高血壓患者健康管理

1、2022-4-81主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容l高血壓的相關(guān)知識l服務(wù)對象l服務(wù)內(nèi)容l服務(wù)流程l服務(wù)要求l考核指標(biāo)l高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表2022-4-82高血壓的相關(guān)知識高血壓的相關(guān)知識2022-4-831. 高血壓患病率呈階梯式上升高血壓患者增速驚人 2300萬 5000萬 1.1億 1.8億中國15歲以上人群高血壓患病率變化趨勢患病率：%2022-4-84（1）高血壓患病率與年齡呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；（4）季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；2.高血壓流行的一般

2、規(guī)律2022-4-85（5）飲食習(xí)慣 鹽、飽和脂肪攝入越高，血壓水平越高； 大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者（6）與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān) 經(jīng)濟(jì)文化越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高；（7）患病率與肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān) 與體力活動水平呈負(fù)相關(guān)；（8）遺傳、種族、民族不同年齡人群高血壓患病率2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查01020304050607015-15-20-20-25-25-30-30-35-35-40-40-45-45-50-50-55-55-60-60-6565-70-70- =75=75年齡（歲）患病率（% %）男性女性合計(jì)2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查年中國居民營養(yǎng)

3、與健康狀況調(diào)查中國中國4040歲以上人群高血壓患病率變化趨勢歲以上人群高血壓患病率變化趨勢（%）國家“十一五”科技支撐計(jì)劃課題我國南北方城鄉(xiāng)居民高血壓患病率差別 2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2022-4-893. 3. 高血壓的重要危險因素高鈉、低鉀膳食體重超重（BMI24）或腹型肥胖（男85cm、女80cm）過量飲酒精神緊張其他危險因素：年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動4. 高血壓患者的知曉率、治療率和控制率我國15 組人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率的變化（1992-2005 年）中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率知曉率治療

4、率治療率控制率控制率血壓血壓140/90 mmHg, 140/90 mmHg, 或或2 2周內(nèi)服用降壓藥。美國資料為周內(nèi)服用降壓藥。美國資料為18-7418-74歲人群，中國資料為歲人群，中國資料為1515歲以歲以上人群。資料來源：上人群。資料來源：JNC VIJNC VI；陶壽淇等，中國高血壓雜志陶壽淇等，中國高血壓雜志 1995 1995；NNHSNNHS報(bào)告，報(bào)告，20022002。美國美國1976-80美國美國1988-91中國中國1991中國中國200251%73%27%31%55%12%10%29% 3%30%24% 6%高血壓控制的現(xiàn)狀高血壓控制的現(xiàn)狀中國中國20072022-4

5、-8135. 高血壓與心血管風(fēng)險血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險的關(guān)系更為密切。冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。高血壓高血壓主動脈瘤破裂主動脈瘤破裂下肢壞疽下肢壞疽心衰心衰左室肥厚左室肥厚心肌梗塞心肌梗塞高血壓性腦病高血壓性腦病冠心病冠心病腦出血腦出血子癇、先兆子癇子癇、先兆子癇卒中卒中失明失明慢性腎病慢性腎病2022-4-8156. 高血壓的診斷性評估確定血壓水平及其它心血管危險因素。判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓。尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。6.1 血壓測量規(guī)范 水銀柱式血壓計(jì)或符

6、合國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)進(jìn)行測量(不提倡用腕式或手指式的血壓計(jì))。 測前一小時內(nèi)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動、進(jìn)食、或飲含咖啡、濃茶等飲料，禁吸煙或服影響血壓的藥物。精神放松、排空膀胱，至少安靜休息5分鐘。 測量時坐靠背椅上，測右上臂、上臂及血壓計(jì)與心臟處于同一水平，老人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓者，應(yīng)加測站立位血壓。2022-4-817 袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm，聽診器胸件應(yīng)放在肘窩肱動脈搏動明顯處。 柯氏音第I時相(即第1音響)的讀數(shù)為收縮壓，第V時相(即消失音)的讀數(shù)為舒張壓。 12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲亢、主閉病人柯氏音不消失者，以柯氏音第IV相(變音)作為舒張壓。 水銀

7、柱式血壓計(jì)讀數(shù)的尾數(shù)取偶數(shù)(0(0、2 2、4 4、6 6、 8)8)例如:142/84:142/84，而不是141/83141/83。 切不可偏好0 0( (例如 140/90140/90，120/80120/80，110/70110/70) ) 重測應(yīng)間隔1-21-2分鐘，如2 2次讀數(shù)相差5mmHg5mmHg次上應(yīng)重測，以3 3次平均值作為結(jié)果。 一般以診室血壓為準(zhǔn)，自測水平較低可供參考。如果不能確定可做動態(tài)血壓。2022-4-819196.2 6.2 高血壓的定義高血壓的定義 在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，可初步診斷為高血壓。

