高血壓規(guī)范管理

1、 高血壓規(guī)范管理高血壓規(guī)范管理 高血壓是一種常見的慢性非傳染性疾病，也是高血壓是一種常見的慢性非傳染性疾病，也是心腦血管病最重要的危險因素，高血壓的重要并發(fā)癥心腦血管病最重要的危險因素，高血壓的重要并發(fā)癥腦卒中、心臟病、腎臟病嚴重危害我國人民的健康，腦卒中、心臟病、腎臟病嚴重危害我國人民的健康，致殘致死率高，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。致殘致死率高，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。 20022002年中國居民營養(yǎng)與健康調查結果顯示年中國居民營養(yǎng)與健康調查結果顯示我國我國1818歲及以上成年人高血壓患病率為歲及以上成年人高血壓患病率為18.8%18.8%，估計全國患，估計全國患病人數(shù)病人

2、數(shù)1.61.6億多。億多。 20072007年年“中國成人慢病相關危險因素監(jiān)測中國成人慢病相關危險因素監(jiān)測”云南云南省調查結果顯示，高血壓患病率為省調查結果顯示，高血壓患病率為24.8%24.8%，標化率為，標化率為21.3%21.3%，比，比20042004年云南省調查結果增長了年云南省調查結果增長了45%45%。 紅河州有紅河州有300300萬萬1818歲及以上成年人，高血壓患者估歲及以上成年人，高血壓患者估計近計近65.665.6萬人。萬人。 目前我國人群高血壓知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%；與1991年的26.6%、12.2%和2.9%相比有所提高，但仍處于較

3、差水平，高血壓防治任務十分艱巨。因此，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務工作規(guī)范，制訂了紅河州高血壓患者管理治療規(guī)范。 伴隨飲食變化、老齡化、環(huán)境惡化，以病死/病殘率高為特征的慢性非傳染性疾病已取代傳染病和營養(yǎng)不良，躍升為人類生命的最大殺手，給患者、家庭、社會和政府、醫(yī)學界造成巨大壓力 中國因CVD死亡4人/分、殘廢3人/分，居疾病死因首位古月：突發(fā)心肌梗塞05.7.5廣東佛山馬季：心臟病06.12.20北京家中傅彪：肝癌05.8.30北京武警總醫(yī)院高秀敏：心臟病05.8.18長春 ：為調查當年全國估計患病率。 : : 為年齡標化患病率。與1991年相比，患病率的相對增長量為31%，患病人數(shù)的增加約7千

4、萬人。云南省城鄉(xiāng)居民高血壓患病標化率（云南省城鄉(xiāng)居民高血壓患病標化率（%）男男 性性女女 性性合合 計計樣本數(shù)樣本數(shù)病例數(shù)病例數(shù)標化率標化率樣本數(shù)樣本數(shù)病例數(shù)病例數(shù)標化率標化率樣本數(shù)樣本數(shù)病例數(shù)病例數(shù)標化率標化率城市城市124632724.5129731120.6191252322.6農村農村125930922.2129732021.4318774421.7合計合計250563622.825946312052007年云南省成人慢性病及危險因素調查 高血壓流行特點：高血壓流行特點： 隨年齡上升、城市多于農村、男性高于女性、總體呈上隨年齡上升、城市多于農村、男性高于女性、

5、總體呈上升趨勢。升趨勢。 20022002年調查顯示：農村患病率上升迅速，城鄉(xiāng)差距已不年調查顯示：農村患病率上升迅速，城鄉(xiāng)差距已不明顯；明顯；大城市、中小城市、一至四類農村高血壓患病率大城市、中小城市、一至四類農村高血壓患病率依次為依次為20.4%20.4%、18.8%18.8%、21.0%21.0%、19.0%19.0%、20.2%20.2%和和12.6%12.6%。 高血壓危險因素：高血壓危險因素： 遺傳、年齡、遺傳、年齡、體重超重或肥胖、不健康膳食習慣、慢性體重超重或肥胖、不健康膳食習慣、慢性飲酒和酗酒、持續(xù)精神緊張、缺乏運動飲酒和酗酒、持續(xù)精神緊張、缺乏運動。高血壓防治面臨巨大挑戰(zhàn)：三

6、高三低高血壓防治面臨巨大挑戰(zhàn)：三高三低! !2004年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查報告 三高三高三低三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（）百分比（）30.224.7 6.1 患病率高（超過1.6億）致殘率高死亡率高治療率低知曉率低控制率低94%94%高血壓患者血壓不達標高血壓患者血壓不達標!高血壓的危害高血壓的危害心房顫動心房顫動主動脈夾層主動脈夾層癡呆癡呆慢性腎功衰慢性腎功衰心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚心肌梗死心肌梗死高血壓腦病高血壓腦病冠心病冠心病腦出血腦出血缺血性缺血性腦卒中腦卒中子癇子癇高血壓知曉率、治療率及控制率高血壓知曉率、治療率及控制率 (1991，2

