糖尿病中醫(yī)防治指南解讀魏軍平

1、糖尿病糖尿病中醫(yī)防治指南解讀中醫(yī)防治指南解讀魏軍平魏軍平中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院2015.9.11 糖尿病中醫(yī)防治指南糖尿病中醫(yī)防治指南背景背景 糖尿病中醫(yī)防治指南解讀糖尿病中醫(yī)防治指南解讀糖尿病的中醫(yī)診療糖尿病的中醫(yī)診療糖尿病并發(fā)癥的中醫(yī)治療糖尿病并發(fā)癥的中醫(yī)治療 標準是對一定范圍內(nèi)的重復性事物和概念所作統(tǒng)一規(guī)定標準是對一定范圍內(nèi)的重復性事物和概念所作統(tǒng)一規(guī)定 標準化、規(guī)范化是科學研究基礎(chǔ)及學科成熟度標志標準化、規(guī)范化是科學研究基礎(chǔ)及學科成熟度標志 中醫(yī)藥標準起草和制定的過程是對中醫(yī)藥學術(shù)進行整理、中醫(yī)藥標準起草和制定的過程是對中醫(yī)藥學術(shù)進行整理、研究和提升的過程研究

2、和提升的過程 對推動中醫(yī)藥學術(shù)發(fā)展具有重大意義對推動中醫(yī)藥學術(shù)發(fā)展具有重大意義 標準化戰(zhàn)略成為中醫(yī)藥發(fā)展的戰(zhàn)略之一標準化戰(zhàn)略成為中醫(yī)藥發(fā)展的戰(zhàn)略之一 臨臨 床床 指指 南（一）南（一）2005年國際糖尿病聯(lián)盟（年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2型糖尿病實用目標和治療型糖尿病實用目標和治療美國糖尿病協(xié)會（美國糖尿病協(xié)會（ADA）定期發(fā)布糖尿病臨床指南）定期發(fā)布糖尿病臨床指南2007年歐洲心臟病研究學會與歐洲糖尿病研究學會共同制定年歐洲心臟病研究學會與歐洲糖尿病研究學會共同制定ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期與心血管疾病聯(lián)合指南糖尿病、糖尿病前期與心血管疾病聯(lián)合指南新西蘭指南集團（新西蘭指南集團（Ne

3、w Zealand Guidelines Group）、泛美衛(wèi)生組）、泛美衛(wèi)生組織（織（PAHO）、國際胰島素基金會（）、國際胰島素基金會（IIF）、國際腎病協(xié)會（）、國際腎病協(xié)會（ISN）、）、糖尿病足國際工作組（糖尿病足國際工作組（IWGDF）、國際肥胖研究學會（）、國際肥胖研究學會（IASO）、澳）、澳大利亞治療指南有限公司（大利亞治療指南有限公司（The Guidelines Limited ） 臨臨 床床 指指 南南 （二）（二） 2000年中華醫(yī)學會糖尿病分會年中華醫(yī)學會糖尿病分會糖尿病臨床指南糖尿病臨床指南 2003年中華人民共和國衛(wèi)生部全科醫(yī)學培訓中心社區(qū)年中華人民共和國衛(wèi)生部

4、全科醫(yī)學培訓中心社區(qū)糖尿病防治指南糖尿病防治指南 2004年中華人民共和國衛(wèi)生部年中華人民共和國衛(wèi)生部中國糖尿病防治指南中國糖尿病防治指南 中國中國2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2010年版、年版、2013年版年版 )臨臨 床床 指指 南南 （三）（三）2004中國中西醫(yī)結(jié)合學會糖尿病專業(yè)委員會了中國中西醫(yī)結(jié)合學會糖尿病專業(yè)委員會了中西醫(yī)結(jié)合糖尿病中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標準診療標準2006國家中醫(yī)藥管理局和中華中醫(yī)藥學會國家中醫(yī)藥管理局和中華中醫(yī)藥學會糖尿病中醫(yī)防治指南糖尿病中醫(yī)防治指南2006國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合中華中醫(yī)藥學會組織國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合中華中醫(yī)藥學會組織中醫(yī)內(nèi)科常見病中醫(yī)

5、內(nèi)科常見病臨床診療指南臨床診療指南2006北京市中醫(yī)藥管理局北京市中醫(yī)藥管理局北京地區(qū)中醫(yī)常見病證診療常規(guī)北京地區(qū)中醫(yī)常見病證診療常規(guī)2007世界衛(wèi)生組織西太區(qū)世界衛(wèi)生組織西太區(qū)用于用于2型糖尿病傳統(tǒng)醫(yī)學臨床實踐指南型糖尿病傳統(tǒng)醫(yī)學臨床實踐指南中國中西醫(yī)結(jié)合學會內(nèi)分泌專業(yè)委員會中國中西醫(yī)結(jié)合學會內(nèi)分泌專業(yè)委員會糖尿病中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范糖尿病中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范 2010編寫人員 匯集循證醫(yī)學、臨床流行病學、臨床醫(yī)學、中醫(yī)學、文獻匯集循證醫(yī)學、臨床流行病學、臨床醫(yī)學、中醫(yī)學、文獻學、統(tǒng)計學等專業(yè)人員學、統(tǒng)計學等專業(yè)人員 著名糖尿病專家學者、臨床醫(yī)生及護理人員著名糖尿病專家學者、臨床醫(yī)生及護理人員制

