臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

1、臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)(200分) 項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因得分組織管理制度落實(shí)（15分）1、建立臨床科室醫(yī)院感染管理小組，小組成員包括：科主任、護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控醫(yī)生（主治或主治醫(yī)生以上）、監(jiān)控護(hù)士（護(hù)師或護(hù)師以上）；每個(gè)病區(qū)必須有1名監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士；小組成員不在崗3個(gè)月以上應(yīng)更換人員，并上報(bào)院感科4小組成員不符合要求扣4分2、科室醫(yī)院感染管理小組人員履行工作職責(zé)，做好院感科反饋問(wèn)題整改，針對(duì)本科室專業(yè)特點(diǎn)，開(kāi)展醫(yī)院感染防控工作。對(duì)本科室存在的問(wèn)題進(jìn)行討論、分析及持續(xù)改進(jìn)，并有記錄。4反饋問(wèn)題未整改扣2分至少每季度一次討論、分析、改進(jìn)會(huì)議，未進(jìn)行討論、分析及改進(jìn)扣2分3

2、、醫(yī)務(wù)人員掌握本科室感染管理制度，能準(zhǔn)確回答院感相關(guān)問(wèn)題。4不能準(zhǔn)確回答，1人次扣2分4、院感相關(guān)資料齊全，包括：院感期刊、院感學(xué)習(xí)記錄、發(fā)放的院感資料等2資料缺1項(xiàng)扣2分教育培訓(xùn)（20分）1、全院性培訓(xùn)應(yīng)按院感科要求安排醫(yī)務(wù)人員參加，并將培訓(xùn)內(nèi)容傳達(dá)科室每一位醫(yī)務(wù)人員。5科室未派人參加培訓(xùn)扣當(dāng)月科室院感質(zhì)控分，人員未到1人次扣1分、遲到10-30分鐘，一人扣2分。2、聽(tīng)課人員須簽到，禁止多簽和代簽。5多簽或代簽 1人次扣1分3、新職工崗前培訓(xùn)不得少于3學(xué)時(shí)，在職醫(yī)務(wù)人員每年不少于4學(xué)時(shí)。5未參加培訓(xùn)扣5分4、科室組織培訓(xùn)每季度一次。5科室培訓(xùn)缺1次扣2分，學(xué)習(xí)記錄不真實(shí)扣2分醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（2

3、0）1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)、新發(fā)特殊感染病例應(yīng)立即上報(bào)院感科，5遲報(bào)或瞞報(bào)扣除當(dāng)月所有院感質(zhì)控分。2、出現(xiàn)泛耐藥菌感染病例時(shí)，立即上報(bào)院感科。3未報(bào)告1例扣3分3、醫(yī)院感染病例確診24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，項(xiàng)目齊全；接到漏報(bào)病例反饋表后，3天內(nèi)補(bǔ)報(bào)?？剖裔t(yī)院感染率應(yīng)8%、漏報(bào)率15%、清潔手術(shù)切口感染率1.5%5漏報(bào)1份扣 5分，錯(cuò)報(bào)1份扣5分，監(jiān)控指標(biāo)每上升0.5%扣5分?？梢缘箍鄯?。4、標(biāo)本送檢：（1）醫(yī)院感染病例（上呼吸道感染除外）必須進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。（2）留置導(dǎo)尿管1周應(yīng)送尿培養(yǎng)。（3）連續(xù)有創(chuàng)機(jī)械通氣3天應(yīng)送痰培養(yǎng)。（4）懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)應(yīng)做血培養(yǎng)，拔除導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)管尖端做微生物培養(yǎng)

4、。5未送檢1例扣2分5、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等生物監(jiān)測(cè)菌落數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)。(物表：10cfu/cm²、衛(wèi)生消毒手：10cfu/²、使用中消毒劑：100cfu/ml，無(wú)致病微生物生長(zhǎng)。)2衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)不符合標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)扣1分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（20分）1、科室洗手設(shè)施齊全，包括非手觸式水龍頭、洗手液（皂）、速干手消毒劑、干手用品5手衛(wèi)生設(shè)施不符合要求扣3分2、洗手液首選一次性瓶裝產(chǎn)品，使用桶裝產(chǎn)品其容器應(yīng)清潔、消毒，每周1次；選用肥皂應(yīng)保持清潔干燥。3洗手液（皂）、容器不符合要求扣3分3、洗手方法正確，按“衛(wèi)生洗手法”標(biāo)示執(zhí)行。5洗手方法不正確1人次扣 1分4、外科

