造血干細(xì)胞移植基礎(chǔ)知識(shí)

1、造血干細(xì)胞移植適應(yīng)癥造血干細(xì)胞移植迄今仍然是一種高風(fēng)險(xiǎn)治療方法，目前主要用于惡性血液疾病的治療, 也試用于非惡性疾病和非血液系統(tǒng)疾病，如重癥難治自身免疫性疾病和實(shí)體瘤等。1血液系統(tǒng)惡性腫瘤：慢性粒細(xì)胞白血病、急性髓細(xì)胞白血病、急性淋巴細(xì)胞白 血病、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等。2血液系統(tǒng)非惡性腫瘤：再生障礙性貧血、范可尼貧血、地中海貧血、鐮狀細(xì)胞 貧血、骨髓纖維化、重型陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、無巨核細(xì)胞性血小板減少癥等。3其它實(shí)體瘤：乳腺癌、卵巢癌、睪丸癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、小細(xì)胞肺癌等。4丨免疫系統(tǒng)疾?。褐匕Y聯(lián)合免疫缺陷癥、嚴(yán)重自身免疫性疾病。由于移植存在致

2、命性合并癥，因而非血液系統(tǒng)疾病的造血干細(xì)胞移植治療還未被廣泛 接受。分類1按照采集造血干細(xì)胞的來源不同分為：骨髓移植、臍血移植、外周血造血干細(xì)胞移植等。2丨按照供體與受體的關(guān)系分為：自體骨髓移植/臍血移植/外周血造血干細(xì)胞移植、異體骨髓移植/臍血移植/外周血造血干細(xì)胞移植。異體移植又稱異基因移植，當(dāng)供者是同卵 雙生供者時(shí)，又稱同基因移植。3丨根據(jù)供者與受者 HLA配型相合程度，異體骨髓移植 /臍血移植/外周血造血干細(xì)胞 移植分為：HLA全相合移植、不全相合移植、單倍體相合移植。4根據(jù)供者與受者的血緣關(guān)系分為：血緣相關(guān)移植、非血緣移植即骨髓庫來源供者。5丨根據(jù)移植前的預(yù)處理方案強(qiáng)度可分為：清髓性

3、造血干細(xì)胞移植和非清髓性造血干細(xì)胞移植減低預(yù)處理劑量的造血干細(xì)胞移植。一般根據(jù)患者的疾病種類、疾病狀態(tài)及預(yù)后、HLA配型結(jié)果及供者年齡等因素綜合考慮來選擇造血干細(xì)胞移植方式。目前異基因造血干細(xì)胞移植絕大多數(shù)為配型相同的同胞間、半相合父母與子女間、 不全相合同胞間的移植， 而隨著全世界及我國骨髓庫的增加，非血緣供者的異基因造血干細(xì)胞移植數(shù)量也在不斷增加。不同移植類型各自優(yōu)劣不同，自體造血干細(xì)胞移植的優(yōu)點(diǎn)在于不受供者的限制，移植后不發(fā)生移植物抗宿主病，不需要使用免疫抑制劑，嚴(yán)重并發(fā)癥較少，費(fèi)用較低，缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高。異基因造血干細(xì)胞移植治療惡性疾病， 植入的供者細(xì)胞有持久的抗腫瘤作用，復(fù)發(fā)率低，但嚴(yán)

4、重并發(fā)癥多，費(fèi)用相對(duì)較高。HLA配型與造血干細(xì)胞移植骨髓移植成敗的關(guān)鍵之一是人類白細(xì)胞抗原HLA丨配型問題，如果骨髓供者與患者受者的HLA不相合，便可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的排異反響，甚至危及患者的生命。HLA遺傳方式是從父母各得到 一串基因，目前實(shí)驗(yàn)室常規(guī)進(jìn)行檢測的為A、B、C、DRB1等基因。父親或母的兩串HLA基因可隨機(jī)分配給每一個(gè)子女。所以從理論上講，父母和子女之間均為HLA半相合或單倍體相合，而子女之間1/4為全相合，1/2之間為半相合，1/4之間為不相合。目前HLA配型在同胞之間 HLA全相合為首選。但由于防治排異反響的藥物和方法的不斷完 善，親屬之間HLA不全相合移植 GVHD發(fā)生率和全相

