血管縫合及吻合基本技術(shù)與縫線材料指引與共識(shí)

1、血管縫合及吻合基本技術(shù)與縫線材料指南與共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)外科手術(shù)學(xué)學(xué)組針對主干動(dòng)、靜脈疾病或損傷的手術(shù)治療，最終需通過直接修復(fù)、補(bǔ)片成形或血管移植術(shù)等方法重建血流，血管縫合和吻合是整個(gè)手術(shù)操作中的基本技術(shù)之一。術(shù)后影響重建血管近、遠(yuǎn)期通暢率的主要因素有：（1）技術(shù)不當(dāng)是造成重建血管早期失敗的重要原因。諸如：縫合與吻合技術(shù)不良或失誤導(dǎo)致吻合口狹窄，移植物扭曲、成角，以及血管腔內(nèi)血塊、栓子、內(nèi)膜碎片等異物形成或脫落。（2）移植血管及縫合材料選擇不適當(dāng)，與自體血管不匹配均能影響通暢率。（3）原發(fā)疾?。ㄈ鐒?dòng)脈硬化）進(jìn)展，導(dǎo)致血管流入道、流出道和吻合口的狹窄或閉塞，是影響通暢率的主要原因之一；吻合

2、口鄰近的血管內(nèi)膜過度增生，糖尿病、高脂血癥、血液高凝狀態(tài)、吸煙等高危因素未予糾正或控制以及感染、低血壓、末梢動(dòng)脈痙攣以及動(dòng)脈栓塞（心源性或血管源性）等均是導(dǎo)致移植或修復(fù)血管狹窄或閉塞的重要因素。本文主要對血管縫合及吻合技術(shù)和縫線材料的選擇進(jìn)行闡述。1血管縫線與選用1.1可用于血管縫合及吻合的常見縫線類型與特性1.1.1蠶絲縫線不可吸收，但容易發(fā)生降解,過一段時(shí)間后會(huì)失去張力。且與以后的假性動(dòng)脈瘤形成有關(guān)，現(xiàn)在基本不用于血管吻合。1.1.2編制的聚酯縫線如滌綸線、MERSILEN線等，也不可吸收,由聚酯纖維編織而成，具有較好的組織相容性和張力，但滌綸線和MERSILENE外層沒有覆蓋層，表面較粗

3、糙，當(dāng)穿過組織或打結(jié)時(shí)會(huì)有牽拉感，影響手感。1.1.3聚丙烯縫線如Prolene線，是目前血管重建術(shù)中最常用的縫線材料，由人造的線形聚烯爛的單股細(xì)線制成，能持久維持其張力，并有很低的摩擦系數(shù)和良好操作的特性。1.1.4Polybutester縫線是一種新型單細(xì)線的不吸收縫線。較聚丙烯縫線更堅(jiān)固,并增加了柔韌性和一點(diǎn)記憶性，在縫合時(shí)能減少牽拉并改善組織的通過性，但目前使用這種縫線的經(jīng)驗(yàn)還比較少。1. 1.5聚四氟乙烯縫線（PTFE）如Gore2Tex縫線。具有良好的操作手感,沒有記憶性，柔韌性好，強(qiáng)度高，且生物相容性穩(wěn)定，不會(huì)引起組織反應(yīng)，具有極好的操作特性。另外，由于聚丙烯縫線用于PTFE移植

4、物或補(bǔ)片時(shí)可引起少量的針孔出血，而PTFEI線針與線比例為1：1,因而縫合穿過移植物后線周圍所留空隙較少，而且線體遇血后可發(fā)生體積膨脹，因而針眼出血相對較少。1.2選用血管縫線白基本原則（1）在確保縫合足夠強(qiáng)度的前提下，盡可能選用細(xì)線；（2）為最大限度減少對血管的損傷，盡可能選用摩擦系數(shù)較小的光滑、單絲或外有被覆的縫線；（3）為盡量減少縫線穿過血管壁引起的針孔出血，應(yīng)選用圓形縫針，弧度合適（通常為1/2及3/8弧）,縫線與縫針融合在一起的縫線；（4）由于多股編織縫線的絲與絲間隙中更易隱匿感染源，因此應(yīng)盡可能選用單絲縫線。（5）從220到720的血管縫線可以基本滿足從大血管到外周血管的縫合及吻合

