病毒性肝炎HBV和

1、病毒性肝炎：HBV和HCV實(shí)驗(yàn)診斷新進(jìn)展主要內(nèi)容u乙型病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)診斷u 對(duì)慢性乙型肝炎的新認(rèn)識(shí)u 對(duì)HBV感染實(shí)驗(yàn)診斷的新認(rèn)識(shí)u 廣東HBV感染概況u HCV實(shí)驗(yàn)診斷新進(jìn)展1u定義：HBV感染人體后，可從血中測(cè)得抗原和抗體類(lèi)物質(zhì)，稱(chēng)為血清標(biāo)志物（Serological Marker，SM）；同時(shí)，也可測(cè)出病毒的基因組核酸或其它相關(guān)核酸，如HBV-DNA和HBV-DNAp，稱(chēng)為分子標(biāo)志物（Molecular Marker，MM)；這些標(biāo)志物的存在和變化，反映病毒在宿主中的狀態(tài)和病情的發(fā)展情況，是病毒性肝炎的重要實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。HBV實(shí)驗(yàn)診斷：血清標(biāo)志物2HBV實(shí)驗(yàn)診斷： SM結(jié)果經(jīng)典判讀H

2、BVsm檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)結(jié)果HBVsm結(jié)果經(jīng)典解釋結(jié)果經(jīng)典解釋HBsAgHBcAbIgGHBcAbIgMHBsAbHBeAgHBeAb-從未感染從未感染HBV+-+/-急性感染和疫苗接種早期急性感染和疫苗接種早期+-+-急性感染、急性感染、CHB急性發(fā)作期、急性發(fā)作期、HBV感染活動(dòng)期感染活動(dòng)期-+/-+/-急性感染恢復(fù)期急性感染恢復(fù)期-+-+-+/-曾經(jīng)感染并獲免疫力曾經(jīng)感染并獲免疫力+-+/-慢性慢性HBV感染感染-+-+/-假陽(yáng)性、曾經(jīng)感染、低水平慢假陽(yáng)性、曾經(jīng)感染、低水平慢性感染、垂直傳播的嬰兒性感染、垂直傳播的嬰兒-+-HepB免疫、乙肝高價(jià)免疫球蛋免疫、乙肝高價(jià)免疫球蛋白接種白接種3H

3、BV實(shí)驗(yàn)診斷：分子標(biāo)志物u目的：通過(guò)檢測(cè)HBV核酸（DNA）在血中的濃度（載量），證實(shí)HBV及其復(fù)制的存在u HBV血清濃度或載量參考值 - 103cp/mL，提示有病毒復(fù)制 - WHO提議統(tǒng)一使用國(guó)際單位 IU/mL，1 IU = 5 cpu臨床意義 - 診斷HBV病毒血癥 - 提示傳染性 - 監(jiān)測(cè)HBV-DNA的血清濃度 - 評(píng)估肝臟病變的活動(dòng)性 - 預(yù)測(cè)肝癌發(fā)生的可能性及相關(guān)病死率 - 鑒別非活動(dòng)性HBV攜帶者和HBeAg (-) CHB - 決定是否執(zhí)行抗病毒治療 - 判斷療效和提示耐藥株的出現(xiàn)4u指導(dǎo)抗病毒治療 - 需要抗病毒治療：104cp/mL + ALT升高或肝臟進(jìn)行性損壞（肝

4、穿） - 治療有效：用藥3-6個(gè)月后，HBV DNA 轉(zhuǎn)陰或下降超過(guò)102cp/mLu預(yù)后評(píng)估：“HBV載量是乙肝預(yù)后的唯一決定因素”HBV 載量（載量（cp/mL)104-10610612年內(nèi)肝癌發(fā)生率年內(nèi)肝癌發(fā)生率0.74%13.5%母嬰傳播率母嬰傳播率17.1%34.7%5HBV實(shí)驗(yàn)診斷：HBV-DNA定量檢測(cè)HBV實(shí)驗(yàn)診斷：標(biāo)志物臨床意義評(píng)述uHBVsm 的提示作用和局限性 - 判斷是否有或曾經(jīng)有HBV感染 - 結(jié)果與宿主的免疫應(yīng)答關(guān)系密切，側(cè)重于反映病情 - 眾多超出經(jīng)典解釋范疇的非典型結(jié)果產(chǎn)生：原因是宿主固有的個(gè)體差異、免疫應(yīng)答的不同、抗病毒治療選擇出變異株 （例如，25組結(jié)果對(duì)應(yīng)

