常見細菌感染治療原則復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所

1、 n尿路感染尿路感染(urinary tract infection, URI)(urinary tract infection, URI)是是最常見的感染性疾病之一最常見的感染性疾病之一n全球每年約有全球每年約有1.51.5億人患尿路感染億人患尿路感染n所消耗醫(yī)療費用約所消耗醫(yī)療費用約6060億美元億美元n國內(nèi)報道尿路感染患病率為國內(nèi)報道尿路感染患病率為0.9%0.9%n美國每年因急性尿路感染而就診人數(shù)達美國每年因急性尿路感染而就診人數(shù)達600600萬萬以上以上, ,其中其中67.5%67.5%為女性患者為女性患者n約約1 1萬人需住院治療萬人需住院治療, ,每年需花費每年需花費1 1億美元

2、億美元 n尿路感染最常見于年輕人、尿路感染最常見于年輕人、20204040歲性活躍者歲性活躍者以及絕經(jīng)期后婦女尤為多見。以及絕經(jīng)期后婦女尤為多見。n6 6個月以內(nèi)的嬰幼兒發(fā)病率為個月以內(nèi)的嬰幼兒發(fā)病率為1%1%2%2%n學齡兒童菌尿癥發(fā)生率女性為學齡兒童菌尿癥發(fā)生率女性為1.2%1.2%4.5%4.5%n男性則明顯較低（男性則明顯較低（0.03%0.03%）。）。n老年人無癥狀菌尿癥較常見，某些作者報道可老年人無癥狀菌尿癥較常見，某些作者報道可達達40%40%50%50%。n尿路感染約占醫(yī)院感染的尿路感染約占醫(yī)院感染的30%30%40%40%。 可分急性和反復(fù)發(fā)作性可分急性和反復(fù)發(fā)作性下尿路感

3、染：尿道炎、膀胱炎下尿路感染：尿道炎、膀胱炎 前列腺炎前列腺炎 上尿路感染：輸尿管炎、腎盂上尿路感染：輸尿管炎、腎盂 腎炎、腎內(nèi)及腎周膿腫腎炎、腎內(nèi)及腎周膿腫 單純性：上、下尿路感染單純性：上、下尿路感染 復(fù)雜性：有復(fù)雜因素復(fù)雜性：有復(fù)雜因素，尿路在解剖，尿路在解剖 和功能上皆正常，對治療反應(yīng)良好。和功能上皆正常，對治療反應(yīng)良好?？捎心蚵贩派鋵W異?；虬橛刑强捎心蚵贩派鋵W異?；虬橛刑悄虿?、腫瘤、免疫缺陷、使用激素、化療藥物尿病、腫瘤、免疫缺陷、使用激素、化療藥物者。者。即使無復(fù)雜因素也應(yīng)作為復(fù)即使無復(fù)雜因素也應(yīng)作為復(fù) 雜性尿路感染處理。雜性尿路感染處理。者指一年內(nèi)可有者指一年內(nèi)可有3 3次以上次

4、以上半年內(nèi)半年內(nèi)2 2次以上發(fā)作史。次以上發(fā)作史。n急性單純性上、下尿路感染多見于門、急診急性單純性上、下尿路感染多見于門、急診n病原菌病原菌80%80%以上為大腸埃希菌以上為大腸埃希菌n復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌為復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌為多見（多見（30%30%5050）外，也可為腸球菌屬、變）外，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等形桿菌屬、銅綠假單胞菌等n醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌除大腸埃希菌以醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌除大腸埃希菌以外尚可為葡萄球菌屬、念珠菌屬等。外尚可為葡萄球菌屬、念珠菌屬等。 n誘發(fā)因素誘發(fā)因素n性別、年齡、生理狀態(tài)改變性別、年齡、

5、生理狀態(tài)改變 n泌尿系解剖和功能異常泌尿系解剖和功能異常n尿路器械操作尿路器械操作n機體免疫功能減弱機體免疫功能減弱 n機體免疫力減低時前尿道和會陰部的腸道寄殖菌即機體免疫力減低時前尿道和會陰部的腸道寄殖菌即可繁殖并逆行侵入膀胱可繁殖并逆行侵入膀胱n導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查將細菌帶入膀胱導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查將細菌帶入膀胱n急性膀胱炎：以尿頻、尿急、尿痛最為常見急性膀胱炎：以尿頻、尿急、尿痛最為常見n急性腎盂腎炎：伴有發(fā)熱、腰痛急性腎盂腎炎：伴有發(fā)熱、腰痛清潔中斷尿清潔中斷尿WBC5/HPFWBC5/HPF或或10/mm310/mm3清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)10105 5cfu/ml c

6、fu/ml n給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，細菌培養(yǎng)及藥敏。給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，細菌培養(yǎng)及藥敏。初治時按常見病原菌給藥；獲知藥敏結(jié)果后，必要時初治時按常見病原菌給藥；獲知藥敏結(jié)果后，必要時調(diào)整用藥。調(diào)整用藥。n急性單純性下尿路感染初發(fā)者，治療宜用毒性小、口急性單純性下尿路感染初發(fā)者，治療宜用毒性小、口服方便價格較低的抗菌藥，療程通常為服方便價格較低的抗菌藥，療程通常為3 35 5 天。天。n急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的者宜注射給藥，急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的者宜注射給藥，療程至少療程至少14 14 天，一般天，一般2 24 4周；熱退后可改為口服給藥。周；熱退后可改為口

7、服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，常需反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，常需4 46 6周。周。n對抗菌藥物治療無效者應(yīng)全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)對抗菌藥物治療無效者應(yīng)全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。尿路解剖畸形或功能異常，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。 病原菌大腸埃希菌病原菌大腸埃希菌 ，療程，療程3-53-5天天SMZ2SMZ2片、片、TMP100 mgTMP100 mg、 諾氧沙星諾氧沙星400 mg400 mg、 氧氟沙星氧氟沙星200 mg200 mg、 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星500 mg500 mg， 均為每日均為每日2 2次口服，次口服， 阿莫西林阿

8、莫西林250 mg250 mg，每日，每日4 4次服用。次服用。宜選用口服頭孢菌素類或阿莫西林克拉維酸宜選用口服頭孢菌素類或阿莫西林克拉維酸 療程分別為療程分別為101014d14d（孕婦）和（孕婦）和5 510d10d（兒童）。（兒童）。 急性膀胱炎者可選用上述藥物，但療程至少急性膀胱炎者可選用上述藥物，但療程至少14d14d。 n阿莫西林、復(fù)方阿莫西林、復(fù)方SMZSMZTMPTMP、n頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉啶、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉啶、n頭孢呋辛酯、頭孢克洛頭孢呋辛酯、頭孢克洛n氟喹諾酮類如氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙氟喹諾酮類如氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、加替沙星等藥物。

