腦卒中與糖代謝異常管理

1、腦卒中與糖代謝異常管理中國腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范中國腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范 內(nèi)一科內(nèi)一科 于鳳桃于鳳桃2016-09-282016-09-28 前言糖尿病作為腦血管病特別是缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到公認(rèn)。越來越多的證據(jù)表明，高血糖可以增加卒中發(fā)生率，是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。卒中患者中15%-33%患有糖尿病，且9.1%的卒中再發(fā)可歸因于糖尿病早期的胰島素抵抗和糖耐量異常也可增加缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。而且卒中急性期血糖過高或過低均可對卒中預(yù)后，產(chǎn)生不良影響。為了使卒中患者接受規(guī)范的血糖管理，做好卒中的二級(jí)預(yù)防，降低卒中患者的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，特制定腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范，以

2、供臨床醫(yī)生參考。一、缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理1.指導(dǎo)規(guī)范：指導(dǎo)規(guī)范： 對于急性缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)盡快測監(jiān)測血糖， 當(dāng)血糖高于10.0mmol/L時(shí)應(yīng)該給予降糖治療，急性期首選胰島素，并注意防止低血糖發(fā)生。2.證據(jù)：證據(jù)： 卒中急性期的高血糖主要分為兩種，一種是既往已知或存在但不知曉的糖代謝異常，并可因卒中所致的應(yīng)激使既往的糖代謝異常加重，另一種為單純的應(yīng)激性血糖升高，二者在急性卒中時(shí)難以區(qū)分。無論以上何種形式的高血糖均對卒中患者不利。既往許多研究均表明，與血糖正常患者相比，同時(shí)合并糖代謝異常的卒中患者卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)更加緩慢，并發(fā)癥更多、再發(fā)急性心腦血管疾病意外的風(fēng)險(xiǎn)更大。

3、（一）高血糖（一）高血糖 入院時(shí)高血糖的缺血性卒中患者在接受溶栓其癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)和不良預(yù)后的概率均高于血糖正常的患者。但是即使存在眾多的類似研究結(jié)果，仍不能證明髙血糖與不良預(yù)后間存在肯定的因果關(guān)系?？傊?，對于急性缺血性卒中患者來說，最佳的降糖治療時(shí)機(jī)、目標(biāo)血糖濃度及降糖治療方法等仍不確切，對接受溶栓的患者是否需要特殊的目標(biāo)血糖也不得而知，這些方面均缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但是需注意的是，過于激進(jìn)的降糖治療可能導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，在尋求血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)注重安全性，有效地避免血糖波動(dòng)，減少低血糖尤其是嚴(yán)重、急性低血糖的發(fā)生。（二）低血糖（二）低血糖 1.指導(dǎo)規(guī)范：指導(dǎo)規(guī)范：對所

4、有急性卒中/TIA患者盡快測量血糖。對于血糖低于3.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過髙。 2.證據(jù)：證據(jù)：卒中急性期出現(xiàn)低血糖的情況并不常見，大多可能與應(yīng)用治療糖尿病的藥物有關(guān)。嚴(yán)重的低血糖可產(chǎn)生各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并可導(dǎo)致抽搐或產(chǎn)生類似卒中的癥狀。低血糖可在卒中的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重腦損傷，直接導(dǎo)致腦缺血損傷及腦水腫加重，嚴(yán)重低血糖甚至可造成不可逆的嚴(yán)重腦損傷。對于缺血性卒中患者，發(fā)病后應(yīng)該盡可能早地測量血糖，對于血糖低于3.3mmol/L（60mg/dL）的患者應(yīng)該給予緊急處置，大多數(shù)患者可通過緩慢靜脈注射20-40ml 50%的葡萄糖得到快速糾

