腦梗死護理查房2.月

1、腦梗死靜脈溶栓+動脈取栓病人的護理查房 神經(jīng)內(nèi)一二科神經(jīng)內(nèi)一二科 張星張星 2016.2.25 2016.2.25定定 義義v腦梗死腦梗死（cerebral infarctioncerebral infarction）是指各種原）是指各種原因?qū)е碌难荛]塞，而引起的腦部血流障礙使腦因?qū)е碌难荛]塞，而引起的腦部血流障礙使腦部組織發(fā)生不可逆性的缺血、壞死、軟化的疾病部組織發(fā)生不可逆性的缺血、壞死、軟化的疾病成為腦梗死。成為腦梗死。 動脈粥樣硬化血栓形成性腦梗死（腦血栓形成） 栓塞性腦梗死（腦栓塞） 腔隙性腦梗死等 腦血栓形成腦血栓形成由于腦動脈粥樣硬化，使血管內(nèi)腔逐漸狹窄乃至完全閉塞所引起的疾病

2、。由于腦動脈粥樣硬化，使血管內(nèi)腔逐漸狹窄乃至完全閉塞所引起的疾病。根據(jù)血管閉塞的部位和范圍不同，癥狀亦不同。根據(jù)血管閉塞的部位和范圍不同，癥狀亦不同。多發(fā)生在多發(fā)生在50-6050-60歲以上的動脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病。男性歲以上的動脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病。男性稍多于女性。多在安靜狀態(tài)下發(fā)病。發(fā)病時意識清醒，少數(shù)病人有不同程度的稍多于女性。多在安靜狀態(tài)下發(fā)病。發(fā)病時意識清醒，少數(shù)病人有不同程度的意識障礙。意識障礙。初期可有肢體麻木、無力、頭暈、頭痛等表現(xiàn)，初期可有肢體麻木、無力、頭暈、頭痛等表現(xiàn)，2-32-3日內(nèi)可出現(xiàn)偏癱、失語、日內(nèi)可出現(xiàn)偏癱、失語、偏身感覺障

3、礙、意識障礙等情況，嚴(yán)重者造成死亡。偏身感覺障礙、意識障礙等情況，嚴(yán)重者造成死亡。腦血栓形成是中風(fēng)發(fā)病率最高的，占全部中風(fēng)病例的半數(shù)以上。腦血栓形成是中風(fēng)發(fā)病率最高的，占全部中風(fēng)病例的半數(shù)以上。腦栓塞腦栓塞各種栓子延血液循環(huán)進入腦動脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)腦組織缺各種栓子延血液循環(huán)進入腦動脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。血、壞死及腦功能障礙。什么是什么是“栓子栓子”呢？有血凝塊、脂肪、空氣、心臟瓣膜上的贅生物等。栓子來呢？有血凝塊、脂肪、空氣、心臟瓣膜上的贅生物等。栓子來源可分為心源性、非心源性、來源不明性三大類。源可分為心源性、非心源性、來源不明性三大類。任

4、何年齡均可發(fā)病，風(fēng)濕性心臟病引起者以中青年多見。安靜與活動均可發(fā)任何年齡均可發(fā)病，風(fēng)濕性心臟病引起者以中青年多見。安靜與活動均可發(fā)病，以活動中發(fā)病多見。起病急驟。數(shù)秒或很短時間內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰。病，以活動中發(fā)病多見。起病急驟。數(shù)秒或很短時間內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰。癥狀和腦血栓形成相似，常見局限性抽搐、偏癱、偏盲、偏身感覺障癥狀和腦血栓形成相似，常見局限性抽搐、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語等。意識障礙常較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可致昏迷、死亡。礙、失語等。意識障礙常較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可致昏迷、死亡。腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死是腦梗塞的一種特殊類型，是在高血壓、動脈?；幕A(chǔ)上，腦深部的微小動脈發(fā)生閉塞