5、40余項(xiàng)臨床意義）u HBVmm的提示作用和局限性 - 根據(jù)HBV野型株復(fù)制的程度進(jìn)行“現(xiàn)癥”診斷 - 對(duì)宿主的感染狀態(tài)和肝組織病變無(wú)直接提示作用 - 通過(guò)檢測(cè)載量的變化間接進(jìn)行診斷和預(yù)后評(píng)估6HBV實(shí)驗(yàn)診斷：SM的“非典”結(jié)果（1）uHBVsm解讀困難：一組結(jié)果對(duì)應(yīng)多項(xiàng)臨床意義取自：達(dá)安基因股份有限公司取自：達(dá)安基因股份有限公司乙型肝炎病毒檢測(cè)新技術(shù)乙型肝炎病毒檢測(cè)新技術(shù)第第19頁(yè)頁(yè)HBVm結(jié)果組合結(jié)果組合臨床意義臨床意義HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb+-+-+急性肝炎；慢性肝炎；急性肝炎；慢性肝炎；HBV復(fù)制復(fù)制+-+急性急性HBV復(fù)制；慢性復(fù)制；慢性HBsAg攜帶；傳

6、染性弱攜帶；傳染性弱+-+急性急性HBV感染趨向恢復(fù)；慢感染趨向恢復(fù)；慢性性HBsAg攜帶；長(zhǎng)期攜帶易攜帶；長(zhǎng)期攜帶易癌變癌變-+既往感染過(guò)既往感染過(guò)HBV；急性；急性H感感染恢復(fù)；仍有傳染性染恢復(fù)；仍有傳染性7HBV實(shí)驗(yàn)診斷：SM的“非典”結(jié)果（2）8uHBVsm解讀困難：一種臨床情況對(duì)應(yīng)多組結(jié)果臨床意義臨床意義HBVsm結(jié)果組合結(jié)果組合HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb慢性慢性HBV攜帶者攜帶者+-+-+-+-+-亞臨床或非典型亞臨床或非典型HBV感染感染+-+-+-+-+-+及其它及其它6組結(jié)果組結(jié)果取自：達(dá)安基因股份有限公司取自：達(dá)安基因股份有限公司乙型肝炎病毒檢測(cè)新技

7、術(shù)乙型肝炎病毒檢測(cè)新技術(shù)第第19頁(yè)頁(yè)HBV實(shí)驗(yàn)診斷： SM和MM相關(guān)性（1）9HBVsm結(jié)果結(jié)果HBV-DNA定量結(jié)果定量結(jié)果陽(yáng)性率陽(yáng)性率%cp/mLHBsAg-HBeAg-HBcAb（+）“大三陽(yáng)大三陽(yáng)”96-988 X 106-1 X 108HBsAg-HBeAb-HBcAb（+）“小三陽(yáng)小三陽(yáng)”67-791 X 104-4 X 105HBsAb-HBeAb-HBcAb（+）5-131 X 103-3 X 105*HBsAb-HBeAb-HBcAb（-）1-2HBsAg-HBcAb（+）“急性急性HBV感染感染”641 X 106HBsAg（+）；）；HIV(+)44；641 X 104*

8、HBsAg（-）；）；HIV(+)1-11；23HBcAb（+）6-171 X 103-3 X 104HBsAb（+）1-12#HBsAg（+）30-80*“兩對(duì)半兩對(duì)半”全陰性；全陰性；#僅檢測(cè)僅檢測(cè)HBsAgHBV實(shí)驗(yàn)診斷： SM和MM相關(guān)性（2）10u“大三陽(yáng)”組的高HBV-DNA 檢出率和載量與HBVsm的臨床意義具有高度一致性u(píng)“小三陽(yáng)”組HBV-DNA檢出率及載量，“顛覆”了對(duì)“小三陽(yáng)”的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí) - 真正“好轉(zhuǎn)或恢復(fù)”的比例有多高？ - 還能以HBeAg作為傳染性的指標(biāo)嗎？u在各種HBVsm表型中，均可檢出HBV-DNA - HBsAg陽(yáng)性者中的“低” HBV-DNA檢出率 -