7、002) 為實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的目標，為實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的目標，按照按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20092009年版）年版）的要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中的要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，要在上級衛(wèi)生行政心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，要在上級衛(wèi)生行政部門的領導和上級業(yè)務管理部門的指導下，承擔本部門的領導和上級業(yè)務管理部門的指導下，承擔本地區(qū)居民高血壓社區(qū)管理工作，落實高血壓管理的地區(qū)居民高血壓社區(qū)管理工作，落實高血壓管理的各項措施，提高高血壓患者的知曉率、管理率和控各項措施，提高高血壓患者的

8、知曉率、管理率和控制率，維護和促進城鄉(xiāng)居民的健康。制率，維護和促進城鄉(xiāng)居民的健康。 隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展和人們生活方式的改變，高隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展和人們生活方式的改變，高血壓患病率已高居慢性病之首，嚴重威脅著人們的身血壓患病率已高居慢性病之首，嚴重威脅著人們的身心健康和生命安全，成為我國居民健康的頭號殺手。心健康和生命安全，成為我國居民健康的頭號殺手。 近年來，我國高血壓患病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢，近年來，我國高血壓患病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢，1959195919911991年年3232年間，我國開展了年間，我國開展了3 3次全國次全國1515歲以上歲以上人群抽樣調查，確診高血壓標準化患病率人群抽樣

9、調查，確診高血壓標準化患病率19591959年為年為5.11%5.11%，19791979年為年為7.73%7.73%，19911991年為年為11.88%11.88%，前，前2121年年（1959195919791979年）實際患病率增加年）實際患病率增加51.27%51.27%，后，后1212年年間（間（1979197919911991年）實際患病率增加年）實際患病率增加47.98%47.98%。 20022002年，中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查結果年，中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查結果顯示，我國顯示，我國1818歲及以上成年人高血壓患病率為歲及以上成年人高血壓患病率為18.8%18.8%，估計

10、全國患病人數(shù)估計全國患病人數(shù)1.61.6億多；與億多；與19911991年相比，患病率年相比，患病率上升上升31%31%，患病人數(shù)增加約，患病人數(shù)增加約70007000多萬人；農村患病多萬人；農村患病率上升迅速，城鄉(xiāng)差距已不明顯；大城市、中小城市、率上升迅速，城鄉(xiāng)差距已不明顯；大城市、中小城市、一至四類農村高血壓患病率依次為一至四類農村高血壓患病率依次為20.4%20.4%、18.8%18.8%、21.0%21.0%、19.0%19.0%、20.2%20.2%和和12.6%12.6%。機構與職責機構與職責 1.衛(wèi)生行政部門 領導、組織和協(xié)調基層高血壓的防治工作，發(fā)展和制定有效的政策，積極開展多

11、部門的合作，落實相關資源的保障措施。將高血壓防治工作納入基層衛(wèi)生服務工作的考核內容，評價和發(fā)布高血壓防治的工作計劃和技術方案。2.2.疾病預防控制機構疾病預防控制機構 2.1州級疾控機構（1）負責本州基層高血壓綜合防治工作，根據(jù)全州計劃安排，制定本州年度工作計劃并組織實施。（2）對縣（市）疾控機構進行業(yè)務指導和培訓。（3）負責全州縣（市）基層高血壓防治工作的實施，并進行質量控制、督導、考核和評估。（4）及時收集、整理分析本州高血壓防治工作實施情況，研究防治策略，為制訂相關政策提供依據(jù)。 2.22.2縣（市）疾控機構縣（市）疾控機構 （1）負責本縣（市）基層高血壓綜合防治工作，根據(jù)州年度工作計劃

12、安排制定本縣（市）年度工作計劃并組織實施； （2）對社區(qū)衛(wèi)生中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）進行業(yè)務指導和培訓，提供適宜的防治方法和技術； （3）掌握轄區(qū)高血壓及相關疾病、危險因素分布狀況及趨勢，及時與相關部門進行信息溝通，制定或調整高血壓防治的策略與措施； （ 4）對轄區(qū)內高血壓防治工作進行質量控制、督導、考核和評估； （5）收集、整理和分析本縣（市）高血壓防治工作實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，及時調整防治方案，協(xié)調解決防治方案執(zhí)行過程中的具體問題。3. 綜合醫(yī)院（1）落實35歲以上人群首診測血壓制度，加強醫(yī)療機構機會性篩查的管理，為檢出的高血壓患者制定個體化的治療方案；（2）接受社區(qū)衛(wèi)生服

