣管環(huán)。然后，將刀柄插入氣管，轉一角度撐開氣管切口，隨即插入普通的膠皮導管。其外端剪成兩瓣，瓣端剪孔，安固安帶，向兩側分開，以代替氣管套管。傷口周圍用油紗布及小紗布墊好后，將固定帶繞頸固定。2.手術時，患者頭部位置要保持正中后仰位。保持切口在頸中線進行。不能向兩旁解剖。術中隨時探摸氣管位置，指導分離的方向和深度。術中注意事項1.拉鉤在分離至深部時再放入牽拉

9、，每剖入一層，兩側拉鉤也隨之同時挪動拉深一層，兩側拉力要均勻，以免拉力不均，將氣管拉向一側。當分離至氣管前壁時，拉鉤要向外、向前拉，不要向后壓，以免壓迫氣管。當氣管軟骨環(huán)已切開，氣管套管尚未插入時，應特別留意勿脫鉤，以免增加插管的困難。2.氣管前筋膜不宜分離，可與氣管前壁同時切開。氣管側壁不要分離，否則易傷及胸膜頂或縱隔，也能致氣管切口偏向一側，造成拔管困難。3.氣管切開位置宜在第34兩個軟骨環(huán)，如太高，易傷及第1軟骨環(huán)，會引起喉咽部狹窄；如太低，易使套管脫出或頂住隆凸，致粘膜損傷出血，或造成縱隔氣腫，甚至傷及胸內大血管。小兒右側胸膜頂較高，注意防止損傷。4.術中止血要完善，皮膚不能縫合過緊，

10、以防止發(fā)生血腫或氣腫。術后處理1.室內保持清潔，空氣新鮮，溫度在22左右，相對濕度50%左右。每日更換兩層濕鹽水紗布遮蓋套管口，防止灰塵及異物吸入，防止干痂形成。2.根據(jù)需要向氣管內滴入抗生素、糜蛋白酶和蒸氣吸入15分鐘，每日34次。體位不宜變動過度，翻身時，頭、頸、軀干保持在同一軸線轉動，避免套管活動或脫出造成的刺激或呼吸困難。小兒或神志不清病人有可能自行拔除套管者，要固定其手臂。 3.密切注意有無呼吸困難，呼吸次數(shù)增多和阻力增大，套管內有無出血等，并及時尋找原因，予以處理。4.呼吸和氣體交換量得到解決后應及早拔管。 拔管前注意： 先用軟木塞或膠布堵塞管口1/2，如無呼吸困難，可進一步堵塞2

11、/3，直至全部堵塞12日而無呼吸困難，即可拔管。軟木塞或膠布必須用線固定在氣管套管的固定帶上，以防被吸入氣管。如用帶氣囊的氣管套管，應先排空氣囊，再堵塞套管。拔管前準備一套氣管切開器械，以備萬一拔管后出現(xiàn)呼吸困難時重新插管。拔管前先吸盡氣管內分泌物，然后松開固定帶，順套管彎度慢慢拔出。如出現(xiàn)呼吸困難，應立即用另一消毒套管由原切口插入。拔管后不需縫合傷口，可用油紗布包扎，或用蝶形膠布拉攏傷口。氣管切開術后的護理1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內，室溫保持在21，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋2-4層溫濕紗布，室內經常灑水，或應用濕器，定時以紫外線消毒室內空氣。2、手術之初患者一般取側臥

12、位，以利于氣管內分泌物排出。但要經常轉動體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運動不致停滯。3、備齊急救藥品和物品，某些物品應置床頭。同號氣管套管，氣管擴張器，外科手術剪，止血鉗，換藥用具與敷料，生理鹽水和飽和重碳酸鈉液，導尿包、吸引器，氧化氣筒，呼吸機，手電筒等都應備齊，并妥為存放，以備急需。4、謹防氣管導管引起阻塞：阻塞原因一是氣囊滑脫堵塞，二是分泌物粘結成痂阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安，應立即將套管氣囊一起取出檢查。為預防氣囊滑脫，應注意將氣囊扎牢固，將線頭引出氣管切開傷口處，并經常牽扯檢查是否牢固，及時清除結痂。另外，在更換導管清洗消毒時，防止將棉球紗條遺留在導管內。5、及時吸

13、痰：氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應隨時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴格遵守操作規(guī)程，注意無菌觀察。6、充分濕化：氣管切開的病人失去濕化功能，容易產生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：（1）間歇濕化，生理鹽水500ml加慶大霉素12萬單位，每次吸痰后緩慢注入氣管2-5ml，每日總量約200ml，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化；（2）持續(xù)濕化法，以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內，滴速控制在每分鐘4-6滴，每晝夜不少于200ml，濕化液中可根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。7、預防局部感染：氣管內套管每取出清潔消毒2-3次，外套管一般在手術后1周氣管切口形成竇道之