9、星、加替沙星等藥物。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎者療反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎者療程需更長，常需程需更長，常需4 46 6周。）周。） n氨芐西林舒巴坦常用于敏感腸桿菌科細菌、腸球氨芐西林舒巴坦常用于敏感腸桿菌科細菌、腸球菌屬等所致感染。菌屬等所致感染。n苯唑西林，第一代或第二代頭孢菌素可用于葡萄球苯唑西林，第一代或第二代頭孢菌素可用于葡萄球菌屬感染菌屬感染n哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢噻肟、頭孢哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢噻肟、頭孢曲松等第二代、第三代頭孢菌素及氨曲南對于嚴重曲松等第二代、第三代頭孢菌素及氨曲南對于嚴重醫(yī)院革蘭陰性桿菌感染的療效顯著醫(yī)院革蘭陰性桿菌感染的療效顯著n頭孢他啶、頭孢哌酮

10、、氨曲南以及妥布霉素、阿米頭孢他啶、頭孢哌酮、氨曲南以及妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷類用于銅綠假單胞菌感染卡星等氨基糖苷類用于銅綠假單胞菌感染n療程宜個體化，但至少應(yīng)不短于療程宜個體化，但至少應(yīng)不短于14d 14d 大腸、變形、銅綠假單胞、念珠菌大腸、變形、銅綠假單胞、念珠菌頭孢拉啶、阿膜西林、哌拉西林、舒氨新、頭孢拉啶、阿膜西林、哌拉西林、舒氨新、頭孢呋辛、頭孢噻肟頭孢呋辛、頭孢噻肟 、抗真菌藥、抗真菌藥可選用口服頭孢菌素、阿莫西林可選用口服頭孢菌素、阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸者應(yīng)住院治療，療程為者應(yīng)住院治療，療程為101014d14d，甚至更長。，甚至更長。管病人的尿路感染，爭取拔除導(dǎo)

11、尿管，管病人的尿路感染，爭取拔除導(dǎo)尿管，去除尿道異物。去除尿道異物。 大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌屬最常見，大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌屬最常見，其次腸球菌、葡萄球菌其次腸球菌、葡萄球菌頭孢拉啶、阿膜西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙頭孢拉啶、阿膜西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、青霉素復(fù)合制劑等星、左氧氟沙星、青霉素復(fù)合制劑等n治療方案同急性單純性膀胱炎，予以治療方案同急性單純性膀胱炎，予以3d3d或或7d7d療法療法n急性感染控制后可長期小劑量藥物抑制性治療。急性感染控制后可長期小劑量藥物抑制性治療。n每晚睡前口服每晚睡前口服SMZSMZTMPTMP半片半片nTMP100mg,TMP100mg,或

12、呋喃妥因或呋喃妥因50mg50mg100mg100mg。n女性患者由性生活導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作性膀胱炎可于性交女性患者由性生活導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作性膀胱炎可于性交后服用一劑呋喃妥因或后服用一劑呋喃妥因或SMZ-TMPSMZ-TMP。 疾病疾病 病原病原 宜選藥物宜選藥物 可選藥物可選藥物 膀胱炎膀胱炎 大腸埃希菌大腸埃希菌 腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 腸球菌屬腸球菌屬 呋喃妥因，磷霉素呋喃妥因，磷霉素 頭孢氨芐，頭孢拉定頭孢氨芐，頭孢拉定 阿莫西林阿莫西林 頭孢氨芐，頭孢拉定，復(fù)方頭孢氨芐，頭孢拉定，復(fù)方 胺甲胺甲噁噁唑，氟喹諾酮類唑，氟喹諾酮類* 呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因、磷霉素 呋喃妥因呋喃妥因 腎盂腎

13、炎腎盂腎炎 大腸埃希菌大腸埃希菌 腸桿菌科細菌腸桿菌科細菌 克雷伯菌屬克雷伯菌屬 腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 腸球菌屬腸球菌屬 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 念珠菌屬念珠菌屬 氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦，阿莫阿莫西西林林/克拉維酸）克拉維酸） 第二代或第三代頭孢菌素第二代或第三代頭孢菌素 頭孢唑啉，頭孢拉定頭孢唑啉，頭孢拉定 氨芐西林氨芐西林 環(huán)丙沙星、哌拉西林環(huán)丙沙星、哌拉西林氨基氨基糖苷類糖苷類 氟康唑氟康唑 氟喹諾酮類氟喹諾酮類*、 第二代或第三、 第二代或第三代頭孢菌素代頭孢菌素 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 頭孢呋辛頭孢呋辛 萬古霉素萬古霉素或或去甲萬古霉素去甲萬古霉素 頭孢他啶或頭孢哌酮頭孢

14、他啶或頭孢哌酮+氨基氨基糖苷類糖苷類 兩性霉素兩性霉素 B n根據(jù)臨床表現(xiàn)、病原菌和實驗室檢查結(jié)果，可將前列根據(jù)臨床表現(xiàn)、病原菌和實驗室檢查結(jié)果，可將前列腺炎分為細菌性和非細菌性兩類腺炎分為細菌性和非細菌性兩類n而細菌性前列腺炎又可分為急性及慢性。而細菌性前列腺炎又可分為急性及慢性。n急性前列腺病原菌急性前列腺病原菌n大多為大腸埃希菌或其他腸桿菌科細菌大多為大腸埃希菌或其他腸桿菌科細菌n少數(shù)為淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體；少數(shù)為淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體；n慢性前列腺病原菌慢性前列腺病原菌n大腸埃希菌或其他腸桿菌科細菌外大腸埃希菌或其他腸桿菌科細菌外n亦可為腸球菌屬。亦可為腸球菌屬。n慢性前列腺炎患

15、者的病原菌檢查可取前列腺液做細菌慢性前列腺炎患者的病原菌檢查可取前列腺液做細菌培養(yǎng)培養(yǎng)n但不宜對急性前列腺炎患者進行前列腺按摩取前列腺但不宜對急性前列腺炎患者進行前列腺按摩取前列腺液，以防感染擴散，可取中段尿細菌培養(yǎng)作為參考。液，以防感染擴散，可取中段尿細菌培養(yǎng)作為參考。n應(yīng)選用能覆蓋可能的病原菌并能滲透至前列腺內(nèi)的抗應(yīng)選用能覆蓋可能的病原菌并能滲透至前列腺內(nèi)的抗菌藥物進行經(jīng)驗治療。獲知病原菌后，根據(jù)藥敏試驗菌藥物進行經(jīng)驗治療。獲知病原菌后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。結(jié)果調(diào)整用藥。 n宜選用前列腺組織、液中可達到有效濃度的抗菌藥物，宜選用前列腺組織、液中可達到有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類、

16、復(fù)方磺胺甲硝唑、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)如氟喹諾酮類、復(fù)方磺胺甲硝唑、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等。素類等。n在急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類也能滲入炎在急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類也能滲入炎性前列腺組織，達到一定藥物濃度，故上述藥物在急性前列腺組織，達到一定藥物濃度，故上述藥物在急性期時也可選用。性期時也可選用。 n細菌性前列腺炎治療較困難，療程須較長，急性細菌細菌性前列腺炎治療較困難，療程須較長，急性細菌性前列腺炎需性前列腺炎需4 4周，慢性細菌性前列腺炎需周，慢性細菌性前列腺炎需1 13 3個月。個月。一般為一般為4 46 6周。周。n部分患者需行前列腺切除術(shù)。部分患者需行前列腺切除術(shù)。n可