5、的需要。大血管以320及420的血管縫線最為常用。外周血管以520及620的血管縫線最為常用。1. 3選用血管縫線類型的建議既往，將精密編制的絲線用無菌石蠟油或骨臘潤滑后具有良好的手感，用于縫合自體組織尤其是靜脈組織效果滿意，而PTFE&裹的滌綸縫線和單絲的聚丙烯縫線因具有更好的強(qiáng)度及耐久性和較小的組織反應(yīng)而更常用作動(dòng)脈縫合。如今，無論是靜脈還是動(dòng)脈的首選縫線都是聚丙烯縫線。另外,可吸收縫線比如聚二惡烷酮縫線半衰期長，現(xiàn)在已經(jīng)在小兒血管外科中應(yīng)用，以適應(yīng)兒童組織的生長。使用雙頭縫線進(jìn)行血管縫合更方便、快捷，現(xiàn)在已經(jīng)普遍應(yīng)用。近些年開始使用的PTFE®線為單股、不可吸收縫線，針

6、線比例為1：1,線體遇血后可發(fā)生體積膨脹，因而針眼出血相對較少。具有良好的操作手感，沒有記憶性，柔韌性好，強(qiáng)度高，且生物相容性穩(wěn)定，不會(huì)引起組織反應(yīng)，主要應(yīng)用于各種PTFE相關(guān)產(chǎn)品。在必須完成血管縫合（吻合）而又無合適的血管縫線備用條件下，尼龍線甚至絲線仍可選用。1.4選用血管縫線尺寸的建議220、320:主動(dòng)脈420:骼動(dòng)脈520:腋動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、股動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈520、620:頸內(nèi)動(dòng)脈、胭動(dòng)脈、肱動(dòng)脈720、820:脛動(dòng)脈或踝下動(dòng)脈注意PTFEi線以CV來表示,最大尺寸為CV20,最小尺寸為CV28CV23t目當(dāng)于220,CV24相當(dāng)于320,CV25相當(dāng)于420,CV26相當(dāng)于520?

7、,以此類推。2血管縫合與吻合技術(shù)2. 1血管顯露和血流控制血管顯露是血管手術(shù)的必然步驟，控制血流才能提供無血視野完成手術(shù)操作。接觸目標(biāo)動(dòng)脈時(shí)，搏動(dòng)可作為引導(dǎo)，但術(shù)者必需熟悉局部血管、側(cè)支循環(huán)及周圍組織的解剖，依此尋找和顯露手術(shù)血管，靜脈因與同名動(dòng)脈伴行而不難找到。動(dòng)、靜脈常為同一血管鞘包裹，切開該層就可見血管，動(dòng)脈表面都有典型的滋養(yǎng)血管，而靜脈則表面呈藍(lán)色。根據(jù)手術(shù)需要，沿血管外疏松組織，游離動(dòng)脈或靜脈。通常控制血流的順序是先控制流入道血管端，然后控制流出道與屬支血管。如果屬支口徑較大，則應(yīng)先于流出道予以控制?？刂蒲饔玫钠餍?，可根據(jù)血管大小及解剖部位，選用不同類型的無損傷血管鉗（夾）、柔軟而

