神經(jīng)外科的感染及其治療選擇

1、神經(jīng)外科的感染及其治療選擇神經(jīng)外科的感染及其治療選擇第1頁(yè)，共36頁(yè)。1.目前MRS已成為神經(jīng)外 感染主要的致病菌第2頁(yè)，共36頁(yè)。 神經(jīng)外科醫(yī)院感染的發(fā)生率神經(jīng)外科醫(yī)院感染的發(fā)生率1.李春紅等.1990-2002年神經(jīng)外科醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)情況分析.中華感染控制雜志 2005;4(1):41-3 2. 余英教等.神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染分析. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2004;14(9):996-83.呂巧云等.神經(jīng)外科1217例醫(yī)院感染綜合分析.中華國(guó)際感染控制雜志 2003;2(1):13-6 4. 鄧敏等. 神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床研究. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2005;15(7):739

2、-425. 陳華等. 神經(jīng)外科醫(yī)院感染調(diào)查分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2004;14(10):1113-5第3頁(yè)，共36頁(yè)。 神經(jīng)外科的常見(jiàn)醫(yī)院感染部位分布神經(jīng)外科的常見(jiàn)醫(yī)院感染部位分布感染率感染率%余英教等.神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染分析. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2004;14(9):996-8第4頁(yè)，共36頁(yè)。多種高危因素導(dǎo)致了神經(jīng)外科醫(yī)院感染的發(fā)生多種高危因素導(dǎo)致了神經(jīng)外科醫(yī)院感染的發(fā)生 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大 侵襲性操作多 氣管切開(kāi) 氣管插管、尿路插管、鼻飼胃管 住院時(shí)間長(zhǎng) 預(yù)防性抗生素的應(yīng)用 患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)1.呂巧云等.神經(jīng)外科1217例醫(yī)院感染綜合分析.中華國(guó)際感染控制雜志 2003;2(1

3、):13-6 2. 鄧敏等. 神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床研究. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2005;15(7):739-42第5頁(yè)，共36頁(yè)。 神經(jīng)外科神經(jīng)外科ICU主要病原菌分布主要病原菌分布非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌32%腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌42%革蘭陽(yáng)性菌革蘭陽(yáng)性菌23%其他其他3%N=236株細(xì)菌株細(xì)菌李志立, 等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室病原菌臨床分析.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2003, 2(1):57-59其中葡萄球其中葡萄球菌占菌占79.6%(43/54)第6頁(yè)，共36頁(yè)。耐甲氧西林葡萄球菌已成為神經(jīng)外科耐甲氧西林葡萄球菌已成為神經(jīng)外科感染的主要致病菌感染的主要致病菌8210001020

4、30405060708090100MRSAMRCNS1998-2003年北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科年北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科ICU醫(yī)院感染病原菌分析：醫(yī)院感染病原菌分析：革蘭陽(yáng)性菌占革蘭陽(yáng)性菌占45%，其中，其中96%為葡萄球菌為葡萄球菌王強(qiáng), 等. 神經(jīng)外科手術(shù)后病人使用萬(wàn)古霉素時(shí)的腦脊液濃度. 北京醫(yī)學(xué), 2002;24(5):318-320 耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌的葡萄球菌的分離率分離率(%)第7頁(yè)，共36頁(yè)。葡萄球菌的分類(lèi)葡萄球菌的分類(lèi) MRS 耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRCNS 耐甲氧西林凝固霉陰性葡萄球菌 MSSA 對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 MSC

