血管通路的使用和維護(hù)

1、血管通路的使用和維護(hù)血管通路的使用和維護(hù) 暫時(shí)性血管通路暫時(shí)性血管通路 直接動靜脈穿刺：足背動脈、直接動靜脈穿刺：足背動脈、 橈動脈、橈動脈、 股靜脈股靜脈 中心靜脈插管中心靜脈插管半永久性血管通路半永久性血管通路： 帶帶Cuff的中心靜脈插管的中心靜脈插管 永久性血管通路永久性血管通路 自體動靜脈內(nèi)瘺自體動靜脈內(nèi)瘺 移植物動靜脈內(nèi)瘺移植物動靜脈內(nèi)瘺 材料首選聚四氟乙烯（材料首選聚四氟乙烯（PTFE），），較其他生物材料有退化慢，使用時(shí)間長，容易獲得等較其他生物材料有退化慢，使用時(shí)間長，容易獲得等優(yōu)點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)。血管通路的分類血管通路的分類血管通路的使用和維護(hù) 自體動靜脈內(nèi)瘺為第一選擇自體動靜脈內(nèi)

2、瘺為第一選擇 其次為合成物動靜脈內(nèi)瘺其次為合成物動靜脈內(nèi)瘺 帶袖套的中心靜脈插管帶袖套的中心靜脈插管血管通路的使用和維護(hù)三種插管方式的比較三種插管方式的比較 血管通路的使用和維護(hù) 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 插管后即可使用，較易實(shí)施插管后即可使用，較易實(shí)施 部位部位 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 股靜脈股靜脈中心靜脈插管中心靜脈插管血管通路的使用和維護(hù)半永久性血管通路半永久性血管通路 部部 位：同無袖套中心靜脈插管，位：同無袖套中心靜脈插管， 首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 等待永久性血管通路成熟。等待永久性血管通路成熟。 需血透，但無法行內(nèi)瘺手術(shù)者。需血透，但無法行內(nèi)瘺手術(shù)者

3、。 大于大于3周以上的暫時(shí)性血管通路周以上的暫時(shí)性血管通路, 如急性腎衰，短如急性腎衰，短期內(nèi)腎移植等。期內(nèi)腎移植等。血管通路的使用和維護(hù)血管通路的使用和維護(hù) 感染感染 導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管功能不良血栓形成血栓形成導(dǎo)管位置不良導(dǎo)管位置不良 導(dǎo)管脫出導(dǎo)管脫出 出血出血插管的并發(fā)癥插管的并發(fā)癥血管通路的使用和維護(hù) 感染感染 出口感染：表現(xiàn)為出口處皮膚紅腫，疼痛，有出口感染：表現(xiàn)為出口處皮膚紅腫，疼痛，有膿性分泌物。加強(qiáng)消毒、換藥，局部使用抗生膿性分泌物。加強(qiáng)消毒、換藥，局部使用抗生素。素。 隧道感染：隧道感染： 延隧道腫脹，疼痛，常有膿性分泌延隧道腫脹，疼痛，常有膿性分泌物流出?？股匚锪鞒?。抗生素2

4、周。嚴(yán)重者拔管。周。嚴(yán)重者拔管。插管的并發(fā)癥插管的并發(fā)癥血管通路的使用和維護(hù) 感染感染 全身感染：全身感染： 發(fā)熱、寒戰(zhàn)。留血培養(yǎng)。肝素抗生發(fā)熱、寒戰(zhàn)。留血培養(yǎng)。肝素抗生素封管；靜脈用抗生素，素封管；靜脈用抗生素，3672小時(shí)，無效拔小時(shí)，無效拔管。癥狀緩解，且無出口及隧道感染者可換管，管。癥狀緩解，且無出口及隧道感染者可換管，并靜脈用抗生素并靜脈用抗生素3周。置入新的長期導(dǎo)管，必周。置入新的長期導(dǎo)管，必需在抗生素療程結(jié)束，血培養(yǎng)陰性需在抗生素療程結(jié)束，血培養(yǎng)陰性48小時(shí)后，小時(shí)后，方可進(jìn)行。方可進(jìn)行。插管的并發(fā)癥插管的并發(fā)癥血管通路的使用和維護(hù) 功能不良功能不良 血栓形成血栓形成 處理處理溶