6、定步驟 成立臨床實踐指南工作組；成立臨床實踐指南工作組； 確定指南的主題和目的；確定指南的主題和目的； 開發(fā)循證指南；開發(fā)循證指南； 臨床指南的起草；臨床指南的起草； 指南的修改、評審及定稿指南的修改、評審及定稿 方 法 按照國際臨床實踐指南編制辦法按照國際臨床實踐指南編制辦法 基于循證醫(yī)學評價對糖尿病中、日、英文文獻以及中國古基于循證醫(yī)學評價對糖尿病中、日、英文文獻以及中國古代醫(yī)籍進行全面的查詢檢索和評價代醫(yī)籍進行全面的查詢檢索和評價 每個建議：證據(jù)級別和推薦強度（證據(jù)分級采用劉建平針每個建議：證據(jù)級別和推薦強度（證據(jù)分級采用劉建平針對傳統(tǒng)醫(yī)學的證據(jù)分級方法，推薦強度參考美國國家臨床對傳統(tǒng)醫(yī)

7、學的證據(jù)分級方法，推薦強度參考美國國家臨床指南交換所建議分級劃分標準）指南交換所建議分級劃分標準） 方 法 研究方法：研究方法：專家共識法。專家共識法。深入訪談、調(diào)查問卷、專家共深入訪談、調(diào)查問卷、專家共識、個案研究、臨床推廣試驗效果評價等形成指南報告規(guī)識、個案研究、臨床推廣試驗效果評價等形成指南報告規(guī)范（初稿），采用范（初稿），采用AGREE等進行評價分析等進行評價分析 通過醫(yī)院臨床試用后形成指南定稿通過醫(yī)院臨床試用后形成指南定稿內(nèi)容 介紹介紹 背景背景 臨床特征臨床特征 診斷標準診斷標準 干預、管理和推薦干預、管理和推薦 方法方法 附件附件實施過程中醫(yī)辨證中醫(yī)辨證中醫(yī)病名中醫(yī)病名中醫(yī)證候中

8、醫(yī)證候合并癥狀合并癥狀證候相兼證候相兼2 2型糖尿病型糖尿病治療措施治療措施合理飲食合理飲食規(guī)律運動規(guī)律運動辨證論治辨證論治中成藥中成藥降糖藥物降糖藥物針灸等針灸等非藥物療法非藥物療法心理疏導心理疏導宣 傳 國外：傳統(tǒng)醫(yī)學機構(gòu)國外：傳統(tǒng)醫(yī)學機構(gòu) 國內(nèi)：中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會、中國中西醫(yī)結(jié)合學會國內(nèi)：中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會、中國中西醫(yī)結(jié)合學會糖尿病專業(yè)委員會通過手冊、講座、輔導班、定期評議等，糖尿病專業(yè)委員會通過手冊、講座、輔導班、定期評議等，全國中醫(yī)糖尿病醫(yī)生全國中醫(yī)糖尿病醫(yī)生執(zhí) 行 國家重點?？铺悄虿f(xié)作組為平臺國家重點專科糖尿病協(xié)作組為平臺 應用醫(yī)院監(jiān)察指南實施過程中患者相關(guān)指標的改變

9、和預后應用醫(yī)院監(jiān)察指南實施過程中患者相關(guān)指標的改變和預后情況，測量實施臨床指南和干預措施效果，隨時反饋信息情況，測量實施臨床指南和干預措施效果，隨時反饋信息更 新 中醫(yī)藥發(fā)展已有中醫(yī)藥發(fā)展已有3千多年歷史，沒有統(tǒng)一的標準千多年歷史，沒有統(tǒng)一的標準,文獻證據(jù)文獻證據(jù)級別較低，如何形成推薦建議級別較低，如何形成推薦建議,明確推薦強度，需要在梳明確推薦強度，需要在梳理推薦強度的演進及其研究現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新理推薦強度的演進及其研究現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新 指南定期修訂：對新出現(xiàn)證據(jù)進行收集、整理和分析指南定期修訂：對新出現(xiàn)證據(jù)進行收集、整理和分析中醫(yī)臨床實踐指南建立意義中醫(yī)中醫(yī)指南研制在總結(jié)前人經(jīng)驗基

10、礎(chǔ)上結(jié)合國內(nèi)外實驗研究成果，遵循指南研制在總結(jié)前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上結(jié)合國內(nèi)外實驗研究成果，遵循從臨床到實驗室，又從實驗室到臨床的轉(zhuǎn)化研究從臨床到實驗室，又從實驗室到臨床的轉(zhuǎn)化研究指南制定目的在于針對特定臨床情況，制定系統(tǒng)、能幫助臨床醫(yī)生和指南制定目的在于針對特定臨床情況，制定系統(tǒng)、能幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當處理的指導方案患者做出恰當處理的指導方案指南指導下結(jié)合患者具體病情做出診斷和治療決策指南指導下結(jié)合患者具體病情做出診斷和治療決策有助于循證醫(yī)學原則在臨床醫(yī)療實踐中得到更好貫徹和實施，規(guī)范醫(yī)有助于循證醫(yī)學原則在臨床醫(yī)療實踐中得到更好貫徹和實施，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為，提高中醫(yī)藥臨床療效和服務(wù)質(zhì)量生醫(yī)療行

11、為，提高中醫(yī)藥臨床療效和服務(wù)質(zhì)量糖尿病患病率中國成年人群糖尿病患病率達11.6%（約1.139億人） 中國糖尿病前期（IGT）患病率50.1%（糖尿病后備軍）JAMA. 2013;310(9):948-959. 治療策略的反思治療策略的反思 現(xiàn)有治療手段：并沒有阻止病程進展現(xiàn)有治療手段：并沒有阻止病程進展 血糖失控與血糖失控與細胞功能下降相平行，與所用藥細胞功能下降相平行，與所用藥物無關(guān)物無關(guān) 糖尿病治療歷史：僅僅關(guān)注血糖遠遠不夠糖尿病治療歷史：僅僅關(guān)注血糖遠遠不夠 綜合治療，整體達標，改善各種血管疾病預后綜合治療，整體達標，改善各種血管疾病預后整體達標整體達標個體化治療個體化治療以高質(zhì)量技術(shù)