5、正。也可選擇口服補(bǔ)糖，但提升血糖速度較慢，且不能用于意識(shí)障礙或吞咽障礙等患者。二、缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中的血糖管理1.指導(dǎo)規(guī)范：指導(dǎo)規(guī)范：對于無糖代謝異常病史的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)該做到盡早篩査血糖，應(yīng)盡早査空腹血糖和糖化血紅蛋白，對空腹血糖小于7mmol/L的患者急性期后應(yīng)做OGTT試驗(yàn)，保證對糖尿病 或糖尿病前期的盡早發(fā)現(xiàn)。在缺血性卒中/TIA患者的長期血糖管理中，建議將糖化血 紅蛋白控制在小于7.0% （平均血漿葡萄糖為8.6mmol/L）水平。在保證不發(fā)生低血糖或其它嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況下，些患者可選擇更加嚴(yán)格的標(biāo)糖化血紅蛋白水平（6.5%）（平均血漿葡萄糠為7.8mmol/

6、L）,這些患者可能也括糖尿病病史短，預(yù)期壽命長及無嚴(yán)重心血管疾病的患者。對于有嚴(yán)重低血糖亊件發(fā)生史，預(yù)期壽命短，存在嚴(yán)重的微血管或大血管并發(fā)癥，存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥，以及糖尿病病史長且應(yīng)用包括胰島素在內(nèi)的多種藥物都難以控制血糖的患者，可考慮將目標(biāo)糖化血紅蛋白水平提高為8.0% （平均血漿葡萄糖為10.2mmol/L） 2.證證 據(jù)：據(jù)：缺血性卒中/TIA患者需進(jìn)行合理的血糖管理這點(diǎn)并無異議。伹是關(guān)于合并糖代謝異常的缺血性卒中/TIA患者日常血糖管理的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚比較缺乏，現(xiàn)有的國內(nèi)外指南中的推薦意見多來自一級(jí)預(yù)防的證據(jù)。而且，無論是對于一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，至今均無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明嚴(yán)

7、格的血糖管理能降低糖尿病患者卒中發(fā)生或卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。三、自發(fā)性腦出血的血糖管理1.指導(dǎo)規(guī)范：指導(dǎo)規(guī)范：對于腦出血患者，應(yīng)盡快測量并監(jiān)測血糖，對于血糖低于 3.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過高，當(dāng)血糖大于10.0mmol/L時(shí)應(yīng)選擇降糖治療，并注意避免低血糖發(fā)生。對于腦出血急性期過后的患者，可參考本指導(dǎo)規(guī)范中缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中的血糖管理部分指導(dǎo)規(guī)范的。2.證據(jù)：證據(jù)：動(dòng)物研究表明，高血糖可增加腦出血血腫周圍水腫和細(xì)胞死亡，并導(dǎo)致不良預(yù)后果。觀察性臨床研究也表明，入院時(shí)高血糖是腦出血患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是目前尚缺乏腦出血患者

8、血糖管理的高質(zhì)童的臨床試驗(yàn)。國內(nèi)任添華等將伴斑糖升高的重癥腦出血患者隨機(jī)分為胰島素強(qiáng)化治療組（目標(biāo)血糖）和胰島素常規(guī)治療組（目標(biāo)血糖8.3-10.0 mmol/L），結(jié)果表明，胰島素強(qiáng)化治療組30天死亡率大于胰島素常規(guī)治療組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在接受胰島素強(qiáng)化治療的患者中，糖化血紅蛋白升高組患者的死亡率大于糖化血紅蛋白正常的患者。四、重癥腦卒中患者的血糖管理1. 指導(dǎo)規(guī)范：指導(dǎo)規(guī)范：對于任何類型的重癥腦卒中患者，推薦當(dāng)血糖持續(xù)大于 10.0mmol/L 時(shí)應(yīng)該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦目標(biāo)血糖濃度為。目標(biāo)血糖越接近以上范圍低值可能獲益越大，對于部分患者，只要不發(fā)生嚴(yán)重低血糖，的血糖可

