肝癌外科治療規(guī)范

1、背 景第一部分原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之外科治療原發(fā)性肝癌外科治療進(jìn)展第二部分第三部分外科手術(shù)是肝癌最重要的根治手段p 1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除術(shù)p1891年，Lucke成功地從肝左葉切除一例帶蒂的惡性腫瘤p 1899年，William報(bào)告3例成功的肝切除術(shù)病例p 1911年， Wendel報(bào)告切除肝右葉腫瘤Carl Langenbuch (1846-1901)1. Huang ZQ. Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6.2. YM Jiang. J Shandong Med Univ 2000;3:20-3.國際上一致認(rèn)為：手術(shù)是

2、肝癌最重要的治療手段國際上一致認(rèn)為：手術(shù)是肝癌最重要的治療手段外科手術(shù)開啟了肝癌局部治療的先河外科手術(shù)開啟了肝癌局部治療的先河我國肝癌外科治療發(fā)展的三個(gè)階段開始成長成熟20世紀(jì)世紀(jì)50年代初期年代初期20世紀(jì)世紀(jì)70年代年代20世紀(jì)世紀(jì)90年代年代AFP的發(fā)現(xiàn)提高了肝癌的早診率。闡明臨床型肝癌和亞臨床型肝癌, 提出“早診斷、早治療”的觀念,小肝癌的手術(shù)治療取得了輝煌成就分清了肝臟內(nèi)部的管道系統(tǒng)微創(chuàng)外科技術(shù), 豐富了外科的內(nèi)涵，適應(yīng)證把握和安全性得到了進(jìn)一步保障通過三個(gè)階段的發(fā)展，我國肝癌的治療水平已居于世界前列通過三個(gè)階段的發(fā)展，我國肝癌的治療水平已居于世界前列21世紀(jì)是肝臟外科的世紀(jì)是肝臟外

3、科的“世紀(jì)世紀(jì)”肝癌外科治療的地位p外科治療是早期肝癌患者首選的治療方法p外科治療方式（包括手術(shù)切除、肝移植）是唯一能使患者獲得長期治愈的手段p外科技術(shù)和診斷的發(fā)展使越來越多的早期肝癌患者得到及時(shí)治療 肝癌外科治療至關(guān)重要然而，我們的現(xiàn)狀是：p肝切除適應(yīng)證不統(tǒng)一p肝移植標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一p肝移植還是肝切除的選擇也沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)p肝癌外科治療現(xiàn)狀背 景第一部分原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之外科治療原發(fā)性肝癌外科治療進(jìn)展第二部分第三部分原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之外科治療p基本原則p方法分類p適應(yīng)證p改進(jìn)手術(shù)技術(shù)p防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)p手術(shù)禁忌證p選擇標(biāo)準(zhǔn)p術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防p肝移植和肝切除的選擇肝切除術(shù)肝移植術(shù)手術(shù)治療的基本原則

4、徹底性徹底性 最大限度地完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤最大限度地完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤安全性安全性 最大限度地保留正常肝組織最大限度地保留正常肝組織 術(shù)前的選擇和評(píng)估、手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移術(shù)前的選擇和評(píng)估、手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等是中晚期肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)的防治等是中晚期肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn) 在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評(píng)價(jià)在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評(píng)價(jià)pChild-Pugh* A級(jí)級(jí)pHVPG*12mmHgpICG15*20%p余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上以上滿足什么條件的中晚期HCC可以手術(shù)？* Child-Pugh評(píng)分和吲哚氰綠1

5、5分鐘潴留率（ICG15）是常用的肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法* BCLC學(xué)組提倡使用肝靜脈壓力梯度（HVPG）評(píng)估門靜脈高壓程度滿足下列條件的中晚期HCC可考慮手術(shù)何謂中晚期HCC？直徑10 cm的單發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤、伴門靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。只有小部分中晚期HCC適于手術(shù) 肝切除術(shù)方法分類完整切除肉眼所見腫瘤, 切緣無殘癌級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(在級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加 4項(xiàng)條件)腫瘤數(shù)目2個(gè)無門脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無肝外轉(zhuǎn)移級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上, 增加術(shù)后隨訪結(jié)果的陰性條件姑息性切除肝切除術(shù)根治性切除（根據(jù)手術(shù)完善程度）肝切除術(shù)的適應(yīng)證之一 患者的基