5、，引起腦組織缺血性軟化病變。其病變范圍一般為2-20毫米，其中以2-4毫米者最為多見。臨床上患者多無明顯癥狀，約有3/4的患者無病灶性神經(jīng)損害癥狀，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀。多發(fā)性的腔隙性腦梗塞，可影響腦功能，導(dǎo)致智力進行性衰退，最后導(dǎo)致腦血管性癡呆。發(fā)病機制發(fā)病機制 粥樣斑塊脫落粥樣斑塊脫落管壁潰瘍管壁潰瘍plt粘附粘附血栓血栓促進促進 v管腔狹窄管腔狹窄 血流緩慢血流緩慢相應(yīng)腦組織供血不足相應(yīng)腦組織供血不足病理分期（梗死后）病理分期（梗死后）超早期（超早期（16h）急性期（急性期（624h）壞死期（壞死期（2448h）軟化期（軟化期（3d3W

6、）恢復(fù)期（恢復(fù)期（34W后）后） 中心缺血區(qū)與缺血半暗帶中心缺血區(qū)與缺血半暗帶壞死區(qū)域核心半暗帶起病后起病后1 1小時小時缺血與時間的關(guān)系缺血與時間的關(guān)系病理生理病理生理低灌注區(qū) 缺血半暗帶，溶栓治療的基礎(chǔ)缺血半暗帶，溶栓治療的基礎(chǔ)起病后起病后3 3小時小時病理生理病理生理病理生理病理生理 缺血半影區(qū)（半暗帶缺血半影區(qū)（半暗帶: : IPIP）：）：梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復(fù)的部分血流梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復(fù)的部分血流灌注區(qū)。灌注區(qū)。治療時間窗治療時間窗：卒中發(fā)生后最有效的治療時間（卒中發(fā)生后最有效的治療時間（6h之內(nèi)）之內(nèi)）目目 錄錄治療介紹2護理診斷3護理措施4健康指導(dǎo)5病例分析1病病

7、例例 分分 析析基本資料基本資料董修平董修平 男男 7272歲歲 主因主因“右側(cè)肢體活動不靈右側(cè)肢體活動不靈4 4小時小時”入院入院入院查體入院查體T:36.5T:36.5、 P:76P:76次次/ /分分 R:19R:19次次/ /分分BP:14080mmHg BP:14080mmHg 嗜睡狀態(tài)嗜睡狀態(tài) 、言語含糊不清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑、言語含糊不清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3mm3mm，對光反射靈敏，右，對光反射靈敏，右側(cè)中樞性面舌癱右上肢肌力側(cè)中樞性面舌癱右上肢肌力0 0級，右下肢級，右下肢3-3-級，右側(cè)肢體肌張力偏低級，右側(cè)肢體肌張力偏低，右側(cè)巴氏征（，右側(cè)巴氏征（+ +），頸部

8、無抵抗，右側(cè)偏身感覺減退。），頸部無抵抗，右側(cè)偏身感覺減退?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史患者患者4 4小時前無明顯誘因的出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，伴言語不清，口角小時前無明顯誘因的出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，伴言語不清，口角歪斜，無頭痛，頭暈，無惡心，嘔吐，無視物成雙，無飲水嗆咳，無歪斜，無頭痛，頭暈，無惡心，嘔吐，無視物成雙，無飲水嗆咳，無耳聾，耳鳴。耳聾，耳鳴。2016-2-142016-2-14來我院急診科查來我院急診科查CTCT未見出血灶，急診給予未見出血灶，急診給予“單單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂”等藥物治療后為進一步治療，以等藥物治療后為進一步治療，以“腦梗死腦梗死”收入神經(jīng)內(nèi)二科。收入神

9、經(jīng)內(nèi)二科。既往史既往史既往既往“冠心病，心房纖顫冠心病，心房纖顫”5”5年，自服年，自服“穩(wěn)心顆粒穩(wěn)心顆?！钡人幬镏委煹人幬镏委煟裾J(rèn)高血壓、糖尿病、肺病、肝病、結(jié)核病史、否認(rèn)食物、，否認(rèn)高血壓、糖尿病、肺病、肝病、結(jié)核病史、否認(rèn)食物、藥物過敏史。藥物過敏史。 2016-2-14頭顱顱CT未見出血灶，示雙側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)腦梗塞。輔輔 助助 檢檢 查查心臟彩超示左心房擴大，左室收縮功能減退，電解質(zhì)、腎功、凝血四項、心肌酶、肌鈣蛋白、D-二聚體、血常規(guī)未見異常.病病 例例 分分 析析入入 院院 診診 斷斷1.腦梗死腦梗死2.冠狀動脈硬冠狀動脈硬化性心臟病化性心臟病3.心房纖維性心房纖維性顫動顫動病

