骨筋膜室綜合癥診療戰(zhàn)略

1、骨筋膜室綜合癥診療戰(zhàn)略講義小腿骨小腿骨筋膜室筋膜室綜綜合癥的合癥的診療策診療策略略骨筋膜室骨筋膜室綜合癥的綜合癥的診斷診斷定義、形成定義、形成機(jī)制、臨床機(jī)制、臨床表現(xiàn)及實驗表現(xiàn)及實驗室檢查。室檢查。早期治療早期治療 保守治療、保守治療、手術(shù)治療手術(shù)治療掌掌握握了了解解熟熟悉悉重重點點研究背景研究背景 我國交通與建筑業(yè)的發(fā)展，顯著增加了高能量創(chuàng)傷發(fā)生率，四肢骨折屬臨床最常見的創(chuàng)傷類型之一，在高能量損傷機(jī)制下易并發(fā)骨筋膜室綜合癥，若處理不當(dāng)可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的后果，值得臨床關(guān)注。什么是骨筋膜室綜合征呢？定義： 由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。形

2、成機(jī)制： 由創(chuàng)傷骨折的血腫和軟組織水腫使室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致室內(nèi)壓力增高所致，當(dāng)壓力達(dá)到一定程度可導(dǎo)致供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉，形成缺血水腫缺血的惡性循環(huán)。臨床表現(xiàn)瀕臨缺瀕臨缺血性肌血性肌攣縮攣縮缺血性缺血性肌攣縮肌攣縮壞疽壞疽 軟組軟組織明織明顯腫顯腫脹、脹、皮膚皮膚張力張力高，高，動脈動脈搏動搏動減弱，減弱，末梢末梢血運血運影響影響較小。較小。 軟組軟組織明織明顯腫顯腫脹、脹、皮膚皮膚張力張力高，高，動脈動脈搏動搏動弱或弱或無，無，末梢末梢血運血運嚴(yán)重嚴(yán)重受損。受損。 出現(xiàn)出現(xiàn)典型典型的的“5P”征，征，大量大量毒素毒素進(jìn)入進(jìn)入血液血液循環(huán)，循環(huán)，可

3、導(dǎo)可導(dǎo)致休致休克、克、心律心律不齊不齊和急和急性腎性腎衰竭。衰竭。實驗室檢查 肌肉型（MM）肌酸激酶廣泛存在于骨骼肌與心肌中，骨筋膜室綜合癥時肌肉發(fā)生缺血、攣縮、壞死，大量肌酸激酶釋放入外周血液，血清中肌酸激酶水平迅速提高。對骨筋膜室綜合癥的診斷具有重要的臨床價值。診 斷1、根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 軟組織明顯腫脹、皮膚張力高、足背動脈弱或無、甲床青紫、肢端麻木、被動牽拉痛試驗（+），基本可以診斷為骨筋膜室綜合癥。診 斷1、根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查2、組織內(nèi)壓測量最直接的診斷方法 Whitesides 針刺測壓法是最早應(yīng)用于骨筋膜室綜合征的組織內(nèi)壓力的測定，近年來逐步有被電子傳

4、感器測量法所取代的趨勢。有學(xué)者提出針刺測壓法不可靠，Mark Hammerberg為此進(jìn)行了研究，結(jié)果證明該方法是可靠的。Bruce H. Radiographic Predictors of Compartment Syndrome in Tibial Plateau Fractures. J Orthop Trauma,2013,17(21):612-615.診 斷膝關(guān)節(jié)正位膝關(guān)節(jié)正位 X 片可預(yù)測骨筋膜室綜合癥片可預(yù)測骨筋膜室綜合癥FTF脛骨平臺最寬處與股脛骨平臺最寬處與股骨髁最寬處比值骨髁最寬處比值（TWR）TWR=T/F脛骨與股骨解剖脛骨與股骨解剖縱軸的差異與股縱軸的差異與股骨髁骨髁

