接種證、卡冊(cè)及報(bào)表使用管理

1、接種證、卡冊(cè)及報(bào)表使用管理慈溪市疾病預(yù)防控制中心一、接種證、卡管理一、接種證、卡管理 1 1根據(jù)根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法中華人民共和國(guó)傳染病防治法的的規(guī)定，國(guó)家對(duì)兒童實(shí)行預(yù)防接種證制度。全省規(guī)定，國(guó)家對(duì)兒童實(shí)行預(yù)防接種證制度。全省使用統(tǒng)一印制的使用統(tǒng)一印制的浙江省兒童預(yù)防接種證浙江省兒童預(yù)防接種證，兒童出生后，兒童出生后，城市在城市在1 1個(gè)月，農(nóng)村在個(gè)月，農(nóng)村在2 2個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)由由戶口所在地的接種單位負(fù)責(zé)建立預(yù)防接種證、戶口所在地的接種單位負(fù)責(zé)建立預(yù)防接種證、卡，并實(shí)行卡，并實(shí)行憑證接種和辦理入托、入園、入學(xué)憑證接種和辦理入托、入園、入學(xué)制度制度；寄居本地的流動(dòng)適齡兒童必須由寄居地；

2、寄居本地的流動(dòng)適齡兒童必須由寄居地的接種單位建立預(yù)防接種證、卡；的接種單位建立預(yù)防接種證、卡；寄居時(shí)間寄居時(shí)間3 3個(gè)月以上的列入計(jì)劃免疫考核范圍個(gè)月以上的列入計(jì)劃免疫考核范圍。接種證、卡管理接種證、卡管理 2.2.兒童遷移時(shí)，由寄居地接種單位將計(jì)劃免疫兒童遷移時(shí)，由寄居地接種單位將計(jì)劃免疫接種證明交給兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人，并將接種資接種證明交給兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人，并將接種資料留底存查。兒童遷入時(shí)，接種單位要主動(dòng)向料留底存查。兒童遷入時(shí)，接種單位要主動(dòng)向兒童索取接種證和接種證明。兒童索取接種證和接種證明。 3.3.接種證由兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人保管，遺失要及接種證由兒童家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人保管，遺失要及時(shí)補(bǔ)發(fā)；接

3、種卡由接種單位作為檔案長(zhǎng)期保存。時(shí)補(bǔ)發(fā)；接種卡由接種單位作為檔案長(zhǎng)期保存。 4.4.預(yù)防接種證、卡要用預(yù)防接種證、卡要用鋼筆鋼筆填寫，書寫要工整，填寫，書寫要工整，文字要規(guī)范，文字要規(guī)范，欄目要完整，卡、證要相符欄目要完整，卡、證要相符，填，填寫寫日期要以公歷為準(zhǔn)日期要以公歷為準(zhǔn)。接種證、卡管理接種證、卡管理 5 5. .接種單位接種單位每季度每季度要對(duì)轄區(qū)內(nèi)要對(duì)轄區(qū)內(nèi)0 07 7歲歲兒兒童進(jìn)行一次童進(jìn)行一次接種證、卡的核查與整理接種證、卡的核查與整理，填寫填寫浙江省浙江省0 07 7歲兒童人口變動(dòng)登記歲兒童人口變動(dòng)登記表表，并統(tǒng)計(jì)匯總，并統(tǒng)計(jì)匯總當(dāng)季出生、死亡、遷當(dāng)季出生、死亡、遷入、遷出兒

4、童數(shù)入、遷出兒童數(shù)，及時(shí)補(bǔ)卡、剔卡、消，及時(shí)補(bǔ)卡、剔卡、消卡（卡（補(bǔ)卡補(bǔ)卡指新生兒、遷入兒童及以前漏指新生兒、遷入兒童及以前漏建卡兒童補(bǔ)建卡，建卡兒童補(bǔ)建卡，剔卡剔卡指發(fā)現(xiàn)重復(fù)及外指發(fā)現(xiàn)重復(fù)及外出超過(guò)出超過(guò)6 6個(gè)月兒童接種卡剔除，個(gè)月兒童接種卡剔除，消卡消卡指死指死亡及永久性遷出兒童接種卡消除）。剔亡及永久性遷出兒童接種卡消除）。剔出的卡片由接種單位另行妥善保管。出的卡片由接種單位另行妥善保管。 接種證、卡管理接種證、卡管理 6.6.實(shí)施計(jì)算機(jī)管理的接種門診不得以實(shí)施計(jì)算機(jī)管理的接種門診不得以ICIC卡替代預(yù)防接種證?？ㄌ娲A(yù)防接種證。 7 7. .預(yù)防接種卡預(yù)防接種卡、冊(cè)、冊(cè)由接種單位或鄉(xiāng)

5、級(jí)衛(wèi)由接種單位或鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院保存生院保存1515年。年。 8 8. .省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)經(jīng)同級(jí)衛(wèi)生行省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)經(jīng)同級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后負(fù)責(zé)制定并統(tǒng)一印制兒童政部門批準(zhǔn)后負(fù)責(zé)制定并統(tǒng)一印制兒童預(yù)防接種證、卡（冊(cè)）及工作報(bào)表，并預(yù)防接種證、卡（冊(cè)）及工作報(bào)表，并負(fù)責(zé)解釋說(shuō)明。負(fù)責(zé)解釋說(shuō)明。 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在隨時(shí)掌握工作各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在隨時(shí)掌握工作情況的基礎(chǔ)上，每半年或情況的基礎(chǔ)上，每半年或1 1年對(duì)轄區(qū)內(nèi)的年對(duì)轄區(qū)內(nèi)的建卡（冊(cè)）、建證和報(bào)表完成情況進(jìn)行建卡（冊(cè)）、建證和報(bào)表完成情況進(jìn)行1 1次考核?？己藘?nèi)容有：報(bào)表完成情況，次考核?？己藘?nèi)容有：報(bào)表完成情況，報(bào)告率