13、務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉來的急癥或疑難重癥高血壓患者的診斷和救治，并將已確診和病情平穩(wěn)的患者轉回到社區(qū)，進行規(guī)范化的患者管理；（3）為社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）醫(yī)務人員提供高血壓臨床診療技術指導與培訓；（4）與疾控機構和基層衛(wèi)生服務機構協(xié)調開展工作。4. 4. 基層衛(wèi)生服務機構基層衛(wèi)生服務機構 負責組織實施轄區(qū)高血壓患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉診等。 （1）掌握轄區(qū)高血壓及相關疾病、危險因素分布的基本情況，根據(jù)縣（市）計劃安排，制訂和落實本轄區(qū)內高血壓防治的實施方案； （2）開展轄區(qū)人群健康教育，為轄區(qū)人群提供控制高血壓危險因素的知識和技能培訓，促進轄區(qū)人群掌握高

14、血壓防治知識，轉變對高血壓防治的態(tài)度和形成良好的行為習慣； （3）通過對35歲以上首診患者測量血壓、建立居民健康檔案和組織轄區(qū)居民健康檢查等方式檢出高血壓患者；（4）建立高血壓患者管理信息庫，對高血壓患者進行分級和危險因素分層，評估患者病情和管理效果；（5）對高血壓患者實施分級分層隨訪管理，并為患者開具健康處方；（6）督促高血壓患者規(guī)律服藥及采取合理膳食、運動等非藥物措施，密切注意患者病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況及時向患者預警，督促患者到上一級醫(yī)療機構進一步治療；（7）早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者的危急和疑難情況，并及時轉到上級醫(yī)院進行救治；（8）對轄區(qū)高血壓防治工作進行質量控制和效

15、果評價；5.5.健康教育部門健康教育部門（1）為開展基層高血壓防治的組織機構和人員提供健康教育和健康促進理論、技能的培訓和技術指導；（2）探索基層高血壓防治健康教育的方法，并研究、開發(fā)和制作健康教育的材料；（3）組織開展高血壓防治的健康教育、健康促進活動；（4）為轄區(qū)人群提供高血壓防治知識和技能的指導。（一）高血壓社區(qū)管理目的（一）高血壓社區(qū)管理目的 通過篩查早期檢出社區(qū)內的高血壓患者并建立健通過篩查早期檢出社區(qū)內的高血壓患者并建立健康檔案，進行隨訪管理、生活方式干預和合理的藥物康檔案，進行隨訪管理、生活方式干預和合理的藥物治療，提高高血壓患者的管理率、規(guī)范治療率和血壓治療，提高高血壓患者的管

16、理率、規(guī)范治療率和血壓控制率，預防并減少高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，提高高血控制率，預防并減少高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，提高高血壓患者的生命質量。壓患者的生命質量。（二）高血壓管理服務對象（二）高血壓管理服務對象 轄區(qū)內轄區(qū)內3535歲及以上原發(fā)性高血壓患者。歲及以上原發(fā)性高血壓患者。（三）高血壓管理服務內容（三）高血壓管理服務內容 1 1高血壓篩查高血壓篩查 （1 1）對轄區(qū)內）對轄區(qū)內3535歲及以上常住居民，每年在其第一次歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。時為其測量血壓。 （2 2）在村委

17、會和居委會的協(xié)助下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)）在村委會和居委會的協(xié)助下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）在社區(qū)建立免費血壓測量生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）在社區(qū)建立免費血壓測量點，定期為社區(qū)內點，定期為社區(qū)內3535歲及以上居民免費測量血壓。歲及以上居民免費測量血壓。 建議建議3535歲及以上居民每年應至少測量歲及以上居民每年應至少測量1 1次血壓，高危次血壓，高危人群每半年至少測量人群每半年至少測量1 1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。高危人群主要包括：指導。高危人群主要包括： 血壓值為血壓值為130130139mmHg/85139mmHg/8589

18、mmHg89mmHg的正常高值的正常高值人群；人群； 有高血壓家族史者（即父母患有高血壓）；有高血壓家族史者（即父母患有高血壓）； 體重超重和肥胖者（即體重指數(shù)體重超重和肥胖者（即體重指數(shù)24 kg/m2 24 kg/m2 為為超重，超重，28 kg/m228 kg/m2為肥胖）；為肥胖）； 長期飲酒者；長期飲酒者； 膳食中食鹽攝入多者；膳食中食鹽攝入多者； 吸煙者。吸煙者。 （3 3）對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓）對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg140mmHg和（或）舒和（或）舒張壓張壓90mmHg90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日素后預