5、NS 對(duì)甲氧西林敏感凝固霉陰性葡萄球菌第8頁(yè)，共36頁(yè)。萄葡球菌對(duì)甲氧西林耐藥的含義萄葡球菌對(duì)甲氧西林耐藥的含義 葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）對(duì)甲氧西林耐藥，其含義是： 對(duì)所有-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥 對(duì)絕大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等同時(shí)耐藥 治療藥物應(yīng)首選糖肽類(lèi)抗生素NCCLS提示：確定或懷疑提示：確定或懷疑MRS感染，應(yīng)首選糖肽類(lèi)抗生素治療，感染，應(yīng)首選糖肽類(lèi)抗生素治療，-內(nèi)酰胺類(lèi)即使內(nèi)酰胺類(lèi)即使體外藥敏結(jié)果為敏感，也要避免使用，因?yàn)橹委熯^(guò)程中可能出現(xiàn)耐藥而失敗體外藥敏結(jié)果為敏感，也要避免使用，因?yàn)橹委熯^(guò)程中可能出現(xiàn)耐藥而失敗第9頁(yè)，共36頁(yè)。2.國(guó)內(nèi)葡萄球菌對(duì)穩(wěn)可

6、信始終保持100%的敏感率第10頁(yè)，共36頁(yè)。目前常用的多種抗生素對(duì)目前常用的多種抗生素對(duì)MRS耐藥嚴(yán)重耐藥嚴(yán)重敏感率敏感率2005-2006 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)59家三級(jí)甲等醫(yī)院家三級(jí)甲等醫(yī)院多重耐藥葡萄球菌對(duì)多重耐藥葡萄球菌對(duì)9種常用抗生素的敏感率種常用抗生素的敏感率 2005-2006年國(guó)家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)總結(jié)第11頁(yè)，共36頁(yè)。2005年年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)果細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)果敏感率敏感率金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌對(duì)對(duì)13種抗生素的敏感率種抗生素的敏感率（國(guó)內(nèi)（國(guó)內(nèi)8家綜合醫(yī)院）家綜合醫(yī)院） 汪復(fù)等. 2005中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥檢測(cè)結(jié)果. 中國(guó)感染與化療雜志 2006；6(5

7、)：289-95第12頁(yè)，共36頁(yè)。 2005年年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)果細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)果敏感率敏感率凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)對(duì)13種抗生素的敏感率種抗生素的敏感率（國(guó)內(nèi)（國(guó)內(nèi)8家綜合醫(yī)院）家綜合醫(yī)院） 汪復(fù)等. 2005中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥檢測(cè)結(jié)果. 中國(guó)感染與化療雜志 2006；6(5)：289-95第13頁(yè)，共36頁(yè)。 國(guó)內(nèi)葡萄球菌對(duì)穩(wěn)可信國(guó)內(nèi)葡萄球菌對(duì)穩(wěn)可信始終保持始終保持100%敏感率敏感率1998-2006全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果李家泰, Allan J Weinstein, 楊敏等. 中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2001;81(1):8

8、-162-6. 國(guó)家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)總結(jié)第14頁(yè)，共36頁(yè)。3.穩(wěn)可信是治療MRS感染的一線用藥第15頁(yè)，共36頁(yè)。MRS 感染的治療感染的治療 臨床上一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)盡快行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏鑒定，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素 對(duì)培養(yǎng)結(jié)果為MRSA 的感染，應(yīng)盡早使用萬(wàn)古霉素等糖肽類(lèi)抗生素孫玉明, 等.神經(jīng)外科耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)感染. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2004, 8(1):41-43第16頁(yè)，共36頁(yè)。 I 神經(jīng)外科下呼吸道感染第17頁(yè)，共36頁(yè)。神經(jīng)外科下呼吸道感染主要病原菌神經(jīng)外科下呼吸道感染主要病原菌N=547株細(xì)菌株細(xì)菌吳承等.神經(jīng)外科下呼吸道感染5年臨床研究.中華醫(yī)院

9、感染學(xué)雜志. 2005;15(8):888-91葡萄球菌占葡萄球菌占29%第18頁(yè)，共36頁(yè)。神經(jīng)外科的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎神經(jīng)外科的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的病原學(xué)的病原學(xué)銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 , 34.3%葡萄球菌葡萄球菌 , 24.3%不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌, 10.5%腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌, 8.3%真菌真菌, 6.1%嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌, 5%其他細(xì)菌其他細(xì)菌 , 6.1%黃輝, 等.神經(jīng)外科機(jī)械通氣性肺炎病原學(xué)分析. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2003, 10(6):902-903第19頁(yè)，共36頁(yè)。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療針對(duì)MRSA進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療能降低病死率*Ref: Sanfo