9、HBsAg陰性者中的“高” HBV-DNA檢出率u單獨(dú)檢測(cè)SM或MM都不能作出全面、肯定的診斷，聯(lián)合檢測(cè)能可以?xún)?yōu)勢(shì)互補(bǔ)，但仍不能解釋全部疑問(wèn)對(duì)CHB新認(rèn)識(shí)：基因變異與臨床11uHBV核酸序列變異： A-H 8個(gè)基因型；基因分型u前C基因區(qū)變異： HBeAg (-) CHB ； HBV仍在復(fù)制，但HBeAg (-)，造成病情好轉(zhuǎn)、傳染性下降等的誤判uP基因區(qū)變異：核苷類(lèi)耐藥性；療效下降甚至失敗uS-C-X區(qū)多點(diǎn)變異： “HBsAg假陰性”；產(chǎn)生HBV2uS基因區(qū)變異：“HBsAg假陰性”； HBsAg血清型改變，檢測(cè)試劑無(wú)法識(shí)別uHBV-DNA逆向整合：“HBsAg假陽(yáng)性”；無(wú)HBV復(fù)制，仍產(chǎn)生

10、HBsAg HBV基因變異的臨床后果基因變異的臨床后果對(duì)CHB新認(rèn)識(shí)：自然病史和臨床分型（1）12uHBV-DNA定量的重要作用 - “公認(rèn)”的HBV感染現(xiàn)癥診斷依據(jù) - 為臨床分期或分型的主要參考 - 是確定治療必要性和觀測(cè)療效的主要指標(biāo)uHBV感染根據(jù)宿主免疫狀態(tài)和病毒復(fù)制率分為四期 - 免疫耐受期（Immune tolerance） - HBeAg (+) CHB - HBeAg (-) CHB - 非活動(dòng)性攜帶（Inactive carrier）uALT的改變?nèi)允欠从巢∏樽兓闹匾獏⒖紝?duì)CHB新認(rèn)識(shí)：自然病史和臨床分型（2）13免疫耐受期免疫耐受期HBeAg (+)DNA 可達(dá)可達(dá)10

11、9cp/mLALT正常正常HBeAg (+) CHBHBeAg (+)DNA 105cp/mLALT異常異常HBeAg (-) CHBHBeAg (-)DNA 104cp/mLALT異常異常非活動(dòng)性攜帶非活動(dòng)性攜帶HBeAg (-)DNA 104cp/mL - ALT持續(xù)或反復(fù)升高 - 肝活檢不同程度炎癥變uHBeAg (-) CHB的特點(diǎn)和重要性 - 因HBeAg的“假陰性”造成誤判，將活動(dòng)病情誤認(rèn)為好轉(zhuǎn)或恢復(fù)；將有傳染性誤認(rèn)為傳染性下降或無(wú)傳染性 - 在慢性乙肝患者中，已達(dá)極高比例 - 病情重、預(yù)后差 - 抗病毒治療效果不好對(duì)CHB新認(rèn)識(shí)：前區(qū)基因突變（3）20uHBeAg (-) CHB

12、在CHB中所占的比例 - 意大利、西班牙、希臘：近90% - 中國(guó)：37-70%uHBeAg (-) CHB 與肝癌發(fā)生 - HBeAg (+) CHB：5-19% - HBeAg (-) CHB：15-31%uHBeAg (-) CHB與肝硬化發(fā)生率 - HBeAg (+) CHB：20-26% - HBeAg (-) CHB：40-74%u急性肝衰抗病毒治療：因替卡韋治療存活率 - HBeAg (+) CHB：80% - HBeAg (-) CHB：54%對(duì)CHB新認(rèn)識(shí)：前區(qū)基因突變（4）21u前C區(qū)變異檢測(cè)方法 - HBV前C區(qū)變異基因芯片檢測(cè)法 - PCR擴(kuò)增 + 雜交法檢測(cè)u前C區(qū)變

13、異檢測(cè)的臨床意義 - 非自然轉(zhuǎn)換HBeAg (-) HBV株的發(fā)現(xiàn) - 評(píng)估耐藥株出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn) - 病程監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估u前C區(qū)變異檢測(cè)的適應(yīng)癥 - 診斷性檢測(cè)：HBeAg (-) 的HBV感染者 - 監(jiān)測(cè)性檢測(cè)：治療中的HBeAg (+) 感染者 對(duì)CHB新認(rèn)識(shí)：耐藥性基因突變（1）22u抗病毒藥物治療 - 是治療HBV感染的核心手段 - 核苷類(lèi)似物為最常用的抗病毒藥物，包括：拉米夫定（LAM）、阿德福韋（ADV）、恩替卡韋（ETV）、替諾福韋（TNV）和替比夫定（LdT） - 該類(lèi)藥物通過(guò)抑制HBV逆轉(zhuǎn)錄酶而抑制病毒的復(fù)制u耐藥性產(chǎn)生 - 病毒聚合酶基因發(fā)生變異，超過(guò)90%的耐藥性相關(guān)變異發(fā)生

