護(hù)理病例討論記錄模板

1、護(hù)理病例討論記錄日期：2011 年 12 月 20 日 時間 16: 00地點：ICU 護(hù)理站主持人：范小明護(hù)士長主題：疑難病例口 危重病例口 重大手術(shù)病例 主講人：孟繁虹記錄人：李喜鳳參加人員：主管護(hù)師：護(hù) 師：護(hù) 士：內(nèi)容記錄：主持人發(fā)言：今天進(jìn)行疑難病例討論的目的有三方面： 1對腦梗塞患者相關(guān)知識再 次進(jìn)行學(xué)習(xí)。2通過學(xué)習(xí)討論，看看我們采取的護(hù)理措施是否到位 3解決護(hù)理問題。二、責(zé)任護(hù)士匯報病史：簡要病史：一般資料： 床號：4 床 患者姓名：欒仲杰性別：男 年齡：88 住院號：337097入院診斷：缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識不清待查、腦出血簡要病例匯報：患者欒仲杰，男性，88 歲，職

2、業(yè)：離休干部，于 2011 年 10 月 5 日 7:55 日門診以意識不清待查、腦出血為診斷收入院，患者家屬代訴：“發(fā)現(xiàn)患者意識不清 2 小時伴抽搐 1 次，雙拳緊握，呼之不能應(yīng)答，強(qiáng)刺激無反應(yīng)，呈鼾式呼 吸，牙關(guān)、雙眼緊閉，抽搐 3 分鐘緩解。2、 查體： T : 度 P : 128 次/分 BP:178/110mmHg R 25 次/分 spo296%,神 智不清，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑 2 毫米。對光反射遲鈍，格拉斯評分 8 分。 氣管切開，套管接面罩吸氧 5 升/分，吸痰是黃色粘痰，聽診肺部雙肺呼吸音對稱，無痰鳴音。心律 128 次/分，律齊，給予靜脈留置針穿刺，輸液順利，足背動

3、脈搏動 可觸及。給予鼻飼飲食，腹軟，腸鳴音存。肌張力減弱。留置導(dǎo)尿，尿色黃，尿管 中可見白色絮狀物。雙上肢肌力 3 級，雙下肢肌力 1 級。頸軟，無抵抗。3、 既往史：無糖尿病，肝炎，食物及藥物過敏史4、 輔助檢查：頭顱、胸廓 CT 檢查示：腦梗塞、腦萎縮，陳舊性肺結(jié)核，雙下 5 肺 炎癥?；颊邔嶒炇覚z查值與正常值對比表項目值對比來時檢查值病程中現(xiàn)在檢查值正常值血鉀mmol/lmmol/lmmol/l血鈉135 mmol/l132 mmol/l135 mmol/l135-145 mmol/l白細(xì)胞23*10*9*10*9*10*9白蛋白23 g/l17 g/l22 g/l35-55g/l總蛋白

4、52 g/l45 g/l53 g/l60-82 g/l5、入院后主要醫(yī)囑：入院后遵醫(yī)囑給予報病危。重癥監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入5升分（鼻導(dǎo)管）禁食水。治療給予烏拉地爾降壓、脫水、抗炎、保護(hù)胃黏膜，營 養(yǎng)腦細(xì)胞、化痰、補(bǔ)液對癥處理?；颊?5/10 入 ICU,神智不清，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑 2 毫米。對光反射遲鈍， 格拉斯評分 9 分。 spo275%給予氣管插管， 吸痰， 吸出大量黃色粘痰， 吸氧， 血氧 飽和度上升至 90%。10/10 做痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌感染。12/10 化驗電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）給予補(bǔ)鉀，補(bǔ)鈉治療。鼻飼飲食后觀察患者有反流現(xiàn)象，考慮患者 臥床時間較長，胃腸蠕

5、動功能、消化功能差，給予嗎叮嚀、金雙歧鼻飼。13/10 給予深靜脈穿刺。16/10 化驗總蛋白：49 白蛋白：提示低蛋白血癥，告知家屬加強(qiáng)營 養(yǎng)給予：2210 白蛋白給予輸血漿。24/11 給予氣管切開。27/11 尿培養(yǎng)結(jié)果提示大 腸埃希菌感染給予對癥治療?，F(xiàn)在是 患者住院第 76 天，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔 直徑 3 毫米。對光反射遲鈍，格拉斯評分 8 分，氣管套管接面罩吸氧 5 升每分血氧 飽和度 96%-99%全身浮腫。護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)與護(hù)理措施、評價1護(hù)理診斷：肺部感染：與患者無力咳痰，清理呼吸道無效有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者不發(fā)生肺部感染。護(hù)理措施：1患者帶有氣管插管、氣管套管時及時清