5、洗手按標(biāo)準(zhǔn)外科洗手圖進(jìn)行。2不符合要求1人次扣1分5、在診療護(hù)理活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。5未按要求執(zhí)行手衛(wèi)生1人次扣 1分診療護(hù)理操作（20分）1、服裝整齊、戴口罩、帽子，頭發(fā)、口鼻不能外露。2不符合要求1項(xiàng)扣1分2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，診療護(hù)理操作時(shí)，遵循“由潔到污”的原則。5不符合要求扣2分3、無(wú)菌操作時(shí)鋪無(wú)菌盤，并標(biāo)明鋪盤時(shí)間，鋪好的無(wú)菌盤有效期4小時(shí)。2未注明鋪盤時(shí)間扣 1分，過(guò)期使用扣2分。4、無(wú)菌物品一人一用一滅菌。消毒物品一人一用一消毒。注射一人一針一管；采血一人一針一巾一帶。5不符合要求1項(xiàng)扣1分5、換藥按無(wú)菌操作執(zhí)行。換下的臟敷料不能直接放置在病床、

6、床頭柜或地上。3不符合要求1項(xiàng)扣1分6、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。治療用物應(yīng)潔污分置。3不符合要求1項(xiàng)扣3分醫(yī)療用品清潔消毒（20分）1、聽(tīng)診器、血壓計(jì)袖帶、手電筒、病歷牌、輸液網(wǎng)套、平車、輪椅，各類監(jiān)護(hù)儀器等保持清潔，被病人血液、體液污染時(shí)先清洗后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min或用75%乙醇擦拭消毒。4不符合要求1項(xiàng)扣2分2、體溫計(jì):腋表使用后用含有效氯250mg/L消毒液浸泡30min，肛表和口表使用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min，清水沖凈，擦干備用。4不符合要求扣2分3、止血帶使用后交消毒

7、供應(yīng)中心統(tǒng)一處理。4不符合要求扣2分4、吸引瓶、吸引管每日更換，用含有效氯1000mg/L的消毒劑浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用。4不符合要求扣2分5、重復(fù)使用的器械、器具、物品，使用后去除污物，放置于專門容器中，由消毒供應(yīng)中心處理。4未清除污物扣 2分治療室、換藥室、處置室管理（18）分1、室內(nèi)布局合理，潔、污分區(qū)明確，環(huán)境清潔，物品放置有序。2不符合要求扣1分2、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明開(kāi)啟時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。2不符合要求1項(xiàng)扣1分3、使用中的氧氣濕化瓶、濕化液（無(wú)菌水）、氧氣鼻導(dǎo)管必須每日更換；一次性輸氧裝置按廠家說(shuō)

8、明使用。供氧管一人一套，每周更換1次；多重耐藥菌感染者一人一套，不可混用。3不符合要求1項(xiàng)扣1分4、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置。無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專柜，在規(guī)定有效期內(nèi)使用。無(wú)菌包過(guò)期、潮濕、落地、容器未密閉、包裝破損等不得使用。2不符合要求1項(xiàng)扣1分5、消毒劑在有效期內(nèi)使用。使用中的碘酒、酒精每周更換2次。3不符合要求1項(xiàng)扣分無(wú)菌物品過(guò)期每件扣10分可以倒扣分。6、室內(nèi)每天開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30min。必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。2不符合要求1項(xiàng)扣1分7、室內(nèi)治療臺(tái)、無(wú)菌物品存放柜、藥品柜、治療車、治療盤、儀器設(shè)備臺(tái)面等表面使用清潔或消毒布巾擦拭，每日1次。被血液、體液、分泌物污染時(shí)，先用吸