6、、報(bào)告及時(shí)率、報(bào)表完整率；建報(bào)告率、報(bào)告及時(shí)率、報(bào)表完整率；建卡、建證率和及時(shí)率，卡（冊(cè)）、證、卡、建證率和及時(shí)率，卡（冊(cè)）、證、表填寫符合率。表填寫符合率。 乙肝疫苗、卡介苗接種登記卡乙肝疫苗、卡介苗接種登記卡 接生單位對(duì)無(wú)禁忌癥的新生兒在出生后接生單位對(duì)無(wú)禁忌癥的新生兒在出生后24小時(shí)小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗和卡介苗，填寫內(nèi)接種乙肝疫苗和卡介苗，填寫浙江省新生浙江省新生兒首針乙肝疫苗、卡介苗接種登記卡兒首針乙肝疫苗、卡介苗接種登記卡（一式（一式三聯(lián)，第一聯(lián)為接生單位存根，第二聯(lián)報(bào)送新三聯(lián)，第一聯(lián)為接生單位存根，第二聯(lián)報(bào)送新生兒居住地接種單位，第三聯(lián)交新生兒家長(zhǎng)生兒居住地接種單位，第三聯(lián)交新生兒家

7、長(zhǎng))，同時(shí)告知家長(zhǎng)在同時(shí)告知家長(zhǎng)在1個(gè)月內(nèi)到戶口所在地的鄉(xiāng)級(jí)個(gè)月內(nèi)到戶口所在地的鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院領(lǐng)取預(yù)防接種證。衛(wèi)生院領(lǐng)取預(yù)防接種證。新生兒首針乙肝疫苗新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種人次數(shù)由接種單位負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)上報(bào)。和卡介苗接種人次數(shù)由接種單位負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)上報(bào)。 浙江省新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡浙江省新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡一、家庭情況一、家庭情況 母親姓名母親姓名 母親母親HBsAgHBsAg( (陽(yáng)性，陰性，未查陽(yáng)性，陰性，未查) )工作單位工作單位 父親姓名父親姓名 父親父親HBsAgHBsAg( (陽(yáng)性，陰性，未查陽(yáng)性，陰性，未查) )工作單位工作單位 家庭地址家庭地址 縣縣(

8、 (市、區(qū)市、區(qū)) ) 鄉(xiāng)鄉(xiāng)( (鎮(zhèn)、街道鎮(zhèn)、街道) ) 村村( (居委會(huì)居委會(huì)) ) 組組( (路、弄路、弄) ) 號(hào)號(hào) 室室 聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：二、兒童情況：二、兒童情況：姓名姓名 性別性別( (男、女男、女) ) 出生日期出生日期 年年 月月 日日 時(shí)時(shí) 體重體重 kgkg 疫苗名稱疫苗名稱接種日期接種日期(年、月、年、月、日、時(shí)日、時(shí))接種劑量接種劑量疫 苗疫 苗生產(chǎn)單位生產(chǎn)單位疫苗批號(hào)疫苗批號(hào)接種單位接種單位接種者接種者(簽名)(簽名)乙肝免疫乙肝免疫球蛋白球蛋白乙肝疫苗乙肝疫苗卡介苗卡介苗三、疫苗接種情況三、疫苗接種情況注：此卡一式三聯(lián)，第一聯(lián)接生單位存根，第二聯(lián)報(bào)送新生兒居住所

9、在地接種單位，注：此卡一式三聯(lián)，第一聯(lián)接生單位存根，第二聯(lián)報(bào)送新生兒居住所在地接種單位，第三聯(lián)交新生兒家長(zhǎng)，憑此卡在第三聯(lián)交新生兒家長(zhǎng)，憑此卡在1個(gè)月內(nèi)到新生兒戶口所在地衛(wèi)生院領(lǐng)取預(yù)防接種證。個(gè)月內(nèi)到新生兒戶口所在地衛(wèi)生院領(lǐng)取預(yù)防接種證。收卡單位（蓋收卡單位（蓋 章） 收卡日期 年 月 日章） 收卡日期 年 月 日接生單位（蓋接生單位（蓋 章）章） 轉(zhuǎn)卡日期轉(zhuǎn)卡日期 年年 月月 日日 浙江省縣浙江省縣( (市、區(qū)市、區(qū)) )兒童預(yù)防接種卡兒童預(yù)防接種卡 建卡日期建卡日期: : 編編 號(hào)：號(hào)：兒童姓名兒童姓名 性別性別 出生日期出生日期 年年 月月 日日 家長(zhǎng)姓名家長(zhǎng)姓名 父：父： 母：母： 工