6、本條件 主要是全身狀況可以耐受手術(shù)；肝臟病灶可以切除；預(yù)留肝臟功能可以充分代償。具體包括：p一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變pChild-Pugh A級(jí)，或B級(jí)經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)p 肝儲(chǔ)備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以內(nèi)，一般認(rèn)為ICG1514%，可作為安全進(jìn)行肝大塊切除術(shù)而肝功衰竭發(fā)生機(jī)率低的界限p無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤肝切除術(shù)的適應(yīng)證之二根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件：p單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織30%但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上p 多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)3個(gè)，且局限在肝臟的一段或

7、一葉內(nèi)肝切除術(shù)的適應(yīng)證之三腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證 孤立性癌灶，5cm，位于26肝段 腹腔鏡肝切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低。 對(duì)于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌，腹腔鏡肝切除術(shù)表現(xiàn)較好肝切除術(shù)的適應(yīng)證之四姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：p35個(gè)多發(fā)腫瘤，超越半肝范圍者，多處局限性切除p腫瘤局限于相鄰23個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上p肝中央?yún)^(qū)(中葉或、段)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上p肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療p周圍臟器受侵犯者一并切除 p姑息性肝切除還涉及以下幾種情況： 肝癌

8、合并門靜脈癌栓和(或)腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對(duì)應(yīng)手術(shù)治療適應(yīng)證 下面將各自的適應(yīng)證一一呈現(xiàn)肝切除術(shù)的適應(yīng)證之四姑息性肝切除術(shù)適應(yīng)證合并門靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓p門靜脈主干切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤可切除癌栓充滿門靜脈主支或/和主干，進(jìn)一步發(fā)展將危及患者生命癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化p如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓p癌栓位于肝段以上小的門靜脈分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段門靜脈分支一并切除p術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插

9、管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等p合并腔靜脈癌栓，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，同時(shí)切除肝腫瘤姑息性肝切除術(shù)適應(yīng)證合并門靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓姑息性肝切除術(shù)適應(yīng)證合并膽管癌栓患者一般情況：p基本要求同肝切除術(shù)p這種患者有阻塞性黃疸，不能僅看Child-Pugh分級(jí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)全身情況、A/G比值和凝血酶原時(shí)間等局部病變情況：p膽總管切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤可切除癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管癌栓未侵及健側(cè)二級(jí)以上膽管分支癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化p癌栓位于肝段以上小肝管分支內(nèi)，可在切除腫瘤的同時(shí)將該段肝管分支

10、一并切除p術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等姑息性肝切除術(shù)適應(yīng)證合并膽管癌栓姑息性肝切除術(shù)適應(yīng)證合并肝硬化門靜脈高壓癥可切除的肝癌:p有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)者，可同時(shí)作脾切除術(shù)p有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時(shí)作賁門周圍血管離斷術(shù)p有嚴(yán)重胃黏膜病變者，可考慮作脾腎分流術(shù)或其他類型的選擇性門腔分流術(shù)不可切除的肝癌:p有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，無明顯食道胃底靜脈曲張者，作脾切除的同時(shí)，在術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等p有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底

11、靜脈破裂大出血，無嚴(yán)重胃黏膜病變，可作脾切除，或脾動(dòng)脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否作斷流術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中所見決定。肝癌可術(shù)中作射頻或冷凍治療，不宜作肝動(dòng)脈插管栓塞化療姑息性肝切除術(shù)適應(yīng)證合并肝硬化門靜脈高壓癥姑息性肝切除適應(yīng)證小結(jié)肝癌伴門靜脈癌栓是中晚期HCC的常見表現(xiàn)。此類患者若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合介入栓塞及門靜脈化療肝癌合并膽管癌栓也較常見，由于癌栓形成的梗阻性黃疸手術(shù)切除腫瘤并取凈癌栓，可很快解除黃疸不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎和(或)肝動(dòng)脈、門靜脈插管化療等部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中

