河南專利權(quán)質(zhì)押融資資助項目申報書

1、附 件項目編號 河南省專利權(quán)質(zhì)押融資資助項目申報書申報單位：申報單位負(fù)責(zé)人：單位歸口管理部門：河南省知識產(chǎn)權(quán)局 二一七年填 報 說 明一、申報書內(nèi)的各項內(nèi)容，應(yīng)實事求是，認(rèn)真填寫，表述明確，字跡工整易辨，可以打印填表。二、封面中項目編號申報人不填，項目歸口管理部門是指所在省轄市知識產(chǎn)權(quán)局、省直管縣知識產(chǎn)權(quán)管理部門，或項目申請單位所隸屬的部門。三、申請書為A4紙，左側(cè)裝訂成冊。一式4份（加蓋公章）。四、項目申報單位應(yīng)通過歸口管理部門統(tǒng)一上報河南省知識產(chǎn)權(quán)局。五、有關(guān)表格內(nèi)容的說明1、合同備案情況指該專利權(quán)質(zhì)押融資合同在國家知識產(chǎn)權(quán)局的備案情況。2、融資方式中的“組合”指質(zhì)押物不僅包括知識產(chǎn)權(quán)，還

2、包括土地、廠房、生產(chǎn)設(shè)備等其他資產(chǎn)；“第三方擔(dān)保”指知識產(chǎn)權(quán)做質(zhì)押物的同時，還有第三方單位（機(jī)構(gòu)）或個人提供擔(dān)保；采取多種融資方式的，可以多選。3、項目投資總額指利用該專利權(quán)質(zhì)押融資的項目總的投資額度，預(yù)計銷售總額和利稅總額指該項目完成投產(chǎn)后所實現(xiàn)的年銷售收入和年利稅總額。4、資金使用成本=利息+擔(dān)保費+評估費+確權(quán)費+保險費等，申請資助額不得高于資金使用成本。5、帶“”的請根據(jù)實際情況打。六、需要提供的其它材料1、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證、法人身份證復(fù)印件；2、專利權(quán)質(zhì)押融資合同、貸款發(fā)放憑證及支付利息的票據(jù)復(fù)印件；3、專利權(quán)質(zhì)押融資合同備案回執(zhí)或能夠證明已備案的其他材料

3、復(fù)印件；4、涉及所屬專利權(quán)的抵押擔(dān)保合同及支付擔(dān)保費用的票據(jù)復(fù)印件；5、涉及所屬專利的評估合同（評估報告）及支付評估費用的票據(jù)復(fù)印件；6、能證明開展知識產(chǎn)權(quán)質(zhì)押融業(yè)務(wù)并產(chǎn)生資費的其它相關(guān)材料。.一、申報單位基本信息單位名稱（章）單位性質(zhì)國有 民營 外資 其它組織機(jī)構(gòu)代碼地 址聯(lián)系人聯(lián)系電話（手機(jī)）電子郵箱開戶名稱開戶行銀行賬號二、專利權(quán)質(zhì)押融資基本信息質(zhì)押融資合同名稱放款機(jī)構(gòu)名稱合同備案情況已備案 未備案融資方式純專利權(quán) 組合 第三方擔(dān)保 其它（請注明）融資額度萬元其中：知識產(chǎn)權(quán)融資額萬元其他組合融資額萬元融資利率%利息總額萬元融資用途融資預(yù)計收益(如銷售總額)萬元預(yù)計利稅總額萬元評估情況有

4、無評估價值 萬元評估機(jī)構(gòu)名評估費用萬元被評估專利數(shù)量 項其中：發(fā)明數(shù)量項實用新型數(shù)量項擔(dān)保情況有 無擔(dān)保機(jī)構(gòu)名擔(dān)保費用萬元保險情況有 無保險機(jī)構(gòu)名保險費用萬元年資金使用成本萬元連續(xù)第幾次申報補(bǔ)貼本次申報時間段內(nèi)已支出利息總額萬元本次申報時間段內(nèi)申請資助總額萬元本項目貸款利息費用及其它費用匯總表(含時間、憑證號)費用名稱發(fā)生時間(年月日)憑證號（以銀行回單為準(zhǔn)）金額（萬元）質(zhì)押融資所涉及到的知識產(chǎn)權(quán)情況（專利權(quán)數(shù)量，專利號，專利名稱）三、申報單位簡況申報單位的基本情況及創(chuàng)新和知識產(chǎn)權(quán)情況四、融資項目簡況項目基本情況，項目貸款及貸款使用情況，預(yù)計項目完成后的效益：新增就業(yè)、拉動投資額、實現(xiàn)的產(chǎn)值、實現(xiàn)的利稅總額等申報單位簽章申報書所填內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，所提交證明材料真實有效，如有虛假自愿承擔(dān)法律責(zé)任。單位負(fù)責(zé)人簽字： （單位）蓋章 年 月 日推薦單位意見（單位）蓋章 年 月 日審核意見經(jīng)審核，項目申報材料基本符合規(guī)定，根據(jù)河南省