涪陵區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌政策問答

1、涪陵區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌政策問答“擁有醫(yī)?？ǎ∮斜Ｕ?；醫(yī)保有疑問，我們幫你忙。近日，巴渝都市報(bào)社記者就我區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌政策采訪了區(qū)人力社保局副局長(zhǎng)黃忠，現(xiàn)將參保人員最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的問題摘錄如下：記者：我區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些險(xiǎn)種？哪些納入市級(jí)統(tǒng)籌?黃忠： 我區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；4 月 1 日要市級(jí)統(tǒng)籌的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，今年內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也要納入市級(jí)統(tǒng)籌。記者：市級(jí)統(tǒng)籌后，我區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策將有哪些變化？黃忠： 市級(jí)統(tǒng)籌后，我區(qū)將完全執(zhí)行統(tǒng)一的市級(jí)職工醫(yī)保政策。政策的變化是多方面的，

2、例如醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷最高限額由 49.5 萬元調(diào)高至53.2 萬元，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例由95%提高到100%等等。記者：怎樣繳費(fèi)參保?黃忠：一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以在職職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，由職工個(gè)人和用人單位共同按月繳納，單位繳納8%，個(gè)人繳納2%（退休人員不繳納）。機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳費(fèi)基數(shù)低于全市職工月平均工資60%的按60%計(jì)算；企業(yè)職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)超過上年度全市城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資600%的，按600%計(jì)算，低于上年度全市城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資40%的，按 40%計(jì)算。二是 以個(gè)人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人參保）的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為兩檔，參保人員可以自主選擇和繳費(fèi)

3、，一檔：按上年度全市城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資的5%繳納；二檔：按上年度全市城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資的11%繳納。繳滿本人繳費(fèi)年限并達(dá)到法定退休年齡的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繼續(xù)繳納）； 繳滿本人繳費(fèi)年限未達(dá)到法定退休年齡的，繼續(xù)繳費(fèi)至達(dá)到法定退休年齡。對(duì)個(gè)人參保的國(guó)有企業(yè) “雙解”人員、關(guān)閉破產(chǎn)解體城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)退休人員、1998 年1 月至 2003 年 12 月 31 日與國(guó)有企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系的人員給予繳費(fèi)期內(nèi)每人每年180 元的財(cái)政補(bǔ)助和3%的繳費(fèi)費(fèi)率優(yōu)惠， 即一檔參保繳費(fèi)比例由5%降為2%執(zhí)行，二檔參保繳費(fèi)比例由11%降為8%執(zhí)行。三是 城鎮(zhèn)職工的大額補(bǔ)充醫(yī)療保

4、險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納，單位按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納（其中在職職工按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納，退休人員按本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均繳費(fèi)基數(shù)的1%計(jì)算繳納）；個(gè)人每月繳費(fèi)2 元， 全年繳費(fèi)24 元。 個(gè)人參保的大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金為所繳納的個(gè)人參保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中的上年度全市城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資的1%。 四是 公務(wù)員補(bǔ)助資金每人每年按涪陵區(qū)上年度城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工平均工資的4%繳納。五是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目前一檔繳費(fèi)50 元、二檔繳費(fèi)120 元， 今后具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以市上通知為準(zhǔn)。記者：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌后怎樣繳費(fèi)？黃忠： 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)實(shí)行分月繳納，即參保單位每月 15 日前將人員增減變化表