12、服務(wù)為核心以高質(zhì)量技術(shù)服務(wù)為核心生活方式指導生活方式指導高血糖高血糖高血壓高血壓高血脂高血脂高血粘高血粘高脂肪肝高脂肪肝高尿酸高尿酸高微量白蛋白高微量白蛋白高炎癥反應高炎癥反應高胰島素血癥高胰島素血癥高體重高體重 肥胖肥胖嚴格控制嚴格控制“十高一低十高一低” 多因素干預策略多因素干預策略免疫力低下免疫力低下辨證理論研究辨證理論研究 傳統(tǒng)三消辨證傳統(tǒng)三消辨證 臟腑氣血辨證臟腑氣血辨證 現(xiàn)代三型辨證現(xiàn)代三型辨證三消辨證的局限性三消辨證的局限性 糖尿病糖尿病消渴消渴 現(xiàn)代糖尿病中出現(xiàn)典型消渴者逐漸減少現(xiàn)代糖尿病中出現(xiàn)典型消渴者逐漸減少,消渴不能反映現(xiàn)消渴不能反映現(xiàn)代糖尿病的全部代糖尿病的全部 與現(xiàn)代

13、糖尿病分型的關(guān)系與現(xiàn)代糖尿病分型的關(guān)系 古代消渴描述的典型臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代古代消渴描述的典型臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代1型糖尿病類似，并型糖尿病類似，并沒有涵蓋占糖尿病中大部分的沒有涵蓋占糖尿病中大部分的2型患者型患者 糖尿?。ㄏ什。┨悄虿。ㄏ什。┳C候要素證候要素陰虛陰虛痰瘀痰瘀氣虛氣虛陽虛陽虛熱盛熱盛無證可辨（微觀分析）無證可辨（微觀分析） 查體時發(fā)現(xiàn)糖尿病查體時發(fā)現(xiàn)糖尿病 將血糖作為將血糖作為“微觀辨證微觀辨證”的依據(jù)的依據(jù) 影響脾胃功能的各種因素（如脾虛濕聚、肝脾不影響脾胃功能的各種因素（如脾虛濕聚、肝脾不調(diào)、火不生土等）、中藥的抗高血糖藥理作用、調(diào)、火不生土等）、中藥的抗高血糖藥理作用、專藥專方

14、，及預防脈絡(luò)淤阻等。專藥專方，及預防脈絡(luò)淤阻等。充分利用中藥現(xiàn)代藥理研究成果充分利用中藥現(xiàn)代藥理研究成果 動物實驗研究的結(jié)果與臨床效果的矛盾動物實驗研究的結(jié)果與臨床效果的矛盾 在中醫(yī)藥理論的指導下利用藥理研究內(nèi)容在中醫(yī)藥理論的指導下利用藥理研究內(nèi)容 設(shè)立基礎(chǔ)方和加減選擇用藥時考慮對血糖指標的針對性設(shè)立基礎(chǔ)方和加減選擇用藥時考慮對血糖指標的針對性常用專藥、專方常用專藥、專方千金要方千金要方：三黃丸三黃丸（各取四季采集的黃芩、黃連、大黃合為丸）、（各取四季采集的黃芩、黃連、大黃合為丸）、黃連丸黃連丸，一名，一名羊乳丸（黃連末，以生栝蔞根（搗汁）、生地黃（汁）、羊乳（汁）和為丸。羊乳丸（黃連末，以生

15、栝蔞根（搗汁）、生地黃（汁）、羊乳（汁）和為丸。 外臺秘要外臺秘要：麥門冬丸麥門冬丸（麥門冬、干地黃、升麻、黃芩、栝蔞、苦參、人參、黃連（麥門冬、干地黃、升麻、黃芩、栝蔞、苦參、人參、黃連黃柏，牛乳合為丸）。黃柏，牛乳合為丸）。又方又方（黃連、苦參、知母、栝蔞、麥門冬、牡蠣粉、人參、黃（黃連、苦參、知母、栝蔞、麥門冬、牡蠣粉、人參、黃芪、干地黃，以牛乳合為丸）。芪、干地黃，以牛乳合為丸）。 明明方賢方賢太醫(yī)院經(jīng)驗奇效良方太醫(yī)院經(jīng)驗奇效良方消渴方消渴方。張景岳張景岳玉女煎玉女煎、南宋、南宋楊士瀛楊士瀛仁齋直指方論仁齋直指方論玉泉丸玉泉丸（麥門冬、人參、茯苓、黃芪、（麥門冬、人參、茯苓、黃芪、烏梅

16、肉、生甘草、栝蔞根、干葛）。張錫純?yōu)趺啡狻⑸什?、栝蔞根、干葛）。張錫純玉液湯玉液湯（山藥、黃芪、知母、雞內(nèi)金、葛（山藥、黃芪、知母、雞內(nèi)金、葛根、五味子、天花粉）、根、五味子、天花粉）、滋膵飲滋膵飲（黃芪、大生地、生懷山藥、山萸肉，煎湯。先送服（黃芪、大生地、生懷山藥、山萸肉，煎湯。先送服生豬胰子一錢半，二煎再送服一錢半）生豬胰子一錢半，二煎再送服一錢半）糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變陽虛血瘀證陽虛血瘀證 畏寒肢冷，手足疼痛，遇冷加重，口淡不渴，大便不暢或大便溏薄，陽痿早畏寒肢冷，手足疼痛，遇冷加重，口淡不渴，大便不暢或大便溏薄，陽痿早泄，舌淡暗體胖苔白厚或膩，或有瘀斑，脈沉細或沉遲。