8、患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。2022-4-8206.3 6.3 血壓水平分類類別類別收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓正常血壓正常血壓12080正常高值正常高值12080高血壓高血壓140901級高血壓（輕度）級高血壓（輕度）140 90 2級高血壓（中度）級高血壓（中度）160 100 3級高血壓（重度）級高血壓（重度）180110單純收縮性高血壓單純收縮性高血壓140902022-4-8216.4 影響預(yù)后的因素l心血管病危險因素 1-3級高血壓 年齡55 吸煙 血脂異常 早發(fā)心血管病家族史 肥胖 缺乏運(yùn)動l靶器官損害 左室肥厚、頸動

9、脈內(nèi)膜增厚、腎臟損害l并存的臨床情況 腦血管病、心臟病、腎臟病、外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變、糖尿病2022-4-822按危險分層，量化地估計(jì)預(yù)后其它危險因素和病史其它危險因素和病史1 1 級級SBP140DBP902 2 級級1601003 3 級級180110無其它危險因素?zé)o其它危險因素低危低危中危中危高危高危1-2 1-2 個危險因素個危險因素中危中危中危中危很高危很高危3 3 個危險因素；個危險因素；靶器官損害或糖尿病靶器官損害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危并存的臨床情況并存的臨床情況很高危很高危很高危很高危很高危很高危2022-4-8237. 高血壓治療 危險分層屬高危的，立即藥物

10、治療 屬中危的，則隨訪1個月內(nèi)，2次測量血壓 平均血壓140/90 開始藥物治療； 血壓140/90 繼續(xù)監(jiān)測血壓 屬低危的，則隨訪3個月內(nèi)，多次測量血壓， 平均血壓140/90 考慮開始藥物治療 血壓140/90 繼續(xù)監(jiān)測血壓2022-4-824非藥物治療n合理膳食：控制總熱量；減少膳食脂肪；低鹽 6g6g 多吃新鮮蔬菜和水果; ;增加膳食鈣攝入n適量運(yùn)動：3 35 5次/ /周，3030分鐘/ /次 傍晚 適宜心率= 170 = 170 年齡n控制體重：BMIBMI（kg/m2kg/m2）24 24 ； 腰圍：男性85cm85cm；女性80cm80cmn戒煙限酒：限制飲酒，白酒11兩/ /

11、日，葡萄酒22兩/ /日， 啤酒55兩/ /日。n心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。2022-4-825干預(yù)手段干預(yù)手段SBPSBP下降范圍下降范圍 減重減重520 mmHg/10 520 mmHg/10 kgkg 合理膳食合理膳食814 mmHg814 mmHg 膳食限鹽膳食限鹽28 mmHg28 mmHg 增加體力活動增加體力活動49 mmHg49 mmHg 限酒限酒24 mmHg24 mmHg高血壓非藥物治療的效果高血壓非藥物治療的效果2022-4-826高血壓藥物治療的原則高血壓藥物治療的原則l小劑量開始l多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥l合理聯(lián)合、兼顧合并癥l2424小時平穩(wěn)降壓，盡量

12、用長效藥l個體化治療2022-4-827 降壓藥選擇l首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)l考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要2022-4-828服務(wù)對象服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者 服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容（一）篩查（一）篩查 1. 首診測血壓： 35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診2022-4-8292.（1）初步診斷 第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或） 舒張壓90mmHg 預(yù)約、復(fù)查 非同日3次 （2）確診：如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診

13、（3）納入管理：已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。 （4）轉(zhuǎn)診：可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診， 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。2022-4-8303. 建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評估（二）隨訪評估 對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供 至少4次面對面的隨訪。2022-4-831（1）測量血壓并評估是否存在危急情況收縮壓180和（或）舒張壓110；意識改變劇烈頭痛或頭暈惡心嘔吐視力模糊、眼痛心悸、胸悶喘憋不能平臥血壓高于正常的妊娠期或哺乳期婦女 -處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況2022-4-832（2）詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀（3