10、作單位工作單位 詳細(xì)住址詳細(xì)住址 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委）村（居委） 傳染病患病情況：傳染病患病情況：病名病名 發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間 病名病名 發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間 禁忌癥：禁忌癥： 聯(lián)系電話聯(lián)系電話 1 1年 月 日年 月 日1 1年 月 日年 月 日2 2年 月 日年 月 日2 2年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日3 3年 月 日年 月 日3 3年 月 日年 月 日1 1年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日2 2年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日3 3年 月 日年 月 日基礎(chǔ)基礎(chǔ)年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日加強(qiáng)加強(qiáng)年 月 日年 月 日卡介卡介苗苗結(jié)核菌素

11、 年 月 日結(jié)核菌素 年 月 日脊髓脊髓灰質(zhì)灰質(zhì)炎疫炎疫苗苗基基礎(chǔ)礎(chǔ)百白百白破三破三聯(lián)疫聯(lián)疫苗苗基 礎(chǔ)基 礎(chǔ) 年 月 日年 月 日乙肝乙肝疫苗疫苗乙肝免疫乙肝免疫球蛋白球蛋白基基礎(chǔ)礎(chǔ)加加強(qiáng)強(qiáng)年 月 日年 月 日加強(qiáng)加強(qiáng)年 月 日年 月 日加強(qiáng)加強(qiáng)麻疹麻疹疫苗疫苗年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日加強(qiáng)加強(qiáng)浙江省縣浙江省縣( (市、區(qū)市、區(qū)) )兒童預(yù)防接種卡（反面）兒童預(yù)防接種卡（反面）年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日麻腮風(fēng)麻腮風(fēng)年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年

12、月 日疫 苗疫 苗年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日基基年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日礎(chǔ)礎(chǔ)年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日加加年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日強(qiáng)強(qiáng)年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日風(fēng)疹疫苗風(fēng)疹疫苗流腦疫苗流腦疫苗腮腺炎腮腺炎疫苗疫苗甲肝甲肝疫苗疫苗乙腦乙腦疫苗疫苗遷遷(流流)入記錄：入記錄：遷遷(流流)出記錄：出記錄：浙江省浙江省07歲兒童人口變動(dòng)登記歲兒童人口變動(dòng)登記表表有有無(wú)無(wú)日日期期從從何何地地遷遷來(lái)來(lái)日日期期遷遷往往何何地地日日期期死死亡亡原原因因兒兒童

13、童姓姓名名性性別別死亡死亡登登記記日日期期 縣(市、區(qū))縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 年年出出生生年年月月日日現(xiàn)現(xiàn)住住址址接種證接種證 遷(流)遷(流)入入遷(流)遷(流)出出編編號(hào)號(hào)家家長(zhǎng)長(zhǎng)姓姓名名報(bào)表分類報(bào)表分類計(jì)免五大監(jiān)測(cè)系統(tǒng)有關(guān)報(bào)表計(jì)免基礎(chǔ)性工作有關(guān)報(bào)表流動(dòng)兒童免疫預(yù)防管理報(bào)表預(yù)防接種副反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)表計(jì)免技術(shù)管理規(guī)程規(guī)定的年報(bào)表計(jì)免五大監(jiān)測(cè)系統(tǒng)計(jì)免五大監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表）衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表）v1、AFP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)v2、麻疹監(jiān)測(cè)系統(tǒng)v3、新生兒破傷風(fēng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)v4、常規(guī)免疫監(jiān)測(cè)系統(tǒng)v5、乙肝監(jiān)測(cè)系統(tǒng)一、一、AFP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 個(gè)案調(diào)查表（略） AFP病例麻痹后60天隨訪表（略） 脊灰

14、病例旬報(bào)表（省、市、縣用） 脊髓灰質(zhì)炎疫情主動(dòng)監(jiān)測(cè)表（一） 脊髓灰質(zhì)炎疫情主動(dòng)監(jiān)測(cè)表（二） 脊灰疫情報(bào)告情況與疫情統(tǒng)計(jì)月報(bào)表（省、市用）二、麻疹監(jiān)測(cè)系統(tǒng)二、麻疹監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 疑似麻疹病例調(diào)查表 縣級(jí)麻疹病例匯總表 麻疹（暴發(fā)）病例調(diào)查一覽表 縣級(jí)麻疹暴發(fā)情況匯總表 疑似麻疹病例個(gè)案調(diào)查表疑似麻疹病例個(gè)案調(diào)查表 表 號(hào): 制表機(jī)關(guān): 備案機(jī)關(guān): 備案文號(hào): ?。篲地：_縣：_鄉(xiāng)：_ 村：_ 省、地、縣國(guó)標(biāo)碼 一. 病例調(diào)查情況： 1. 報(bào)告日期：_年_月_日2. 調(diào)查日期：_年_月_日3. 病例姓名:_ 聯(lián)系人姓名:_ 4. 性別: 1.男 2.女 9.不詳5. 居住地址:_ 6. 是否流動(dòng)人口:

15、1.是 2.否 9.不詳 如果是，則來(lái)自哪個(gè)?。?7. 出生日期:_年_月_日（或年齡: _歲或_月齡）8. 出疹： 出疹日期 _年_月_日9. 發(fā)熱： 發(fā)熱日期 _年_月_日10. 咳嗽： 1. 是 2. 否 9.不詳11. 卡他癥狀： 1. 是 2. 否 9.不詳12. 結(jié)膜炎： 1. 是 2. 否 9.不詳13. 是否死亡： 1. 否 2. 是 9.不詳14. 是否接種過(guò)麻疹疫苗 1.是 2.否 9.不知道是否接種過(guò)如果接種過(guò)，則： a.免疫史來(lái)源：1.接種證 2.接種卡 3.家長(zhǎng)回憶 9.其他b.接種劑次： 1. 1劑 2. 2劑 3.2劑以上 9.不詳c.最后一劑接種時(shí)間：_年_月_