6、除呼吸道分泌物。2按醫(yī)囑給予消炎、化痰，同時做好相應(yīng)的護(hù)理。3保持空氣新鮮，每日室內(nèi)通風(fēng) 1-2 次，每日消毒機(jī)消毒 3 次。4吸痰時注意無菌操作、動作輕柔，給予霧化吸入定時翻身扣背。評價：患者痰液較多，肺部感染未改善。（未處理）2.護(hù)理診斷：尿路感染：與長期放置尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：不發(fā)生尿路感染。護(hù)理措施：（1）做好尿道口護(hù)理，每日碘伏面球擦拭尿道口2 次。（2）保持會陰部清潔、干燥。（3）做好引流管護(hù)理，定時更換引流袋，注意無菌操作。評價：尿色黃，尿管中可見白色絮狀物，有尿路感染。（未處理）3. 護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。護(hù)理目標(biāo)：營養(yǎng)失衡護(hù)理措施：（1）提供營養(yǎng)豐富，高蛋白，高維

7、生素，易消化，無刺激的流質(zhì)鼻飼 飲食。（2 ）定時監(jiān)測白蛋白、總蛋白、血紅蛋白的水平。（3）必要時遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量及血漿、白蛋白。評價：營養(yǎng)失調(diào)（未處理）4. 護(hù)理診斷：電解質(zhì)紊亂：與長期鼻飼，低于機(jī)體需要量。護(hù)理目標(biāo)：水電解質(zhì)紊亂護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格記錄 24 小時出入量（2）監(jiān)測血生化水平（3）及時糾正電解質(zhì)紊亂評價：電解質(zhì)紊亂 。（未處理）5. 護(hù)理診斷：誤吸的危險：與食物反流有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：不發(fā)生誤吸護(hù)理措施 :（1） 鼻飼時床頭抬高 45 度。（2） 吸痰后給予鼻飼， 鼻飼后不要盡快給予吸痰（3）吸痰時打開胃管末端。評價：無誤吸6. 護(hù)理診斷：便秘：與長期臥床、鼻飼有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：不

8、發(fā)生便秘護(hù)理措施：（ 1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動，促進(jìn)排便。（2）必要時，給予灌腸或緩瀉劑評價：經(jīng)過灌腸等處理每 4-5 日自解大便一次7. 護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、營養(yǎng)差，水腫有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：皮膚完整護(hù)理措施（ 1）每 2 小時協(xié)助翻身、扣背一次，防止局部皮膚長時間受壓 （2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受損。（3）提供營養(yǎng)豐富，高蛋白，高維生素，易消化，無刺激的流質(zhì)鼻飼飲食。（4）保持皮膚清潔，每日給予溫水擦浴，水腫及受壓部位給予墊軟枕。評價：患者皮膚完整未受損三、主持人提出討論問題1.長期留置尿管病人如何防止尿路感染2.肺部感染未改善，應(yīng)做好那些3.患者住院時間長

9、，靜脈穿刺困難，應(yīng)如何解決以后還應(yīng)該做好哪些方面四. 討論記錄.問題 1. 長期留置尿管病人如何防止尿路感染 李麗君：多喂水，增加尿量，沖洗尿路。 楊歡歡：做好會陰擦洗，比如冠狀溝這類部位，容易藏污垢，容易細(xì)菌滋生。所有 加強(qiáng)尿道口護(hù)理。歐陽蓓蕾：操作前：盡量不導(dǎo)尿。 操作中：嚴(yán)格無菌操作，指導(dǎo)患者做好配合。 操作后：定時更換尿管；專用尿壺，尿袋不落地。保持引流通暢。定期 化驗?zāi)虺猎蚺囵B(yǎng)。翻身時，尿管要低于腹部，防止?fàn)坷?。煩躁病人要抽出氣?內(nèi)的水，用膠布固定。2. 肺部感染未改善，應(yīng)做好那些 顏言：長期做好霧化吸入；吸痰時，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，吸痰管一用一消毒。 李喜鳳：鼻飼時要抬高床頭。鼻飼后不應(yīng)立即給予吸痰，防止反流，引起誤吸。 郭佳麗：定時應(yīng)做好扣背，協(xié)助患者將痰液排除。濮曉