12、探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如懷疑切除不徹底，術(shù)后采用TACE除治療作用外，還有檢查殘留癌灶的作用此外，術(shù)后病例應(yīng)作肝炎病毒載量(HBV DNA和/或HCV RNA)檢查；積極進(jìn)行抗病毒治療姑息性肝切除適應(yīng)證小結(jié)改進(jìn)手術(shù)技術(shù)提高肝腫瘤可切除性的手段有：p術(shù)前經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞p經(jīng)門靜脈栓塞主瘤所在肝葉，使余肝代償性增大后再切除p巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法，直接離斷肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)管道，最后再游離韌帶并移除腫瘤p多發(fā)性腫瘤，可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融（如術(shù)中射頻等）方式治療p對(duì)于門靜脈或肝靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時(shí)須阻斷健側(cè)門靜脈血流p對(duì)于肝靜脈癌栓者，可行全肝血流

13、阻斷，盡可能整塊去除癌栓p對(duì)于伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時(shí)，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應(yīng)同時(shí)切除受累膽管并重建膽道改進(jìn)手術(shù)技術(shù)防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)p中晚期肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率很高，與術(shù)前已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)p一旦復(fù)發(fā)，往往難有再切除機(jī)會(huì)，可采取局部非手術(shù)治療和系統(tǒng)治療等控制腫瘤發(fā)展，延長患者生存p對(duì)高危復(fù)發(fā)者，臨床研究證實(shí)術(shù)后預(yù)防性介入栓塞治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌p有臨床隨機(jī)研究提示，干擾素可預(yù)防復(fù)發(fā)，但其對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及不同類型肝炎患者的影響仍有爭(zhēng)議，目前還不是公認(rèn)的預(yù)防復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法手術(shù)禁忌證下列情況不應(yīng)進(jìn)行肝切除治療:p心肺功能差或合并其他重要器官

14、系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者p肝硬化嚴(yán)重，肝功能差Child-Pugh C 級(jí)p已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之外科治療p基本原則p方法分類p適應(yīng)證p改進(jìn)手術(shù)技術(shù)p防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)p手術(shù)禁忌證p選擇標(biāo)準(zhǔn)p術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防p肝移植和肝切除的選擇肝切除術(shù)肝移植術(shù)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)米蘭標(biāo)準(zhǔn)最早由Bismuth提出，1996年經(jīng)意大利Milan的Mazzaferro總結(jié)并得到公認(rèn)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：p單個(gè)腫瘤直徑5cmp多發(fā)腫瘤數(shù)目3個(gè)、最大直徑3cmp不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯1998年，美國器官分配網(wǎng)(UNOS)開始采用Milan標(biāo)準(zhǔn)(加MELDPELD評(píng)分,又稱UNOS標(biāo)準(zhǔn))作為篩選肝癌肝移植受體的主要

15、依據(jù)，Milan標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)米蘭標(biāo)準(zhǔn)米蘭標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)：p療效肯定, 5年生存率在75%以上,復(fù)發(fā)率小于10%p僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量，便于臨床操作米蘭標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)：pMilan標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，候肝期間腫瘤生長超出標(biāo)準(zhǔn)而被剔除p符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無明顯差異，只是前者的無瘤生存率明顯高于后者pMilan標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期后進(jìn)行肝移植受體的篩選肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)UCSF標(biāo)準(zhǔn)加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)，2001年由美國Yao等提出，在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一定程度的擴(kuò)大，包括：p