17、選用可選用SMZSMZTMPTMP或氟喹諾酮類藥物（諾氟沙星、氧或氟喹諾酮類藥物（諾氟沙星、氧氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、加替氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星等）。沙星等）。n在導(dǎo)管相關(guān)感染病人中也可選用氨基糖苷類及第三在導(dǎo)管相關(guān)感染病人中也可選用氨基糖苷類及第三代頭孢菌素。代頭孢菌素。n療程宜長，至少療程宜長，至少14d14d。為防止感染發(fā)展成為慢性，。為防止感染發(fā)展成為慢性，有人建議磺胺藥的療程至少有人建議磺胺藥的療程至少30d30d。 n可選用氟喹諾酮類（諾氟沙星可選用氟喹諾酮類（諾氟沙星400 mg Bid400 mg Bid、氧、氧氟沙星氟沙星300 mg

18、 Bid300 mg Bid、環(huán)丙沙星、環(huán)丙沙星500mgBid500mgBid）和）和SMZSMZTMPTMP，其療效相仿。，其療效相仿。n也可選用阿莫西林、阿莫西林也可選用阿莫西林、阿莫西林- -克拉維酸、頭克拉維酸、頭孢呋辛脂、四環(huán)素和氨基糖苷類。利福平也為孢呋辛脂、四環(huán)素和氨基糖苷類。利福平也為較合適的選用藥物。較合適的選用藥物。n目前首先推薦的治療藥物為氟喹諾酮類目前首先推薦的治療藥物為氟喹諾酮類 病原病原 宜選藥物宜選藥物 可選藥物可選藥物 備注備注 大腸埃希菌大腸埃希菌 氟喹諾酮類，復(fù)氟喹諾酮類，復(fù)方磺胺甲方磺胺甲噁噁唑唑 氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦、舒巴坦、阿莫西林阿莫西林/

19、 /克拉維酸克拉維酸 大腸埃希菌對氟大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥株喹諾酮類耐藥株達達50%50%以上，必以上，必須根據(jù)藥敏試驗須根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用結(jié)果選用 腸桿菌科細菌腸桿菌科細菌 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 復(fù)方磺胺甲硝唑復(fù)方磺胺甲硝唑 腸球菌屬腸球菌屬 氟喹諾酮類氟喹諾酮類氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦、舒巴坦、阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸 淋病奈瑟球菌或淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體沙眼衣原體 氟喹諾酮類或頭氟喹諾酮類或頭孢曲松（單劑）孢曲松（單劑）+ +多西環(huán)素多西環(huán)素 n細菌性腦膜炎為最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染細菌性腦膜炎為最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染n迄今細菌性腦膜炎仍為成人及兒童中的嚴重感

20、迄今細菌性腦膜炎仍為成人及兒童中的嚴重感染性疾病。染性疾病。n國外文獻報道其發(fā)病率為國外文獻報道其發(fā)病率為3 35/105/10萬，美國報萬，美國報道每年約有道每年約有20002000例以上患者死于本病，例以上患者死于本病，n另有報道腦膜炎的病死率約另有報道腦膜炎的病死率約25%25%30%30%。n早期診斷，正確的抗菌治療是提高治愈率，降早期診斷，正確的抗菌治療是提高治愈率，降低病死率，減少后遺癥的關(guān)鍵。低病死率，減少后遺癥的關(guān)鍵。 n院外獲得性腦膜炎最常見的病原菌為流感嗜血院外獲得性腦膜炎最常見的病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌，其次為桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌，其次

21、為B B組鏈球菌及單核細胞增多性李斯特菌。組鏈球菌及單核細胞增多性李斯特菌。n免疫缺陷者腦膜炎以單核細胞增多性李斯特菌、免疫缺陷者腦膜炎以單核細胞增多性李斯特菌、金葡菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、金葡菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、A A組溶組溶血性鏈球菌較為常見血性鏈球菌較為常見 n醫(yī)院獲得性腦膜炎，手術(shù)后腦室引流、腦部醫(yī)醫(yī)院獲得性腦膜炎，手術(shù)后腦室引流、腦部醫(yī)用裝置者，病原菌為金葡菌、凝固酶陰性葡萄用裝置者，病原菌為金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸桿菌科、銅綠假單胞菌、不動桿菌。球菌、腸桿菌科、銅綠假單胞菌、不動桿菌。 患者情況患者情況 病原菌病原菌 年齡年齡1個個月月50歲歲 流感嗜血桿菌、

22、腦膜炎奈瑟球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟球菌、肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 年齡年齡50歲、免疫功能損害歲、免疫功能損害 肺炎鏈球菌、單核細胞增多性李肺炎鏈球菌、單核細胞增多性李斯特菌、革蘭陰性桿菌斯特菌、革蘭陰性桿菌 醫(yī)院獲得性腦膜炎醫(yī)院獲得性腦膜炎 金葡菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、金葡菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌不動桿菌屬、銅綠假單胞菌 n細菌性腦膜炎的入侵途徑主要有細菌性腦膜炎的入侵途徑主要有n血源血源n直接擴散直接擴散n上行性以及經(jīng)腦脊液通路入侵上行性以及經(jīng)腦脊液通路入侵n當血腦屏障受到破壞，或病原菌的毒力強當血腦屏障受到破壞，或病原菌的毒力強n該菌可侵入腦膜及腦脊液中該菌

23、可侵入腦膜及腦脊液中n并釋放多種細胞因子和趨化蛋白并釋放多種細胞因子和趨化蛋白n導(dǎo)致大量纖維蛋白等炎性物質(zhì)滲出導(dǎo)致大量纖維蛋白等炎性物質(zhì)滲出n并在大腦表面形成一層帽狀的炎性滲出物并在大腦表面形成一層帽狀的炎性滲出物n迅速造成腦膜粘連和包裹性積液迅速造成腦膜粘連和包裹性積液 n細菌性腦膜炎診斷需根據(jù)流行季節(jié)、典型的臨細菌性腦膜炎診斷需根據(jù)流行季節(jié)、典型的臨床癥狀、體征和誘因并依據(jù)腦脊液檢查結(jié)果。床癥狀、體征和誘因并依據(jù)腦脊液檢查結(jié)果。n凡患有肺炎、中耳炎、顱腦外傷或顱腦手術(shù)者，凡患有肺炎、中耳炎、顱腦外傷或顱腦手術(shù)者，并同時出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、神志改變并同時出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、神志改變n腦膜刺激癥腦膜刺