8、有彈性的膠質(zhì)帶，或用球囊導(dǎo)管經(jīng)血管腔內(nèi)阻斷血流。2.2血管的切開和縫合2.2.1血管切口的選擇切口有縱行與橫行兩種方式。無論血管切口是縱切口還是橫切口，縫合時(shí)都會(huì)引起血管橫斷面積的減少，在血壓正常情況下，如果血管直徑減少接近50流會(huì)引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)的改變。而在低血流、高阻力的情況下，這種情況對血流的干擾更明顯，尤其是術(shù)后的病人往往處于高凝狀態(tài)，并有血管內(nèi)膜的損傷、異物的存留（縫線）等，很容易導(dǎo)致血栓形成，這就要求在切開及縫合時(shí)要盡量減少血管的縮窄。血管的縱切口能提供良好的顯露并且容易延伸，另外一個(gè)好處是必要時(shí)可以隨時(shí)轉(zhuǎn)化為端2側(cè)吻合。但在口徑較小的血管（直徑4mm）,縱切口關(guān)閉后較橫切口更

9、易引起明顯的狹窄并導(dǎo)致血栓形成，因此以使用橫切口為宜，如必須選擇縱切口的，可以用自體靜脈或人工材料做成橢圓形補(bǔ)片來修復(fù)。如決定做端2側(cè)或端2端吻合時(shí)，顯然要選擇縱切口。2. 2.2血管縫合血管縫合時(shí)應(yīng)遵循下列基本操作技能：（1）縫合時(shí)應(yīng)避免外膜進(jìn)入血管腔內(nèi)引起血栓形成。必要時(shí)可修剪切口周圍多余的外膜。（2）要全層縫合，尤其不要漏掉血管內(nèi)膜。（3）避免直接鉗火造成內(nèi)膜損傷。（4）消除血管腔內(nèi)血塊、組織碎屑等異物。（5）盡可能自血管腔內(nèi)向腔外進(jìn)針，尤其是在動(dòng)脈硬化者，由外向內(nèi)進(jìn)針很易將動(dòng)脈硬化斑塊掀起造成漂浮的內(nèi)膜片，在血流沖擊下很可能形成夾層及繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致動(dòng)脈的閉塞（見圖12）。（6）連續(xù)

10、縫合的縫線一定要拉緊，過于松弛會(huì)引起出血，如果拉緊后仍有針眼滲血，可采用壓迫止血，多數(shù)情況下可以止住出血，或?qū)⑧徑饽たp合覆蓋于出血點(diǎn)以止血。（7）在縫合血管切口“角”時(shí)，注意不要縫到血管的對側(cè)壁，從管腔開口插入一個(gè)鈍頭的神經(jīng)拉鉤可以防止這種錯(cuò)誤的發(fā)生。常用的血管縫合方法有間斷縫合、連續(xù)縫合、補(bǔ)片縫合?？p合小血管應(yīng)采取間斷縫合，此外，兒童病人也應(yīng)該行間斷縫合以便于血管的生長。大多數(shù)動(dòng)脈可采取連續(xù)縫合來關(guān)閉，除了大血管或血管壁特別厚的血管，一般間距和邊距都可為1mm間斷或連續(xù)水平褥式縫合可以使血管外翻,從而保持內(nèi)膜的光滑,減少血栓形成的概率，但因?yàn)榭梢鹈黠@的血管縮窄，現(xiàn)在已較少應(yīng)用。其實(shí)，在大

11、多數(shù)情況下，更簡單的連續(xù)縫合即可使血管壁外翻，可以在第一針縫合“角”時(shí)采用水平褥式縫合，之后連續(xù)縫合，并用銀子輕輕外翻血管壁就能形成外翻效果（Kunlin技術(shù)）。此外，還有醫(yī)生采用3個(gè)褥式縫合能縮短手術(shù)時(shí)間，并有良好的效果。2. 3血管吻合2.3.1端端吻合端端吻合有3種常用方法：（1）自兩側(cè)角用兩根雙頭針縫法（2）自后壁中點(diǎn)用1根雙頭針縫法（3）三點(diǎn)式縫法。具體步驟如下：（1）自兩側(cè)角用兩根雙頭針縫法。通常從吻合口的兩個(gè)角開始縫，雖然采取單純縫合，但是起始部做一個(gè)水平褥式縫合可以使內(nèi)膜輕度外翻，并使內(nèi)膜跟內(nèi)膜靠近，角部縫線要打結(jié)，并使兩頭的縫線等長。用一個(gè)針做連續(xù)縫合到吻合口一側(cè)的中部，與另