17、泄，舌淡暗體胖苔白厚或膩，或有瘀斑，脈沉細或沉遲。溫陽活血溫陽活血金匱腎氣丸加桃紅四物湯（以血瘀為重者加水蛭、全蝎以破血行瘀；腎陽虛金匱腎氣丸加桃紅四物湯（以血瘀為重者加水蛭、全蝎以破血行瘀；腎陽虛為主者加用仙茅、仙靈脾、鹿角霜以溫腎助陽；結(jié)合癥狀：肢體麻木、怕涼為主者加用仙茅、仙靈脾、鹿角霜以溫腎助陽；結(jié)合癥狀：肢體麻木、怕涼疼痛重者加用元胡、桂枝以溫經(jīng)止痛；出汗多或汗出不均者加用浮小麥、五疼痛重者加用元胡、桂枝以溫經(jīng)止痛；出汗多或汗出不均者加用浮小麥、五味子、白芍以固攝止汗；陽痿不舉者加陽起石、巴戟天、鎖陽以填精助陽；味子、白芍以固攝止汗；陽痿不舉者加陽起石、巴戟天、鎖陽以填精助陽；腹脹腹

18、瀉者可加用四君子湯助脾運化）腹脹腹瀉者可加用四君子湯助脾運化）糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變陰虛血瘀證：陰虛血瘀證： 手足灼痛，麻木不仁，入夜加劇，甚則不可近衣被，五心煩熱，腰膝手足灼痛，麻木不仁，入夜加劇，甚則不可近衣被，五心煩熱，腰膝酸軟，口干思飲，大便偏干不暢，舌暗紅少苔或無苔，或有瘀斑，脈酸軟，口干思飲，大便偏干不暢，舌暗紅少苔或無苔，或有瘀斑，脈沉細或澀。沉細或澀。滋陰活血滋陰活血一貫煎加桃紅飲加減。加減：以走路如踩棉花者加生石決明、生龍骨一貫煎加桃紅飲加減。加減：以走路如踩棉花者加生石決明、生龍骨以鎮(zhèn)肝熄風；如伴有肢體疼痛者加用生蒲黃、五靈脂以活血止痛。伴以鎮(zhèn)肝熄風；如伴有肢

19、體疼痛者加用生蒲黃、五靈脂以活血止痛。伴有大便不暢者加用生白術(shù)、郁李仁以調(diào)暢大便。有大便不暢者加用生白術(shù)、郁李仁以調(diào)暢大便。糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變痰瘀互阻型：痰瘀互阻型： 手足麻木，感覺異常，肢體困重，疼痛劇烈，或夜間加重，或怕冷或手足麻木，感覺異常，肢體困重，疼痛劇烈，或夜間加重，或怕冷或惡熱，腰膝酸軟，大便不暢或大便溏薄，遺精或陽痿或早泄，舌質(zhì)暗惡熱，腰膝酸軟，大便不暢或大便溏薄，遺精或陽痿或早泄，舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌體胖苔厚膩，脈沉滑或沉澀?；蛴叙霭撸囿w胖苔厚膩，脈沉滑或沉澀。化痰祛瘀化痰祛瘀二陳湯加血府逐瘀湯加減：以血瘀為重者加水蛭、全蝎以破血行瘀；二陳湯加血府逐瘀湯加減

20、：以血瘀為重者加水蛭、全蝎以破血行瘀；腎陽虛為主者加用仙茅、仙靈脾、鹿角霜以溫腎助陽；然后再結(jié)合癥腎陽虛為主者加用仙茅、仙靈脾、鹿角霜以溫腎助陽；然后再結(jié)合癥狀用藥：肢體麻木、怕涼、疼痛重者加用元胡、桂枝加量以溫經(jīng)止痛狀用藥：肢體麻木、怕涼、疼痛重者加用元胡、桂枝加量以溫經(jīng)止痛 糖尿病周圍神經(jīng)病變中成藥糖尿病周圍神經(jīng)病變中成藥 金匱腎氣丸（水丸）金匱腎氣丸（水丸） 活血通脈膠囊或活血通脈片活血通脈膠囊或活血通脈片 補中益氣丸（水丸）補中益氣丸（水丸） 通心絡(luò)膠囊通心絡(luò)膠囊 血塞通膠囊血塞通膠囊糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變 病程較久而陽虛證，選用溫陽通絡(luò)法。濟生腎氣丸、加味病程較久而陽虛

21、證，選用溫陽通絡(luò)法。濟生腎氣丸、加味當歸四逆湯芍藥甘草湯出自當歸四逆湯芍藥甘草湯出自傷寒論傷寒論。現(xiàn)代藥理和臨床?，F(xiàn)代藥理和臨床研究解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。急性、重度疼痛及麻木研究解痙、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。急性、重度疼痛及麻木 以氣虛血瘀為主要臨床表現(xiàn)，可益氣活血、通絡(luò)止痛為法以氣虛血瘀為主要臨床表現(xiàn)，可益氣活血、通絡(luò)止痛為法 益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為法組方已經(jīng)成為大多數(shù)專家共識益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為法組方已經(jīng)成為大多數(shù)專家共識糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變 祝諶予教授祝諶予教授1978年血瘀證學說。活血化瘀法已成為目前年血瘀證學說。活血化瘀法已成為目前治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的有效方法之一。治療

22、糖尿病周圍神經(jīng)病變的有效方法之一。 肥胖的糖尿病，氣血津液代謝失常，瘀血、痰濁內(nèi)生，痹肥胖的糖尿病，氣血津液代謝失常，瘀血、痰濁內(nèi)生，痹阻筋脈，成為糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要病理基礎(chǔ)之一，阻筋脈，成為糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要病理基礎(chǔ)之一，治療上多以化痰祛瘀為法。治療上多以化痰祛瘀為法。糖尿病腎病糖尿病腎病 陰虛燥熱證陰虛燥熱證 養(yǎng)陰清熱養(yǎng)陰清熱 玉女煎。隨著病情發(fā)展，腎損害逐漸加重，出現(xiàn)微量間歇玉女煎。隨著病情發(fā)展，腎損害逐漸加重，出現(xiàn)微量間歇性蛋白尿，或伴血壓升高，則應適當加入益氣健脾、補腎性蛋白尿，或伴血壓升高，則應適當加入益氣健脾、補腎固澀及養(yǎng)陰平肝之品，如太子參、茯苓、枸杞子、天麻、固澀