24、激癥n腦脊液檢查異常：壓力腦脊液檢查異常：壓力180mmH180mmH2 2O O，白細胞總，白細胞總數(shù)數(shù)100010005000/mm5000/mm3 3, , 細菌性腦膜炎的診斷可基細菌性腦膜炎的診斷可基本確立。本確立。 n給予抗菌藥物前給予抗菌藥物前以及血培養(yǎng)；以及血培養(yǎng)；n有皮膚瘀斑者取局部瘀斑作涂片檢查細菌。有皮膚瘀斑者取局部瘀斑作涂片檢查細菌。n培養(yǎng)獲陽性結(jié)果后做藥敏試驗。培養(yǎng)獲陽性結(jié)果后做藥敏試驗。的經(jīng)驗治療。的經(jīng)驗治療。n在獲知細菌培養(yǎng)和藥敏后在獲知細菌培養(yǎng)和藥敏后n根據(jù)經(jīng)驗治療療效和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。根據(jù)經(jīng)驗治療療效和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。n選用易選用易。宜選用殺菌。宜選

25、用殺菌劑，用最大治療劑量靜脈給藥。劑，用最大治療劑量靜脈給藥。 n細菌性腦膜炎的療程因病原菌不同而異。細菌性腦膜炎的療程因病原菌不同而異。n流行性腦脊髓膜炎的療程一般為流行性腦脊髓膜炎的療程一般為5 57 7天，天，n肺炎鏈球菌腦膜炎在體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥肺炎鏈球菌腦膜炎在體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥10101414天。天。n革蘭陰性桿菌腦膜炎療程至少革蘭陰性桿菌腦膜炎療程至少4 4周。周。n繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的鏈球菌屬和腸球菌屬腦膜炎療程繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的鏈球菌屬和腸球菌屬腦膜炎療程需需4 46 6周。周。n部分腦膿腫患者經(jīng)積極抗菌治療后，尚需手術(shù)部分腦膿腫患者經(jīng)積極抗菌治療后，尚需手術(shù)引流。引流。n

26、發(fā)病率為發(fā)病率為0.60.60.9/100.9/10萬萬n死亡率為死亡率為3%3%13%13%。最常見于兒童和年青人。最常見于兒童和年青人n流行性腦脊髓膜炎多發(fā)于冬、春季節(jié)，以每年流行性腦脊髓膜炎多發(fā)于冬、春季節(jié)，以每年的的2 24 4月為發(fā)病高峰季節(jié)。月為發(fā)病高峰季節(jié)。n引起流行性腦脊髓膜炎的病原菌國外大多為引起流行性腦脊髓膜炎的病原菌國外大多為B B組和組和C C組；我國組；我國A A組和組和C C組均可引起流行，以組均可引起流行，以A A組組多見。多見。n青霉素為治療腦膜炎奈瑟球菌腦膜炎首選單用青霉素為治療腦膜炎奈瑟球菌腦膜炎首選單用藥物，氨芐西林亦可選用藥物，氨芐西林亦可選用n青霉素過

27、敏者可選用氯霉素，但因其具有血液青霉素過敏者可選用氯霉素，但因其具有血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)，且新生兒不宜應(yīng)用，故目前應(yīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，且新生兒不宜應(yīng)用，故目前應(yīng)用漸趨減少，用漸趨減少， n可選用頭孢曲松或頭孢噻肟治療可選用頭孢曲松或頭孢噻肟治療n國內(nèi)腦膜炎奈瑟球菌流行株多數(shù)屬于對磺胺藥國內(nèi)腦膜炎奈瑟球菌流行株多數(shù)屬于對磺胺藥物敏感的物敏感的A A組，因此在國內(nèi)仍可選用。如用藥組，因此在國內(nèi)仍可選用。如用藥48h48h后，癥狀、體征持續(xù)存在，細菌涂片仍陽后，癥狀、體征持續(xù)存在，細菌涂片仍陽性，則應(yīng)改用青霉素或第三代頭孢菌素。性，則應(yīng)改用青霉素或第三代頭孢菌素。 n肺炎鏈球菌腦膜炎多發(fā)于冬、春季節(jié)。肺炎鏈

28、球菌腦膜炎多發(fā)于冬、春季節(jié)。n發(fā)病率為發(fā)病率為1.1/101.1/10萬，約占細菌性腦膜炎的萬，約占細菌性腦膜炎的47%47%。n常繼發(fā)于中耳炎、乳突炎、肺炎等疾病，少數(shù)常繼發(fā)于中耳炎、乳突炎、肺炎等疾病，少數(shù)也可繼發(fā)于顱腦外傷和腦外科手術(shù)后腦脊液滲也可繼發(fā)于顱腦外傷和腦外科手術(shù)后腦脊液滲漏者以及脾切除、慢性肝病、腎病、惡性腫瘤、漏者以及脾切除、慢性肝病、腎病、惡性腫瘤、糖尿病等患者。糖尿病等患者。n本病主要累及本病主要累及6 6歲以下兒童及老年人，腦膜炎歲以下兒童及老年人，腦膜炎癥反應(yīng)劇烈，?？尚纬烧尺B，造成腦水腫或失癥反應(yīng)劇烈，?？尚纬烧尺B，造成腦水腫或失語、偏癱等后遺癥。如不及時給于適當

29、的抗菌語、偏癱等后遺癥。如不及時給于適當?shù)目咕幬镏委煟∷缆士筛哌_藥物治療，病死率可高達19%19%2626。 n國內(nèi)肺炎鏈球菌對青霉素多數(shù)仍甚敏感，故青國內(nèi)肺炎鏈球菌對青霉素多數(shù)仍甚敏感，故青霉素仍可為肺炎鏈球菌腦膜炎的首選藥物霉素仍可為肺炎鏈球菌腦膜炎的首選藥物n亦可選用氨芐西林亦可選用氨芐西林n中度敏感菌株（青霉素中度敏感菌株（青霉素MIC 0.1mgMIC 0.1mg1mg/L1mg/L）所）所引起的腦膜炎，可選用頭孢噻肟及頭孢曲松。引起的腦膜炎，可選用頭孢噻肟及頭孢曲松。n如分離的菌株對青霉素高度耐藥者（青霉素如分離的菌株對青霉素高度耐藥者（青霉素MIC1mg/LMIC1mg/L）

30、可選用萬古霉素或去甲萬古霉素）可選用萬古霉素或去甲萬古霉素 n流感嗜血桿菌腦膜炎的發(fā)病率為流感嗜血桿菌腦膜炎的發(fā)病率為0.20.20.9/100.9/10萬萬, ,據(jù)美據(jù)美國以往的文獻報道國以往的文獻報道n其發(fā)病率占細菌性腦膜炎的其發(fā)病率占細菌性腦膜炎的45%45%48%48%，但近年來由于，但近年來由于流感疫苗的廣泛應(yīng)用，流感嗜血桿菌腦膜炎的發(fā)病率流感疫苗的廣泛應(yīng)用，流感嗜血桿菌腦膜炎的發(fā)病率已明顯下降，已明顯下降，n據(jù)近期的報道其發(fā)病率僅占腦膜炎中據(jù)近期的報道其發(fā)病率僅占腦膜炎中7%7%，病死率為，病死率為3%3%6%6%。本病多見于。本病多見于1 1月月5 5歲以下的兒童，以歲以下的兒童