16、日15. 是否暴發(fā)： 1. 是 2. 否 9.不詳16. 是否采集標(biāo)本：1. 是（填寫實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)部分）2. 否（到第20項(xiàng)）二. 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)： 17采集血清標(biāo)本： 1. 是 2. 否 （到第19項(xiàng)）a. 實(shí)驗(yàn)室級(jí)別： 1. 省級(jí) 2. 地市級(jí)b. 采集日期：_年_月_日c. 收到標(biāo)本日期：_年_月_日d. 標(biāo)本狀況： 1. 合格 2. 不合格 9.不詳e. 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果： 麻疹I(lǐng)gM 1. 陽(yáng)性 2. 陰性 3.待定 風(fēng)疹I(lǐng)gM 1. 陽(yáng)性 2. 陰性 3.待定f. 實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：_年_月_日g. 是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)： 1. 是 2. 否如果是，哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室：1. 省級(jí) 2. 國(guó)家級(jí) 3.

17、其他實(shí)驗(yàn)室上級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果： 麻疹I(lǐng)gM 1. 陽(yáng)性 2. 陰性 3.待定 風(fēng)疹I(lǐng)gM 1. 陽(yáng)性 2. 陰性 3.待定18. 采集第二份血清標(biāo)本： 1. 是 2. 否（到第19項(xiàng)）a實(shí)驗(yàn)室級(jí)別： 1. 省級(jí) 2. 地市級(jí)b采集日期：_年_月_日c收到標(biāo)本日期：_年_月_日d標(biāo)本狀況： 1. 合格 2. 不合格 9.不詳e實(shí)驗(yàn)室結(jié)果： 麻疹I(lǐng)gM 1. 陽(yáng)性 2. 陰性 3.待定 風(fēng)疹I(lǐng)gM 1. 陽(yáng)性 2. 陰性 3.待定f. 實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：_年_月_日g. 是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)： 1. 是 2. 否如果是，哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室： 1. 省級(jí) 2. 國(guó)家級(jí) 3.其他實(shí)驗(yàn)室上19級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果： 麻疹

18、IgM 1. 陽(yáng)性 2. 陰性 3.待定 風(fēng)疹I(lǐng)gM 1. 陽(yáng)性 2. 陰性 3.待定19. 采集病毒分離標(biāo)本： 1.是 2.否（跳到第20項(xiàng)）a實(shí)驗(yàn)室級(jí)別： 1. 省級(jí) 2. 國(guó)家級(jí)b標(biāo)本類型： 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4. 其他c采集日期：_年_月_日d收到標(biāo)本日期：_年_月_日e標(biāo)本狀況： 1. 合格 2. 不合格 9.不詳f病毒分離方法： 1. B 95 A 2. Vero細(xì)胞 3. 其他g細(xì)胞融合病變： 1. 陽(yáng)性 2. 陰性 h實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：_年_月_日i是否送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)： 1. 是 2. 否如果是，哪級(jí)實(shí)驗(yàn)室：1. 國(guó)家級(jí) 2.其他實(shí)驗(yàn)室麻疹病毒鑒定 ： 1.

19、 陽(yáng)性 2. 陰性 3.待定基因型鑒定結(jié)果： 1. H1 2. A 3.其他三分類：20. 病例分類結(jié)果：1. 確診 2. 排除 3. 待定 9. 不詳 如果是確診病例，依據(jù)：1. 實(shí)驗(yàn)室確診 2. 流行病學(xué)聯(lián)系 3. 臨床確診如果是排除病例，依據(jù)：1. 風(fēng)疹 2. 其他 3. 不詳病例調(diào)查員：標(biāo)本采集員：實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告員： 縣級(jí)麻疹病例匯總表 表 號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)48表-2 制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部 備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局 備案文號(hào)：（98）衛(wèi)地（市、州、盟）：寧波寧波縣（市、區(qū)、旗）：縣國(guó)標(biāo)碼：報(bào)告時(shí)限： 年 月 日至 年 月 日未 免 疫1 次2次及2次以上不 詳8月811月1歲2歲3歲4歲5歲6歲7歲8

20、歲9歲10歲15歲20歲30歲不詳合計(jì)實(shí)際報(bào)出日期： 年 月 日 單位負(fù)責(zé)人（簽章）： 制表人（簽章）：年 齡報(bào)告病例數(shù)麻 疹 免 疫 史 麻疹（暴發(fā)）病例調(diào)查一覽表麻疹（暴發(fā)）病例調(diào)查一覽表 表 號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)48表-3 制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部 備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局 地（市、州、盟）： 寧波寧波 縣（市、區(qū)、旗）： 備案文號(hào)：（98）衛(wèi)序號(hào)病 人姓 名家 庭住 址性別出生日期 出疹日期發(fā)熱咳嗽卡他鼻炎結(jié)膜炎死亡麻疹疫苗接種次 數(shù)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室結(jié)果病例分類結(jié)果備注報(bào)告時(shí)限： 年 月 日至 年 月 日 報(bào)告人： 報(bào)告日期： 縣級(jí)麻疹暴發(fā)情況匯總表縣級(jí)麻疹暴發(fā)情況匯總表 表 號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)48表-4 制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)

