慢性阻塞性肺疾病分級診療服務(wù)技術(shù)方案

1、慢性阻塞性肺疾病分級診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺，COPD）是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，疾病負(fù)擔(dān)重，對我國居民健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。實(shí)踐證明，慢阻肺是可以預(yù)防和治療的疾病。對慢阻肺患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、定期監(jiān)測和長期管理，可以減緩肺功能下降，減輕呼吸道癥狀，減少急性加重發(fā)生率，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國家和患者的疾病負(fù)擔(dān)。 一、我國慢阻肺的現(xiàn)狀 （一）患病率。根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委2015年發(fā)布的中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告，我國40歲及以上人群慢阻肺的患病率約為9.9%。 （二）疾病負(fù)擔(dān)。根據(jù)近期中國疾病預(yù)防控制中心疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)

2、果顯示，慢阻肺的疾病負(fù)擔(dān)居第四位（僅次于腦血管疾病、后背部和頸部疼痛、缺血性心臟?。?#160;（三）慢阻肺診治情況。慢阻肺是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，需長期治療和管理。由于慢阻肺癥狀隱匿，患者常于呼吸道癥狀逐漸加重時(shí)才到醫(yī)院就診，此時(shí)往往已到疾病的中晚期。對于出現(xiàn)慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，醫(yī)療花費(fèi)巨大，而治療效果不佳。目前，我國還存在慢阻肺漏診、誤診、治療不規(guī)范現(xiàn)象。 二、慢阻肺分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) （一）目標(biāo)。充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，指導(dǎo)慢阻肺患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，減輕呼吸道癥狀，減少疾病急性加重發(fā)生，預(yù)防、監(jiān)測并積極治療并發(fā)癥，延緩肺功能的下降，改善

3、生活質(zhì)量。發(fā)揮中醫(yī)藥在慢阻肺防治與康復(fù)方面的作用。 （二）各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢阻肺管理中的作用和任務(wù)。 1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 由于慢阻肺首診大多在基層醫(yī)院，所以社區(qū)醫(yī)生對慢阻肺的診斷和治療負(fù)有重要使命。主要包括慢阻肺預(yù)防、高危及疑似患者的識別、患者教育、穩(wěn)定期治療、康復(fù)治療和長期隨訪。為保證慢阻肺診療工作質(zhì)量，應(yīng)將疑似患者及時(shí)轉(zhuǎn)到二級及以上醫(yī)院，及早明確診斷，同時(shí)啟動隨訪管理和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。 2.二級及以上醫(yī)院 二級醫(yī)院主要協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確診和管理慢阻肺患者，開展雙向轉(zhuǎn)診，與三級醫(yī)院專家研究鑒別診斷、制定疑難病例的診治方案。主要包括慢阻肺

4、確診、患者綜合評估分組、戒煙干預(yù)、制定穩(wěn)定期分級治療方案。如果二級醫(yī)院具備相應(yīng)的診斷設(shè)施和技術(shù)，可以獨(dú)立進(jìn)行慢阻肺的診療工作，并與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生共同管理慢阻肺患者。 三級醫(yī)院的任務(wù)主要是對疑難、危重患者進(jìn)行診治，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生和二級醫(yī)院?？漆t(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，共同管理慢阻肺患者，參加慢阻肺合并癥、并發(fā)癥等的診治及會診。對于部分疑難病例，協(xié)助二級醫(yī)院?？漆t(yī)師制定診治方案，評估急性加重，指導(dǎo)急性加重治療，鑒別診斷及治療并發(fā)癥。同時(shí)負(fù)責(zé)慢阻肺診斷和治療的質(zhì)量控制。 （三）路徑（如下圖）。（四）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。 1.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)（1）初次篩

5、查疑診慢阻肺患者。 （2）隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或其他不能耐受治療的情況。 （3）出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進(jìn)一步評估和診治。 （4）診斷明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評估，對治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整。 （5）隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重,需要改變治療方案：  呼吸困難加重，喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和（或）粘度改變，發(fā)熱等。  出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識不清等癥狀。  出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征。  出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常，心力衰竭