31、，以6 61212月月者最常見。者最常見。90%90%以上的流感嗜血桿菌腦膜炎由以上的流感嗜血桿菌腦膜炎由B B組流感組流感嗜血桿菌引起。多數(shù)患者具有如中耳炎、鼻竇炎、會嗜血桿菌引起。多數(shù)患者具有如中耳炎、鼻竇炎、會厭炎、肺炎、糖尿病以及脾切除等基礎(chǔ)疾病。厭炎、肺炎、糖尿病以及脾切除等基礎(chǔ)疾病。n本病全年均可發(fā)病，以秋、冬季節(jié)發(fā)病率為高本病全年均可發(fā)病，以秋、冬季節(jié)發(fā)病率為高。n敏感菌株所致感染國內(nèi)大多采用氨芐西敏感菌株所致感染國內(nèi)大多采用氨芐西林或氯霉素林或氯霉素n耐藥流感嗜血桿菌所致的腦膜炎宜采用耐藥流感嗜血桿菌所致的腦膜炎宜采用頭孢噻肟或頭孢曲松頭孢噻肟或頭孢曲松n也可選用頭孢吡肟和美羅

32、培南也可選用頭孢吡肟和美羅培南 n金葡菌腦膜炎在新生兒多繼發(fā)于臍帶或金葡菌腦膜炎在新生兒多繼發(fā)于臍帶或皮膚感染皮膚感染n約約3535的病人可發(fā)生于顱腦外傷、神經(jīng)的病人可發(fā)生于顱腦外傷、神經(jīng)外科手術(shù)后外科手術(shù)后n表葡菌腦膜炎多發(fā)生于腦脊液分流術(shù)后，表葡菌腦膜炎多發(fā)生于腦脊液分流術(shù)后，約約20%20%病人可繼發(fā)于其他部位的感染，包病人可繼發(fā)于其他部位的感染，包括心內(nèi)膜炎及脊髓旁的感染。括心內(nèi)膜炎及脊髓旁的感染。n金葡菌腦膜炎的病死率可高達金葡菌腦膜炎的病死率可高達14%14%70%70%。 n產(chǎn)青霉素酶金葡菌感染宜采用耐酶青霉產(chǎn)青霉素酶金葡菌感染宜采用耐酶青霉素如苯唑西林或氯唑西林，素如苯唑西林或

33、氯唑西林，n青霉素過敏者亦可采用萬古霉素或萬古青霉素過敏者亦可采用萬古霉素或萬古霉素和利福平聯(lián)合等。霉素和利福平聯(lián)合等。n耐甲氧西林金葡菌感染應(yīng)首選萬古霉素，耐甲氧西林金葡菌感染應(yīng)首選萬古霉素，或根據(jù)情況與磷霉素、利福平聯(lián)合應(yīng)用。或根據(jù)情況與磷霉素、利福平聯(lián)合應(yīng)用。n表葡菌腦膜炎抗感染藥物的選用與金葡表葡菌腦膜炎抗感染藥物的選用與金葡菌腦膜炎同。菌腦膜炎同。 n革蘭陰性桿菌腦膜炎主要發(fā)生于醫(yī)院內(nèi)革蘭陰性桿菌腦膜炎主要發(fā)生于醫(yī)院內(nèi)n病原菌大多為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形病原菌大多為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等。桿菌屬、銅綠假單胞菌等。n此類感染主要見于新生兒，也可發(fā)生于神

34、經(jīng)外此類感染主要見于新生兒，也可發(fā)生于神經(jīng)外科手術(shù)、慢性中耳炎、長期應(yīng)用廣譜抗生素及科手術(shù)、慢性中耳炎、長期應(yīng)用廣譜抗生素及免疫抑制劑等者，老年人有嚴重基礎(chǔ)疾病者。免疫抑制劑等者，老年人有嚴重基礎(chǔ)疾病者。n病死率可高達病死率可高達50507575。n耐藥革蘭陰性菌耐藥革蘭陰性菌 ：哌拉西林、頭孢噻肟、：哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、氨曲南等；美羅頭孢曲松、頭孢他啶、氨曲南等；美羅培南培南 n銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 ：頭孢他啶或美羅培南聯(lián)：頭孢他啶或美羅培南聯(lián)合用氨基糖苷類靜脈給藥。合用氨基糖苷類靜脈給藥。nB B組鏈球菌腦膜炎發(fā)病率為組鏈球菌腦膜炎發(fā)病率為0.30.30.4/100

35、.4/10萬，我萬，我國較少見國較少見n但近年來國外某些地區(qū)尤其美國，新生兒患者但近年來國外某些地區(qū)尤其美國，新生兒患者較多，約較多，約52%52%感染發(fā)生于出生后感染發(fā)生于出生后1 1月內(nèi)。月內(nèi)。n本病也可發(fā)生于成年人，但本病也可發(fā)生于成年人，但43%43%的成人患者均的成人患者均有基礎(chǔ)疾病，包括孕婦、產(chǎn)婦、糖尿病、酗酒、有基礎(chǔ)疾病，包括孕婦、產(chǎn)婦、糖尿病、酗酒、肝、腎功能不全、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。肝、腎功能不全、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。n本病的臨床表現(xiàn)可類似敗血癥和腦膜炎。本病的臨床表現(xiàn)可類似敗血癥和腦膜炎。n病死率可達病死率可達7%7%27%27%。 n首選藥物為氨芐西林首選藥物為氨芐西林n可選

36、頭孢噻肟、頭孢曲松可選頭孢噻肟、頭孢曲松 n療程療程10101414天。天。 n李斯特菌腦膜炎發(fā)病率為李斯特菌腦膜炎發(fā)病率為0.20.2萬萬1.0/101.0/10萬，約占細菌性腦膜炎的萬，約占細菌性腦膜炎的8%8%。n病死率約為病死率約為15%15%29%29%。引起細菌性腦膜。引起細菌性腦膜炎的李斯特菌炎的李斯特菌80%80%為為1/2b 1/2b 和和4b4b血清型血清型n10%10%以上的李斯特菌腦膜炎患者發(fā)生于以上的李斯特菌腦膜炎患者發(fā)生于1 1歲以下的新生兒歲以下的新生兒n6060歲以上的老人也較常見，尤其酗酒、歲以上的老人也較常見，尤其酗酒、腫瘤以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和腫瘤以及應(yīng)用糖

37、皮質(zhì)激素和HIVHIV感染者。感染者。 n氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類藥物。氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類藥物。n也可選用也可選用復(fù)方磺胺甲復(fù)方磺胺甲噁噁唑唑 n菌血癥（菌血癥（bacteremiabacteremia）n細菌短暫入血，無毒血癥細菌短暫入血，無毒血癥n毒血癥（毒血癥（toxemiatoxemia）n細菌毒素所致，全身癥狀細菌毒素所致，全身癥狀n敗血癥（敗血癥（septicemiasepticemia）n細菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)細菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)n膿毒血癥（膿毒血癥（pyemiapyemia）n敗血癥伴多發(fā)膿腫，病程較長者敗血癥伴多發(fā)膿腫，病程較長者n血流感染是第血流感染是第13