10、rd Guide 2007-2008; *CCM 34:2069, 2006第20頁(yè)，共36頁(yè)。 穩(wěn)可信穩(wěn)可信治療治療MRS感染的一線方案感染的一線方案美國(guó)胸科協(xié)會(huì)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS )(ATS )關(guān)于醫(yī)院獲得關(guān)于醫(yī)院獲得性、呼吸機(jī)相關(guān)及醫(yī)療相關(guān)肺炎治性、呼吸機(jī)相關(guān)及醫(yī)療相關(guān)肺炎治療指南療指南 1 美國(guó)抗感染協(xié)會(huì)美國(guó)抗感染協(xié)會(huì)(IDSA )關(guān)于腫瘤關(guān)于腫瘤病人中性粒細(xì)胞減少治療指南病人中性粒細(xì)胞減少治療指南 2 歐洲心臟協(xié)會(huì)歐洲心臟協(xié)會(huì)(ESC)關(guān)于感染性心內(nèi)關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防、診斷及治療指南膜炎的預(yù)防、診斷及治療指南 3 美國(guó)抗感染協(xié)會(huì)美國(guó)抗感染協(xié)會(huì)(IDSA)關(guān)于導(dǎo)管關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)感

11、染治療指南相關(guān)感染治療指南 4 桑福德抗微生物治療指南桑福德抗微生物治療指南2008版版 5 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素-治療治療MRS感染的首選感染的首選第21頁(yè)，共36頁(yè)。 II 神經(jīng)外科術(shù)后感染第22頁(yè)，共36頁(yè)。 不同神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率不同神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率余英教等.神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染分析. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2004;14(9):996-8感染率感染率%第23頁(yè)，共36頁(yè)。神經(jīng)外科腦脊液細(xì)菌病原學(xué)神經(jīng)外科腦脊液細(xì)菌病原學(xué)周建新等. 神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè). 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2006;16(2):154-7G+菌：菌：72.1%G-菌：菌

12、：27.9%第24頁(yè)，共36頁(yè)。神經(jīng)外科中耐甲氧西林葡萄球菌的分離率神經(jīng)外科中耐甲氧西林葡萄球菌的分離率1998-2003年神經(jīng)外科年神經(jīng)外科ICU分離的分離的509株病原菌中，革蘭陽(yáng)性菌占株病原菌中，革蘭陽(yáng)性菌占45%，其中，其中96%為葡萄球菌。其中為葡萄球菌。其中82%的金葡的金葡菌為菌為MRSA，近，近100%的凝固酶銀杏葡萄球菌為的凝固酶銀杏葡萄球菌為MRCNS 王強(qiáng), 等. 神經(jīng)外科手術(shù)后病人使用萬(wàn)古霉素時(shí)的腦脊液濃度. 北京醫(yī)學(xué), 2002;24(5):318-320 第25頁(yè)，共36頁(yè)。萬(wàn)古霉素的腦脊液濃度萬(wàn)古霉素的腦脊液濃度神經(jīng)外科手術(shù)破壞了病人的血腦屏障，使萬(wàn)古霉素腦脊液透

13、過(guò)率增加，可達(dá)有效治療濃度 手術(shù)野/腦室引流組病人腦脊液中萬(wàn)古霉素藥物濃度普遍高于腰穿引流組，峰濃度均出現(xiàn)于給藥后15-30分鐘6.243.46mg/L4.493.14mg/L達(dá)到或超過(guò)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的MIC90（0.5-3.1mg/L）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的MIC90（3.1-4.0mg/L），也超過(guò)了腦膜炎時(shí)腦脊液中的萬(wàn)古霉素濃度（2.5-5.0mg/L） 王強(qiáng), 等. 神經(jīng)外科手術(shù)后病人使用萬(wàn)古霉素時(shí)的腦脊液濃度. 北京醫(yī)學(xué), 2002;24(5):318-320 第26頁(yè)，共36頁(yè)。 神經(jīng)外科手術(shù)后腦膜炎的治療神經(jīng)外科手術(shù)后腦膜炎的治療 2004年美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)(I