5、合移植已無明顯差異，親屬之間不完全相合半相合也可以選擇。在無關(guān)人群之間，HLA相合的比例很低，通常數(shù)千分子一到數(shù)萬分子一，需要建立供者HLA資料庫，在大量的供者中去尋找。目前中華造血干細(xì)胞資料庫已有140萬人的HLA資料可供查詢，對(duì)于親屬之間不能找到適宜供者的患者約有 60%以上可找到適宜的供者而進(jìn)行無血緣關(guān)系造血干細(xì)胞移植。但無血緣關(guān)系造血干細(xì)胞移植供受者之間HLA配型相合程度要求很高，需要全相合或幾乎全相合的供者才能移植，否 那么可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的排異反響而致生存質(zhì)量嚴(yán)重下降或死亡。對(duì)于臍血移植，由于新生兒免疫發(fā)育的不成熟，臍血移植HLA配型相合要求較低，一般4/6相合即可移植，但需要細(xì)胞數(shù)

6、較多的臍血或雙份臍血同時(shí)移植?！?造血干細(xì)胞移植前準(zhǔn)備移植前患者的準(zhǔn)備患者進(jìn)入移植倉前，要進(jìn)行全面查體，以了解患者疾病緩解狀態(tài)、重要器官功能狀態(tài)、 有無潛在感染灶?；颊咝枰趯恿鳚崈舨》孔?-1.5月，需準(zhǔn)備在潔凈室內(nèi)所用的生活用品，剃掉頭發(fā)。移植前供者的準(zhǔn)備供者移植前需做全面查體，以了解重要器官功能有無缺陷、有無感染性疾病。目前多 數(shù)供者需要采集骨髓加外周血干細(xì)胞，因此采髓前2周供者需要自體備血 400-800ml。造血干細(xì)胞移植的預(yù)處理在造血干細(xì)胞移植前，患者須接受一個(gè)療程的大劑量化療或聯(lián)合大劑量的放療，這種 治療稱為預(yù)處理conditioning，這是造血干細(xì)胞移植的中心環(huán)節(jié)之一。預(yù)處理

7、的主要目 的為：1為造血干細(xì)胞的植入騰出必要的空間；2抑制或摧毀體內(nèi)免疫系統(tǒng)，以免移植物被排斥；3盡可能去除根底疾病，減少復(fù)發(fā)。根據(jù)疾病和所進(jìn)行的造血干細(xì)胞類型不同， 所選擇的預(yù)處理方案的側(cè)重點(diǎn)各有不同。惡性血液病目前常用的預(yù)處理方案有：Cy/TBI環(huán)磷酰胺+全身照射弱Bu/Cy馬利蘭+環(huán)磷酰胺；Bu/Flu馬利蘭+氟達(dá)拉賓等，尚 可在這些根底方案中增加藥物或調(diào)整用藥劑量。在HLA半相合或無關(guān)供者造血干細(xì)胞移植的預(yù)處理方案中通常加用抗胸腺細(xì)胞球蛋白或抗淋巴細(xì)胞球蛋白。再生障礙性貧血進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植的預(yù)處理方案多項(xiàng)選擇擇大劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合抗胸腺細(xì)胞球蛋白。白血病自體造血干細(xì)胞移植可選用上