5、栓溶栓 換管換管 預(yù)防：肝素封管劑量準(zhǔn)確，定期溶栓。預(yù)防：肝素封管劑量準(zhǔn)確，定期溶栓。 插管的并發(fā)癥插管的并發(fā)癥血管通路的使用和維護(hù)溶栓方案溶栓方案 方案一方案一K/DOQI尿激酶使用方案：尿激酶使用方案：盡量吸出導(dǎo)管盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)肝素，用內(nèi)肝素，用3ml或更小的注射器緩慢注射尿激酶或更小的注射器緩慢注射尿激酶5000u/ml,共共1ml進(jìn)入堵塞的導(dǎo)管，每進(jìn)入堵塞的導(dǎo)管，每10分鐘注射分鐘注射生理鹽水生理鹽水0.3ml共共2次，使尿激酶到達(dá)導(dǎo)管遠(yuǎn)端，抽次，使尿激酶到達(dá)導(dǎo)管遠(yuǎn)端，抽吸導(dǎo)管，可重復(fù)操作吸導(dǎo)管，可重復(fù)操作血管通路的使用和維護(hù) 方案二：方案二：尿激酶尿激酶10000u/ml，1ml/h

6、速度泵注速度泵注3-4h 方案三：方案三：尿激酶尿激酶10000u/ml封管。封管。30分鐘至分鐘至3小時(shí)，抽出，繼續(xù)透析或肝素封管小時(shí)，抽出，繼續(xù)透析或肝素封管 溶栓方案溶栓方案血管通路的使用和維護(hù) 導(dǎo)管位置不良導(dǎo)管位置不良 機(jī)械性梗阻機(jī)械性梗阻 處理：旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管、動靜脈反接、改變病人體位處理：旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管、動靜脈反接、改變病人體位 插管的并發(fā)癥插管的并發(fā)癥血管通路的使用和維護(hù) 導(dǎo)管脫出導(dǎo)管脫出處理處理 少量脫出，嚴(yán)格消毒后復(fù)位少量脫出，嚴(yán)格消毒后復(fù)位 大量脫出，拔管大量脫出，拔管預(yù)防預(yù)防 檢查固定是否牢固；滌綸套是否脫出；檢查固定是否牢固；滌綸套是否脫出；若有脫線，及時(shí)補(bǔ)縫，避免牽拉導(dǎo)管若有脫線

7、，及時(shí)補(bǔ)縫，避免牽拉導(dǎo)管 插管的并發(fā)癥插管的并發(fā)癥血管通路的使用和維護(hù) 出血出血 早期并發(fā)癥，插管不順利或誤傷動脈。早期并發(fā)癥，插管不順利或誤傷動脈。 處理處理 局部冷敷壓迫止血；推遲透析或無肝素透局部冷敷壓迫止血；推遲透析或無肝素透析。析。 插管的并發(fā)癥插管的并發(fā)癥血管通路的使用和維護(hù) 接管技術(shù)接管技術(shù) 封管技術(shù)封管技術(shù) 置管創(chuàng)面的護(hù)理置管創(chuàng)面的護(hù)理 洗澡方法洗澡方法 導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理血管通路的使用和維護(hù) 接管技術(shù)接管技術(shù)： 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 戴無菌手套，鋪無菌治療巾戴無菌手套，鋪無菌治療巾 安爾碘棉球消毒管口、管路接頭，肝素帽一次安爾碘棉球消毒管口、管路接頭，肝素帽一次