16、單個(gè)腫瘤直徑 6.5cmp腫瘤數(shù)目3個(gè)、最大直徑4.5cm、總的腫瘤直徑8cmp不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯UCSF標(biāo)準(zhǔn)同樣擴(kuò)大了Milan標(biāo)準(zhǔn)，但又不明顯降低術(shù)后生存率; 近年來，支持應(yīng)用UCSF標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)逐漸增多本指南傾向于推薦采用本指南傾向于推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)Pittsburgh標(biāo)準(zhǔn)匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM標(biāo)準(zhǔn)，2000年美國Marsh等提出，只將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項(xiàng)作為肝移植禁忌證，顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍匹茲堡標(biāo)準(zhǔn)的缺陷：p術(shù)前很難對(duì)微血管或肝段分支血管侵犯情況做出準(zhǔn)確評(píng)估，許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門等處的

17、淋巴結(jié)腫大可能是炎性的，需要行術(shù)中冰凍切片才能明確診斷p雖擴(kuò)大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低，減少了良性肝病患者獲得供肝的機(jī)會(huì)肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)、華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識(shí)等國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但是對(duì)于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，并未明顯降低術(shù)后累積生存率和無瘤生存率，可能更為符合我國國情和患者的實(shí)際情況但是各自為政，有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

18、，達(dá)到公認(rèn)和統(tǒng)一肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防p腫瘤的生物學(xué)行為是決定患者預(yù)后最主要的因素腫瘤的生物學(xué)行為是決定患者預(yù)后最主要的因素p目前認(rèn)為，肝移植術(shù)后可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟ò壳罢J(rèn)為，肝移植術(shù)后可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟ò共《局委熞约盎煹龋?，有可能?huì)減少和推遲肝癌復(fù)抗病毒治療以及化療等），有可能會(huì)減少和推遲肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但是需要進(jìn)一步研究以獲得充分的循證發(fā)、改善生存，但是需要進(jìn)一步研究以獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)肝移植及肝切除的選擇局限性局限性肝癌肝癌不伴肝不伴肝硬化硬化肝切除肝切除肝功能肝功能Child-Pugh C級(jí)級(jí)合并肝硬化合并肝硬化符合移植條件符合移植條件肝移植肝移植外科

19、治療手段如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。下面圖示為符外科治療手段如何選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。下面圖示為符合條件患者首選的治療方式合條件患者首選的治療方式局限性肝癌肝移植及肝切除的選擇可切除的局可切除的局限性肝癌限性肝癌Child-Pugh A級(jí)級(jí)肝移植？肝移植？（目前爭(zhēng)議較大）（目前爭(zhēng)議較大）歐洲專家支持首選肝移植本指南對(duì)于肝臟功能較好，能夠耐受肝切除手術(shù)的患者暫不列入肝移植適應(yīng)證中就某一患者而言，根據(jù)具體情況制訂手術(shù)方案HCCPS 02PS 34血管侵犯Child-Pugh C無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-Pugh A/B無有腫瘤數(shù)目TACE手術(shù)切除放療分子靶向治療系統(tǒng)化療1個(gè)23個(gè)

20、4個(gè)腫瘤大小3cm3cm治療選擇TACE手術(shù)切除+局部消融肝移植手術(shù)切除局部消融3cm肝移植手術(shù)切除TACE+消融肝移植 5cm5m可選擇手術(shù)切除的情況HCCPS 02PS 34血管侵犯Child-Pugh C無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-Pugh A/B無有腫瘤數(shù)目 支持治療 肝移植 1個(gè)23個(gè)4個(gè)腫瘤大小3cm3cm治療選擇手術(shù)切除局部消融3cm肝移植手術(shù)切除TACE+消融肝移植 5cm5m可選擇肝移植的情況TACE手術(shù)切除+局部消融肝移植無血管侵犯肝癌的綜合治療模式單個(gè)腫瘤直徑3cm或單個(gè)腫瘤5cmp手術(shù)切除的生存率高于TACEp因肝功能儲(chǔ)備問題或包膜不完整而不能手術(shù)切除的患者，