8、述某種預(yù)處理方案，但惡性淋巴瘤自體移植常用的預(yù)處理方案 為CBV環(huán)磷酰胺+卡莫司汀+依托泊苷或BEAM卡莫司汀+依托泊苷+阿糖胞苷+美法侖。 多發(fā)性骨髓瘤自體造血干細(xì)胞移植的預(yù)處理方案多項(xiàng)選擇擇大劑量馬法蘭。根據(jù)預(yù)處理強(qiáng)度的不同，可分為清髓性預(yù)處理和減低劑量的預(yù)處理方案。清髓性方案 主要通過聯(lián)合應(yīng)用多種化療藥物進(jìn)行超大劑量的化療，有時(shí)配合以放療來到達(dá)預(yù)處理的目 的。這種預(yù)處理方式能夠最大限度的去除體內(nèi)的殘留病灶以減少根底疾病的復(fù)發(fā)，但由于毒性作用較大而增加移植相關(guān)死亡率。因此對(duì)于多數(shù)耐受性較好，特別是年輕的惡性疾病患者主張清髓性預(yù)處理方案進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。經(jīng)過多年的不斷改進(jìn)，目前Cy/TBI

9、和Bu/Cy成為臨床中最為經(jīng)典的清髓性預(yù)處理方案，二者在長期生存率方面沒有明顯的差異，對(duì)于急性淋巴細(xì)胞白血病患者推薦含有TBI的預(yù)處理方案。減低預(yù)處理劑量的預(yù)處理方案所應(yīng)用的化療和放療劑量都比擬小，其主要目的是抑制受者的免疫反響，便于供者的細(xì)胞植入，以形成供受者嵌合體，并通過供者淋巴細(xì)胞輸注逐步變?yōu)橥耆逗象w，發(fā)揮移植物抗腫瘤作用。此種預(yù)處理方案的毒性作用較小，受者內(nèi)臟器功能受損較少，主要適用于疾病進(jìn)展緩慢、腫瘤負(fù)荷相對(duì)較小、年齡大或重要臟器功能異常而不適合常規(guī)移植的患者。減低預(yù)處理劑量的預(yù)處理方案中的化療藥物主要是免疫抑制作用較強(qiáng)藥物，如氟達(dá)拉濱及抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白，放療劑量可低至 2Gy

10、。由于預(yù)處理后殘存的腫瘤細(xì)胞較多，免疫抑制作用較弱，可能 影響供者干細(xì)胞的植入，同時(shí)增加了移植后根底疾病復(fù)發(fā)的時(shí)機(jī)。此外，移植后供者淋巴細(xì)胞輸注也可能給這類患者帶來更多的移植物抗宿主病等問題，還需要更進(jìn)一步的探索。3造血干細(xì)胞的發(fā)動(dòng)、采集與回輸骨髓采集-1升。由于采集的骨髓里有一些骨髓小顆粒，需要采取過濾并壓碎措施，以防骨髓血 輸注時(shí)發(fā)生肺栓塞。常用的過濾方法包括針頭過濾和不銹鋼網(wǎng)過濾。2血型不合骨髓的處理：供者和受者ABO血型主要不合時(shí)即供者有受者不具備的血型抗原，采集的骨髓需應(yīng)用羥乙基淀粉等方法進(jìn)行去除紅細(xì)胞的處理，以免出現(xiàn)急性溶血反響。處理后所得血漿中富含骨髓細(xì)胞，而紅細(xì)胞輸回供者。 供

11、者和患者 ABO血型次要不合時(shí)即供者具有受者不具備的血型抗體，當(dāng)供者的 血型抗體滴度高于1:256時(shí)，可能導(dǎo)致不同程度的溶血。 此時(shí)最簡便的方法是離心棄去局部 血漿。 供者和受者 ABO血型雙向不合時(shí)，按上述兩種方法處理。3骨髓輸注：上述骨髓血均有外周靜脈或中心靜脈輸入，所用輸血器中不應(yīng)有過濾網(wǎng)。異基因骨髓應(yīng)盡量在采集后 6小時(shí)內(nèi)輸完，凍存的自體骨髓應(yīng)在 40 C水浴快速解凍后盡快 輸注。由于骨髓中的脂肪可能引起肺栓塞，所以每袋的最后10ml應(yīng)留在輸液袋內(nèi)棄去。用肝素抗凝的骨髓輸注時(shí)要輸以相當(dāng)量的魚精蛋白，每100單位肝素需1mg魚精蛋白。外周血造血干細(xì)胞采集在人體穩(wěn)態(tài)情況下，外周血造血干細(xì)胞