19、約其復查，非同日3 3次血壓高于正常，可初步診次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2 2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。及時轉診。 （4 4）高血壓病人登記：對社區(qū)內已確診的高血壓病）高血壓病人登記：對社區(qū)內已確診的高血壓病人進行登記，建立高血壓管理健康檔案，以便開展高人進行登記，建立高血壓管理健康檔案，以便開展高血壓患者管理和綜合治療。血壓患者管理和綜合

20、治療。 2 2高血壓患者管理高血壓患者管理 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為本社區(qū)內已確診的高血壓患者建立健康檔案，并按為本社區(qū)內已確診的高血壓患者建立健康檔案，并按照規(guī)定進行隨訪管理。照規(guī)定進行隨訪管理。 （1 1）隨訪管理頻次：）隨訪管理頻次： 對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）每年要提供至少社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）每年要提供至少4 4次的面對次的面對面隨訪（至少每季度一次）。面隨訪（至少每季度一次）。（2 2）隨訪管理內容：）隨訪管理內容： 測量血壓并評估是否存

21、在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg180mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmHg110mmHg；意識改變、；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診上級醫(yī)院。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)須在處理后緊急轉診上級醫(yī)院。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）

22、應在衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2 2周周內主動隨訪轉診情況。內主動隨訪轉診情況。 若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。間的癥狀。 測量體重、心率，計算體質指數(shù)（測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMIBMI）。）。 詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 了解患者服藥情況。了解患者服藥情況。 根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預：行評估和分類干預：

23、 對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。 對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140140和和（或）舒張壓（或）舒張壓90mmHg90mmHg，或藥物不良反應的患者，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，增加不同類的降壓藥物，2 2周時隨訪。周時隨訪。 對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難對連續(xù)兩次出現(xiàn)

24、血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，建議其轉診到上級醫(yī)院，2 2周內主動隨訪轉診情況。周內主動隨訪轉診情況。 對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（3 3）高血壓患者每年應至少進行）高血壓患者每年應至少進行1 1次較全面健康檢查，次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓

25、、體重、空腹血糖，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查，老年患者建議進行認知功能和心電圖、超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。情感狀態(tài)初篩檢查。（四）高血壓管理服務流程（四）高血壓管理服務流程 1 1高血壓篩查流程圖高血壓篩查流程圖 2.高血壓患者隨訪流程圖（五）高血壓管

26、理服務要求五）高血壓管理服務要求 1 1高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 2 2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要提供每年至少心（站）要提供每年至少4 4次的面對面隨訪（至少次的面對面隨訪（至少每季度一次）。每季度一次）。 3 3隨訪包

27、括預約患者到門診就診、電話追蹤隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。家庭訪視主要對行動不便或由和家庭訪視等方式。家庭訪視主要對行動不便或由于各種原因不能定期到鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構和社區(qū)衛(wèi)生服于各種原因不能定期到鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行隨訪的患者。社區(qū)醫(yī)師、護士可采取分務機構進行隨訪的患者。社區(qū)醫(yī)師、護士可采取分片包干的方式，提高高血壓患者管理率。片包干的方式，提高高血壓患者管理率。 4 4鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高

28、血壓患者。高血壓患者。 5 5加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。意接受服務。 6 6每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案案高血壓患者隨訪服務記錄表高血壓患者隨訪服務記錄表。 7 7村衛(wèi)生室村衛(wèi)生室/ /社區(qū)衛(wèi)生服務站每月應填寫當月慢性病管社區(qū)衛(wèi)生服務站每月應填寫當月慢性病管理工作報表，并按時上報所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院理工作報表，并按時上報所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/ /社區(qū)衛(wèi)生服務中社區(qū)衛(wèi)生服務中心；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/ /社區(qū)衛(wèi)生服務中心匯總轄區(qū)內慢性病管理社區(qū)衛(wèi)生服務中心匯總轄區(qū)內慢性

29、病管理工作報表，并按時向轄區(qū)疾病預防控制中心上報。工作報表，并按時向轄區(qū)疾病預防控制中心上報。（六）高血壓管理考核指標（六）高血壓管理考核指標 1 1 高血壓患者健康管理率高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人年內已管理高血壓人數(shù)數(shù)/ /年內轄區(qū)內高血壓患病總人數(shù)年內轄區(qū)內高血壓患病總人數(shù)100100。轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調查、社成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省/ /全國近期高血壓患病率全國近期高血壓患病率指標）。指標）。 2 2 高血壓患者規(guī)范管理率高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)患者管理的人數(shù)/ /年內管理高血壓患者人數(shù)年內管理高血壓患者人數(shù)100100。 3 3管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標最近一次隨訪血壓達標人數(shù)人數(shù)/ /已管理的高血壓人數(shù)已管理的高血壓人數(shù)10