38、13位引起死亡的原因位引起死亡的原因n血流感染的死亡率為血流感染的死亡率為78%78%（過去（過去2020年）年）n美國醫(yī)院血流感染的發(fā)病率為美國醫(yī)院血流感染的發(fā)病率為25000/25000/年年nICUICU血流感染的影響血流感染的影響 n死亡率為死亡率為35%35%，延長住院天數(shù)，延長住院天數(shù)2424天，每治療天，每治療1 1例患者例患者需要支付醫(yī)療費用需要支付醫(yī)療費用4000040000美元美元nMonthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.nPittet D. Prevention & Control of Nosocomial Inf

39、ections, 3rd ed. 1997:711-769.nPittet D et al. JAMA 1994;271:1598-1601.細菌細菌 需氧菌需氧菌 90% 厭氧菌厭氧菌 5-7% 真菌真菌 1-2%院內(nèi)外感染病原不同院內(nèi)外感染病原不同MicrobiologyGram (+)65%Gram (-)26%Fungi9%SCOPE,1995-2001,N=23,655序號序號病原菌病原菌%1凝陰葡萄球菌凝陰葡萄球菌39.3%2大腸大腸12.1%3金葡金葡9.5%4克雷伯菌屬克雷伯菌屬7.3%5腸桿菌屬腸桿菌屬4.1%6傷寒桿菌傷寒桿菌4.1%74.0%8銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌3.

40、6%9不動桿菌屬不動桿菌屬2.7%10草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌1.7%病原菌病原菌%1凝凝凝凝陰凝陰葡凝凝凝凝陰凝陰葡萄球菌陰葡萄球菌萄球菌陰葡萄球菌30%2S. aureus17%3Enterococci12%4Candida spp8%5E. coli6%6Klebsiella5%7Pseudomonas4%7Enterobacter4%8Serratia2%9Acinetobacter1%Shanghai,1995-2001 n=4006SCOPE,1995-2001 n=23,655 金葡菌、金葡菌、CNS 大腸埃希菌大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 其它腸桿菌其它腸桿菌科科 銅綠

41、等假單胞銅綠等假單胞 腸球菌屬腸球菌屬 不動桿菌屬不動桿菌屬 窄食單胞菌窄食單胞菌 黃桿菌屬黃桿菌屬 脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌 白念珠菌等真菌白念珠菌等真菌 肺炎球菌等肺炎球菌等 大腸埃希菌大腸埃希菌 金葡菌、金葡菌、CNS 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌 沙門菌屬沙門菌屬 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 腸球菌屬腸球菌屬 厭氧菌厭氧菌 真菌（較院內(nèi)明顯少見）真菌（較院內(nèi)明顯少見）n八十年代中、后期以來葡萄球菌敗血癥增八十年代中、后期以來葡萄球菌敗血癥增多（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）多（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）n近年來腸球菌感染增多近年來腸球菌感染增多n真菌敗血癥增多，真菌敗血癥增多，9090年代院內(nèi)感

42、染占第年代院內(nèi)感染占第4 4位，位，發(fā)生率為發(fā)生率為8%8%，為，為8080年代的年代的2-42-4倍倍n發(fā)病處所發(fā)病處所n院內(nèi)、院外病原菌不同院內(nèi)、院外病原菌不同n院內(nèi)院內(nèi) 不同科、病室不同不同科、病室不同n病室內(nèi)流行菌株因時而異病室內(nèi)流行菌株因時而異n免疫功能缺陷免疫功能缺陷n常見粒細胞缺乏癥常見粒細胞缺乏癥nANC500/mm3以下者，以下者，BSI發(fā)病明顯發(fā)病明顯 n急性白血病及惡性腫瘤化療后、骨髓移植術(shù)后急性白血病及惡性腫瘤化療后、骨髓移植術(shù)后n各種大手術(shù)開展（心血管等）、皮質(zhì)激素、廣各種大手術(shù)開展（心血管等）、皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、燒傷創(chuàng)面、氣管插管、切開、靜脈譜抗生素、燒傷創(chuàng)面、

43、氣管插管、切開、靜脈導(dǎo)管、肝硬化、糖尿病等導(dǎo)管、肝硬化、糖尿病等 n靜脈導(dǎo)管留置靜脈導(dǎo)管留置n醫(yī)院耐藥葡萄球菌感染重要因素（醫(yī)院耐藥葡萄球菌感染重要因素（MRSMRS）n導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管留置n大腸埃希菌、銅綠假單胞菌大腸埃希菌、銅綠假單胞菌n機械通氣機械通氣n假單胞菌屬、不動桿菌、沙雷菌屬等假單胞菌屬、不動桿菌、沙雷菌屬等GNBGNBn靜脈輸液等靜脈輸液等n腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素n真菌敗血癥真菌敗血癥n廣譜抗生素廣譜抗生素病原病原 感染源及可能的入侵感染源及可能的入侵途徑途徑發(fā)病場所發(fā)病場所備注備注表葡等凝固酶表葡等凝固酶陰性葡萄球菌陰性葡萄球菌靜脈留置導(dǎo)管，體內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管，體內(nèi)人工裝

44、置人工裝置 醫(yī)院醫(yī)院 醫(yī)院內(nèi)獲得者多為醫(yī)院內(nèi)獲得者多為甲氧西林耐藥株甲氧西林耐藥株金葡菌金葡菌 外科傷口，蜂窩織炎外科傷口，蜂窩織炎癤，燒傷創(chuàng)面感染癤，燒傷創(chuàng)面感染 醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院或社區(qū) 醫(yī)院內(nèi)獲得者多為醫(yī)院內(nèi)獲得者多為甲氧西林耐藥株甲氧西林耐藥株 腸球菌屬腸球菌屬 尿路感染，留置導(dǎo)尿尿路感染，留置導(dǎo)尿管，腹膜透析伴腹膜管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系統(tǒng)手炎，泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或操作后術(shù)或操作后 醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院或社區(qū) 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 社區(qū)社區(qū) 病原病原感染源及可能的入侵途徑感染源及可能的入侵途徑發(fā)病場所發(fā)病場所備注備注大腸埃希菌大腸埃希菌 尿路感染，腹腔，膽道

45、感染，生殖系尿路感染，腹腔，膽道感染，生殖系統(tǒng)感染統(tǒng)感染 社區(qū)多于醫(yī)院社區(qū)多于醫(yī)院 肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬克雷伯菌屬 下呼吸道感染，腹腔，膽道感染下呼吸道感染，腹腔，膽道感染 醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院多于社區(qū) 醫(yī)院感染者醫(yī)院感染者耐藥程度高耐藥程度高 腸桿菌屬、檸檬腸桿菌屬、檸檬酸菌屬、沙雷菌酸菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科屬等腸桿菌科 下呼吸道感染，人工呼吸裝置，泌尿下呼吸道感染，人工呼吸裝置，泌尿生殖系統(tǒng)，腹腔，膽道感染生殖系統(tǒng)，腹腔，膽道感染 醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院多于社區(qū) 醫(yī)院感染者醫(yī)院感染者耐藥程度高耐藥程度高 不動桿菌屬、銅不動桿菌屬、銅綠假單胞菌綠假單胞菌 醫(yī)院獲得肺炎，人工呼吸裝置