12、一根縫線會(huì)合并打結(jié)，完成吻合口前半部的縫合。移動(dòng)血管鉗將血管翻轉(zhuǎn)180。，顯露血管的后半部。采用相同的方法完成整個(gè)吻合口的縫合。如果血管的活動(dòng)度不允許翻轉(zhuǎn)180°,手術(shù)者可以從腔內(nèi)縫合吻合口的后半部分，或者從吻合口的后半部分的中點(diǎn)開始，連續(xù)縫合至前半部分的中點(diǎn),這樣只需要輕微地翻轉(zhuǎn)即可完成整個(gè)縫合。文獻(xiàn)報(bào)道顯示對于小血管的吻合先做后壁的連續(xù)縫合，同樣具有良好的效果。（2）自后壁中點(diǎn)用1根雙頭針縫法。通常從吻合口的一個(gè)角開始縫，雖然采取單純縫合，但是起始部做一個(gè)水平褥式縫合可以使內(nèi)膜輕度外翻，并使內(nèi)膜跟內(nèi)膜靠近，角部縫線要打結(jié)，并使兩頭的縫線等長。用兩個(gè)針分別向血管兩側(cè)做連續(xù)縫合到另一

13、側(cè)角,完成吻合口的縫合后兩根縫線會(huì)合并打結(jié)。移動(dòng)血管鉗將血管翻轉(zhuǎn)180°,可顯露血管的后半部以便于縫合。如果血管的活動(dòng)度不允許翻轉(zhuǎn)180°,手術(shù)者可以從腔內(nèi)縫合吻合口的后半部分。（3）三點(diǎn)式縫法。手術(shù)者放置3根縫線，每根之間的夾角都是120°,從一根到另一根依次縫合，翻轉(zhuǎn)血管使正縫合的一邊始終朝向術(shù)者。三點(diǎn)式縫合避免了兩根縫線成180°而不容易縫到對側(cè)血管壁，適用于不易顯露的小血管（見圖3）。三點(diǎn)式縫合一些特殊情況的處理方法：（1）血管斷端修剪。如果端端的兩根血管管徑很細(xì)（比如直徑25mm）,可將管口修剪成45°斜面來擴(kuò)大吻合口面積。術(shù)者將兩根

14、血管各自縱向剖開，長度約等于血管直徑，成180。反向，并將邊角修剪圓滑。這種縫合方法可以避免圓形吻合面的收縮效應(yīng)，適合于小血管吻合。（2）避免“收縮效應(yīng)”。采用連續(xù)縫合做端端吻合時(shí)，收緊縫線后會(huì)有“收縮效應(yīng)”，因此在吻合更小的血管時(shí)間斷縫合更為適合。如果采用連續(xù)縫合，可用如下方法盡量減少“收縮效應(yīng)”：用雙頭的單絲滑線縫合完畢后暫不收緊打結(jié)，緩緩松開阻斷鉗，在血流沖擊下管腔膨脹，而足夠光滑的縫線會(huì)適應(yīng)這種膨脹而避免“收縮效應(yīng)”，此時(shí)重新阻斷血管、打結(jié)。這種技術(shù)在使用靜脈或人工補(bǔ)片時(shí)也可使用。（3）墊片加固。如果血管動(dòng)脈硬化嚴(yán)重或血管質(zhì)地較差時(shí)，吻合時(shí)可每針加一墊片，以防止打結(jié)時(shí)造成血管的切割，也