14、DSA)有關(guān)細(xì)菌性腦膜炎治療指南推薦： 對(duì)于顱腦貫通傷、神經(jīng)外科術(shù)后、腦脊液分流患者，可采用萬(wàn)古霉素加一個(gè)三代頭孢或美羅培南進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療 如果不是MRSA，將萬(wàn)古霉素?fù)Q為苯唑西林或一代頭孢菌素。 治療到癥狀消失后至少5-14天Tunkel AR, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-84 第27頁(yè)，共36頁(yè)。繼發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療繼發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療Ref: Sanford Guide 200

15、7-2008; NEJM 349:435, 2003第28頁(yè)，共36頁(yè)。神經(jīng)外科手術(shù)預(yù)防用藥神經(jīng)外科手術(shù)預(yù)防用藥Ref: Sanford Guide 2007-2008第29頁(yè)，共36頁(yè)。4.穩(wěn)可信原發(fā)研制,純度高于95%,安全有保證第30頁(yè)，共36頁(yè)。苦味酸沉淀法提純純度僅70%(1958年)離子交換樹(shù)脂解析法提純純度為80%(1985年)高效液相層析技術(shù)提純純度95%(1986年)離子交換樹(shù)脂解析法提純純度為75%(1960年)穩(wěn)可信穩(wěn)可信層析純化萬(wàn)古霉素層析純化萬(wàn)古霉素歐洲藥典規(guī)定：萬(wàn)古霉素的純度不得低于歐洲藥典規(guī)定：萬(wàn)古霉素的純度不得低于93%第31頁(yè)，共36頁(yè)。穩(wěn)可信 純度96.7%

16、仿制品純度僅為90% 穩(wěn)可信穩(wěn)可信層析純化萬(wàn)古霉素層析純化萬(wàn)古霉素 資料來(lái)源：中國(guó)藥品生物制品檢定所 1994.11.28第32頁(yè)，共36頁(yè)。q由于由于制劑純度的顯著提高，過(guò)去低純度制劑純度的顯著提高，過(guò)去低純度萬(wàn)古霉素的腎毒性已很少發(fā)生萬(wàn)古霉素的腎毒性已很少發(fā)生1 1q高純度高純度能很好耐受，極少發(fā)生不良反應(yīng)。能很好耐受，極少發(fā)生不良反應(yīng)。q偶爾出現(xiàn)的腎毒性和耳毒性都是可逆的偶爾出現(xiàn)的腎毒性和耳毒性都是可逆的 1, 21, 21、Eng et al, Chemother 1989; 35(5): 320325.2、Wenman et al, Agent and Chemother. Sep. 29Oct. 22,1991. 穩(wěn)可信穩(wěn)可信高純度、更高的安全性高純度、更高的安全性第33頁(yè)，共36頁(yè)。- 腎功能正常病人腎功能正常病人： 成人： 2g/天，500mg/6小時(shí)或1g/12小時(shí) 兒童： 40mg / kg / 天，分2-4次靜滴 新生兒 10 15mg / kg 出生1周內(nèi)，每12小時(shí)一次 出生1周到一月，每8小時(shí)一次 - 老年人：老年人：500mg/12小時(shí)或 1g/24小時(shí)穩(wěn)可信穩(wěn)可信劑量及用法劑量及用法 第34頁(yè)，共36頁(yè)。穩(wěn)可信稀釋后靜脈滴注穩(wěn)可信稀釋后靜脈滴注藥物濃度不超過(guò)藥物濃度不超過(guò) 5 5毫克毫克/ /毫升毫升每次滴注時(shí)間應(yīng)該超過(guò)每次滴注時(shí)間應(yīng)該超過(guò)