5、交區(qū)醫(yī)保中心審核后每月20 日前向地稅機(jī)關(guān)提交次月征繳計(jì)劃征收費(fèi)用。繳費(fèi)單位發(fā)生人員增減變動(dòng)時(shí)未按規(guī)定及時(shí)辦理繳費(fèi)申報(bào)的，區(qū)醫(yī)保中心暫按該單位上月繳費(fèi)基數(shù)確定應(yīng)繳費(fèi)數(shù)額。個(gè)人參保人員每年12 月 10 前將次年參保費(fèi)用存入郵政儲(chǔ)蓄銀行的繳款存折內(nèi)，由其代扣代繳。記者：未按時(shí)繳費(fèi)會(huì)不會(huì)影響醫(yī)保待遇？黃忠： 用人單位及參保人員欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的, 從欠費(fèi)的次月起停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位及參保人員在3個(gè)月內(nèi)足額補(bǔ)繳應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按規(guī)定支付有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過3 個(gè)月足額補(bǔ)繳的，參保人員個(gè)人賬戶資金按規(guī)定補(bǔ)計(jì)，從欠費(fèi)到補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付，造成的損失，由用人單位或參保

6、人員承擔(dān)。記者：怎樣認(rèn)定繳費(fèi)年限?黃忠： 2011 年 7 月 1 日后，按法定條件、法定程序退休人員，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限男滿30 年（含視同繳費(fèi)年限）、女滿 25 年（含視同繳費(fèi)年限）的，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不足上述繳費(fèi)年限的退休人員，按本單位上年度在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的8%為一個(gè)年度的繳費(fèi)額，一次性補(bǔ)足不足年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未補(bǔ)繳不足年限基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時(shí)解除基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。記者：怎樣計(jì)算繳費(fèi)年限？機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員繳費(fèi)年限計(jì)算辦法是：參保人員在2007年9月30日及以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作 年限作為視

7、同繳費(fèi)年限，與 2007年10月1日及以后參加基 本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算為參保繳費(fèi)年限。企業(yè)單位參保人員繳費(fèi)年限計(jì)算辦法是：參保人員在2004年6月30日及以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限 作為視同繳費(fèi)年限，與2004年7月1日及以后參加基本醫(yī)療 保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算為參保繳費(fèi)年限。記者：參保人員有哪些醫(yī)保待遇?黃忠：1.個(gè)人帳戶年齡35歲及以下35 至 44歲44歲以上至 退休前退休（耳R） 人員提取余命醫(yī)療費(fèi)人 員按全市上年度城 鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)單位職工平 均工資60%勺4喊1 入；個(gè)人參保二檔 領(lǐng)取養(yǎng)老金繼續(xù)繳 費(fèi)人員按本人繳費(fèi) 基數(shù)的4喊IJ入。單位繳費(fèi)1.3%1.5%1.7

8、%4%個(gè)人繳費(fèi)2%2%2%0比例合計(jì)3.3%3.5%3.7%4%備注個(gè)人參保一檔不設(shè)立個(gè)人賬戶2.住院待遇醫(yī)院等級(jí)起付 標(biāo)準(zhǔn)住院報(bào)銷比例大額補(bǔ)充醫(yī)療保 險(xiǎn)報(bào)銷比例最高支付限額一級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200符合政策報(bào)銷 的醫(yī)療費(fèi)用，在 起付標(biāo)準(zhǔn)以上 至支付限額以 下的部分，在職 職，報(bào)銷85% 退休人員報(bào)銷在基本醫(yī)療 保h 統(tǒng)籌基金支付限 額以上符合政策 規(guī)定報(bào)銷的費(fèi) 用，由人額補(bǔ)充 醫(yī)療保險(xiǎn)基金按 100%的比例報(bào)每人每年最高支 付限額為53.2萬 元，其中：基本醫(yī) 療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金 最高支付限額為 3.2力兀；大額補(bǔ) 充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)最二級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)440一級(jí)醫(yī)院400二級(jí)醫(yī)院640三級(jí)醫(yī)院88