9、能是合理的。2. 證據(jù)：證據(jù)：2009年發(fā)表的一項(xiàng)納入26篇隨機(jī)對照研究包括13567例重癥監(jiān)護(hù)室患者的meta分析表明，與傳統(tǒng)胰島素治療相比，強(qiáng)化胰島素治療并不能降低重癥患者的死亡率，反而可增加低血糖的發(fā)生率，但是在外科重癥患者中強(qiáng)化胰島素治療可降低患者死亡率。2012年發(fā)表的一項(xiàng)納入16篇隨機(jī)對照研究包括1248例神經(jīng)重 癥患者的meta分析同樣表明，與傳統(tǒng)胰島素治療（目標(biāo)血糖濃度）相比，強(qiáng)化胰島素治療（目標(biāo)血糖濃度）并不能降低重癥患者的死亡率，但是可增加低血糖的發(fā)生率。雖然強(qiáng)化胰島素治療組患者預(yù)后比傳統(tǒng)胰島素治療組好（P=0.04），但是該優(yōu)勢只是局限于強(qiáng)化胰島素治療組與高胰島素治療閾值

10、的（11.1mmol/L）傳統(tǒng)胰島素治療亞組相比時(shí)，而與中等胰島素治療閾值（7.810.0mmol/L）的傳統(tǒng)胰島素治療亞組相比，強(qiáng)化胰島素治療組并沒有得到更好的預(yù)后（危險(xiǎn)比0.99, 95%置信區(qū)間0.85-1.14, P=0.84）。腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范（總結(jié)）對于急性腦卒中/TIA患者，應(yīng)盡快測量并監(jiān)測血糖；當(dāng)血糖離于10.0mmol/L時(shí)應(yīng)該給予降糖治療，急性期首選胰島素，并注意防止低血糖發(fā)生，對于血糖低于 3.3mmol/L 的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可、避免血糖過高。對于無糖代謝異常病史的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)該做到盡早篩査血糖，應(yīng)盡早査空腹血糖和

11、糖化血紅蛋白，對空腹血糖小于7mmol/L的患者急性期后應(yīng)做OGTT試驗(yàn)，保證對糖尿病或糖尿病前期的盡早發(fā)現(xiàn)。在腦卒中/TIA患者的長期血糖管理中，建議將糖化血紅蛋白控制在小于7.0%（平均血漿葡萄糖為8.6mmol/ L）水平，在保證不發(fā)生低血糖或其它嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況下，一些患者可選擇更加嚴(yán)格的目標(biāo)糖化血紅蛋白水平（6.5%）（平均血漿葡萄糖為7.8mmol/L），這些患者可能包括糖尿病病史短，預(yù)期壽命長及無嚴(yán)重心血管疾病的患者；對于有嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生史，預(yù)期壽命短，存在嚴(yán)重的微血管或大血管并發(fā)癥，存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥，以及糖尿病病史長且應(yīng)用包括胰島素在內(nèi)的多種藥物都難以控制血糖的患者，可

12、考慮將目標(biāo)糖化血紅蛋白水平提高為8.0% （平均血漿葡萄糖為10.2mmol/L）。對于任何類型的重癥腦卒中患者，推薦當(dāng)血糖持續(xù)大于10.0mmol/L時(shí)應(yīng)該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦目標(biāo)血糖濃度為7.8-10. 0mmol/L。目標(biāo)血糖越接近以上范 圍低值可能獲益越大，對于部分患者，只要不發(fā)生嚴(yán)重低血 糖，的血糖可能是合理的。卒中急性期卒中急性期卒中急性期后卒中急性期后入院測隨機(jī)血糖10mmom/L胰島素治療 8.3mmom/L定期檢測血糖糖尿病有糖尿病病史無糖尿病病史測FPG 7.0mmom/L 7.0mmom/L*OGTT血糖正常IGTIFG生活方式干預(yù)+藥物治療生活方式干預(yù)生活方