12、數(shù)量很少，不能采集到滿足造血干細(xì)胞移植所 需的足量的造血干細(xì)胞。通常在大劑量化療后血象恢復(fù)期或體內(nèi)應(yīng)用細(xì)胞因子如G-CSF后外周血中可有高比例的造血干細(xì)胞，我們稱這一過程為造血干細(xì)胞發(fā)動(dòng)，發(fā)動(dòng)到外周血的造血干細(xì)胞通過血細(xì)胞別離機(jī)進(jìn)行采集，可獲得足夠數(shù)量的造血干細(xì)胞，以滿足臨床移植所需。造血干細(xì)胞的采集在血液細(xì)胞別離室進(jìn)行。采集外周血干細(xì)胞的技術(shù)人員一般在供者 的肘靜脈處進(jìn)針。靜脈血進(jìn)入一次性使用的密閉別離管中，經(jīng)血細(xì)胞別離機(jī)，將需要的造血干細(xì)胞收集到貯血袋中， 其余的血液成分經(jīng)另一血管回到供者體內(nèi)。每次采集過程一般需要4小時(shí)左右，醫(yī)生將根據(jù)每次采集的細(xì)胞數(shù)來決定采集次數(shù)。一般采集1-2次。1自

13、體外周血造血干細(xì)胞的采集g/kg，用5-7天或直至外周血干細(xì)胞采集終了。所得到的細(xì)胞參加冷凍保護(hù)液后程序降溫，于低溫保存，回輸時(shí)方法同骨髓輸注。發(fā)動(dòng)的方案主要有：抗腫瘤化療藥：如大劑量Cy或大劑量阿糖胞苷；各種重組人造血生長因子如G-CSF、GM-CSF等；細(xì)胞毒藥物和造血刺激因子聯(lián)合應(yīng)用：這是目前臨床上最常用的方法。一般G-CSF或GM-CSF在大劑量化療結(jié)束后 24-48小時(shí)或白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至低谷時(shí)開始應(yīng)用，每日5-102異基因外周血造血干細(xì)胞的采集與回輸g/kg，分兩次應(yīng)用；發(fā)動(dòng)后的第 5-7天進(jìn)行采集，一般采集 2-3次，采集單個(gè)核細(xì)胞應(yīng) 在4-6 x 108/kg , CD34+細(xì)胞應(yīng)

14、在2x106/kg以上。采集的造血干細(xì)胞應(yīng)盡快回輸或-80 C或液氮中保存。供者單用G-CSF發(fā)動(dòng)，每日5-10植活標(biāo)準(zhǔn)和植活鑒定植活標(biāo)準(zhǔn)：回輸造血干細(xì)胞后，血細(xì)胞持續(xù)下降然后再上升，當(dāng)中性粒細(xì)胞連續(xù)3天超過0.5 X109/L，為白細(xì)胞植活；在不進(jìn)行血小板輸注的情況下，血小板計(jì)數(shù)連續(xù)7天大于20X109/L為血小板植活。植活鑒定：可根據(jù)供、受者之間性別、紅細(xì)胞血型和HLA的不同，分別通過細(xì)胞學(xué)和分子遺傳學(xué)FISH技術(shù)方法、紅細(xì)胞及白細(xì)胞抗原轉(zhuǎn)化的實(shí)驗(yàn)方法獲得植活的實(shí)驗(yàn)室證 據(jù)。對(duì)于上述三項(xiàng)均相合者， 那么可采用短串聯(lián)重復(fù)序列STR、單核苷酸序列多態(tài)性SNP結(jié)合PCR技術(shù)分析取證。造血干細(xì)胞移