8、性使用性使用 接管時(shí)，患者頭偏向無插管一側(cè)，盡量少的暴接管時(shí)，患者頭偏向無插管一側(cè)，盡量少的暴露管腔露管腔 各接頭處用無菌紗布包裹，無菌治療巾覆蓋各接頭處用無菌紗布包裹，無菌治療巾覆蓋導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理血管通路的使用和維護(hù) 封管技術(shù)封管技術(shù)： 沖凈管腔內(nèi)殘留血液沖凈管腔內(nèi)殘留血液 注滿肝素鹽水注滿肝素鹽水 肝素鹽水濃度個(gè)體化肝素鹽水濃度個(gè)體化 擰緊肝素帽擰緊肝素帽 通常通常4872小時(shí)小時(shí) 導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理血管通路的使用和維護(hù) 置管創(chuàng)面的護(hù)理置管創(chuàng)面的護(hù)理觀察創(chuàng)口處有無出血、紅腫、滲出和導(dǎo)觀察創(chuàng)口處有無出血、紅腫、滲出和導(dǎo)管滑脫管滑脫清除結(jié)痂清除結(jié)痂嚴(yán)格消毒創(chuàng)口周圍皮膚及導(dǎo)管嚴(yán)格消毒創(chuàng)口

9、周圍皮膚及導(dǎo)管覆蓋無菌透氣貼膜覆蓋無菌透氣貼膜導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理血管通路的使用和維護(hù) 洗澡方法洗澡方法導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管的護(hù)理血管通路的使用和維護(hù)永久性血管通路永久性血管通路動靜脈內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺 部位部位腕部：橈動脈腕部：橈動脈頭靜脈（首選）、橈動頭靜脈（首選）、橈動脈脈貴要靜脈貴要靜脈 、尺動脈、尺動脈貴要靜脈貴要靜脈 鼻咽窩內(nèi)瘺鼻咽窩內(nèi)瘺肘部：肱動脈肘部：肱動脈頭靜脈，肱動脈頭靜脈，肱動脈貴要靜貴要靜脈，肱動脈脈，肱動脈肘正中靜脈肘正中靜脈腕部為第一選擇，其次是肘部。腕部為第一選擇，其次是肘部。血管通路的使用和維護(hù)永久性血管通路永久性血管通路動靜脈內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺 吻合方式吻合方式 端端吻合端

10、端吻合 側(cè)側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合 端側(cè)吻合端側(cè)吻合血管通路的使用和維護(hù)永久性血管通路永久性血管通路動靜脈內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺 內(nèi)瘺成熟時(shí)間內(nèi)瘺成熟時(shí)間 自體動靜脈內(nèi)瘺至少自體動靜脈內(nèi)瘺至少1個(gè)月，最好個(gè)月，最好34個(gè)月使用個(gè)月使用 移植物內(nèi)瘺至少移植物內(nèi)瘺至少2周，最好周，最好36周使用周使用 促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的措施促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的措施 能夠增加內(nèi)瘺側(cè)手或肢體血流量的活動，如捏橡能夠增加內(nèi)瘺側(cè)手或肢體血流量的活動，如捏橡皮球（用或不用止血帶）皮球（用或不用止血帶） 阻斷主要靜脈的側(cè)支阻斷主要靜脈的側(cè)支血管通路的使用和維護(hù)永久性血管通路永久性血管通路動靜脈內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺 內(nèi)瘺的并發(fā)癥內(nèi)瘺的并發(fā)癥 血管狹窄血管狹窄

11、血栓形成血栓形成 感染感染 動脈瘤形成動脈瘤形成 竊血綜合征竊血綜合征 手腫脹綜合征手腫脹綜合征 充血性心力衰竭充血性心力衰竭血管通路的使用和維護(hù)內(nèi)瘺的并發(fā)癥內(nèi)瘺的并發(fā)癥 血管狹窄血管狹窄 原因：原因：與假性動脈瘤形成與穿刺損傷有關(guān)。與假性動脈瘤形成與穿刺損傷有關(guān)。 表現(xiàn)表現(xiàn)：持續(xù)的手臂腫脹，血管通路部位搏動及震顫性質(zhì)：持續(xù)的手臂腫脹，血管通路部位搏動及震顫性質(zhì)的變化，透析時(shí)穿刺困難，管路易凝血，拔針后不易止的變化，透析時(shí)穿刺困難，管路易凝血，拔針后不易止血，透析中靜脈壓升高，動脈負(fù)壓升高。血，透析中靜脈壓升高，動脈負(fù)壓升高。 處理處理：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）；部