9、095%銷。高支付限額為50力兀。1年內(nèi)多次住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)在上述標(biāo)淚 員應(yīng)補(bǔ)足起付標(biāo)準(zhǔn)差額；取得了特殊疾病 最高級(jí)別分別只計(jì)付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。走礎(chǔ)上逐次降80兀；轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，參保人診醫(yī)療證的參保人員住院和門診治療每年度按就診醫(yī)院記者：特殊疾病有哪些病種？黃忠：惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭 病人的透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植 術(shù)后的抗排異治療；糖尿??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；高血壓病； 冠心病；風(fēng)濕性心臟瓣膜病；腦血管意外后遺癥；支氣管哮 喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟??；肝 硬化（失代償期）；再生障礙性貧血；精神分裂癥、心境障礙、

10、偏執(zhí)性精神障礙；結(jié)核??；血友病；重度前列腺增生；類風(fēng) 濕性關(guān)節(jié)炎；帕金森?。患∥s側(cè)索硬化癥；骨髓增殖性疾 病。但個(gè)人參保一檔的特殊病種只有 4種，即惡性腫瘤放療、 化療、鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，腎移植后抗 排異治療，血友病。記者：如何申報(bào)特殊疾病？黃忠：患特殊疾病的參保人員每月 20日前填寫重慶市 基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌特殊疾病申報(bào)表，并交2張1寸照片 和身份證復(fù)印件（由單位或個(gè)人交）到區(qū)醫(yī)保中心申報(bào)，經(jīng) 鑒定合格者發(fā)給特殊疾病門診醫(yī)療證。每個(gè)參保人員可以 同時(shí)申報(bào)多種特殊疾病。記者：特殊疾病人員怎樣報(bào)賬?黃忠： 被鑒定為特殊病種的參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用必須在選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

11、或特殊病種定點(diǎn)零售藥店直接報(bào)賬，與住院結(jié)算方式一致，不再到區(qū)醫(yī)保中心報(bào)賬。特殊疾病門診惡性腫瘤、器官移植后的抗排異治療、腎功能衰竭透析治療按90%比例報(bào)帳，其他特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)按 80比例報(bào)帳。門（急）診危重病和治療型家庭病床可按特殊疾病報(bào)賬；重度前列腺增生特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用每年定額為1000 元，當(dāng)年有效。記者：特殊疾病人員怎樣選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)？黃忠： 一般特殊病種只能選擇一家醫(yī)院作為其特殊病種門診治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。辦理了惡性腫瘤特殊疾病的參保人員，可由本人提出申請(qǐng)，選擇一家中醫(yī)醫(yī)院、一家綜合性醫(yī)院（或腫瘤專科醫(yī)院），作為本人惡性腫瘤門診治療醫(yī)院。辦理了精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁

12、狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙、結(jié)核病、腎臟（肝臟）移植術(shù)后的抗排異治療特殊疾病的參保人員，同時(shí)又辦理了其他特殊疾病的，除選擇一家?？漆t(yī)院治療上述疾病外，可由本人提出申請(qǐng)，選擇另一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療其他特殊疾病。記者：哪些人員可申請(qǐng)異地醫(yī)療？黃忠： 在重慶市外居住或工作一年以上的人員，可填報(bào)異地就醫(yī)申請(qǐng)表申請(qǐng)辦理異地醫(yī)療。記者：參保人員在市內(nèi)市外就醫(yī)有區(qū)別嗎？黃忠： 1. 參保人員市內(nèi)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人支付部分由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清，統(tǒng)籌基金支付部分先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，再按規(guī)定結(jié)算。2. 參保人員在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、在區(qū)內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)其他二級(jí)及二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

13、住院，由本人自主選擇。在市內(nèi)區(qū)外三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，應(yīng)報(bào)經(jīng)區(qū)醫(yī)保中心同意；未經(jīng)同意的，住院起付線提高5%，同時(shí)報(bào)銷比例下降5%。3. 因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，需由市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并報(bào)區(qū)醫(yī)保中心審批同意。4. 市外定居的參保人員，報(bào)區(qū)醫(yī)保中心同意，可在居住地選擇三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病確需轉(zhuǎn)院治療的，須持本人原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明轉(zhuǎn)往另一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。5. 市外定居的參保人員或市內(nèi)其他參保人員因公出差、探親或準(zhǔn)假外出期間，在市外突發(fā)疾病需異地住院者應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，并在入院后5個(gè)工作日內(nèi)向所在單位報(bào)告（無單位直接向區(qū)醫(yī)保中心