9、濕材料去除可見(jiàn)的污染物，然后用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。被經(jīng)血傳播的病原體、分支桿菌、細(xì)菌芽胞等病原體污染時(shí)用含有效氯2000mg/L消毒液擦拭。地面濕式清掃。3不符合要求1項(xiàng)扣1分8、換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行。遇炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。 2不符合要求1項(xiàng)扣3分病房管理（40分）1、科室最少應(yīng)設(shè)一間隔離病室。5不符合要求扣2分2、感染性疾病患者與非感染性疾病患者分室安置，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置一室，并掛隔離標(biāo)識(shí)牌。10不符合要求扣5分3、出現(xiàn)多重耐藥菌感染病例時(shí)，應(yīng)按多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措

10、施進(jìn)行處置。5不符合要求1項(xiàng)扣2分4、配備防護(hù)用品，包括隔離衣、口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等；醫(yī)務(wù)人員掌握各種職業(yè)暴露處理方法及報(bào)告流程，正確使用防護(hù)用品；在診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)對(duì)所有病人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。5不符合要求1項(xiàng)扣2分5、進(jìn)行病房保潔時(shí)，應(yīng)遵循“由潔到污”的原則進(jìn)行。3不符合要求1項(xiàng)扣2分6、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面濕式清掃，每日2次，遇污染時(shí)隨時(shí)清掃和消毒；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。3不符合要求扣2分7、病人被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于一次，遇污染隨時(shí)更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，遇污染隨時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的衣物、被服

11、。3違反規(guī)定扣1分8、病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾）；床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后清洗消毒，遇污染及時(shí)清洗消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末處理。3不符合要求1項(xiàng)扣2分9、抹布、拖巾應(yīng)分區(qū)使用。抹布使用后清洗干凈，再用含有效氯250mg/L消毒液浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用；拖布使用后清洗干凈，再用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用。3不符合要求1項(xiàng)扣2分一次性醫(yī)療器械和消毒藥械使用管理（15分）1、一次性醫(yī)療器械和消毒藥械相關(guān)證照齊全，符合國(guó)家要求。1不符合要求1項(xiàng)扣1分2、科室和個(gè)人不得私自購(gòu)買、試用一次性醫(yī)療用

12、品。1不符合要求扣1分可以倒扣分。3、一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。5重復(fù)使用扣10分，可以倒扣分。4、臨床科室使用前應(yīng)認(rèn)真檢查，如有過(guò)期、失效、產(chǎn)品不潔凈、外包裝破損等不得使用。1不符合要求扣1分.5、消毒器械嚴(yán)格按廠家說(shuō)明書使用。1不符合要求扣1分.6、消毒劑嚴(yán)格按廠家說(shuō)明書使用，配制濃度準(zhǔn)確；含氯消毒劑每日更換，如出現(xiàn)液體渾濁應(yīng)立即更換，盛裝消毒液的容器外應(yīng)標(biāo)識(shí)名稱、配制日期、濃度、責(zé)任人。3不符合要求扣3分7、醫(yī)療用品采用浸泡滅菌時(shí)，應(yīng)確保有效濃度，登記滅菌開(kāi)始時(shí)間，如滅菌過(guò)程中放入物品應(yīng)重新計(jì)算時(shí)間?；瘜W(xué)滅菌10小時(shí)，做不到時(shí)，用品由消毒供應(yīng)中心低溫滅菌。1不符合要求扣1分8、紫外線燈每周清潔、空氣消毒機(jī)定期清潔、維護(hù)，消毒使用有累計(jì)時(shí)間，有記錄。2不符合要求一項(xiàng)扣1分醫(yī)療廢物管理（12分）1、科室產(chǎn)生的廢物按我院醫(yī)療廢物管理制度進(jìn)行處置。生活垃圾和醫(yī)療廢物要嚴(yán)格分開(kāi)，不能混放。醫(yī)廢處理合格率應(yīng)達(dá)到100%。2不符合要求扣2分，可以倒扣分。2、醫(yī)療廢物分類收集放置，盛放容器符合要求，裝放達(dá)3/4滿時(shí)，袋口封扎正確，封口處有標(biāo)簽，標(biāo)簽項(xiàng)目填寫齊全。2不符合要求扣2分，可以倒扣分。3、感染性廢物、病理性廢物放入有警示標(biāo)志的黃色專用包裝袋內(nèi)，損傷性廢物放入銳器盒內(nèi)，輸液器上、下段針頭應(yīng)剪下，按損傷性廢物處置。2不符合要求扣2分，可以倒扣分。4、醫(yī)療廢物應(yīng)做