10、病 例例 分分 析析治治 療療 介介 紹紹v 患者發(fā)病時間在溶栓范圍內(nèi)（患者發(fā)病時間在溶栓范圍內(nèi)（6 6小時內(nèi)），小時內(nèi)），NIHSSNIHSS評分評分1515分分，醫(yī)生與家屬溝通后家屬簽字同意靜脈溶栓治療醫(yī)生與家屬溝通后家屬簽字同意靜脈溶栓治療 。v 2-14 132-14 13：5050遵醫(yī)囑給予患者遵醫(yī)囑給予患者阿替普酶阿替普酶5ml5ml靜推，剩余的靜推，剩余的45ml45ml阿替普酶在阿替普酶在1 1小時內(nèi)通過微量泵泵入。小時內(nèi)通過微量泵泵入。v 2-14 14:252-14 14:25患者由介入室護士接入介入室在全麻下行全腦患者由介入室護士接入介入室在全麻下行全腦血管造影血管造影+

11、 +取栓治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動脈閉塞，給予取栓治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動脈閉塞，給予應(yīng)用應(yīng)用Solaire-ABSolaire-AB支架取栓支架取栓恢復(fù)大腦中動脈血流，患者清醒恢復(fù)大腦中動脈血流，患者清醒過程中突發(fā)憋喘，面色青紫可粉紅色泡沫痰，急請過程中突發(fā)憋喘，面色青紫可粉紅色泡沫痰，急請ICUICU及及CCUCCU會診，考慮肺水腫，給予呋塞米等藥物應(yīng)用后，轉(zhuǎn)入會診，考慮肺水腫，給予呋塞米等藥物應(yīng)用后，轉(zhuǎn)入ICUICU繼續(xù)治療。繼續(xù)治療。血管顯影血管顯影v 2-162-16 患者在患者在ICUICU經(jīng)呼吸支持，強心、利尿、擴血管、經(jīng)呼吸支持，強心、利尿、擴血管、改善心功能、腦保護、維持內(nèi)

12、環(huán)境穩(wěn)定等治療措施后，改善心功能、腦保護、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療措施后，病情穩(wěn)定，拔除氣管插管，經(jīng)我科會診后于病情穩(wěn)定，拔除氣管插管，經(jīng)我科會診后于1616：3030轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)一科繼續(xù)治療，入科后給與一級護理，心電入神經(jīng)內(nèi)一科繼續(xù)治療，入科后給與一級護理，心電監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，帶入胃管、尿管給與腦保護監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，帶入胃管、尿管給與腦保護劑，抗生素等藥物靜脈滴注。劑，抗生素等藥物靜脈滴注。v 2-172-17患者停鼻胃管，可經(jīng)口進食?；颊咄１俏腹?，可經(jīng)口進食。v 2-182-18患者轉(zhuǎn)入第三天右側(cè)肢體肌力患者轉(zhuǎn)入第三天右側(cè)肢體肌力3+3+，肌張力可，停，肌張力可，停導(dǎo)尿。導(dǎo)尿。v

13、2-192-19患者病情好轉(zhuǎn)停心電監(jiān)測，改二級護理患者病情好轉(zhuǎn)停心電監(jiān)測，改二級護理v 治治 療療 介介 紹紹治治 療療 介介 紹紹v2-21患者大便困難，請消化科會診后給與灌腸處患者大便困難，請消化科會診后給與灌腸處理理 。v2-24患者病情穩(wěn)定，右側(cè)肢體無力較前減輕，言語患者病情穩(wěn)定，右側(cè)肢體無力較前減輕，言語不清，右上肢不清，右上肢4+，右下肢，右下肢3+，停用抗生素。，停用抗生素。 護護 理理 診診 斷斷營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥： 出血出血皮膚完整皮膚完整性受損性受損便秘便秘軀體移軀體移動障礙動障礙知識知識缺乏缺乏護護 理理 診診 斷斷焦慮焦慮v一一.軀體移動障礙：與腦血