14、報(bào)告）。 所在單位在職工住院之日起10個(gè)工作日內(nèi)到區(qū)醫(yī)保中心辦理外診登記手續(xù)。未報(bào)區(qū)醫(yī)保中心同意的，按我市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)，起付線提高5%，同時(shí)報(bào)銷比例下降5%。6. 市外就醫(yī)參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人支付部分由參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清，統(tǒng)籌基金支付部分先由參保人員個(gè)人墊付，當(dāng)年度內(nèi)憑單位證明、疾病診斷證明書、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證及明細(xì)清單等，到區(qū)醫(yī)保中心按有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷。凡市外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，必須在次年3 月 31日前報(bào)區(qū)醫(yī)保中心審核支付，否則由本人和單位承擔(dān)一切費(fèi)用和責(zé)任。記者：金融社?？ê螘r(shí)開始使用？現(xiàn)用醫(yī)?？ㄈ绾翁幚?？黃忠： 4 月 1 日我區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保加入市級(jí)統(tǒng)籌后

15、，金融社?？ㄕ绞褂?。我區(qū)現(xiàn)用醫(yī)保卡的基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療相關(guān)功能同時(shí)廢止；但公務(wù)員補(bǔ)助仍然執(zhí)行我區(qū)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)，所以享受公務(wù)員補(bǔ)助的參保人員的醫(yī)?？ㄟ€在一定時(shí)間內(nèi)要正常使用。現(xiàn)用醫(yī)?？▽⒊袚?dān)公務(wù)員相關(guān)功能，請(qǐng)參加公務(wù)員補(bǔ)助的單位和個(gè)人妥善保管現(xiàn)用醫(yī)保卡。記者：市級(jí)統(tǒng)籌后，現(xiàn)用醫(yī)?？ㄊ欠裾０l(fā)放？丟失后是否需要掛失和補(bǔ)辦？黃忠： 享受公務(wù)員補(bǔ)助的參保人員的現(xiàn)用醫(yī)?？▉G失后仍然需要掛失和補(bǔ)辦。記者： 市級(jí)統(tǒng)籌后，現(xiàn)用醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶余額如何處理？黃忠： 市級(jí)統(tǒng)籌后，現(xiàn)用醫(yī)?？ㄉ系膫€(gè)人賬戶余額自動(dòng)轉(zhuǎn)到金融社?？ㄉ稀Ｓ浾撸涸鯓由暾?qǐng)和領(lǐng)取金融社?？?？黃忠： 辦卡申請(qǐng)包括單位申請(qǐng)、個(gè)人申請(qǐng)兩種。單位申請(qǐng)即有單位的參保人員可通過單位經(jīng)辦人提交制卡數(shù)據(jù)確認(rèn)表，個(gè)人申請(qǐng)即由參保人員直接到區(qū)醫(yī)保中心提交制卡數(shù)據(jù)確認(rèn)表。 均按規(guī)定繳納每卡25 元工本費(fèi)后，由區(qū)醫(yī)保中心上報(bào)市上統(tǒng)一審核辦理。參保人員提交合格的制卡數(shù)據(jù)并完成繳費(fèi)，30 個(gè)工作日后憑本人有效證件到區(qū)醫(yī)保中心領(lǐng)卡，領(lǐng)卡后即啟用社保應(yīng)用；參保人員自領(lǐng)卡之日起1 年內(nèi)，憑本人有效證件持卡到金融賬戶對(duì)應(yīng)合作銀行網(wǎng)點(diǎn)啟用金融應(yīng)用，否則該卡社保功能將