15、有報(bào)道應(yīng)用人工材料做成圍領(lǐng)，以加固腹主動(dòng)脈瘤近端吻合口，對比研究顯示能減少出血及縮短阻斷時(shí)間（見圖4）。圖4人工血管剪裁方法近年，有的醫(yī)生也在嘗試新的端端吻合方法，如激光輔助的白蛋白血管外支架法，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用顯示具有良好的效果，但尚未見有臨床應(yīng)用的報(bào)道。2.3.2端側(cè)吻合端2側(cè)吻合常用于旁路移植時(shí)。一般在“側(cè)”側(cè)血管前壁或側(cè)壁做縱切口或剪除部分血管使之成橢圓形切口，“端”側(cè)血管修剪成斜面或略呈“S'形，使逢合完成后吻合口為一銳角以減少湍流，動(dòng)脈吻合一般以人工血管剪裁方法3045°為宜。端側(cè)吻合步驟如下：（1）將“端”側(cè)血管修剪成斜面，其長度至少是“側(cè)”側(cè)血管直徑的2倍；（

16、2）用雙頭縫線自吻合口的“足跟”部開始分別向兩側(cè)壁縫合，連續(xù)縫合至每一邊的中間；（3）然后另用一根雙頭縫線從吻合口的“足尖”部開始連續(xù)縫合至側(cè)邊中間與前線會(huì)合（見圖57）0S37端Y則吻介：足跟處梅式縫合此法既保證了顯露最困難的部位（足跟）的嚴(yán)密縫合，防止漏血，又使交界部位（足尖）精確縫合，防止狹窄，是常用的吻合方法之一。完成端側(cè)吻合也可以采用其他多種方法。如“足尖”和“足跟”部的縫合可以采用單純縫合或水平褥式縫合，水平褥式縫合有助于吻合口外翻，但是在較細(xì)的血管會(huì)導(dǎo)致管腔狹窄。在較細(xì)的血管吻合口“足尖”部采用間斷縫合代替連續(xù)縫合，這樣能允許吻合口隨動(dòng)脈搏動(dòng)而伸縮，并且不受連續(xù)縫合長度的限制。另

17、外，也有報(bào)道使用血管吻合器來吻合，優(yōu)點(diǎn)是操作簡便、針眼出血少，在吻合主動(dòng)脈時(shí)有良好的效果，但在吻合口徑較小的血管時(shí)其精確性仍有欠缺，有較高的狹窄率。降落傘技術(shù)：降落傘技術(shù)跟常規(guī)的端2側(cè)吻合的不同之處在于“足跟”部和“足尖”部的縫線最初并不拉緊。因而，旁路血管距動(dòng)脈切口尚有數(shù)厘米的距離不會(huì)影響“足跟”和“足尖”部的縫合操作。先在旁路血管和動(dòng)脈上做數(shù)針縫合,然后再輕輕提拉縫線的兩端，隨著兩端的縫合線以交替提拉的方式收緊，旁路血管漸漸靠近動(dòng)脈切口。但要注意，如果連續(xù)5針以上縫線未收緊，則可能較難收緊縫線，這時(shí)可用神經(jīng)拉鉤將根部中央的線圈鉤起，拉緊縫線的兩端就可以收緊縫線。降落傘技術(shù)特別適用于小血管或位置較深的血管。因?yàn)樵谶@種情況下，最初在“足跟”部和“足尖”部的幾針縫合可能顯露不滿意，而采用降落傘技術(shù)可以使這些部位的顯露和操作變得容易（見圖8）。圖8降落傘技術(shù)圖8降落傘技術(shù)2.3.3側(cè)2側(cè)吻合側(cè)2側(cè)吻合在臨床上應(yīng)用相對較少，比較常見的有門2腔分流，主2肺動(dòng)脈分流以及構(gòu)建血透通路的動(dòng)靜脈內(nèi)瘦等。具體方法：(1)將待吻合的兩