21、生部 備案機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局 市： 寧波寧波 縣（市、區(qū)）： 備案文號(hào)：（98）衛(wèi)有無(wú)不詳實(shí)際報(bào)出日期： 年 月 日 單位負(fù)責(zé)人（簽章）： 制表人（簽章）：暴 發(fā)編 碼首 例 病 人出 疹 日 期發(fā) 病人 數(shù)死 亡人 數(shù)免 疫 史是 否 經(jīng) 實(shí)驗(yàn) 室 確 診累 及鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 數(shù)暴 發(fā) 持 續(xù)時(shí) 間 （天）三、新生兒破傷風(fēng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)三、新生兒破傷風(fēng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 新生兒破傷風(fēng)疑似病例調(diào)查表（略） 新生兒破傷風(fēng)疑似病例報(bào)表 新生兒破傷風(fēng)疑似病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)報(bào)表表 號(hào): 衛(wèi)統(tǒng)49表2制表機(jī)關(guān): 衛(wèi)生部備案機(jī)關(guān)： 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：（98）衛(wèi)報(bào)告病例數(shù)（c）調(diào)查例數(shù)（d）確診例數(shù)（e）排除例數(shù)（f）待定（g）報(bào)告病例

22、數(shù)（c）調(diào)查例數(shù)（d）確診例數(shù)（e）排除例數(shù)（f）待定（g）合 計(jì)實(shí)際報(bào)出時(shí)間： 單位負(fù)責(zé)人（簽章）： 填表人（簽章）：人口數(shù)（m）出生率（）（n）注: 1、本表的目的在于收集新生兒破傷風(fēng)報(bào)告發(fā)病的有關(guān)資料，供縣級(jí)和地級(jí)單位使用，每月上報(bào)一次。 2、人口資料：（m），（n）欄中的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料年初填報(bào)一次（可用上一年資料估算）。 年年 月新生兒破傷風(fēng)疑似病例報(bào)表月新生兒破傷風(fēng)疑似病例報(bào)表鄉(xiāng)或縣鄉(xiāng)或縣名名（a）區(qū)位區(qū)位編碼編碼（b）本月報(bào)告新生兒破傷風(fēng)本年報(bào)告新生兒破傷風(fēng)表 號(hào): 衛(wèi)統(tǒng)49表4制表機(jī)關(guān): 衛(wèi)生部備案機(jī)關(guān)： 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局備案文號(hào)：（98）衛(wèi)鄉(xiāng)或縣名鄉(xiāng)或縣名*區(qū)位編碼區(qū)位編碼應(yīng)監(jiān)測(cè)醫(yī)療

23、單應(yīng)監(jiān)測(cè)醫(yī)療單位數(shù)位數(shù)實(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療單實(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療單位數(shù)位數(shù)發(fā)現(xiàn)NT病例發(fā)現(xiàn)NT病例數(shù)數(shù)已報(bào)告NT病例已報(bào)告NT病例數(shù)數(shù)漏報(bào)NT病例數(shù)漏報(bào)NT病例數(shù)合 計(jì)合 計(jì) 年年 月新生兒破傷風(fēng)疑似病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)表月新生兒破傷風(fēng)疑似病例主動(dòng)監(jiān)測(cè)表注:*第1例在縣級(jí)匯總時(shí)應(yīng)為鄉(xiāng)名,在地、省級(jí)匯總時(shí)應(yīng)為縣名。實(shí)際報(bào)出時(shí)間： 單位負(fù)責(zé)人（簽章）： 填表人（簽章）：四、常規(guī)免疫監(jiān)測(cè)系統(tǒng)四、常規(guī)免疫監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 年年 月常規(guī)免疫接種情況月報(bào)表月常規(guī)免疫接種情況月報(bào)表 (各級(jí)接種點(diǎn)使用) 市 縣(區(qū)、市) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村（居委會(huì)） 去年人口總數(shù) 去年出生人數(shù) 出生率() 本月(次)基礎(chǔ)免疫 本月(次)加強(qiáng)免疫 下月需疫苗數(shù)(

24、粒、支) 疫苗及劑次 應(yīng)種人數(shù) 實(shí)種人數(shù) 應(yīng)種人數(shù) 實(shí)種人數(shù) 應(yīng)種人數(shù) 需苗數(shù) 備注 BCG / / 1 2 OPV 3 / / 1 2 / / DPT 3 / / MV DT / / 小計(jì) 1 其 中 及 時(shí) 接 種 2 / / HBV 3 / / 其 它疫 苗 應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題1、根據(jù)全國(guó)常規(guī)免疫接種率監(jiān)測(cè)方案要求規(guī)定當(dāng)月次應(yīng)種人數(shù)當(dāng)月次應(yīng)種人數(shù)指本轄區(qū)范圍內(nèi)常住戶口和外來(lái)人口中的適齡兒童，還包括上月次的失種人數(shù)，其中，基礎(chǔ)免疫僅統(tǒng)計(jì)12月齡以內(nèi)兒童。2、累計(jì)應(yīng)種人數(shù)累計(jì)應(yīng)種人數(shù)=本月次應(yīng)種人數(shù)+累計(jì)實(shí)種人數(shù)。若不按此原則操作，會(huì)造成應(yīng)種人數(shù)虛增加，從而導(dǎo)致接種率下降。3、