14、在YMDD區(qū) - 長(zhǎng)期用藥選擇出隨機(jī)變異的HBV病毒株，導(dǎo)致病毒復(fù)制反彈對(duì)CHB新認(rèn)識(shí)：耐藥性基因突變（2）23HBV產(chǎn)生耐藥性的過(guò)程和基本概念產(chǎn)生耐藥性的過(guò)程和基本概念對(duì)CHB新認(rèn)識(shí)：耐藥性基因突變（3）24耐藥性突變位點(diǎn)在耐藥性突變位點(diǎn)在HBV基因組中的分布基因組中的分布對(duì)CHB新認(rèn)識(shí)：耐藥性基因突變（4）25HBV產(chǎn)生耐藥性的時(shí)間因素產(chǎn)生耐藥性的時(shí)間因素 不同治療時(shí)間的耐藥率不同治療時(shí)間的耐藥率%藥物藥物 臨床狀態(tài)臨床狀態(tài) 第第1 2 3 4 5 6年年 LAM CHB 23 46 55 71 80 NALdT HBeAg (+) CHB 4.4 21 NA NA NA NA HBeAg

15、 (-) CHB 2.7 8.6 NA NA NA NAADV HBeAg (-) CHB 0 3 6 18 29 NA LAM耐藥耐藥 20 NA NA NA NA NATNV CHB 0 0 NA NA NA NAETV CHB 0.2 0.5 1.2 1.2 1.2 1.2 LAM耐藥耐藥 6 15 36 46 51 57NA, Not available對(duì)CHB新認(rèn)識(shí)：耐藥性基因突變（5）26HBV耐藥性進(jìn)化旁路和交叉耐藥表型耐藥性進(jìn)化旁路和交叉耐藥表型A, M204V/II169TV173LM250V; B, M204V/IT184GS202I/G 不同藥物的耐藥表型不同藥物的耐藥表

16、型突變位點(diǎn)突變位點(diǎn) 進(jìn)化旁路進(jìn)化旁路 LAM LdT ETV ADV TNV 野型野型 S S S S SM204I 左旋核苷組左旋核苷組 R R I S SL180M+M224V 左旋核苷組左旋核苷組 R R I S S N236T 無(wú)環(huán)磷酸組無(wú)環(huán)磷酸組 S S S R IA181T/V 左無(wú)共享組左無(wú)共享組 I/R R S R IL180M+A 環(huán)戊烯組環(huán)戊烯組 R R R S SL180M+B 環(huán)戊烯組環(huán)戊烯組 R R R S S對(duì)CHB新認(rèn)識(shí)：耐藥性基因突變（6）27u耐藥性突變的檢測(cè)方法 - 實(shí)時(shí)PCR法檢測(cè)YMDD位點(diǎn)：拉米夫定 - 線性探針?lè)聪螂s交法：阿德福韋酯 - PCR產(chǎn)物測(cè)

17、序法：全部和新出現(xiàn)突變點(diǎn)檢測(cè)u耐藥變異檢測(cè)的臨床意義 - 抗病毒治療方案的確定、調(diào)整和療效預(yù)估 - 抗病毒療效的監(jiān)測(cè)u適應(yīng)癥 - 治療前排除耐藥突變株引起的感染（有爭(zhēng)議） - 用藥過(guò)程中的監(jiān)測(cè)，每3-6個(gè)月檢測(cè)一次實(shí)驗(yàn)診斷新認(rèn)識(shí)：有價(jià)值的HBV標(biāo)志物u第一代HBV實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目 - HBsAg：篩查和診斷 - HBeAg：診斷、傳染性判斷、病情和療效評(píng)估 - HBcAb：免疫力獲得和急慢性判斷 - HBV-DNA 定量：現(xiàn)癥診斷、療效判斷和監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估u第二代HBV實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目 - 基因分型：治療方案選定、療效和轉(zhuǎn)歸預(yù)估 - 前C/BCP突變：確定HBeAg (-) CHB、治療方案選定、