13、式干預(yù)必要時(shí)藥物干預(yù)*無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診斷10mmom/L血血 糖糖 管管 理理 流流 程程 圖圖一 、 缺 血 性 腦 卒 中 與 糖 代 謝 異 常 的 關(guān) 系 我 國 卒 中 患 者 合 并 糖 代 謝 異 常 的 比 例 非 常 高 ， 來 自 A C R O S S - C H I N A 研 究 的 數(shù) 據(jù) 顯 示 ， 正常 糖 耐 量 （ N G T ） 僅 占 1 / 3 左 右 ， 也 就 是 有 2 / 3 的 病 人 都 可 能 有 糖 耐 量 受 損 或 本 身 就 合并 有 糖 尿 病 或 糖 尿 病 前 期 。 這 個(gè) 比 例 是 非 常 高

14、的 ， 如 果 不 對 病 人 進(jìn) 行 篩 查 ， 可 能 就 會(huì)漏 掉 很 多 糖 代 謝 異 常 的 患 者 。 我 們 都 知 道 ， 高 血 糖 能 夠 加 重 腦 梗 死 的 發(fā) 展 ， 這 一 觀 點(diǎn)在過去幾十年都已得到了驗(yàn)證。 簡述高血糖加重腦梗死的病理機(jī)制簡述高血糖加重腦梗死的病理機(jī)制(1) 腦缺血缺氧時(shí),糖的無氧酵解加速,乳酸生成增多,導(dǎo)致缺血區(qū)乳酸性酸中毒,神經(jīng)元內(nèi)線粒體腫脹和破壞,腦細(xì)胞水腫加重。(2) 高血糖不利于腦缺血早期再灌注時(shí)鈣離子的恢復(fù),細(xì)胞內(nèi)鈣離子積聚,即鈣超載是腦卒中腦損害的重要病理生理基礎(chǔ)。(3) 高血糖致血粘度增加,并引起彌漫性微小血管病變,影響側(cè)支循環(huán)

15、。(4) 加劇內(nèi)皮細(xì)胞水腫及膠質(zhì)細(xì)胞損害,從而加重血腦屏障的損害 。 糖尿病所致廣泛性以及特征性的微血管病變,導(dǎo)致糖尿病性腦血管病以中小動(dòng)脈梗死和多發(fā)性病灶較多見。糖尿病患者嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化以及高血糖所致血粘度增高,均可影響梗死區(qū)的側(cè)支循環(huán),使腦梗死面積擴(kuò)大。二、缺血性腦卒中急性期的糖代謝異常在目前卒中急性期血糖升高的原因中間，卒中急性期的糖代謝異?？煞譃閮煞N，一種是既往存在糖尿病或糖尿病前期，應(yīng)激時(shí)惡化；另一種是既往血糖正常，卒中急性期糖代謝異常為應(yīng)激所致。在腦卒中發(fā)生后，不管什么原因?qū)е碌难巧?，很多的臨床研究告訴我們，這種糖代謝異常對于此次腦卒中十分不利。如果患者卒中急性期隨機(jī)血糖超

16、過10mmol/L，應(yīng)該接受胰島素治療；如果小于10 mmol/L應(yīng)定期檢測血糖。下圖為卒中患者血糖篩查流程圖，應(yīng)該等缺血性卒中腦梗死穩(wěn)定之后再去做這個(gè)篩查，確定這個(gè)病人到底有無糖代謝異常，是不是有糖尿病。OGTT有助于篩查卒中急性期血糖異常，但最好是在發(fā)病后14天和3個(gè)月分別進(jìn)行OGTT檢查。血糖管理流程圖卒中急性期卒中急性期卒中急性期后卒中急性期后入院測隨機(jī)血糖10mmom/L胰島素治療 8.3mmom/L定期檢測血糖糖尿病有糖尿病病史無糖尿病病史測FPG 7.0mmom/L 7.0mmom/L*OGTT血糖正常IGTIFG生活方式干預(yù)+藥物治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)必要時(shí)藥物干預(yù)*無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定血糖明確診斷10mmom/L缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的血糖管理原則的血糖管理原則: :REACHREACH2型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治