結(jié)膜腫物臨床路徑

1、結(jié)膜腫物臨床路徑（2017年版）一、 結(jié)膜腫物臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為結(jié)膜腫物（ICD10碼 H18.901）需行結(jié)膜腫物切除術(shù)（ICD9-CM3編碼 10.31）。 （二）診斷依據(jù)。1.癥狀：眼紅、磨痛，伴流淚、異物感等；2.結(jié)膜腫物特征：患者瞼結(jié)膜或球結(jié)膜組織透明或粉紅色隆起，形態(tài)及顏色多樣；3.相關(guān)眼部檢查：視力、眼壓、裂隙燈、眼前段照相；4.鑒別診斷：瞼裂斑：位于瞼裂部球結(jié)膜，角膜緣內(nèi)外側(cè)有黃白色無(wú)定形隆起斑，不侵入角膜。（三）治療方案的選擇。1.非手術(shù)治療：定期復(fù)查2.手術(shù)治療：結(jié)膜腫物切除術(shù)+常規(guī)送病理檢查。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一

2、診斷必須符合結(jié)膜腫物疾病編碼（H18.901）；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 2天。1. 檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、X線胸片（可選）；（4）檢查視力、眼壓、裂隙燈、眼前段照相。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：眼眶CT,UBM檢查，淚液分泌實(shí)驗(yàn)和淚膜破裂時(shí)間檢查，心臟彩超等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物；2.選用抗菌藥物滴眼液，

3、根據(jù)病情調(diào)整用量；（八）手術(shù)日為入院第 3 天。1.麻醉方式：局麻（病人不能配合手術(shù)時(shí)可進(jìn)行全麻）2.手術(shù)內(nèi)固定物：無(wú)。3.術(shù)中用藥：無(wú)4.輸血：無(wú)（九）術(shù)后住院恢復(fù)2天。 1.需要復(fù)查的檢查項(xiàng)目：視力、裂隙燈、眼前節(jié)照相。2. 術(shù)后用藥：1）局部應(yīng)用抗菌藥物；2）局部非甾體消炎藥物； 3）抗菌藥物：按照2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病情穩(wěn)定，結(jié)膜切口愈合好，縫線在位；2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。 結(jié)膜切除后送病理回報(bào)如為惡性，需行二次手術(shù)，給予廣泛徹底的清除。 二、結(jié)膜腫物臨床路徑表單適用對(duì)象：

4、第一診斷為 結(jié)膜腫物 （ICD10碼 H18.901） 行 結(jié)膜腫物切除術(shù) （ICD9-CM3編碼 10.31） 患者姓名： 性別： 年齡： 微機(jī)號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-5天時(shí)間住院第1天住院第2天（手術(shù)前1日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查 完成首次病程記錄 完成病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 向患者及其家屬交待圍術(shù)期注意事項(xiàng) 根據(jù)檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論，上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科二或三級(jí)護(hù)理

5、飲食 局部應(yīng)用抗生素點(diǎn)眼 未成年人需陪住一人臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)，肝腎功能，感染性疾病篩查，凝血功能 心電圖、胸片（可選） 眼科特殊檢查：裂隙燈、眼前節(jié)照相 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科二或三級(jí)護(hù)理 飲食 局部應(yīng)用抗生素點(diǎn)眼 未成年人需陪住一人 臨時(shí)醫(yī)囑： 擬明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“結(jié)膜腫物切除術(shù)” 洗眼 全麻患者術(shù)前禁食水 局麻+鎮(zhèn)靜（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員介紹 入院護(hù)理評(píng)估 執(zhí)行醫(yī)囑 飲食宣教、生命體征監(jiān)測(cè) 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問(wèn)題 完成護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě) 手術(shù)前物品準(zhǔn)備、心理護(hù)理 手術(shù)前準(zhǔn)備（沐浴、更衣） 按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療 介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí) 介紹

6、相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問(wèn)題 健康宣教：術(shù)前術(shù)中注意事項(xiàng) 完成術(shù)前護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1日）主要診療工作 手術(shù)前再次確認(rèn)患者姓名、性別、年齡和眼別、手術(shù)方案 手術(shù) 完成手術(shù)記錄 完成手術(shù)日病程記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng) 檢查患者，結(jié)膜切口愈合情況 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥 為患者換藥 完成術(shù)后病程記錄 向患者及家屬交代術(shù)后恢復(fù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科二級(jí)護(hù)理 飲食 局部應(yīng)用抗生素點(diǎn)眼 未成年人需陪住一人臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科二級(jí)護(hù)理

7、 局部應(yīng)用抗生素點(diǎn)眼（視情況可適量應(yīng)用含激素眼藥水）臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作 健康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后心理與生活護(hù)理 執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑 完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單 觀察動(dòng)態(tài)病情變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通，執(zhí)行醫(yī)囑 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中注意的問(wèn)題 執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑 健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng) 介紹有關(guān)患者康復(fù)方法 術(shù)后用藥知識(shí)宣教 監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理完成術(shù)后第一日護(hù)理記錄單病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（術(shù)后第2日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，確定今日出院 完成出院記錄等 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期 將出院記錄副本及診斷證明交給患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科三級(jí)護(hù)理 局部應(yīng)用抗生素點(diǎn)眼（視情況可適量應(yīng)用含激素眼藥水）臨時(shí)醫(yī)