12、分彈性狹窄）；部分彈性狹窄可放支架；外科手術(shù)修復(fù)。可放支架；外科手術(shù)修復(fù)。血管通路的使用和維護(hù) 血栓形成血栓形成 形成原因形成原因：早期與血管條件、手術(shù)技術(shù)性因素有關(guān)。晚：早期與血管條件、手術(shù)技術(shù)性因素有關(guān)。晚期與反復(fù)穿刺，靜脈壁內(nèi)膜損傷及壓迫止血不當(dāng)，局部期與反復(fù)穿刺，靜脈壁內(nèi)膜損傷及壓迫止血不當(dāng)，局部動脈瘤的形成有關(guān)。而高凝狀態(tài)及低血壓也加速了血栓動脈瘤的形成有關(guān)。而高凝狀態(tài)及低血壓也加速了血栓形成形成 表現(xiàn)表現(xiàn)：震顫、雜音減弱或消失，急性期可有吻合口一過：震顫、雜音減弱或消失，急性期可有吻合口一過性疼痛性疼痛 處理處理：藥物溶栓；外科手術(shù)取栓；移植物血管外科手術(shù)：藥物溶栓；外科手術(shù)取栓；

13、移植物血管外科手術(shù)搭橋；重新做瘺搭橋；重新做瘺內(nèi)瘺的并發(fā)癥內(nèi)瘺的并發(fā)癥血管通路的使用和維護(hù)內(nèi)瘺的并發(fā)癥內(nèi)瘺的并發(fā)癥 感染感染 移植物血管感染可用抗生素移植物血管感染可用抗生素+外科手術(shù)治療，切除外科手術(shù)治療，切除或部分切除移植物?；虿糠智谐浦参?。 自體動靜脈內(nèi)瘺感染少見，與操作消毒不嚴(yán)格及自體動靜脈內(nèi)瘺感染少見，與操作消毒不嚴(yán)格及針眼污染有關(guān)，一般抗生素治療敏感，如有膿栓針眼污染有關(guān)，一般抗生素治療敏感，如有膿栓形成，放棄內(nèi)瘺。形成，放棄內(nèi)瘺。血管通路的使用和維護(hù)內(nèi)瘺的并發(fā)癥內(nèi)瘺的并發(fā)癥 動脈瘤形成動脈瘤形成 原因：反復(fù)定點(diǎn)穿刺；過早使用內(nèi)瘺；內(nèi)瘺管近原因：反復(fù)定點(diǎn)穿刺；過早使用內(nèi)瘺；內(nèi)瘺管

14、近心端狹窄。心端狹窄。 危害：可使用的血管減少；易形成血栓；繼發(fā)感危害：可使用的血管減少；易形成血栓；繼發(fā)感染以及破裂出血染以及破裂出血 處理：因不易止血，盡量減少穿刺動脈瘤部位，處理：因不易止血，盡量減少穿刺動脈瘤部位，一般只需用一彈性護(hù)腕保護(hù)，影響血流時(shí)切除一般只需用一彈性護(hù)腕保護(hù)，影響血流時(shí)切除。血管通路的使用和維護(hù)內(nèi)瘺的并發(fā)癥內(nèi)瘺的并發(fā)癥 竊血綜合征竊血綜合征 原因：動靜脈短路，末梢血流量不足原因：動靜脈短路，末梢血流量不足 表現(xiàn)：輕者手指末端蒼白、發(fā)涼、麻木，重者手表現(xiàn)：輕者手指末端蒼白、發(fā)涼、麻木，重者手部疼痛。其出現(xiàn)雖與內(nèi)瘺手術(shù)方式有關(guān)，但糖尿部疼痛。其出現(xiàn)雖與內(nèi)瘺手術(shù)方式有關(guān)，

