StanfordB型主動脈夾層的介入治療探討

1、StanfordB型主動脈夾層的介入治療探討作者:日期:StanfordB型主動脈夾層的介入治療探討作者主動脈夾層（AD）是循環(huán)血液進入主動脈壁內(nèi)并分離其中層所形成的夾層血腫，沿主動脈縱軸擴展，是一種具有致命危險的主劫脈疾病。其主要病因為高血壓、遺傳因素、結締組織代謝異常等。主要病理變化為嚴重的中層囊性壞死、中層彈力纖維稀疏、黏液樣變性。高峰發(fā)病年齡50-70歲，多為男性患者，如不加治療，StanfordB型AD急性期死亡率為25%,5年存活率僅為10%。因單純內(nèi)科治療對病情改善有限，外科治療創(chuàng)傷大、病死率高、操作復雜，而介入治療，尤其對StanfordB型AD具有微創(chuàng)、安全、恢復快、操作筒便

2、、近期療效確切、病死率低等特點，受到廣泛矚目。目前介入治療主動脈夾層的方法主要包括內(nèi)膜片造口或開窗1，覆膜支架，分支支架植入，裸支架技術以及上述幾種技術的聯(lián)合應用2。1. 內(nèi)膜片造口或開窗術內(nèi)膜片造口或開窗術是在主動脈夾層造成器官缺血時，為了平衡真假腔的壓力，緩解動力性阻塞而采取的方法。當假腔明顯影響真腔血運造成器官缺血或假腔遠端無向血管內(nèi)破口造成假腔持續(xù)擴大有向血管外破裂危險時可以在夾層假腔遠端應用穿刺技術將導絲自真腔引人到假腔，然后進行球囊擴張或放置支架，從而在假腔遠端部位內(nèi)膜形成人為破口，建立連接真腔與假腔的通道，以降低假腔的血液壓力從而達到防止血管破裂及緩解缺血的目的。內(nèi)膜片造成或開窗

3、術不受主動脈夾層第一破口位置的限制，但技術上要求較高，手術時間長，不利于廣泛開展，而且開窗術后假腔不易血栓化，可能晚期會出現(xiàn)主動脈夾層動脈瘤形成或主動脈破裂。2. 覆膜支架腔內(nèi)隔絕術1994年Dake等成功的采用腔內(nèi)隔絕術治療主動脈夾層以來，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術治療主動脈夾層成為國內(nèi)外介入放射學研究的熱點之一。覆膜支架是目前主動脈夾層腔內(nèi)治療的主要技術3。覆膜支架可以封堵夾層破口、減少進入假腔的血流、恢復真腔供血、恢復阻塞分支血管的血流灌注、防止夾層破裂。雖然目前尚無研究對比覆膜支架與主動脈內(nèi)膜片造口或開窗術的療效，但覆膜支架更受青睞，因為覆膜支架操作相對簡單，手術時間短，介入醫(yī)師對材料更為熟悉

4、。且血流動力學模型已經(jīng)表明覆膜支架較開窗術可減少假腔血流，促進假腔血栓化，改善主動脈重構。因此有人建議，對于復雜型夾層，如果破口位置適宜覆膜支架，建議覆膜支架治療，如果破口位置不適合支架封堵，建議開窗治療。shimono等總結的解剖適應證如下：（1）降主動脈破口位于胸10動脈近側段。（2）與支架近端接合的主動脈無明顯擴張（直徑38mm或動脈粥樣硬化。（3）無嚴重的主動脈瓣反流。（4）無冠狀動脈或頭臂動脈缺血。（5）股動脈和髂動脈的直徑可以保證傳輸系統(tǒng)的進入（最小18F）。（6）原發(fā)破口位于降主動脈或距左鎖骨下動脈以遠1.0cm以上。內(nèi)漏是在EVGE治療過程中最常見的并發(fā)癥之一4，多因支架釋放后