14、后可拔出更換消毒。氣管導管的紗布應保持清潔干燥，每日更換。經常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹。導管先用0.5%新潔爾滅浸泡，然后煮沸消毒，用清水沖洗后煮沸消毒即可使用。蛇形管用0.5%新潔爾滅浸泡，每日更換。8、關心體貼病人，給予精神安慰：患者經氣管切開術后不能發(fā)音，可采用書面交談或動作表示，預防病人因急躁而自己將套管拔出，必要時可設法固定雙手。 手術并發(fā)癥術中并發(fā)癥之一出血：術中大出血很少見，除非罕見的高位無名動脈受到損傷。前頸靜脈或甲狀腺峽部引起的少量出血可以簡單縫扎或用電凝控制。 心跳呼吸停止：心跳呼吸停止是致命性并發(fā)癥，原因可能是迷走神經反射，也可因不能迅速建立起通暢的氣道、張力性氣胸

15、、阻塞性(負壓)肺水腫、給慢性二氧化碳潴留的病人吸氧或氣管插管被插到軟組織或主支氣管內引起。對有明確慢性二氧化碳潴留病史的患者，要嚴密監(jiān)測各項指標，術后應當立即給予機械通氣。 氣胸和縱隔氣腫：可由于胸膜的直接損傷，空氣經過軟組織界面進入胸腔或縱隔，或肺大泡破裂造成。成人氣管切開術后氣胸和縱隔氣腫發(fā)生率為04(Goldstein等，1987)。兒童更常見，因為兒童胸膜頂常高于銷骨。應盡可能減少氣管周圍的解剖，氣管插管應在直視下看清楚插入氣管，術后應常規(guī)拍胸片檢查。 術后并發(fā)癥之二（一）皮下氣腫：是術后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內長或皮膚切口縫合過緊有關。自氣管套管周圍逸

16、出的氣體可沿切口進入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達頭面、胸腹，但一般多限于頸部。大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。 （二） 氣胸及縱膈氣腫：在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜后，可引起氣胸。右側胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機會較左側多。輕者無明顯癥狀，嚴重者可引起窒息。如發(fā)現(xiàn)患者氣管切開后，呼吸困難緩解或消失，而不久再次出現(xiàn)呼吸困難時，則應考慮氣胸，X線拍片可確診。此時應行胸膜腔穿刺，抽除氣體。嚴重者可行閉式引流術。手術中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進入縱隔，形成縱隔氣腫。對縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上逸出。 （三） （三）出血

17、：術中傷口少量出血，可經壓迫止血或填入明膠海綿壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，應檢查傷口，結扎出血點。 （四）拔管困難：手術時，若節(jié)開部位過高，損傷環(huán)狀軟骨，術后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時將管壁壓入氣管；術后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄，造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號偏大，亦不能順利拔管。有個別帶管時間較長的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，當堵管時可能自覺呼吸不暢，應逐步更換小號套管，最后堵管無呼吸困難時再行拔管。對拔管困難者，應認真分析原因，行X線拍片或CT檢查、直達喉鏡、氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，酌情處理。 （五）氣管食管瘺：少見。在喉源性

18、呼吸困難時，由于氣管內呈負壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內突出，切開氣管前壁時可損傷到后壁。較小的、時間不長的瘺孔，有時可自行愈合，瘺口較大或時間較長，上皮已長入瘺口者，只能手術修補。 （六）傷口感染：氣管切開是一個相對污染的清潔切口。很快院內菌株就會在傷口生長，通常為假單胞菌和大腸桿菌。因為傷口是開放性的，有利于引流，所以一般不需要預防性使用抗生素。真正發(fā)生感染極少見，而且只需局部治療。只有當出現(xiàn)傷口周圍蜂窩織炎時才需要抗生素治療。 （七）氣管插管移位：早期插管移位或過早更換插管有引起通氣障礙的危險。多層皮下筋膜、肌肉束、以及氣管前筋膜彼此重疊，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新

19、找到插管的通道，應馬上經口氣管插管。將氣管插管兩側的胸骨板(breastplate)縫于皮膚上可防止插管移位。氣管切開處兩端氣管軟骨環(huán)上留置的縫線在術后早期可以保留，一旦發(fā)生插管移位時，可幫助迅速找回插管通道。術后57天各層筋膜可以愈著在一起，此時更換氣管插管是安全的。 （八）吞咽障礙：與氣管切開有關的主要吞咽問題是誤吸。機械因素和神經生理學因素都可以造成不正常吞咽。機械因素包括(1)喉提升能力減弱；(2)氣管插管套囊壓迫并阻塞食管，使食管的內容物溢入氣道。神經生理學因素包括(1)喉的敏感性下降導致保護性反射消失；(2)慢性上呼吸道氣體分流引起喉關閉失調。減少誤吸最主要的是加強術后護理。 吸痰時的注意事項 1、吸痰動作要輕柔迅速，減少對氣管壁的損傷。一般選用硬度適中、表面光滑、內徑相對大的12或14號橡膠或硅膠導管，或用專制的吸痰管，也可將導管前端較厚的盲端剪去，使之成向內凹之月牙形，再將兩側剪兩個小孔，以減少頭端吸痰時的負壓，增加吸痰面積。如患者感胸骨柄處疼痛及痰中帶血，要警惕有出血的可能，一旦發(fā)生大出血，要立即實施氣管插管，同時進行止血等搶救措施。2、吸痰時注意無菌操作，操作前洗手，導管嚴格消毒，一根導管只用一次，吸痰時堅持由內向外的原則，先吸氣管內分泌物，然后再吸鼻、口腔內分泌物。3、吸痰前應深呼吸3-5次，使用呼吸機者，需過度通氣2-3分鐘，以提高肺泡內氧分