25、醫(yī)院產(chǎn)科BCG接種后統(tǒng)計(jì)接種后統(tǒng)計(jì)的歸屬。五、乙肝監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 對(duì)15歲以下乙肝病人做好個(gè)案調(diào)查計(jì)免基礎(chǔ)性工作有關(guān)報(bào)表計(jì)免基礎(chǔ)性工作有關(guān)報(bào)表1 1、兒童預(yù)防接種卡、冊(cè)、證 2、人口變動(dòng)登記表 3、兒童卡證季度核實(shí)表 4、三聯(lián)單 5、新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記冊(cè) 6、計(jì)劃免疫用乙肝疫苗接種登記日志 7、生物制品出入庫(kù)（領(lǐng)發(fā)）登記表 8、一次性注射器使用處理記錄表 9、紫外線消毒登記表 10、預(yù)防接種器材消毒登記表計(jì)免基礎(chǔ)性工作有關(guān)報(bào)表計(jì)免基礎(chǔ)性工作有關(guān)報(bào)表2 11、冷鏈測(cè)溫記錄表 12、疫苗運(yùn)輸記錄表 13、疫苗損耗情況分析表 14、滿周歲兒童基礎(chǔ)免疫情況月報(bào)表 15、甲肝、麻腮風(fēng)疫苗接種情

26、況月報(bào)表鄉(xiāng)級(jí)免疫預(yù)防表、卡、冊(cè) .（正面） 建卡日期: 編 號(hào)： 兒童姓名 性別 出生日期 年 月 日 家長(zhǎng)姓名 父： 母： 工作單位 詳細(xì)住址 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委） 傳染病患病情況：病名 發(fā)病時(shí)間 病名 發(fā)病時(shí)間 禁忌癥： 聯(lián)系電話 結(jié)核菌素 年 月 日 1 年 月 日 1 年 月 日 卡介苗 年 月 日 2 年 月 日 2 年 月 日 乙肝免疫球蛋白 年 月 日 基 礎(chǔ) 3 年 月 日 基 礎(chǔ) 3 年 月 日 1 年 月 日 年 月 日 百白破三聯(lián)疫苗 加強(qiáng) 年 月 日 2 年 月 日 脊髓灰質(zhì)炎疫苗 加 強(qiáng) 年 月 日 基礎(chǔ) 3 年 月 日 基礎(chǔ) 年 月 日 加強(qiáng) 年 月 日 乙肝

27、疫苗 年 月 日 麻疹疫苗 加強(qiáng) 年 月 日 白破 年 月 日 (反 面 ) 風(fēng) 疹 疫 苗 年 月 日 年 月 日 腮 腺 炎 疫 苗 年 月 日 流 腦 疫 苗 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 甲 肝 疫 苗 年 月 日 麻 腮 風(fēng) 疫 苗 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 基 礎(chǔ) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 乙腦疫苗 加 強(qiáng) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 遷 (流 )入 記 錄 遷 (流 )出 記 錄 浙浙 江江 省省 兒兒 童童 預(yù)預(yù) 防防 接接 種種 登登 記記 冊(cè)冊(cè) 市 縣（市、

28、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） （200 年） 卡介苗卡介苗 脊髓灰質(zhì)炎疫苗脊髓灰質(zhì)炎疫苗 百白破三聯(lián)疫苗百白破三聯(lián)疫苗 麻 疹麻 疹 疫疫 苗苗 乙肝疫苗乙肝疫苗 乙肝疫苗乙肝疫苗 備備注注 基礎(chǔ)免疫基礎(chǔ)免疫 加強(qiáng)加強(qiáng) 基礎(chǔ)免疫基礎(chǔ)免疫 基礎(chǔ)免疫基礎(chǔ)免疫 基礎(chǔ)基礎(chǔ) 加強(qiáng)加強(qiáng) 編編號(hào)號(hào) 家家長(zhǎng)長(zhǎng) 姓姓名名 兒兒童童姓姓名名 性性別別 住住址址 出出生生年年月月 建建冊(cè)冊(cè)發(fā)發(fā)證證日日期期 接接種種日日期期 結(jié)結(jié)素素 1 1 2 2 3 3 1 1 2 2 1 1 2 2 3 3 加加強(qiáng)強(qiáng) 初初種種 加加強(qiáng)強(qiáng) 1 1 2 2 3 3 白白破破 二二聯(lián)聯(lián) 疫疫苗苗 流流 腦腦 1 1 2 2 1 1 2 2

29、甲甲肝肝疫疫苗苗 兒童預(yù)防接種證（略）兒童預(yù)防接種證（略）浙江省07歲兒童人口變動(dòng)登記表 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 年 接種證 遷(流)入 遷(流)出 死亡 編號(hào) 家長(zhǎng)姓名 兒童姓名 性別 出生年 月 日 現(xiàn)住址 有 無(wú) 日期 從何地遷來(lái) 日期 遷往何地 日期 死 亡 原 因 登記日期 補(bǔ)卡數(shù)（2）剔卡數(shù)（3）消卡數(shù)（4）01234567合 計(jì)說(shuō)明：1、（5）=（1）+（2）-（3）-（4） 2、 補(bǔ)卡：本轄區(qū)該季度新出生兒童數(shù)+遷入兒童數(shù)+漏建卡數(shù)；剔卡：重建卡數(shù)+遷出兒童數(shù)（6個(gè)月以上） 消卡：永久性遷出數(shù)+死亡兒童數(shù) 核實(shí)人： 核實(shí)日期：浙江省寧波市浙江省寧波市07歲兒童卡證季度核實(shí)