5、與主動脈壁貼合不緊密、釋放位置不準確等原因造成。如果內(nèi)漏持續(xù)存在，可使假腔持續(xù)存在、進展、破裂，甚至導致死亡。內(nèi)漏量10%13帕一般能自行消失，10%的內(nèi)漏應綜合病人情況選擇加用cuff球囊擴張或者進行開放手術治療。防止術后內(nèi)漏發(fā)生提出以下幾點：（1）支架覆膜頂端應較術中DSA所示破口位置更靠近LSA1.5cm左右。（2）釋放支架前一定要控制血壓在80-90mmHg之間，同時選擇支架的直徑應該比所測直徑大10%一20%。（3）盡量避免急性期進行EVGE治療，如果病情允許，在慢性期進行治療。截癱是EVGE術后最嚴重的并發(fā)癥之一，文獻報道發(fā)生率為04%5。主要是由于胸腰段脊髓的供血動脈一根髓大動脈

6、被支架覆蓋引起。根髓大動脈多發(fā)自第612肋間動脈。選擇支架盡量避免覆蓋第6肋間動脈以下。防治措施：（1）恰當選擇移植物的長度。（2）如果破口位于T8一L3,一般有兩種方法可供選擇。一是選擇不帶人工血管的裸支架固定于破口，使夾層與外膜相貼附，達到消除或減小破口的目的，同時保護肋間動脈等重要分支；另一方法是通過選擇性動脈造影，指導支架的選擇和準確釋放，以保留主要肋間動脈或腰動脈。（3）針對再灌注損傷，某些藥物對減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血再灌注損傷有確切的療效，預防性應用能減少截癱或輕癱的發(fā)生率，脊髓缺血損傷發(fā)生后早期用藥，也能部分甚至完全改善癥狀。其他措施：腦脊液引流、低溫麻醉和巴比妥鹽的應用，能通過降

7、低脊髓的代謝率，降低截癱的危險性。下表為我科2012年診治B型主動脈夾層患者有關臨床資料，所有患者均采用主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術，以男性患者居多，所有患者均成功放置覆膜支架，其中5例完全封堵LSA開口，所有患者術后隨訪1-12月，其中1例患者術后發(fā)生內(nèi)漏，經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療后自行閉合，其余患者均無支架移位、斷裂、探險、內(nèi)漏、截癱等術后并發(fā)癥發(fā)生。表2患者臨床資料姓名性別年齡（歲）病程（天）誘因合并疾病術后并發(fā)癥王曉龍男2351外傷多發(fā)骨折無賈潤和男5821無高血壓10年內(nèi)漏張喜材男6017無無無付志剛男3727無高血壓、腎梗死無王玉成男4914無高血壓1年無馬三男7614無高血壓5年無鄧國華女

8、5014無高血壓無奇文玉男5913無無無韓蜂女6841無高血壓、腦梗死無王建團男4221無高血壓無康鳳義男7227無高血壓無劉平安男5726無高血壓無王銀為男7622無高血壓8年無文海男4540無高血壓3年無楊毛眼女7246無無無分支支架植入術分支支架植入可以用于治療由于夾層內(nèi)膜片或血腫造成的主動脈分支靜止型阻塞，在采用了覆膜支架或開窗方法改善了動力型阻塞后，如果分支血管血流仍不理想，可采用分支支架植入。如果腸系膜上動脈與腎動脈或髂動脈缺血同時存在，應優(yōu)先解決腸系膜上動脈，因為腸道的缺血耐受性差。雜交技術近年來雜交技術應用廣泛，主要應用于破口距主動脈主要分支較近，錨定區(qū)不夠或夾層已累及分支時，

9、通過外科技術先對分支血管進行搭橋重建，再行腔內(nèi)治療。另外，對分支的保護也可采取覆膜支架開窗、煙囪技術或分支覆膜支架。近年來也有人采用封堵器治療夾層破口或封堵n型內(nèi)漏，取得良好效果。究竟選擇何種治療方法主要取決于介入治療的指征、S/7夾層及分支的解剖特點以及真假腔的血流動力學特征。夾層的緊急治療是要恢復缺血器官的血流灌注及防止夾層破裂，另外介入治療可以預防夾層遠期并發(fā)癥，如晚期破裂及主動脈瘤形成。多層支架多層支架是由幾層裸支架纏繞在一起的一種3D結構的支架，最初用于周圍動脈瘤的治療，近來也應用于胸腹主動脈瘤及主動脈夾層的治療6。多層支架可以減少支架外瘤腔內(nèi)或假腔的血流速度達90%以上，改善瘤腔或