14、栓損傷神經(jīng)引起偏癱有軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)關(guān)v預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動能力增強預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動能力增強v護理措施：護理措施： v1：心理護理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后：心理護理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對疾病，克服悲觀情緒增強自我照顧的能力；疾病，克服悲觀情緒增強自我照顧的能力；v2：生活護理，將生活用品置于隨手可及處便于：生活護理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人學(xué)會早晚用溫水全身擦拭，促進取用，指導(dǎo)病人學(xué)會早晚用溫水全身擦拭，促進患肢血液循環(huán)；患肢血液循環(huán)；v二二.營

15、養(yǎng)失調(diào)；與機體需要，疾病消耗有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)；與機體需要，疾病消耗有關(guān)v護理措施：護理措施：v1.靜脈補充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸靜脈補充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等等v2.提供多種維生素、果汁。提供多種維生素、果汁。v3.監(jiān)測生化指標(biāo)中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、監(jiān)測生化指標(biāo)中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。血脂、血糖等情況。v三三.知識缺乏，與缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥知識缺乏，與缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識有關(guān)。物治療的相關(guān)知識有關(guān)。v護理措施：護理措施：v向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，指導(dǎo)病人學(xué)向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，指導(dǎo)病人學(xué)會自我

16、心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素食含纖維素和維生素C的食物，日常生活中保證的食物，日常生活中保證足量飲水。足量飲水。v四四.便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)v1.行順時針腹部按摩。行順時針腹部按摩。v2.指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。v3.鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。v現(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。v五五.焦慮焦慮 與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語或缺少社會與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語或缺

17、少社會支持有關(guān)。支持有關(guān)。v護理措施護理措施: :v1.指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，v樹立康復(fù)信心，了解疾病用藥相關(guān)知識。樹立康復(fù)信心，了解疾病用藥相關(guān)知識。v2.保持病房環(huán)境舒適安靜。保持病房環(huán)境舒適安靜。v3.指導(dǎo)家人多與病人溝通，了解病人想法，如有指導(dǎo)家人多與病人溝通，了解病人想法，如有思想波動及時告知醫(yī)務(wù)人員。思想波動及時告知醫(yī)務(wù)人員。v六六. .有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與意識障礙、偏與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)癱所致長期臥床有關(guān) v護理措施：護理措施：v1.根據(jù)病人情況，選擇性使用睡氣墊床，保持床根據(jù)病人情

18、況，選擇性使用睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。單位干燥整潔。v2.加強翻身拍背加強翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。，適當(dāng)按摩骨隆突處。v3.進高蛋白高維生素富熱量食物。進高蛋白高維生素富熱量食物。v4.每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。v5.靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。v患者皮膚完整無破損患者皮膚完整無破損v七七.有再出血的危險有再出血的危險 與使用抗凝、溶栓藥物有關(guān)與使用抗凝、溶栓藥物有關(guān)v護理措施：護理措施：v1.觀察皮膚粘膜、牙齦、鼻腔、消化道、泌尿道觀察皮膚粘膜、牙齦、鼻腔、消化道、泌尿道有無出血傾向，監(jiān)

19、測凝血功能，觀察出凝血時間。有無出血傾向，監(jiān)測凝血功能，觀察出凝血時間。v2.應(yīng)對各種注射的穿刺點延長壓迫時間，使用自應(yīng)對各種注射的穿刺點延長壓迫時間，使用自動血壓監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測血壓時袖帶纏繞不宜過緊，動血壓監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測血壓時袖帶纏繞不宜過緊，以能伸進以能伸進1指為宜。指為宜。護護 理理 措措 施施v 1.密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血v 2.密切觀察患者大小便情況注意有無內(nèi)臟出血密切觀察患者大小便情況注意有無內(nèi)臟出血v 3.觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀，如觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀，如 有及有及時時 通知醫(yī)生。通知醫(yī)生。護護 理理 措