18、療效和轉(zhuǎn)歸預(yù)估 - 耐藥性突變：鑒定耐藥株、治療方案選定和調(diào)整28實(shí)驗(yàn)診斷新認(rèn)識(shí)：感染的明確診斷不同不同HBV感染狀態(tài)的重要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)變化感染狀態(tài)的重要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)變化 要點(diǎn)補(bǔ)充要點(diǎn)補(bǔ)充 1. HBV-DNA 定量已成為診斷和臨床分型的核心指標(biāo)定量已成為診斷和臨床分型的核心指標(biāo) 2. HBV-DNA 定量陽(yáng)性者，被強(qiáng)烈推薦進(jìn)行定量陽(yáng)性者，被強(qiáng)烈推薦進(jìn)行基因分型基因分型 3. 對(duì)對(duì)HBeAg (-) 者，應(yīng)檢測(cè)前者，應(yīng)檢測(cè)前C/BCP基因突變基因突變29 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)感染狀態(tài)感染狀態(tài) HBsAg HBeAg HBcAb HBV-DNA ALT 急性感染急性感染 + + +

19、+, 1011cp/mL 升高升高 感染康復(fù)感染康復(fù) - - + - 正常正常 慢性感染慢性感染 + +/- + +, 104-1010cp/mL 升高升高非活動(dòng)攜帶非活動(dòng)攜帶 + - + +, 104cp/mL 正常正常隱匿感染隱匿感染 - -/+ -/+ +, 103cp/mL 正常正常u時(shí)間間隔和基本項(xiàng)目 - 時(shí)間：每3-6個(gè)月，任何治療方案和HBe血清狀態(tài) - 基本項(xiàng)目：HBV-DNA定量和ALTuHBeAg轉(zhuǎn)換 - 對(duì)HBeAg (+) CHB治療，仍可作為監(jiān)測(cè)指標(biāo) - HBeAg (-) CHB的出現(xiàn)：HBeAg陰轉(zhuǎn)，不伴HBV-DNA水平下降（陰性或 10MU/mL，機(jī)體有免疫力

20、 - 免疫注射后數(shù)年，10MU/mL，需補(bǔ)種疫苗 - qHBsAb可檢測(cè)疫苗接種效果 - qHBsAb可預(yù)測(cè)免疫持續(xù)時(shí)間uqHBeAb與乙肝免疫球蛋白（HBIG） - 在肝移植時(shí)，HBIG用于保護(hù)供體肝臟 - 根據(jù)qHBsAg和/或qHBsAb檢測(cè)結(jié)果，可以決定HBIG使用劑量和周期乙肝五項(xiàng)定量：金域現(xiàn)狀37u項(xiàng)目已開(kāi)展 - 五項(xiàng)每月各2000余份u金域使用的技術(shù)平臺(tái)：均為化學(xué)發(fā)光法 項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)備設(shè)備試劑試劑HBsAg羅氏羅氏COBAS e601 羅氏羅氏Elecsys HBsAg HBsAb雅培雅培I2000SR雅培雅培7A39-22乙肝表面抗體檢測(cè)試劑盒乙肝表面抗體檢測(cè)試劑盒HBeAg雅培

21、雅培I2000SR雅培雅培7d52-20乙肝乙肝E抗原檢測(cè)試劑盒抗原檢測(cè)試劑盒HBeAb雅培雅培I2000SR雅培雅培7d52-20乙肝乙肝E抗體檢測(cè)試劑盒抗體檢測(cè)試劑盒HBcAb雅培雅培I2000SR雅培雅培7a41-20乙肝乙肝E抗體檢測(cè)試劑盒抗體檢測(cè)試劑盒 廣東HBV感染：HBV-DNA檢出38u資料來(lái)源和分析方法 - 廣州金域基因室HBsAg 攜帶者HBV-DNA定量檢測(cè)結(jié)果 - 時(shí)間和數(shù)量：2007年全年，15664份；2010上半年，30747份 - 分析方法：回顧性資料分析 - 分析內(nèi)容：HBV-DNA檢出率和載量中值；感染狀態(tài)分析； HBeAg(-)CHB和HBeAg(+)CH