46、，復(fù)雜醫(yī)院獲得肺炎，人工呼吸裝置，復(fù)雜性尿感，留置導(dǎo)尿管，燒傷創(chuàng)面感染性尿感，留置導(dǎo)尿管，燒傷創(chuàng)面感染 醫(yī)院醫(yī)院 脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌 腹腔，盆腔感染腹腔，盆腔感染 社區(qū)或醫(yī)院社區(qū)或醫(yī)院 念珠菌屬念珠菌屬 免疫缺陷（如中性粒細胞減少），廣免疫缺陷（如中性粒細胞減少），廣譜抗菌藥物，免疫抑制劑應(yīng)用，靜脈譜抗菌藥物，免疫抑制劑應(yīng)用，靜脈留置導(dǎo)管，嚴重燒傷創(chuàng)面感染留置導(dǎo)管，嚴重燒傷創(chuàng)面感染 醫(yī)院醫(yī)院 n臨床毒血癥表現(xiàn)臨床毒血癥表現(xiàn)n畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及毒血癥狀畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及毒血癥狀n誘因或原發(fā)灶的存在可輔助診斷誘因或原發(fā)灶的存在可輔助診斷n病原菌種類需血培養(yǎng)證實病原菌種類需血培養(yǎng)證實n盡早留取血標

47、本、投予抗菌藥前即應(yīng)留取，盡早留取血標本、投予抗菌藥前即應(yīng)留取，連續(xù)連續(xù)3次，每次至少次，每次至少10ml（30ml），間），間隔隔1h，疑有厭氧菌、真菌送特殊有關(guān)培養(yǎng)，疑有厭氧菌、真菌送特殊有關(guān)培養(yǎng)1.1.細菌種類：肺球、溶鏈病死率較低，腸球菌細菌種類：肺球、溶鏈病死率較低，腸球菌高（高（15-35%15-35%） 2.2.腸桿菌科（除大腸桿菌外）較高、不動桿菌、腸桿菌科（除大腸桿菌外）較高、不動桿菌、綠膿、其他假單胞、綠膿、其他假單胞、MRSAMRSA可達可達30-45%30-45%或更高或更高的病死率，真菌的病死率，真菌40-67%40-67%3.3.復(fù)數(shù)菌高于單一細菌復(fù)數(shù)菌高于單一細菌

48、4.4.感染場所：院內(nèi)高于院外感染場所：院內(nèi)高于院外5.5.原發(fā)疾病嚴重者高原發(fā)疾病嚴重者高6.6.原發(fā)灶不明者高原發(fā)灶不明者高7.7.已接受藥物治療過程中發(fā)病者病死率高已接受藥物治療過程中發(fā)病者病死率高n及早進行病原學檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取及早進行病原學檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及其他相關(guān)標本送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的血液及其他相關(guān)標本送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。獲病原菌后進行藥敏試驗，按藥敏試驗結(jié)經(jīng)驗治療。獲病原菌后進行藥敏試驗，按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥果調(diào)整用藥n抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、

49、腸球菌等敗血癥時需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體腸球菌等敗血癥時需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后溫恢復(fù)正常后7 71010天，有遷徙病灶者需更長，直至病天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。必要時尚需配合外科引流或擴創(chuàng)措施。灶消失。必要時尚需配合外科引流或擴創(chuàng)措施。n治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注?？筛臑榭诜蚣∽?。 n多繼發(fā)于嚴重原發(fā)疾?。貉翰?、腫瘤、多繼發(fā)于嚴重原發(fā)疾病：血液病、腫瘤、肝硬化等病情危重、多系院內(nèi)感染肝硬化等病情危重、多系院內(nèi)感染n伴中毒性休克伴中毒性休克者者25-40%n菌株之間藥敏差異

50、大，藥物選用個體化菌株之間藥敏差異大，藥物選用個體化n復(fù)數(shù)菌感染病例預(yù)后差復(fù)數(shù)菌感染病例預(yù)后差n部分病例部分病例伴伴DICn廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類n頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類n第三代頭孢菌素及其他第三代頭孢菌素及其他內(nèi)酰胺類可單獨應(yīng)用內(nèi)酰胺類可單獨應(yīng)用n內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑n氟喹諾酮類注射劑根據(jù)藥敏選用氟喹諾酮類注射劑根據(jù)藥敏選用n頭孢菌素類頭孢菌素類+ +氨基糖苷類氨基糖苷類n第三代頭孢菌素及其它第三代頭孢菌素及其它內(nèi)酰胺類可單用內(nèi)酰胺類可單用n廣譜青霉素類廣譜青霉素類+ +氨基糖苷類根據(jù)藥敏氨基糖苷類根據(jù)

51、藥敏n內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+ +酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏n碳青霉烯類適用于產(chǎn)碳青霉烯類適用于產(chǎn)ESBLESBL菌株菌株n哌拉西林哌拉西林+ +阿米卡星等阿米卡星等n頭孢他啶或頭孢哌酮頭孢他啶或頭孢哌酮+ +阿米卡星等阿米卡星等n環(huán)丙沙星注射劑環(huán)丙沙星注射劑+ +阿米卡星等阿米卡星等nTimentinTimentin( (替卡西林替卡西林+ +克拉維酸克拉維酸)+)+阿米卡星等阿米卡星等n碳青霉烯類碳青霉烯類n首選苯唑西林或氯唑西林首選苯唑西林或氯唑西林n對青霉素類藥物過敏患者可選用頭孢唑啉、克林霉對青霉素類藥物過敏患者可選用頭孢唑啉、克林霉素或磷霉素素或磷霉素n首選萬古霉素或去甲萬

52、古霉素聯(lián)合磷霉素，亦可聯(lián)首選萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素，亦可聯(lián)合利福平合利福平n可選藥物有替考拉寧、可選藥物有替考拉寧、SMZ-TMP（依據(jù)藥敏）（依據(jù)藥敏）n磷霉素、利福平可能有效，但必須聯(lián)合用藥以防耐磷霉素、利福平可能有效，但必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生藥性發(fā)生nMRCNS萬古霉素較替考拉寧更為有效萬古霉素較替考拉寧更為有效 n首選氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類首選氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類n氨芐西林氨芐西林n耐藥腸球菌株予以萬古霉素耐藥腸球菌株予以萬古霉素利福平、利奈唑利福平、利奈唑胺、奎奴普丁胺、奎奴普丁- -達福普丁達福普丁n青霉素敏感株青霉素敏感株(MIC0.1