6、，呼吸衰竭等。 （6）醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級醫(yī)院處理的其他情況或疾病。 （7）對具有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診： 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供慢阻肺中醫(yī)辨證治療服務(wù)時(shí)。 經(jīng)中醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制不佳或出現(xiàn)急性加重者。 2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn) （1）初次疑診慢阻肺，已明確診斷，確定治療方案。 （2）慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定。 （3）慢阻肺合并癥已確診，制定了治療方案，評估了療效，且病情已得到穩(wěn)定控制。 （4）診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者。

7、0;三、慢阻肺患者的疑診、診斷與評估 （一）慢阻肺疑似患者的識別。 1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶癥狀的首次就診人群進(jìn)行肺通氣功能檢測。 2.有吸煙史的35歲及以上人群首次就診時(shí)建議進(jìn)行肺通氣功能檢測。 3.有職業(yè)粉塵暴露史、化學(xué)物質(zhì)接觸史、生物燃料煙霧接觸史的35歲及以上人群首次就診時(shí)建議進(jìn)行肺通氣功能檢測。 4.上述三類人群建議每年進(jìn)行一次肺通氣功能檢測。表1 診斷慢阻肺的主要線索 年齡在35歲以上人群，如存在以下情況，應(yīng)考慮慢阻肺，并進(jìn)一步進(jìn)行肺功能檢查。以下線索并不是診斷慢阻肺所必須的，但如果符合越多，慢阻肺的可能

8、性越大。確診則需有肺功能檢查結(jié)果。呼吸困難·進(jìn)行性加重(逐漸惡化)·通常在活動時(shí)加重·持續(xù)存在(每天均有發(fā)生)·患者常描述為：呼吸費(fèi)力、胸悶、氣不夠用、喘息慢性咳嗽·可為間歇性或無咳痰慢性咳痰·可為任何類型慢性咳痰接觸危險(xiǎn)因素(尤其是)·吸煙·職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)·家中烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵家族史慢阻肺家族史（二）慢阻肺診斷與評估。 慢阻肺肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺功能檢查如支氣管擴(kuò)張劑（吸入沙丁胺醇）后一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）<70%，可診斷慢阻肺。 

9、1.病史采集。 （1）現(xiàn)病史：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋、胸悶、氣短等的出現(xiàn)時(shí)間、程度。 （2）個(gè)人史：吸煙史、被動吸煙史，職業(yè)粉塵暴露史，化學(xué)物質(zhì)暴露史，生物燃料接觸史，兒童時(shí)期下呼吸道感染史。 （3）既往史：了解有無支氣管哮喘、冠心病、高血壓、肺心病、心律失常、骨質(zhì)疏松、糖尿病等病史。 （4）家族史：詢問有無慢阻肺、哮喘等家族史。 （5）社會心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會心理因素。 2.體格檢查。 （1）測量身高、體重。 （2）有否口唇紫紺、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫。 （3）有否桶狀

10、胸，心率、呼吸頻率、胸部語顫、胸部叩診、肺下界移動度、雙肺呼吸音，雙肺有否啰音。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查。 根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，恰當(dāng)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，具體分為基本項(xiàng)目、推薦項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目，詳見“慢阻肺患者危險(xiǎn)分層的檢查評估指標(biāo)”（表5）。 4.肺功能分級。 根據(jù)一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行肺功能分級（表2）。表2 慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級 （基于支氣管擴(kuò)張劑后FEV1） 患者FEV1/FVC0.70 分級肺功能結(jié)果輕度FEV180%預(yù)計(jì)值中度50%FEV180%預(yù)計(jì)值重度30%FEV150%預(yù)計(jì)值極重度FEV130%預(yù)計(jì)值5.綜合評估。 慢阻肺綜合評估包括氣流受限程度（表2）、對患者呼吸癥狀的影響（表3）、對患者生活質(zhì)量的影響（表4）、遠(yuǎn)期不良風(fēng)險(xiǎn)（如急性加重、住院或死亡），從而用以確定疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療（表5）。表3 mMRC呼吸困難問卷（改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷） 請?jiān)谶m合你的每個(gè)選項(xiàng)后面打勾（只選擇一個(gè)）呼吸困難評價(jià)等級呼吸困難嚴(yán)重程度呼吸困難嚴(yán)重程度簡略描述0級只