22、B；HBV感染的年齡、性別和地區(qū)特征等HBV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性率和載量中值檢測(cè)陽(yáng)性率和載量中值性別性別2007年結(jié)果年結(jié)果2010年結(jié)果年結(jié)果例數(shù)例數(shù)陽(yáng)性例（陽(yáng)性例（%）中值中值cp/mL例數(shù)例數(shù)陽(yáng)性例（陽(yáng)性例（%）中值中值cp/mL男男96305603（58.2）6.4 X 1061908011822（62.0）9.5 X 105女女60433303（54.7）1.2 X 107116676713（57.5）6.6 X 106合計(jì)合計(jì)156648906（56.9）8.6 X 1063074718535（60.3）2.0 X106結(jié)果解讀：2010與2007相比，HBV-DNA陽(yáng)性率略升高，載量

23、略下降； HBV現(xiàn)癥感染男性高于女性；Chi-Square test, p 0.05 39以以HBV-DNA載量為基礎(chǔ)的載量為基礎(chǔ)的HBV感染狀態(tài)分析感染狀態(tài)分析年份年份總例數(shù)總例數(shù)HBV-DNA (-)例數(shù)例數(shù) (%)潛在潛在IAC*組組潛在潛在HBeAg(-)CHB組組潛在潛在HBeAg(+)CHB組組例數(shù)例數(shù) (%)載量中值載量中值例數(shù)例數(shù) (%)載量中值載量中值例數(shù)例數(shù) (%)載量中值載量中值2007156646758 (43.1)1133 (7.2)2.0 X 1032282 (14.6)1.4 X1065256 (33.6)2.2 X 10720103074712213 (39.7

24、)4111 (13.4)1.8 X 1035231 (17.0)3.9 X 1058771 (28.5)3.1 X 107*IAC, 非活動(dòng)性攜帶（非活動(dòng)性攜帶（Inactive Carrier）；潛在，感染狀態(tài)分組無(wú)）；潛在，感染狀態(tài)分組無(wú)ALT、肝組織活檢等資料支持、肝組織活檢等資料支持廣東HBV感染：感染狀態(tài)廣東HBV感染：HBeAg(-)CHB4041結(jié)果解讀在育齡女性HBsAg(+)者中，HBV-DNA檢出率和載量隨年齡增長(zhǎng)而降低；2010較2007，26-30和31-35組，陽(yáng)性率有上升趨勢(shì)；Chi-Square test，p 0.05；HBV-DNA檢出率和病毒載量處在不容忽視水

25、平，特別是低年齡組育齡女性育齡女性HBV攜帶者攜帶者HBV-DNA檢測(cè)結(jié)果和載量中值檢測(cè)結(jié)果和載量中值年齡組年齡組2007年檢測(cè)結(jié)果年檢測(cè)結(jié)果2010年檢測(cè)結(jié)果年檢測(cè)結(jié)果例數(shù)例數(shù)陽(yáng)性數(shù)陽(yáng)性數(shù) (%)中值中值例數(shù)例數(shù)陽(yáng)性數(shù)陽(yáng)性數(shù) (%)中值中值21-2521771310 (60.2)1.5 X 10739372475 (62.9)1.6 X 10726-301185562 (47.4)1.0 X 10764543795 (58.8)2.9 X 10631-35675325 (48.2)5.0 X 10641302274 (55.1)1.9 X 105合計(jì)合計(jì)40372197 (54.4)1.2

26、X 107145218544 (58.8)3.9 X 106廣東HBV感染：育齡女性u(píng)HBV是乙型肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要致病因素u雖經(jīng)努力，我國(guó)仍為HBV感染高流行區(qū)，廣東地區(qū)尤甚u宿主免疫因素和病毒的高變異特征，已使傳統(tǒng)的乙肝血清學(xué)檢查難以提供明確可靠的實(shí)驗(yàn)室診斷u分子技術(shù)引發(fā)對(duì)HBV感染的重新認(rèn)識(shí)并提高了診斷水平uHBV-DNA定量已成為診斷、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估的核心uHBV基因分型有助于治療方案的優(yōu)化及對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的判斷u前C/BCP區(qū)突變檢測(cè)確定HBeAg (-) CHB，對(duì)治療和預(yù)后提供參考u耐藥性突變檢測(cè)提高治療針對(duì)性，使“個(gè)性化”治療成為可能u對(duì)HBV-DNA檢測(cè)結(jié)果回顧性分