21、建議可以采用TACEp不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，若符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)，也可以可考慮肝移植p可手術(shù)切除的肝癌，原則上術(shù)前不主張進(jìn)行TACE無血管侵犯肝癌的綜合治療模式4個(gè)腫瘤腫瘤數(shù)目4個(gè)以上的患者，建議TACE控制肝臟腫瘤，一般不宜首先考慮手術(shù)切除治療。上述治療也可與消融治療聯(lián)合應(yīng)用有血管侵犯肝癌的綜合治療模式合并門脈主要分支癌栓p如無法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進(jìn)行放療和/或門脈支架植入和TACEp當(dāng)腫瘤和癌栓可被整塊切除時(shí)，建議“肝癌手術(shù)切除、門靜脈取栓”等以外科為主的綜合治療Child-Pugh C級(jí)患者的綜合治療模式Child-Pugh C級(jí)患者p由于終末期肝病致肝功能失代

22、償?shù)幕颊?，如果符合肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，建議進(jìn)行肝移植p經(jīng)專家組充分討論，推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)，即單個(gè)腫瘤直徑6.5 cm，或多發(fā)腫瘤數(shù)目3個(gè)且每個(gè)腫瘤直徑均4.5 cm、所有腫瘤直徑總和8 cm背 景第一部分原發(fā)性肝癌診療規(guī)范之外科治療原發(fā)性肝癌外科治療進(jìn)展第二部分第三部分p隨著肝臟手術(shù)技術(shù)的不斷提高以及對(duì)圍手術(shù)期處理的改進(jìn)，肝切除和肝移植的獲益都取得顯著提高p姑息手術(shù)聯(lián)合索拉非尼的綜合治療模式為晚期HCC患者帶來生存獲益p正在進(jìn)行的國際多中心臨床研究將進(jìn)一步驗(yàn)證聯(lián)合治療的價(jià)值外科治療進(jìn)展近10年來肝癌肝移植生存率穩(wěn)步提高AuthorAuthorYearYearNumber ofNumber

23、 ofpatientspatientsInclusionInclusioncriteria if anycriteria if any3-year 3-year survival(%)survival(%)5-year 5-year survival(%)survival(%)Cescon et al. 2010283Milan75Pelletier et al. 20092898Milan65cDuffy et al. 2007467MilanUSCF797964bOnaca et al. 20071206Milan62Yao et al. 200170USCF75aFigueras et

24、al. 2001307Milan63Jonas et al. 2001120Milan71Mazzaferro et al. 199648Milan criteria74 (4-year)Ringe et al. 199161None15.2Bismuth et al. 199360None47Iwatsuki et al. 1991105None47a:符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)的所有患者的生存率；b:超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)但符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)患者的生存率；c:意向治療的生存率：61%*Rahul Deshpande, Derek OReilly, and David Sherlock. Improving Ou

25、tcomes with Surgical Resection and Other Ablative Therapies in HCC. International Journal of Hepatology.Volume 2011, Article ID 686074HCC肝切除的生存率10年來顯著提高*AuthorAuthorYearYearNumber ofNumber ofpatientspatientsInclusionInclusioncriteria if anycriteria if any3-year 3-year survival(%)survival(%)5-year 5-

26、year survival(%)survival(%)Hung et al.2011229Milan79.3Huang et al.2010115Milan9276Canter et al201094ExceedingMilan66Yamakado et al200862Milan9381Ishii et al.2008162Milan8970Shi et al.2007169Solitary HCCc7961Poon et al.2001136a241bNone47623649Iwatsuki and Starzl198855None25a:1989至1994年期間實(shí)施的肝切除b:1994至

27、1999年期間實(shí)施的肝切除；c: 大多數(shù)符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)*Rahul Deshpande, et al. Improving Outcomes with Surgical Resection and Other Ablative Therapies in HCC. International Journal of Hepatology.Volume 2011, Article ID 686074代償良好的早期HCC首選肝切除*Massimo Del Gaudio, et al. Poster presented at :ESOT Annual Meeting（abstract O-009）; Se