5、最寬處比值最寬處比值（FDR）FDR= F /F 較高Schatzker 分級、高TWR 、 FDR值，發(fā)生骨筋膜綜合癥的幾率明顯增加。 其中FDR增加10%，骨筋膜室綜合征 的風(fēng)險增加3倍。診 斷膝關(guān)節(jié)正位膝關(guān)節(jié)正位 X 片可預(yù)測骨筋膜室綜合癥片可預(yù)測骨筋膜室綜合癥 其意義在于，提醒臨床醫(yī)生某些類型的骨折需其意義在于，提醒臨床醫(yī)生某些類型的骨折需要更加小心和更多的觀察，以防止骨筋膜綜合癥的發(fā)生。要更加小心和更多的觀察，以防止骨筋膜綜合癥的發(fā)生。 骨筋膜室綜合癥的早期治療一、保守治療一、保守治療 適應(yīng)癥：骨筋膜室綜合癥前期，即明顯的軟組織腫脹及皮膚高張力，沒有明確的界限，大多靠臨床醫(yī)師的經(jīng)驗與

6、判斷。 方法：脫水、消腫，抬高患肢，骨折的有效固定及患肢的制動有利于減少組織進(jìn)一步損傷，預(yù)防骨筋膜室綜合癥的發(fā)生。 注意：注意：密切觀察患肢腫脹、皮膚張力的發(fā)展方向，觀察患肢的末梢血運及感覺情況。骨筋膜室綜合癥的早期治療二、手術(shù)治療 適應(yīng)癥：骨筋膜室綜合癥，或者經(jīng)保守治療無效，軟組織腫脹加重，皮膚張力繼續(xù)升高，即使沒有嚴(yán)重的血運、感覺障礙。 方法：急診手術(shù)干預(yù)。骨筋膜室綜合癥的后期處理后期處理重要分為兩個階段： 脫水、消腫，更重要的關(guān)注肌酸激酶與腎功能；同時及換藥處理創(chuàng)面。等待軟組織腫脹消退，閉合創(chuàng)面，但能夠直接閉合的減張創(chuàng)面寥寥無幾。 再次手術(shù)干預(yù)，取郵票狀自體刃厚皮瓣植皮。 住院周期長，增

7、加了平均住院時間，降低了床位周轉(zhuǎn)率換藥是個巨大的工程，增加了醫(yī)生的負(fù)擔(dān)！換藥是復(fù)雜的過程，增加了患者的痛苦！痊愈痊愈真空負(fù)壓吸引技術(shù) VAC在骨筋膜室綜合癥減張術(shù)后的應(yīng)用 VSD是VAC技術(shù)中目前用于治療軟組織損傷最常見、最廣泛的技術(shù)之一，臨床療效顯著。 這類技術(shù)的應(yīng)用大大的減輕了患者的痛苦，同時也也減輕了醫(yī)生的工作量。 但是缺點也是明確的，如增加了耗材，提高了藥占比，大大的增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時，并不能明顯的縮短住院周期。眾人云：魚和熊掌不可兼得！但我們是救死扶但我們是救死扶傷的智者！傷的智者！多數(shù)人在困難面多數(shù)人在困難面前只能望而卻步！前只能望而卻步！綁鞋帶技術(shù)綁鞋帶技術(shù)應(yīng)用于骨筋膜室綜合癥減張術(shù)后創(chuàng)面的處理應(yīng)用于骨筋膜室綜合癥減張術(shù)后創(chuàng)面的處理 切開減張術(shù)切開減張術(shù)后即行切口綁鞋后即行切口綁鞋帶治療技術(shù)，采帶治療技術(shù)，采用硅橡膠袢充當(dāng)用硅橡膠袢充當(dāng)縛帶。術(shù)后腫脹縛帶。術(shù)后腫脹逐漸消退，每天逐漸消退，每天收緊縛帶，創(chuàng)面收緊縛帶，創(chuàng)面覆以無菌濕敷料。覆以無菌濕敷料。在創(chuàng)緣皮膚基本在創(chuàng)緣皮膚基本對合時去除皮釘對合時去除皮釘及硅橡膠袢，一及硅橡膠袢，一般般2-3天后創(chuàng)面天后創(chuàng)面愈合。愈合。 總結(jié)骨筋膜室綜合征： 由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)