53、mg/L)n大劑量青霉素或氨芐西林大劑量青霉素或氨芐西林n低度耐藥或中介株低度耐藥或中介株(1mg/L MIC0.1mg/L)n頭孢曲松或頭孢噻肟頭孢曲松或頭孢噻肟n不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者亦可選用大劑量青霉素不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者亦可選用大劑量青霉素（1000萬萬u/d）或氨芐西林（阿莫西林）或氨芐西林（阿莫西林）n亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有效亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有效n新氟喹諾酮類亦具良好作用新氟喹諾酮類亦具良好作用n高度耐藥株高度耐藥株(MIC2mg/L)n萬古霉素萬古霉素利福平或新氟喹諾酮類利福平或新氟喹諾酮類n新氟喹諾酮類體外有效新氟喹諾酮類體外有效n草綠色鏈球菌草綠

54、色鏈球菌n青霉素聯(lián)合氨基糖苷類青霉素聯(lián)合氨基糖苷類n青霉素過敏患者可選用頭孢唑啉或萬古霉素青霉素過敏患者可選用頭孢唑啉或萬古霉素n青霉素耐藥菌株選用萬古霉素或利奈唑胺青霉素耐藥菌株選用萬古霉素或利奈唑胺nA A、B B組溶血性鏈球菌一般對青霉素敏感，組溶血性鏈球菌一般對青霉素敏感，但但B B組的敏感性略差組的敏感性略差nA A組溶血性鏈球菌感染時可單用青霉素、頭組溶血性鏈球菌感染時可單用青霉素、頭孢唑啉、紅霉素或克林霉素孢唑啉、紅霉素或克林霉素nB B組溶血性鏈球菌感染宜聯(lián)合氨基苷類。組溶血性鏈球菌感染宜聯(lián)合氨基苷類。 n常見病原菌為金葡菌和表葡菌及其他常見病原菌為金葡菌和表葡菌及其他CNSn

55、治療選用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧，治療選用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧，替換藥品為利奈唑胺替換藥品為利奈唑胺n如為免疫功能缺陷患者，如燒傷或粒細胞缺乏者，如為免疫功能缺陷患者，如燒傷或粒細胞缺乏者，除上述病原外，尚有假單胞菌屬、腸桿菌科細菌、除上述病原外，尚有假單胞菌屬、腸桿菌科細菌、杰氏棒狀桿菌、曲霉和根霉菌杰氏棒狀桿菌、曲霉和根霉菌n治療選用萬古霉素聯(lián)合氨芐、頭孢或氨芐、亞治療選用萬古霉素聯(lián)合氨芐、頭孢或氨芐、亞胺培南、胺培南、3rd3rd頭孢頭孢+ +氨基苷類氨基苷類n常繼發(fā)于嚴重原發(fā)病，免疫功能低下，常繼發(fā)于嚴重原發(fā)病，免疫功能低下，臨床表現(xiàn)易為原發(fā)病所掩蓋，不宜早期臨床表

56、現(xiàn)易為原發(fā)病所掩蓋，不宜早期診斷診斷n選用藥物：兩性霉素選用藥物：兩性霉素B、氟胞嘧啶、咪康、氟胞嘧啶、咪康唑注射劑、氟康唑注射劑唑注射劑、氟康唑注射劑n脆弱類桿菌所致多見，臨床表現(xiàn)與需氧菌所致不脆弱類桿菌所致多見，臨床表現(xiàn)與需氧菌所致不易區(qū)別易區(qū)別 及早送厭氧菌培養(yǎng)、尋找病灶、引流、清除改及早送厭氧菌培養(yǎng)、尋找病灶、引流、清除改變厭氧環(huán)境變厭氧環(huán)境n選用藥物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射選用藥物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射劑）、頭孢西丁、亞胺培南劑）、頭孢西丁、亞胺培南n混合感染者聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類或廣譜青霉素類混合感染者聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類或廣譜青霉素類 常與大腸桿菌混合感染常與大腸桿

57、菌混合感染葡萄球菌屬葡萄球菌屬 甲氧西林或甲氧西林或苯唑西林敏苯唑西林敏感感 苯唑西林或氯唑苯唑西林或氯唑西林西林 頭孢唑啉等第一代頭頭孢唑啉等第一代頭孢菌素，頭孢呋辛等孢菌素，頭孢呋辛等第二代頭孢菌素克林第二代頭孢菌素克林霉素磷霉素霉素磷霉素有青霉素類抗生素過敏性休克史有青霉素類抗生素過敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類者不宜選用頭孢菌素類甲氧西林或甲氧西林或苯唑西林耐苯唑西林耐藥藥 萬古霉素或去甲萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷萬古霉素聯(lián)合磷霉素鈉或利福平霉素鈉或利福平 復(fù)方磺胺甲噁唑，異復(fù)方磺胺甲噁唑，異帕米星，阿米卡星帕米星，阿米卡星 氨基糖苷類不宜單用，需聯(lián)合用氨基糖苷類不宜單用，需聯(lián)合用藥

58、藥 腸球菌屬腸球菌屬 氨芐西林或青霉氨芐西林或青霉素素G+氨基糖苷氨基糖苷類類 萬古霉素或去甲萬古萬古霉素或去甲萬古霉素霉素 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 青霉素青霉素G 阿莫西林，頭孢噻吩，阿莫西林，頭孢噻吩，頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢唑啉，頭孢呋辛，紅霉素，克林霉素紅霉素，克林霉素 肺炎鏈球菌系青霉素敏感株，該肺炎鏈球菌系青霉素敏感株，該菌對紅霉素或克林霉素耐藥者多菌對紅霉素或克林霉素耐藥者多見，需注意藥敏試驗結(jié)果。有青見，需注意藥敏試驗結(jié)果。有青霉素類抗生素過敏性休克史者不霉素類抗生素過敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類宜選用頭孢菌素類 病原病原 宜選藥物宜選藥物 可選藥物可選藥物 備注備注 大腸埃希

59、菌大腸埃希菌 氨芐西林氨芐西林/舒巴坦或阿舒巴坦或阿莫西林莫西林/克拉維酸克拉維酸 頭孢噻肟，頭孢曲松等第三代頭頭孢噻肟，頭孢曲松等第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷孢菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷類類 菌株之間對藥物敏感性差異大，菌株之間對藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選藥，并需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選藥，并需注意對氟喹諾酮耐藥需注意對氟喹諾酮耐藥肺炎克雷伯菌等克肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬雷伯菌屬 第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素 氟喹諾酮類，氨基糖苷類，氟喹諾酮類，氨基糖苷類，內(nèi)內(nèi)酰胺類酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 菌株之間對藥物敏感性差異大，菌株之間對藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果

60、選藥需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選藥 腸桿菌屬、檸檬酸腸桿菌屬、檸檬酸菌屬，沙雷菌屬菌屬，沙雷菌屬 頭孢吡肟或氟喹諾酮類頭孢吡肟或氟喹諾酮類 氨基糖苷類，碳青霉烯類，氨基糖苷類，碳青霉烯類，內(nèi)內(nèi)酰胺類酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 同上同上 不動桿菌屬不動桿菌屬 氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦 氨基糖苷類，頭孢哌酮氨基糖苷類，頭孢哌酮/舒巴坦，舒巴坦，碳青霉烯類，氟喹諾酮類碳青霉烯類，氟喹諾酮類 同上同上 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林等頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌抗假單胞菌內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類氨基糖苷類 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦，哌