23、及養(yǎng)陰平肝之品，如太子參、茯苓、枸杞子、天麻、鉤藤等，若病情得到緩解血壓下降，尿蛋白減少鉤藤等，若病情得到緩解血壓下降，尿蛋白減少糖尿病腎病糖尿病腎病 氣陰兩虛證氣陰兩虛證 益氣健脾，養(yǎng)陰滋腎。益氣健脾，養(yǎng)陰滋腎。 參芪地黃湯。腎損害進一步加重，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，參芪地黃湯。腎損害進一步加重，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，24小時尿蛋白定量小時尿蛋白定量1-2g，此期或夾瘀血，見舌質(zhì)瘀暗，可，此期或夾瘀血，見舌質(zhì)瘀暗，可加葛根、丹參、川芎等活血化瘀藥；若夾水濕，癥見輕度加葛根、丹參、川芎等活血化瘀藥；若夾水濕，癥見輕度浮腫，可加冬瓜皮、赤小豆、車前子、防己等。浮腫，可加冬瓜皮、赤小豆、車前子、防己等。糖尿

24、病腎病糖尿病腎病 脾腎陽虛證脾腎陽虛證 健脾溫陽，利水消腫。健脾溫陽，利水消腫。 實脾飲。此時大量蛋白尿持續(xù)存在，浮腫，低蛋白血癥，實脾飲。此時大量蛋白尿持續(xù)存在，浮腫，低蛋白血癥，或有血脂升高，腎病綜合征，病情嚴重，預后不良。若頑或有血脂升高，腎病綜合征，病情嚴重，預后不良。若頑固無效，則多夾瘀血，方中可加水蛭。固無效，則多夾瘀血，方中可加水蛭。糖尿病腎病糖尿病腎病 陰陽兩虛證陰陽兩虛證 溫補腎陽，佐以滋陰。溫補腎陽，佐以滋陰。 濟生腎氣丸或牛車腎氣丸。若陽虛欲脫，參附湯。濁陰上濟生腎氣丸或牛車腎氣丸。若陽虛欲脫，參附湯。濁陰上逆，胃失和降，惡心嘔吐明顯，宜用溫膽湯逆，胃失和降，惡心嘔吐明顯

25、，宜用溫膽湯;若氮質(zhì)血癥若氮質(zhì)血癥明顯，口中尿味，肌膚瘙癢，加用大黃或煎湯保留灌腸。明顯，口中尿味，肌膚瘙癢，加用大黃或煎湯保留灌腸。糖尿病腎病中成藥糖尿病腎病中成藥糖微康膠囊：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，一日三次，一次糖微康膠囊：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，一日三次，一次4粒粒參芪降糖顆粒：益氣養(yǎng)陰，滋脾補腎，一日三次，一次一包參芪降糖顆粒：益氣養(yǎng)陰，滋脾補腎，一日三次，一次一包復方丹參滴丸復方丹參滴丸 ：活血化瘀，口服，一日三次，一次：活血化瘀，口服，一日三次，一次10粒粒糖脈康顆粒：養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，益氣固腎，一日三次，一次一包。糖脈康顆粒：養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，益氣固腎，一日三次，一次一包。黃葵膠囊：

26、清熱解毒，利濕消腫，一日三次，一次黃葵膠囊：清熱解毒，利濕消腫，一日三次，一次5粒粒六味地黃丸六味地黃丸 滋陰補腎，一日三次，一次滋陰補腎，一日三次，一次8粒粒止消通脈寧顆粒：滋陰補腎，一日兩次，一次一包止消通脈寧顆粒：滋陰補腎，一日兩次，一次一包百令膠囊：補肺腎，益精氣，一日三次，一次百令膠囊：補肺腎，益精氣，一日三次，一次13g金水寶膠囊：補肺腎，益精氣，一日三次，一次金水寶膠囊：補肺腎，益精氣，一日三次，一次3粒粒建議建議 在辨證的基礎(chǔ)上采用活血化瘀法在辨證的基礎(chǔ)上采用活血化瘀法 辯證論治的同時辨病施治，合并蛋白尿加用雷公藤制劑辯證論治的同時辨病施治，合并蛋白尿加用雷公藤制劑 配合使用中

27、藥灌腸的方法配合使用中藥灌腸的方法 積極控制糖尿病腎病發(fā)生的重要危險因素積極控制糖尿病腎病發(fā)生的重要危險因素 及早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，定期復查尿蛋白及早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，定期復查尿蛋白 腎安全性高的磺脲類降糖藥腎安全性高的磺脲類降糖藥糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病氣滯血瘀型氣滯血瘀型胸悶憋氣胸悶憋氣, 郁悶善嘆息郁悶善嘆息, 頭暈目眩頭暈目眩, 心煩易怒心煩易怒, 兩脅刺痛兩脅刺痛, 痛引肩背痛引肩背, 發(fā)無定時發(fā)無定時, 每于情志不遂而加重每于情志不遂而加重, 舌淡紅或黯紅苔薄白或薄黃舌淡紅或黯紅苔薄白或薄黃, 脈弦或弦數(shù)。本型多見于脈弦或弦數(shù)。本型多見于中年婦女中年婦女, 病位在心、肝病位在心