28、p 4-7,2011. Glasgow.p1992年第一例腹腔鏡肝切除術(shù)報(bào)道p1992年至2008年，全世界行腹腔鏡肝切除2,804例，手術(shù)數(shù)量逐年增加，尤其是2006-2008年p肝癌切除占腹腔鏡肝切除術(shù)的一半以上Ann Surg. 2009 ;250(5):831-41肝癌的腹腔鏡肝切除術(shù)數(shù)量激增姑息性手術(shù)在晚期肝癌治療中仍具價(jià)值* p對(duì)于部分肝功能良好的a期患者，行肝臟病灶切除后加上積極的綜合治療可以改善預(yù)后，其中作為姑息性的減瘤手術(shù)對(duì)患者仍有裨益p姑息性手術(shù)療效目前仍然存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步開展隨機(jī)對(duì)照研究以提供更多的證據(jù)Chi-Leung Liu,et al. Hepatic Rese

29、ction for Bilobar Hepatocellular CarcinomaArch Surg. 2003;138:100-104. 姑息性手術(shù)后存在隱憂p肝腫瘤破裂，鄰近器官侵潤p病理切緣陽性病灶p病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移p術(shù)后DSA造影有殘存陽性病灶p合并脈管癌栓和/或合并膽道癌栓p腫瘤數(shù)目3個(gè)p術(shù)后2個(gè)月AFP未降至正常范圍這部分患者術(shù)后仍殘存癌灶，需要進(jìn)一步給予有效的抗癌治療pHCC中Raf激酶過表達(dá)，活性增強(qiáng)；索拉非尼被證實(shí)是晚期腫瘤治療中唯一的Raf激酶抑制劑pRAF/MEK/ERK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑在肝臟腫瘤的發(fā)生中發(fā)揮作用；索拉非尼是多激酶抑制劑，可抑制RAF、VEGFR以及其它激

30、酶的活性p索拉非尼作為血管生成抑制劑，抑制術(shù)后殘余腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移p在HCC的移植瘤模型中引起細(xì)胞凋亡 Hepatol Res 2004,29:113-21. Cancer Res 2006,66:11851-58. Gastroenterology 2006,130:1117-28. Semin Liver Dis 2007,27:55-76. Int J Cancer 1994,57:920-5.索拉非尼抑制肝癌術(shù)后殘余腫瘤復(fù)發(fā)的理論基礎(chǔ)RAS內(nèi)皮細(xì)胞或周細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞或周細(xì)胞血管生成血管生成: :PDGF-b bVEGFVEGFR-2PDGFR-b b 旁分泌刺激旁分泌刺激線粒體線粒體細(xì)胞凋

31、亡細(xì)胞凋亡腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞PDGFVEGFEGF/HGF增殖增殖存活存活線粒體線粒體EGF/HGFHIF-2自分泌自分泌細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡ERKRASMEKRAF細(xì)胞核ERKMEKRAF分化分化增殖增殖遷移遷移微血管形成微血管形成索拉非尼索拉非尼索拉非尼索拉非尼細(xì)胞核Scott M, et al. BAY 43-9006 Exhibits Broad Spectrum Oral Antitumor Activity and Targets the RAF/MEK/ERK Pathway and Receptor Tyrosine Kinases Involved in Tumor Progression and Angiogenesis. Cancer Res 2004;64:7099-7109.索拉非尼多通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖及血管生成*p索拉非尼作為根治性切除術(shù)或局部消融 (RFA/EPI)后輔助治療的III 期隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究p 預(yù)計(jì)2013年出結(jié)果根治術(shù)或RFA/EPI后CR的HCC索拉非尼 400 mg BID安慰劑 400 mg BID最長治療4年，或疾病復(fù)發(fā)，或滿足其他停止治療標(biāo)準(zhǔn)STORM 研究外科手術(shù)是肝癌最重要的根治手段p 1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除術(shù)p1891年，Lucke成功地從肝左葉