20、措 施施v 保持床單位及患者衣服干燥整潔。保持床單位及患者衣服干燥整潔。v 加強翻身拍背，每二小時翻身一次，必要時一小時翻身一加強翻身拍背，每二小時翻身一次，必要時一小時翻身一 次，用三角枕或者軟枕墊起骨隆突處。次，用三角枕或者軟枕墊起骨隆突處。v 每日溫水擦浴，禁止使用刺激皮膚的潔膚用品。每日溫水擦浴，禁止使用刺激皮膚的潔膚用品。v 使用氣墊床。使用氣墊床。v 予患者留置胃管予患者留置胃管v 每天檢測胃管，保持?jǐn)z入足夠的營養(yǎng)每天檢測胃管，保持?jǐn)z入足夠的營養(yǎng)v 根據(jù)需要及時調(diào)節(jié)食物的種類及量根據(jù)需要及時調(diào)節(jié)食物的種類及量v 必要時記錄每天的出入量必要時記錄每天的出入量護護 理理 措措 施施護護

21、 理理 措措 施施v 順時針按摩腹部。順時針按摩腹部。v 經(jīng)鼻胃管多進溫開水。經(jīng)鼻胃管多進溫開水。v 指導(dǎo)正確使用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用腹瀉藥物。指導(dǎo)正確使用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用腹瀉藥物。v 鼓勵病人養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣。鼓勵病人養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣。護護 理理 措措 施施v 要多接觸病人，了解本人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消要多接觸病人，了解本人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消 除緊張心理。除緊張心理。v 盡早地誘導(dǎo)和鼓勵患者說話，耐心糾正發(fā)音，從簡到繁，盡早地誘導(dǎo)和鼓勵患者說話，耐心糾正發(fā)音，從簡到繁， 如如“e”e”、“啊啊”、等，反復(fù)練習(xí)，以促進語言功能的改、等，反復(fù)練習(xí)，以促進

22、語言功能的改 善和恢復(fù)。善和恢復(fù)。護護 理理 措措 施施v 安置舒適體位，患肢保持功能位。安置舒適體位，患肢保持功能位。v 向家屬解釋功能鍛煉和疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)家屬進行患向家屬解釋功能鍛煉和疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)家屬進行患 者的被動功能鍛煉，被動運動方法由小到大，循序漸進。者的被動功能鍛煉，被動運動方法由小到大，循序漸進。v 由專業(yè)的理療師進行康復(fù)鍛煉及指導(dǎo)。由專業(yè)的理療師進行康復(fù)鍛煉及指導(dǎo)。健康教育健康教育v （1）心理指導(dǎo)：耐心講解腦梗死的發(fā)病因素、主要危險因素和危害，）心理指導(dǎo)：耐心講解腦梗死的發(fā)病因素、主要危險因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時機，鼓勵患者樹立信心，堅持鍛煉。告知

23、本病的早期癥狀和就診時機，鼓勵患者樹立信心，堅持鍛煉。v （2）飲食指導(dǎo)）飲食指導(dǎo)v （3）日常生活指導(dǎo)：）日常生活指導(dǎo)：v 改變不良的生活方式，適當(dāng)活動，多參加有益身心的社交活動。改變不良的生活方式，適當(dāng)活動，多參加有益身心的社交活動。v 改變體位時宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛過急，洗澡時間不宜過長。改變體位時宜緩慢，轉(zhuǎn)頭不宜過猛過急，洗澡時間不宜過長。v 注意保暖，防止感冒。注意保暖，防止感冒。課課 后后 問問 題題導(dǎo)致溶栓失敗的原因溶栓病人的觀察及護理腦梗死溶栓的適應(yīng)癥Question 1Question 2Question 3腦梗死溶栓的適應(yīng)癥腦梗死溶栓的適應(yīng)癥v 年齡不超過年齡不超過75歲。歲。v 發(fā)病發(fā)病6小時之內(nèi)。小時之內(nèi)。v 血壓低于血壓低于180/110mmHg。v 無意識障礙，由于椎基底動脈系統(tǒng)血栓的預(yù)后較無意識障