14、）測量體重、心率，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）（4）詢問患者疾病情況和生活方式 心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況（5）了解患者服藥情況 （三）分類干預(yù)（三）分類干預(yù) 高血壓患者分類干預(yù)管理表高血壓患者分類干預(yù)管理表血壓血壓(mmHg)(mmHg)藥物不良藥物不良反應(yīng)反應(yīng)并發(fā)癥并發(fā)癥處理方法處理方法隨訪時間隨訪時間140/90140/90( (控制滿意控制滿意) ) 無無 無無 維持現(xiàn)狀維持現(xiàn)狀 3 3個月個月140/90140/90 ( (一次一次) ) 有有 無無 增加現(xiàn)用藥增加現(xiàn)用藥的劑量更換或的劑量更換或增加不同類降增加不同類降壓藥壓藥 2 2周周連續(xù)兩次血連續(xù)兩次血壓控制不滿

15、壓控制不滿意意 難以控制難以控制新出現(xiàn)新出現(xiàn)或原有或原有加重加重轉(zhuǎn)診上醫(yī)院轉(zhuǎn)診上醫(yī)院 2 2周周2022-4-834（四）健康體檢（四）健康體檢 每年1次較全面的健康檢查，與隨訪相結(jié)合 體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。-具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。高血壓規(guī)范管理對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪?；颊呙磕陸?yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。管理檔案完整和真實(shí)，并及時更新記錄。服務(wù)服務(wù)流程流程-高血壓篩查流程圖服務(wù)服務(wù)流程流程-高血壓患者隨訪

16、流程圖2022-4-838 服務(wù)服務(wù)要求要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性（二）隨訪方式：門診、家訪、電話2022-4-839（三）發(fā)現(xiàn)患者途徑就診發(fā)現(xiàn)：診療過程社區(qū)測量點(diǎn)：如藥店、醫(yī)院、居委會、 宣傳日高危人群篩查建立健康檔案收集社區(qū)確診患者信息 -有條件，參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進(jìn)行健康管理2022-4-840（四）發(fā)揮中醫(yī)藥作用（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者 和居民愿意接受服務(wù)（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康

17、檔案2022-4-841考核指標(biāo)考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100。 注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）2022-4-842（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。2022-4-843隨訪表填寫說明隨訪表填寫說明1 1隨訪服務(wù)-醫(yī)生填寫 健康體檢-健康體檢表2 2體征：體質(zhì)指數(shù)= =體

18、重(kg)/(kg)/身高的平方(m(m2 2) ) 體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況 斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo) 超重或是肥胖 每次隨訪時測量體重 并指導(dǎo)患者控制體重 正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù) 如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?生活方式指導(dǎo) 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0” 吸煙者寫出每天的吸煙量“支” 斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0” 飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩” 斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩” 白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤， 啤酒1瓶，果酒4兩 運(yùn)動：填

19、寫每周幾次，每次多少分鐘。 “次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況， 橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。 攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。 4 4輔助檢查 記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5 5服藥依從性 “規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥， “間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足， “不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6 6藥物不良反應(yīng) 服用的降壓藥物有明顯的

20、藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類： 隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字。 “控制滿意” 血壓控制滿意，無其他異常 “控制不滿意” 血壓控制不滿意，無其他異常 “不良反應(yīng)” 存在藥物不良反應(yīng) “并發(fā)癥” 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常 同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。2022-4-8488用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次

21、隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。2022-4-849鄉(xiāng)鎮(zhèn)半年工作檢查反饋 1、對規(guī)范管理知識的缺乏，造成了診斷不明 確；隨訪表填寫的不規(guī)范、不完整和邏輯錯誤。 2、需要兩周隨訪的病人，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)均未開展。 3、為了完成任務(wù)指標(biāo)，相當(dāng)部分列入規(guī)范管理的病人，不是真正的高血壓病人，把高危人群，或者偶然的一次血壓升高的健康人群，診斷為病人，并列入規(guī)范管理。2022-4-850 4、病人管理不規(guī)范，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有按照要求面對面訪視病人。個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)用電話訪視替代面對面隨訪。 5、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有電話號碼的患者多，有聯(lián)系電話的空號和錯號還占一定比例。 6、電話回訪核實(shí)檔案真實(shí)性時，有部分與實(shí)際不相符合，甚至有去年死亡和長期外出的病人，列入今年上半年規(guī)范管理。 7、公共衛(wèi)生慢病管理，是國家出錢為民眾健康買服務(wù)，個別衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識不強(qiáng)，沒有按照服務(wù)流程去做。2022-4-851謝謝 謝謝！我國南北方城鄉(xiāng)居民高血壓患病率差別 2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查4. 高血壓患者的知曉率、治療率和控制率2022-4-8546.4 影響預(yù)后的因素l心血管病危險因素 1-3級高血壓 年齡55 吸煙 血脂異常 早發(fā)心血管病家族史 肥胖 缺乏運(yùn)