27、析獲得HBV感染的重要宏觀信息HBV要點(diǎn)回顧4243HCV新進(jìn)展：篩查（1） u篩查的意義 - HCV感染率：世界，2%；中國(guó)，3% - 血制品篩查：US急性HC，2.5/10萬(wàn)（1992）至0.3/10萬(wàn)（2006）u篩查原則：針對(duì)目標(biāo)人群 - 高危：靜脈癮君子、血友病接受濃縮凝血因子者、HIV感染者 - 中危：篩查實(shí)施前受血者和器官移植受體、原因不明ALT升高者、HCV陽(yáng)性母親的嬰兒 - 低危：多性伴或性伴侶HCV陽(yáng)性、HCV密切接觸醫(yī)務(wù)工作者u標(biāo)準(zhǔn)方法：Anti-HCV，EIA和ELISA44HCV新進(jìn)展：篩查（2） 美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心HCV篩查路徑45HCV新進(jìn)展：感染證實(shí) HCV-

28、RNA檢測(cè)是證實(shí)HCV感染的基本方法uHCV-RNA檢測(cè)：PCR定性和定量uHCV-RNA檢測(cè)的適用對(duì)象 - Anti-HCV陽(yáng)性者 - 需進(jìn)行抗-HCV治療的HCV感染者 - Anti-HCV陰性，原因不詳肝病、免疫抑制或疑為急性HCV感染者uHCV載量檢測(cè)的意義 - HCV載量與癥狀、肝組織損傷程度、病程或轉(zhuǎn)歸無(wú)相關(guān)性 - 是觀察對(duì)治療應(yīng)答情況的核心指標(biāo) - 在開(kāi)始治療前應(yīng)檢測(cè)HCV載量以確定基線46HCV新進(jìn)展：基因分型（1） uHCV基因型：根據(jù)基因組序列不同分為6個(gè)基因型及若干亞型u基因型分布有明顯的地域性差異 - 美國(guó)：1型為優(yōu)勢(shì)，占70%-75%；2和3型，25%-30% - 中

29、國(guó)：1和2型為優(yōu)勢(shì)，各占50%和20% - 埃及和阿拉伯半島：4型為優(yōu)勢(shì)uHCV基因分型的臨床意義 - 流行病學(xué)：傳染源和傳播途徑的追尋 - 轉(zhuǎn)歸：1b型慢轉(zhuǎn)率（90%）明顯高于其它型（35%-50%） - -干擾素治療：1b、高載量治療無(wú)應(yīng)答的確定指征 - -干擾素和利巴韋林聯(lián)合治療：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（Sustained virological response，SVR）1型，54%-65%；2和3型，80%-95%；4和6型，介于之間47HCV新進(jìn)展：基因分型（2） PegIFN-2a與利巴韋林聯(lián)合治療劑量和療程推薦荷蘭慢性HCV感染治療指南（2008）HCV基因型基因型RVRa治療起點(diǎn)治療

30、起點(diǎn)HCV載量載量PegIFN-2a (g/周周)體重（體重（Kg）利巴韋林利巴韋林（mg/天）天）療程療程（周）（周）1有有6X105IU/mL1806X105IU/mL1807510004875751200無(wú)無(wú)18075100048757512002或或3180800 b244有有1807575100024或或48751200無(wú)無(wú)1807575100048751200a RVR=快速病毒應(yīng)答（Rapid Viral Response）,4周治療后HCV-RNA50IUmLb回顧性研究表明，PegIFN-2b在2或3型HCV感染者表現(xiàn)出較高的長(zhǎng)久病毒應(yīng)答（SVR），與利巴韋林劑量相關(guān)。48H

31、CV感染宿主基因多態(tài)性與“個(gè)性化治療”的實(shí)現(xiàn)u問(wèn)題提出 - -干擾素和利巴韋林治療HCV僅50%有效 - 感染率、療效和預(yù)后存在人種和個(gè)體差異u病原因素：HCV基因分型和耐藥性突變 - HCV載量與治療效果有關(guān) - HCV核酸序列差異（基因型）與療效和預(yù)后有關(guān) - 抗-HCV耐藥性基因突變的發(fā)生u宿主因素：宿主白介素基因（IL-28B）多態(tài)性 - IL-28B，IL, Interleukin; IFN-家族的新型白介素 - 2009年，通過(guò)全基因組相關(guān)性研究（Genome-wide association studies, GWAS）確定其多態(tài)性與HCV感染療效和轉(zhuǎn)歸有關(guān)HCV新進(jìn)展：個(gè)性化（