28、、肝, 發(fā)作時心電圖出現(xiàn)發(fā)作時心電圖出現(xiàn)ST 段壓低段壓低, T 波平坦或倒置波平坦或倒置; 不不發(fā)作時心電圖可正常。發(fā)作時心電圖可正常。疏肝理氣疏肝理氣, 宣痹止痛宣痹止痛四逆散合丹參飲加減。柴胡，白芍，枳實，檀香，四逆散合丹參飲加減。柴胡，白芍，枳實，檀香， 砂仁，砂仁， 郁金，丹參郁金，丹參, 栝蔞栝蔞, 黃連等。黃連等。糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病 痰濁瘀阻型痰濁瘀阻型 胸悶憋氣胸悶憋氣, 心下痞滿心下痞滿, 胸脘作痛胸脘作痛, 痛引肩背痛引肩背, 伴頭暈伴頭暈, 倦怠乏倦怠乏力力, 肢體重著肢體重著, 舌體胖大舌體胖大, 邊有齒痕邊有齒痕, 舌黯淡苔白膩舌黯淡苔白膩,脈弦滑脈弦滑

29、本型病位在心、脾本型病位在心、脾, 心電圖可見心電圖可見T 波、波、ST 段改變。段改變。 化痰寬胸化痰寬胸, 宣痹止痛宣痹止痛 栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加味栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加味, 全栝蔞全栝蔞, 薤白，半夏，陳皮薤白，半夏，陳皮膽南星、竹茹、石菖蒲、茯苓，枳實膽南星、竹茹、石菖蒲、茯苓，枳實, 甘草等。甘草等。糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病寒凝血瘀型寒凝血瘀型心胸疼痛心胸疼痛, 痛甚徹背痛甚徹背, 背痛徹心背痛徹心, 痛有定處痛有定處, 痛劇伴四肢厥逆痛劇伴四肢厥逆, 面色蒼白面色蒼白, 或紫黯灰滯或紫黯灰滯, 爪甲青紫爪甲青紫, 遇寒尤甚遇寒尤甚,伴氣短喘促伴氣短喘促, 唇舌紫黯苔薄

30、白唇舌紫黯苔薄白, 脈沉脈沉遲或結(jié)代。本型病位在心、肺遲或結(jié)代。本型病位在心、肺, 心電圖可見心電圖可見T 波、波、ST 段改變段改變, 常伴有常伴有心動過緩或傳導阻滯。心動過緩或傳導阻滯。溫陽通痹溫陽通痹, 散寒止痛。散寒止痛。枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病 陰虛血瘀證陰虛血瘀證 心悸忡怔，失眠口干，五心煩熱，心胸作痛，痛引肩背。心悸忡怔，失眠口干，五心煩熱，心胸作痛，痛引肩背。舌質(zhì)嫩紅，邊有瘀點，苔少，脈細數(shù)或結(jié)、代。本型病位舌質(zhì)嫩紅，邊有瘀點，苔少，脈細數(shù)或結(jié)、代。本型病位在心、腎在心、腎,心電圖提示心動過速心電圖提示心動

31、過速, 或心律不齊等?；蛐穆刹积R等。 補心丹合六味地黃丸加減。生地補心丹合六味地黃丸加減。生地, 玄參，當歸，五味子，玄參，當歸，五味子，人參人參, 茯苓茯苓, 天冬天冬, 柏子仁、棗仁柏子仁、棗仁, 丹參等。丹參等。糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病 氣陰兩虛證氣陰兩虛證 心悸氣短，自汗乏力，口干少津，心胸痹痛。舌嫩紅邊有心悸氣短，自汗乏力，口干少津，心胸痹痛。舌嫩紅邊有瘀點，脈細弱或細數(shù)。病位在心、肺瘀點，脈細弱或細數(shù)。病位在心、肺, 肝、腎。心電圖提肝、腎。心電圖提示心動過速示心動過速, 心房顫動心房顫動, 室性早搏室性早搏, 房室傳導阻滯等。房室傳導阻滯等。 生脈散，二至丸合失笑散加減。

32、生脈散，二至丸合失笑散加減。糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病 氣虛血瘀證氣虛血瘀證 心悸氣短，心胸隱痛，時發(fā)時止，勞累后尤甚，胸悶汗出心悸氣短，心胸隱痛，時發(fā)時止，勞累后尤甚，胸悶汗出倦怠乏力，少寐多夢，舌體龐大，舍質(zhì)淡或暗紅邊有瘀斑倦怠乏力，少寐多夢，舌體龐大，舍質(zhì)淡或暗紅邊有瘀斑苔薄白，脈弱或細澀。本型病位在心、脾苔薄白，脈弱或細澀。本型病位在心、脾, 心電圖可見心電圖可見T 波、波、ST 段改變，或有心律失常等。段改變，或有心律失常等。 歸脾湯歸脾湯建建 議議益氣養(yǎng)陰，活血化瘀法成為目前主要治療方法。益氣養(yǎng)陰，活血化瘀法成為目前主要治療方法。以陰虛為本，在疾病發(fā)生發(fā)展的不同時期易出現(xiàn)不同

33、程度痰瘀證，從以陰虛為本，在疾病發(fā)生發(fā)展的不同時期易出現(xiàn)不同程度痰瘀證，從“痰瘀痰瘀”論治，采用益腎化瘀祛痰、活血祛痰通脈等方法論治，采用益腎化瘀祛痰、活血祛痰通脈等方法在西醫(yī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療的同時，加用中藥注射液或口服湯劑，是目前臨在西醫(yī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療的同時，加用中藥注射液或口服湯劑，是目前臨床治療主要模式，即中西醫(yī)結(jié)合治療模式。床治療主要模式，即中西醫(yī)結(jié)合治療模式。藏藥及中成藥，可根據(jù)各個時期證型的不同選擇諾迪康膠囊、麝香保藏藥及中成藥，可根據(jù)各個時期證型的不同選擇諾迪康膠囊、麝香保心丸、通心絡(luò)等進行治療。心丸、通心絡(luò)等進行治療。 糖尿病足糖尿病足血虛寒凝證（肝脾腎）血虛寒凝證（肝脾腎）患肢冷痛