15、但糖尿病、動脈粥樣硬化、周圍血管病變的患者更易發(fā)病、動脈粥樣硬化、周圍血管病變的患者更易發(fā)生。生。 改側(cè)側(cè)吻合為端側(cè)吻合，可使手缺血癥狀改善。改側(cè)側(cè)吻合為端側(cè)吻合，可使手缺血癥狀改善。 血管通路的使用和維護(hù)內(nèi)瘺的并發(fā)癥內(nèi)瘺的并發(fā)癥 手腫脹綜合征手腫脹綜合征 原因：因瘺口近心端狹窄或側(cè)側(cè)吻合口過大，導(dǎo)原因：因瘺口近心端狹窄或側(cè)側(cè)吻合口過大，導(dǎo)致遠(yuǎn)端（手部）靜脈壓增高，靜脈回流受阻，手致遠(yuǎn)端（手部）靜脈壓增高，靜脈回流受阻，手部水腫。部水腫。 處理：改側(cè)側(cè)吻合為端側(cè)吻合；結(jié)扎遠(yuǎn)端靜脈；處理：改側(cè)側(cè)吻合為端側(cè)吻合；結(jié)扎遠(yuǎn)端靜脈；擴(kuò)張狹窄的靜脈；重新做瘺。擴(kuò)張狹窄的靜脈；重新做瘺。血管通路的使用和維護(hù)

16、內(nèi)瘺的并發(fā)癥內(nèi)瘺的并發(fā)癥 充血性心衰充血性心衰 原因：原因： 一個(gè)成熟內(nèi)瘺的血流量可達(dá)一個(gè)成熟內(nèi)瘺的血流量可達(dá)4002000ml/min。上臂或大腿造瘺的患者可以引起心。上臂或大腿造瘺的患者可以引起心衰，前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰者少見。衰，前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰者少見。 一旦發(fā)生可采用內(nèi)瘺包扎壓迫，必要時(shí)外科手術(shù)一旦發(fā)生可采用內(nèi)瘺包扎壓迫，必要時(shí)外科手術(shù)縮小瘺口?？s小瘺口。血管通路的使用和維護(hù)內(nèi)瘺護(hù)理內(nèi)瘺護(hù)理 把握內(nèi)瘺首次使用時(shí)間把握內(nèi)瘺首次使用時(shí)間 內(nèi)瘺成熟后使用。若特殊情況，必須提前使用，內(nèi)瘺成熟后使用。若特殊情況，必須提前使用，穿刺時(shí)須一針見血?；芈酚闷渌埽吾樓?，穿刺時(shí)須一針見血?；芈酚闷渌?/p>

17、，拔針前，摸清血管走行，將紗布疊成小長方塊，紗布塊中摸清血管走行，將紗布疊成小長方塊，紗布塊中上上1/3處置于皮膚穿刺點(diǎn)上，紗布塊縱軸、操作者處置于皮膚穿刺點(diǎn)上，紗布塊縱軸、操作者按壓手指縱軸與血管縱軸平行，垂直按壓，穿刺按壓手指縱軸與血管縱軸平行，垂直按壓，穿刺針沒有拔出之前不要壓迫。針沒有拔出之前不要壓迫。血管通路的使用和維護(hù)內(nèi)瘺護(hù)理內(nèi)瘺護(hù)理 有計(jì)劃地合理使用血管，有計(jì)劃地合理使用血管，避免定點(diǎn)穿刺。排隊(duì)避免定點(diǎn)穿刺。排隊(duì)式或階梯式穿刺。式或階梯式穿刺。 掌握穿刺技巧，提高穿刺技術(shù)。掌握穿刺技巧，提高穿刺技術(shù)。動靜脈血管通動靜脈血管通路的穿刺技術(shù)路的穿刺技術(shù) (K/DOQI) 正確的壓迫止血方法。正確的壓迫止血方法。推薦使用透明膠帶結(jié)合指推薦使用透明膠帶結(jié)合指壓法。彈力繃帶的使用方法。壓法。彈力繃帶的使用方法。血管通路的使用和維護(hù)內(nèi)瘺護(hù)理內(nèi)瘺護(hù)理 防止透析中和透析后低血壓防止透析中和透析后低血壓。適當(dāng)控制體重，。適當(dāng)控制體重， 避免因過多脫水而引起低血壓避免因過多脫水而引起低血壓 ，透析中低血壓及，透析中低血壓及時(shí)糾正。透析后血壓低時(shí)，更應(yīng)注意壓迫止血時(shí)間時(shí)糾正。透析后血壓低時(shí)，更應(yīng)注意壓迫止血時(shí)間和力度和力度 。長期慢性低血壓的患者要注意手部鍛煉。長期慢性低血壓的患者要注意手部鍛煉。