32、1） 49IL-28B基因多態(tài)性極其對(duì)HCV感染和治療的影響uIL-28B基因多態(tài)性 - 在基因區(qū)和上下游已發(fā)現(xiàn)9個(gè)SNPs，最主要為rs12979860 - 主要位點(diǎn)為CC型時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)治療SVR率是TT型的兩倍u固有的人種差異 - IL-28B基因多態(tài)性存在種族差異 - CC型保護(hù)位點(diǎn)攜帶率：東亞人白人黑人u臨床意義 - 根據(jù)IL-28B基因型，可預(yù)測(cè)HCV感染自愈率和對(duì)Peg-IFN-和RBV聯(lián)合治療的應(yīng)答率 - 美國(guó)FDA已批準(zhǔn)2項(xiàng)基于rs12979860基因型的檢測(cè)用于臨床HCV新進(jìn)展：個(gè)性化（2） 50 HCV實(shí)驗(yàn)診斷與“個(gè)性化感染病學(xué)”Anti-HCV檢測(cè)HCV-RNA定量HCV-基

33、因分型IL-28B基因型個(gè)性化治療方案選定和調(diào)整HCV-RNA定量耐藥性突變檢測(cè)Serological markerMolecular markerGenotypingHCV篩查HCV現(xiàn)患診斷HCV個(gè)性化檢測(cè)HCV個(gè)性化治療療效監(jiān)測(cè)理想化的HCV感染個(gè)性化實(shí)驗(yàn)檢測(cè)路徑HCV新進(jìn)展：理想化路徑 謝謝大家！對(duì)CHB新認(rèn)識(shí)：基因變異與臨床11uHBV核酸序列變異： A-H 8個(gè)基因型；基因分型u前C基因區(qū)變異： HBeAg (-) CHB ； HBV仍在復(fù)制，但HBeAg (-)，造成病情好轉(zhuǎn)、傳染性下降等的誤判uP基因區(qū)變異：核苷類(lèi)耐藥性；療效下降甚至失敗uS-C-X區(qū)多點(diǎn)變異： “HBsAg假陰

34、性”；產(chǎn)生HBV2uS基因區(qū)變異：“HBsAg假陰性”； HBsAg血清型改變，檢測(cè)試劑無(wú)法識(shí)別uHBV-DNA逆向整合：“HBsAg假陽(yáng)性”；無(wú)HBV復(fù)制，仍產(chǎn)生HBsAg HBV基因變異的臨床后果基因變異的臨床后果對(duì)CHB新認(rèn)識(shí)：自然病史和臨床分型（1）12uHBV-DNA定量的重要作用 - “公認(rèn)”的HBV感染現(xiàn)癥診斷依據(jù) - 為臨床分期或分型的主要參考 - 是確定治療必要性和觀測(cè)療效的主要指標(biāo)uHBV感染根據(jù)宿主免疫狀態(tài)和病毒復(fù)制率分為四期 - 免疫耐受期（Immune tolerance） - HBeAg (+) CHB - HBeAg (-) CHB - 非活動(dòng)性攜帶（Inacti

35、ve carrier）uALT的改變?nèi)允欠从巢∏樽兓闹匾獏⒖紝?duì)CHB新認(rèn)識(shí)：前區(qū)基因突變（1）18u變異的分子基礎(chǔ) - 前C區(qū)：形成終止密碼子，使HBeAg不能表達(dá) - BCP區(qū)：抑制前C mRNA 轉(zhuǎn)錄，降低HBeAg的合成u臨床后果 - 產(chǎn)生HBeAg“假陰性”變異株；HBV仍在復(fù)制， HBeAg表現(xiàn)為陰性，即“HBeAg (-) CHB” - BCP區(qū)變異是肝癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一 - 雙變異可提高病毒復(fù)制率，并與炎癥活動(dòng)性和肝功能損害程度有關(guān)實(shí)驗(yàn)診斷新認(rèn)識(shí)：有價(jià)值的HBV標(biāo)志物u第一代HBV實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目 - HBsAg：篩查和診斷 - HBeAg：診斷、傳染性判斷、病情和療效評(píng)估 - HBcAb：免疫力獲得和急慢性判斷 - HBV-DNA 定量：現(xiàn)癥診斷、療效判斷和監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估u第二代HBV實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目 - 基因分型：治療方案選定、療效和轉(zhuǎn)歸預(yù)估 - 前C/BCP突變：確定HBeAg (-) CHB、治療方案選定、療效和轉(zhuǎn)歸預(yù)估 - 耐藥性突變：鑒定耐藥株、治療方案選定和調(diào)整2841結(jié)果解讀在育齡女性H