34、，腫脹麻木，久行痛劇，稍歇痛減，膚色不變或蒼白，畏寒患肢冷痛，腫脹麻木，久行痛劇，稍歇痛減，膚色不變或蒼白，畏寒喜暖，面色暗淡無華，口淡不渴。舌淡，苔白脈沉細澀，趺陽脈弱。喜暖，面色暗淡無華，口淡不渴。舌淡，苔白脈沉細澀，趺陽脈弱。溫陽散寒，補血通滯溫陽散寒，補血通滯當歸四逆湯。陰血虧虛明顯者加加熟地、何首烏、雞血藤；下肢微腫當歸四逆湯。陰血虧虛明顯者加加熟地、何首烏、雞血藤；下肢微腫者加牛膝、澤蘭；兼有血瘀之象者加桃仁、紅花；冷痛明顯者加附子者加牛膝、澤蘭；兼有血瘀之象者加桃仁、紅花；冷痛明顯者加附子肉桂；氣短乏力者加黃芪、黨參。肉桂；氣短乏力者加黃芪、黨參。糖尿病足糖尿病足氣虛血瘀證（肺肝

35、脾）氣虛血瘀證（肺肝脾）下肢無力，酸脹麻木，感覺遲鈍或消失，痛如針刺刀扎，間歇性跛行下肢無力，酸脹麻木，感覺遲鈍或消失，痛如針刺刀扎，間歇性跛行靜息痛，夜間加重。局部皮色紫黯或有瘀斑。少氣乏力、語聲低微、靜息痛，夜間加重。局部皮色紫黯或有瘀斑。少氣乏力、語聲低微、神疲倦怠。舌淡紫或瘀斑，脈細澀或弦緊。神疲倦怠。舌淡紫或瘀斑，脈細澀或弦緊。益氣活血益氣活血補陽還五湯加減。黃芪、當歸尾、川芎、桃仁、赤芍、地龍、紅花等補陽還五湯加減。黃芪、當歸尾、川芎、桃仁、赤芍、地龍、紅花等氣虛者重用黃芪、加黨參；血瘀明顯者重用當歸尾、赤芍、川芎、桃氣虛者重用黃芪、加黨參；血瘀明顯者重用當歸尾、赤芍、川芎、桃仁、

36、紅花，加水蛭；血虛者加丹參；肢體麻木疼痛明顯者加延胡索、仁、紅花，加水蛭；血虛者加丹參；肢體麻木疼痛明顯者加延胡索、烏梢蛇、蜈蚣、牛膝。烏梢蛇、蜈蚣、牛膝。 糖尿病足糖尿病足濕熱瘀阻證（肺脾腎）濕熱瘀阻證（肺脾腎）患肢局部紅腫熱痛，疼痛劇烈，潰破腐爛，膿液惡臭，身熱口干，喜冷飲，患肢局部紅腫熱痛，疼痛劇烈，潰破腐爛，膿液惡臭，身熱口干，喜冷飲，納差倦怠，便秘溲赤，舌質(zhì)黯紅或紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)或澀。納差倦怠，便秘溲赤，舌質(zhì)黯紅或紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)或澀。清熱解毒，活血止痛清熱解毒，活血止痛四妙勇安湯合黃連解毒湯加減。玄參、金銀花、當歸、甘草等；黃連、黃芩四妙勇安湯合黃連解毒湯加減。玄參、金銀花

37、、當歸、甘草等；黃連、黃芩黃柏、山梔子。濕熱之象明顯，舌紅苔黃膩，脈數(shù)者，重用黃芩、黃連、黃黃柏、山梔子。濕熱之象明顯，舌紅苔黃膩，脈數(shù)者，重用黃芩、黃連、黃柏，酌加連翹、蒲公英、紫花地?。谎雒黠@，舌紫暗或有瘀斑，脈弦澀者柏，酌加連翹、蒲公英、紫花地丁；血瘀明顯，舌紫暗或有瘀斑，脈弦澀者酌加川芎、丹參、雞血藤、桃仁；氣虛無力托毒外出者，加生黃芪；陰虛者酌加川芎、丹參、雞血藤、桃仁；氣虛無力托毒外出者，加生黃芪；陰虛者加生地、石斛；舌苔黃膩者加藿香、佩蘭。加生地、石斛；舌苔黃膩者加藿香、佩蘭。糖尿病足糖尿病足熱毒傷陰證（肺腎）熱毒傷陰證（肺腎）患肢局部紅腫熱痛，潰處少膿，皮膚干燥，膚色暗淡，肌

38、肉萎縮，口患肢局部紅腫熱痛，潰處少膿，皮膚干燥，膚色暗淡，肌肉萎縮，口干渴飲，煩躁不寧，尿少便干。舌干紅絳，苔黃少津，脈弦細數(shù)，趺干渴飲，煩躁不寧，尿少便干。舌干紅絳，苔黃少津，脈弦細數(shù)，趺陽脈弱或不可觸及。陽脈弱或不可觸及。清熱解毒，養(yǎng)陰活血清熱解毒，養(yǎng)陰活血顧步湯加減。陰虛較甚，口干舌燥者重用天花粉，加麥冬、玉竹；便顧步湯加減。陰虛較甚，口干舌燥者重用天花粉，加麥冬、玉竹；便干難解者加玄參、生地黃；瘀血較重者加雞血藤、丹參；疼痛劇烈者干難解者加玄參、生地黃；瘀血較重者加雞血藤、丹參；疼痛劇烈者加延胡索、全蝎。加延胡索、全蝎。 濕熱毒盛證或熱毒傷陰證是本病發(fā)展的重要階段。濕熱毒盛證或熱毒傷陰