30、表歲兒童卡證季度核實(shí)表單位： 年第 季度年齡組本年度上季度實(shí)有兒童數(shù) （1）本季度卡證核實(shí)情況本季度實(shí)有兒童數(shù)（5）建卡數(shù)建證數(shù)浙江省寧波市新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡浙江省寧波市新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡 第一聯(lián)：接生單位存根 一、家庭情況一、家庭情況 母親姓名 母親 HBsAg（陽(yáng)性，陰性，未查） 工作單位 父親姓名 父親 HBsAg（陽(yáng)性，陰性，未查） 工作單位 家庭地址 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） 組（路、弄） 號(hào) 室 聯(lián)系電話： 二、兒童情況二、兒童情況 姓名 性別（男、女） 出生日期 年 月 日 時(shí) 體重 Kg 三、疫苗接種情況三、疫苗接種情況 疫

31、 苗 名 稱 接 種 日 期 （年、月、日、時(shí)） 劑量 生產(chǎn)單位 批號(hào) 接種單位 接種者（簽名） 乙肝免疫球蛋白 乙肝疫苗 卡介苗 接生單位 （蓋章） 收卡單位 （蓋章） 轉(zhuǎn)卡日期 年 月 日 收卡日期 年 月 日 醫(yī)院（衛(wèi)生院）（200 年）編號(hào)家 長(zhǎng)姓 名新生兒姓 名性別詳 細(xì) 地 址（ 居 住 地 ）出 生 日 期（月、日、時(shí)）首針乙肝疫苗接 種 日 期（ 月、日、時(shí)）卡 介 苗接 種 日 期（月、日、時(shí)）禁 忌 癥備 注寧波市新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記冊(cè)寧波市新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記冊(cè)寧波市計(jì)劃免疫用乙肝疫苗接種登記日志寧波市計(jì)劃免疫用乙肝疫苗接種登記日志 姓名 性別

32、 本地兒童 流動(dòng)兒童 針次 接種日期 疫苗批號(hào) (或家長(zhǎng)姓名) 現(xiàn)住址 出生日期 男 女 建卡 未建卡 建卡 未建卡 一 二 三 備注 浙浙江江省省生生物物制制品品出出入入庫(kù)庫(kù)( (領(lǐng)領(lǐng)發(fā)發(fā)) )登登記記表表 寧波 市 慈溪 縣（市、區(qū)） 橋頭 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 疫苗名稱 HBV 2003 年 結(jié) 存 日期 供貨單位 規(guī)格 生產(chǎn)廠家 批號(hào) 效期 進(jìn)苗數(shù) 使用調(diào)撥單位 批號(hào) 效期 使用數(shù)量 損耗數(shù)量 本批號(hào) 總數(shù) 發(fā)苗人 領(lǐng)苗人 4.6 CXCDC 人份 深圳康泰 030201 03.8 20 20 20 4.8 預(yù)防接種 030201 03.8 10 10 10 4.9 CXCDC 人份 深圳康

33、泰 030302 03.9 20 20 30 4.10 預(yù)防接種 030302 03.9 10 10 20 注:一苗一表,各級(jí)通用 本批號(hào)總數(shù)結(jié)存數(shù)量處理方法處理人使用數(shù)量浙江省寧波市預(yù)防接種一次性注射器使用、處理記錄表浙江省寧波市預(yù)防接種一次性注射器使用、處理記錄表 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 年購(gòu)買日期生產(chǎn)廠家有 效證 件規(guī) 格批 號(hào)有效期領(lǐng)用數(shù)量使用日期浙浙 江江 省省 預(yù)預(yù) 防防 接接 種種 室室 紫紫 外外 線線 消消 毒毒 登登 記記 表表 縣 （市、 區(qū)） 鄉(xiāng) （鎮(zhèn)、 街道） 燈管編號(hào) 安裝方式 啟用日期： 年 月 日 使用日期 使用時(shí)間（小時(shí)） 累計(jì)時(shí)間（小時(shí)） 使用部門（室

34、） 使用人或擦管者 注：使用壽命1000小時(shí) 強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)70UW/CM2 浙浙 江江 省省 預(yù)預(yù) 防防 接接 種種 器器 材材 消消 毒毒 登登 記記 表表 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 年 消 毒 消 毒 質(zhì) 量 日 期 消毒物 品名稱 數(shù)量 消毒方法 時(shí)間 溫度 壓力 化學(xué)指示劑 消毒者簽名 經(jīng)辦人 浙 江 省 冷 鏈 測(cè) 溫 記 錄 表 設(shè)備名稱 編號(hào) 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 200 年 月 溫度() 日期 時(shí)間 冷藏室 冷凍室 運(yùn)轉(zhuǎn)情況 環(huán)境溫度 記錄人 上午 1 下午 疫苗名稱領(lǐng)用數(shù)上月結(jié)存數(shù)接種人次數(shù)月(年)底結(jié)存數(shù)疫苗損耗數(shù) 浙江省疫苗損耗情況分析表浙江省疫苗損耗情況分析表浙