10、假腔內(nèi)的渦流，減輕血流對瘤腔、假腔的壓力，促進假腔或瘤腔血栓化，但同時可以保留分支血管的血流供應。因此，目前多層支架主要應用于夾層破口或瘤腔接近主動脈主要分支的患者，以保證腔內(nèi)治療后器官的血流灌注，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床資料。已有研究證明了限制性裸支架在急性主動脈綜合征治療中的有效性。急性主動脈綜合征覆膜支架治療的并發(fā)癥之一為支架遠端再發(fā)夾層或破裂，這一并發(fā)癥的發(fā)生主要是由于支架遠端主動脈真腔小，支架直徑與支架遠端主動脈直徑不匹配，或者覆膜支架短，覆膜支架與支架遠端主動脈成角。限制性裸支架技術是在預計放置覆膜支架遠端的位置預先植入一枚裸支架，然后將覆膜支架遠端釋放在裸支架內(nèi)，從而改善支架整體與

11、主動脈的柔順性，預防支架遠端夾層或破裂的發(fā)生。在真腔被假腔壓迫時或是破口位于主動脈主要分支附近時在主動脈真腔內(nèi)置人裸支架也可以恢復真腔壓力及血流，促進假腔血栓化。采用介入治療stanfordB型AD可在大多數(shù)情況下替代傳統(tǒng)的外科手術治療，并可擴大到外科治療所無法處理的更復雜、更危重的病例。支架治療基可以不輸血，縮短輔助呼吸時間，明顯減少手術并發(fā)癥，降低手術死亡率，治療費用也低于外科手術。今后，在支架材料、支架裝置及送放技術方面將有更長足發(fā)展，支架將被壓縮得更細，從而降低對送入動脈的要求。支架的分支結構也在研究中。當然，支架輸送技術也還需繼續(xù)改進，而且這種改進是不間斷的。隨著實時磁共振成像（Re

12、al-timeMRI，簡稱rtMRI）和支架材料的發(fā)展，在rtMRI指引下動物模型介人治療主動脈夾層已經(jīng)獲得成功，并且是安全有效的，其指引導絲由涂有聚四氟乙烯樹脂的鎳鈦合金構成。支架內(nèi)鉑-銥合金、鈷-鎳-鉻合金構成，包括1個惰性裝置和3個不同的活性裝置，惰性裝置由鎳鈦記憶合金材料組成，其可視見度基于其固有的磁性所產(chǎn)生的磁敏感性偽影（即：在MRI上產(chǎn)生的黑點）；3個活性裝置是指包埋在指引導管內(nèi)的MRI接受線圈（即：與掃描儀發(fā)生電連接的線圈），它只對鄰近組織發(fā)出的信號敏感，并在MRI成像中發(fā)出亮點。rtMRI使正常組織和假腔同時成像，并使二者區(qū)別開來，可以提供三rtMRl維立體空間結構，同時，從空

13、間上分辨血流動力學信息，如操作過程中的血流速度。能充分體現(xiàn)主動脈壁的膨脹性和順應性。另外，rtMRl也使醫(yī)務人員和患者避免放射線對身體的傷害，rtMRl較DSA有著更好的應用前景。4參考文獻1 VedanthamS，PieusD，SanchezLA，etal.PereutaneousmanagementofischemiccomplicationsinpatientswithtypeBaorticdissection.JVascIntervRadiol,2003,14(2Pt1):181194.2 DiMustoPD,WilliamsDMPatelHJ,eta1.Endovascularman

14、agementoftypeBaorticdissections.JVascSurg,2010,52(4,Suppl):26S-36S.3 王家平，楊達寬，閆東，等.帶膜支架治療StanfordB型胸主動脈夾層的經(jīng)驗探討J.放射學實踐，2007,22(3):289.4 孫立忠.主動脈夾層診斷和治療相關問題探討J.中華外科雜志，2005,43(18):1169.余永忠，趙衛(wèi)，向述天，等.覆膜支架治療StanfordB型胸主動脈夾層J.中國介入影像與治療學，2005,10(1):15.5 LeursLJ,BellR.DegrieckY,eta1.Endovasculartreatmentofthoraciaaorticdiseases:combinedexperieneefromtheEUROSTARand