39、證是本病發(fā)展的重要階段。糖尿病足糖尿病足陰虛血瘀證（肺肝腎）陰虛血瘀證（肺肝腎）患肢破潰處久不收口，肉色暗紅，干枯無膿或少膿，口燥咽干，兩目患肢破潰處久不收口，肉色暗紅，干枯無膿或少膿，口燥咽干，兩目干澀，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，潮熱顴紅，盜汗消瘦，肌膚干澀，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，潮熱顴紅，盜汗消瘦，肌膚甲錯，舌紅少苔或有瘀斑，脈細澀。甲錯，舌紅少苔或有瘀斑，脈細澀。滋陰活血滋陰活血六味地黃丸合血府逐瘀湯加減。面色萎黃者重用熟地黃、白芍加黃芪六味地黃丸合血府逐瘀湯加減。面色萎黃者重用熟地黃、白芍加黃芪黨參；口干咽燥較甚者加沙參、麥冬、玉竹、石斛；脅肋隱痛者重用黨參；口干咽燥較甚者

40、加沙參、麥冬、玉竹、石斛；脅肋隱痛者重用當歸，加白芍；雙目干澀者加枸杞子、菊花。當歸，加白芍；雙目干澀者加枸杞子、菊花。 糖尿病足糖尿病足陽虛痰凝證（肺脾腎）陽虛痰凝證（肺脾腎）患肢破潰處久不收口，肉色蒼白，膿液清稀，畏寒肢冷，神疲倦怠，患肢破潰處久不收口，肉色蒼白，膿液清稀，畏寒肢冷，神疲倦怠，面色白光白，胸悶泛惡，久瀉久痢，腰酸膝軟，肢腫尿少，舌淡，苔面色白光白，胸悶泛惡，久瀉久痢，腰酸膝軟，肢腫尿少，舌淡，苔白滑，脈沉遲無力。白滑，脈沉遲無力。 溫陽化痰溫陽化痰腎氣丸合陽和湯加減。面色無華脾陽虛重，氣虛血少者加用歸芪建中腎氣丸合陽和湯加減。面色無華脾陽虛重，氣虛血少者加用歸芪建中湯湯(瘍

41、科方筌瘍科方筌)白芍，桂枝，炙甘草，生姜，大棗，飴糖等。陽氣白芍，桂枝，炙甘草，生姜，大棗，飴糖等。陽氣虛重者重用附子、桂枝，加補骨脂、狗脊；痰濕內(nèi)盛者加白術(shù)、蒼術(shù)虛重者重用附子、桂枝，加補骨脂、狗脊；痰濕內(nèi)盛者加白術(shù)、蒼術(shù)白蔻仁、石菖蒲白蔻仁、石菖蒲建議活血化瘀法活血化瘀法血管病變是主要原因，對于各個階段都可以根據(jù)患者的局部及全身表血管病變是主要原因，對于各個階段都可以根據(jù)患者的局部及全身表現(xiàn)應用，即使對于暫無明顯瘀血征象者亦可配伍預防性治療。對因熱現(xiàn)應用，即使對于暫無明顯瘀血征象者亦可配伍預防性治療。對因熱而瘀者，注意選用涼血清熱活血藥物，尤其慎用溫熱化瘀藥。而瘀者，注意選用涼血清熱活血藥

42、物，尤其慎用溫熱化瘀藥。血府逐瘀湯、身痛逐瘀湯、補陽還五湯、當歸活血湯、桃紅四物湯、血府逐瘀湯、身痛逐瘀湯、補陽還五湯、當歸活血湯、桃紅四物湯、通心絡(luò)膠囊、血府逐瘀膠囊、血塞通注射液、疏血通注射液、復方丹通心絡(luò)膠囊、血府逐瘀膠囊、血塞通注射液、疏血通注射液、復方丹參注射液等。參注射液等。 清解濕毒法清解濕毒法 隨著病情進展，患足皮膚易于受損，發(fā)生感染，患足紅腫隨著病情進展，患足皮膚易于受損，發(fā)生感染，患足紅腫疼痛，潰破流膿，膿液惡臭，疼痛劇烈，屬濕性壞疽，當疼痛，潰破流膿，膿液惡臭，疼痛劇烈，屬濕性壞疽，當辯為濕熱證，除了手術(shù)清創(chuàng)外，應采用清熱利濕法治療。辯為濕熱證，除了手術(shù)清創(chuàng)外，應采用清熱

43、利濕法治療。方劑有四妙勇安湯、茵梔蓮湯、萆薢滲濕湯等。并可用清方劑有四妙勇安湯、茵梔蓮湯、萆薢滲濕湯等。并可用清熱利濕中藥茵陳、山梔、黃連、黃芩、黃柏、大黃、苦參熱利濕中藥茵陳、山梔、黃連、黃芩、黃柏、大黃、苦參等熏洗患處。等熏洗患處。 四妙勇安湯為傳統(tǒng)名方，治療作用已經(jīng)為臨床醫(yī)師公認，四妙勇安湯為傳統(tǒng)名方，治療作用已經(jīng)為臨床醫(yī)師公認，適于治療糖尿病足發(fā)生濕性壞疽的治療，對于其他階段出適于治療糖尿病足發(fā)生濕性壞疽的治療，對于其他階段出現(xiàn)濕熱瘀阻表現(xiàn)者，也可加減應用現(xiàn)濕熱瘀阻表現(xiàn)者，也可加減應用 采用傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學結(jié)合，相對于單純應用現(xiàn)代醫(yī)學采用傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學結(jié)合，相對于單純應用現(xiàn)代醫(yī)學療法，可以更好的改善臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，減療法，可以更好的改善臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，減少截肢率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用支出少截肢率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用支出 糖尿病合并腦血管病糖尿病合并腦血管病 中風、偏枯等中風、偏枯等,并涉及到頭痛、眩暈、痰證、血瘀。主要并涉及到頭痛、眩暈、痰證、血瘀。主要緣于肝、腎、心、脾