35、江省疫苗運(yùn)輸記錄表(各級(jí)通用) 啟用時(shí)間情況 到達(dá)時(shí)情況 運(yùn)輸設(shè) 備名稱 冷藏方式 時(shí)間 疫苗貯存 溫 度 環(huán)境溫度 時(shí)間 疫苗貯存溫度 環(huán)境溫度 途中累計(jì)時(shí)間 送貨單位 發(fā)苗人 到達(dá)地點(diǎn) 收貨單位 收苗人 疫苗名稱 生產(chǎn)廠家 規(guī)格 批號(hào) 有效期 數(shù)量 車輛及 制冷狀況 出車前路 碼 數(shù) 返回時(shí)路碼數(shù) 行駛公里 耗油量 送苗人 駕駛員 出車時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 返回時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 滿周歲兒童基礎(chǔ)免疫完成情況月報(bào)表 市 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 年 上年度總?cè)丝?出生人數(shù) 出生率（） 疫苗名稱 應(yīng)種人數(shù) 實(shí)種人數(shù) 接種率 備 注 卡介苗 1 2 脊灰疫苗 3 1 2 百白破 疫 苗

36、 3 麻疹疫苗 小計(jì) 1 其中及時(shí)接種 2 乙肝疫苗 3 四苗全程 五苗全程 填報(bào)單位 填報(bào)人 填報(bào)日期 年 月 日 流動(dòng)兒童免疫預(yù)防管理有關(guān)報(bào)表流動(dòng)兒童免疫預(yù)防管理有關(guān)報(bào)表1、流動(dòng)兒童預(yù)防接種冊(cè)2、流動(dòng)兒童免疫接種情況月報(bào)表3、流動(dòng)兒童調(diào)查統(tǒng)計(jì)報(bào)表4、流動(dòng)兒童接種率調(diào)查（略）概念概念 流動(dòng)兒童定義： 戶籍為外省或本省外縣的7歲及7歲以下兒童。浙江省流動(dòng)兒童免疫狀況調(diào)查及接種登記表 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 接種日期 基礎(chǔ)免疫 加強(qiáng)免疫 其他疫苗免疫 OPV DPT HPV OPV 編 號(hào) 家長(zhǎng)姓名 兒童姓名 性 別 出生日期 原 藉 流入日期 登記日期 現(xiàn)在住址 房主姓名 原籍接種證

37、(+/-) BCG 1 2 3 1 2 3 MV 1 2 3 1 2 DPT MV DT 備注 說(shuō)明：1、本表為基層免疫接種單位使用。2、日期應(yīng)填寫年月日 浙江省流動(dòng)兒童免疫接種情況月報(bào)表 市 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 200 年 月 基礎(chǔ)免疫(實(shí)種人數(shù)) 加強(qiáng)免疫(實(shí)種人數(shù)) 其他疫苗免疫 OPV DPT HBV OPV 1 年齡 BCG 1 2 3 1 2 3 MV 小計(jì) 其中及時(shí)接種 2 3 1 2 DPT MV DT 0 1 2 3 4 5 6 7 合計(jì) 說(shuō)明：本表為市(地)級(jí)、縣級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)(基層免疫接種單位)使用。 實(shí)際報(bào)出日期 年 月 日 單位負(fù)責(zé)人 制表人 浙江省流動(dòng)兒童調(diào)查統(tǒng)

38、計(jì)報(bào)表 市 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 200 年 月 外省戶籍 本省外縣戶籍 報(bào)告單位* 0 1 2 3 4 5 6 7 小 計(jì) 0 1 2 3 4 5 6 7 小 計(jì) 合計(jì) 合計(jì) 說(shuō)明：*鄉(xiāng)級(jí)填各基層免疫接種單位；縣級(jí)填各鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)；市(地)級(jí)填各縣(市、區(qū))。 分別于 6 月、12 月前上報(bào)上一級(jí)疾控中心。 實(shí)際報(bào)出日期 年 月 日 單位負(fù)責(zé)人 制表人 預(yù)防接種副反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)表預(yù)防接種副反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)表 1、預(yù)防接種副反應(yīng)個(gè)案調(diào)查表（略） 2、預(yù)防接種副反應(yīng)報(bào)告登記表注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1、免疫接種后出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)時(shí)，接種單位應(yīng)該按要求認(rèn)真做好個(gè)案調(diào)查，及時(shí)向當(dāng)?shù)丶部刂行膮R報(bào)有關(guān)情況，當(dāng)?shù)丶部刂行膶€(gè)案調(diào)查表及調(diào)查報(bào)告上報(bào)給市疾控中心。2、接種副反應(yīng)報(bào)告登記表實(shí)行“零”病例報(bào)告制度。名稱生產(chǎn)廠家批 號(hào)有效期浙江省寧波市預(yù)防接種副反應(yīng)報(bào)告登記表浙江省寧波市預(yù)防接種副反應(yīng)報(bào)告登記表報(bào)告（接種）單位： 報(bào)告時(shí)限： 年 月 日至 年 月 日編號(hào)家長(zhǎng)姓名兒童姓名性別出生日期地 址疫 苗接種日期處理報(bào)告（登記）人： 報(bào)告（登記）日期：接種劑量針次部位途徑反應(yīng)情況計(jì)免技術(shù)管理規(guī)程計(jì)免技