15、植后的輸血為確保受者平安，應(yīng)維持血小板不低于20X109/L，對(duì)有活動(dòng)性出血或需要進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí)，血小板應(yīng)維持在 50X109/L以上。血紅蛋白應(yīng)維持在70g/L以上。最好采用成分輸血。為防止輸血后的 GvHD，所有血制品必須先進(jìn)行放射15-20Gy以滅活T淋巴細(xì)胞， 或用白細(xì)胞過濾器以去除淋巴細(xì)胞，這種做法同時(shí)能防止白細(xì)胞相關(guān)的輸血反響及減少巨細(xì)胞病毒傳播的危險(xiǎn)性。對(duì)于ABO血型不合的患者，血型小不合，移植后可選用供者型或 O型紅細(xì)胞及受者型 血小板，直至血型轉(zhuǎn)為供者型。ABO血型大不合，移植后可選用受者型紅細(xì)胞和供者型血小板，直至血型轉(zhuǎn)化，也可全部輸O型紅細(xì)胞及AB型血小板。對(duì)于大小均不

16、合的患者，可輸O型紅細(xì)胞和AB型血小板。移植物抗宿主病GVHD丨預(yù)防移植物抗宿主病GvHD是異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后的主要并發(fā)癥，是由供者T淋巴細(xì)胞受到受者抗原刺激后活化進(jìn)而攻擊受者組織和器官而產(chǎn)生損傷，發(fā)生于100天以內(nèi)的為急性GVHD，超過100天以后發(fā)生的為慢性 GVHD。GVHD的發(fā)生可嚴(yán)重影響患者的生存率和生存質(zhì)量，因此，積極的預(yù)防具有重要意義。 一般預(yù)防措施： 選擇適宜的供者是預(yù)防 GvHD的最根本措施。選用HLA相配的親屬供者、男性供者、年輕供者可降低GvHD發(fā)生率。同時(shí)，對(duì)于患者進(jìn)行全環(huán)境保護(hù)也有助于減少GvHD的發(fā)生。 免疫抑制劑的應(yīng)用： 常用的免疫抑制劑包括環(huán)孢霉素CsA、

17、他克莫司FK506、甲氨蝶呤MTX、霉酚酸酯MMF丨、CD25單克隆抗體、腎上腺皮質(zhì)激素以及西羅莫 司等。目前，大局部移植中心采用聯(lián)合應(yīng)用鈣調(diào)蛋白拮抗劑CsA或FK506丨聯(lián)合短程小劑量MTX的方案進(jìn)行GvHD的預(yù)防。對(duì)于GvHD高危患者如半相合供者，無關(guān)供者等， 可在上述根底方案中加用MMF或西羅莫司等強(qiáng)化 GVHD預(yù)防。 體外或體內(nèi)的移植物 T細(xì)胞去除：對(duì)于進(jìn)行半相合和無關(guān)供者造血干細(xì)胞移植的患者來說，一般需要應(yīng)用更強(qiáng)的GvHD預(yù)防方案。目前多采用在體內(nèi)或體外進(jìn)行T淋巴細(xì)胞去除術(shù)來強(qiáng)化預(yù)防，前者常用的方法是在預(yù)處理方案中加用抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白ATG靜脈輸注，后者常用的方法包括抗T細(xì)胞單克

18、隆抗體+補(bǔ)體，抗T細(xì)胞單抗+免疫毒素等對(duì)骨髓或外周血干細(xì)胞進(jìn)行處理，在體外去除T淋巴細(xì)胞。但有研究顯示，這些方法可能會(huì)延遲免疫重建，從而加重感染，另外還有可能降低移植物抗白血病GvL丨效應(yīng)，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)率身高。4造血干細(xì)胞移植術(shù)后的常見合并癥和治療移植術(shù)后早期并發(fā)癥100天1預(yù)處理相關(guān)毒性及其預(yù)防預(yù)處理過程中大劑量的放化療對(duì)包括心臟、肝臟、腎臟等多個(gè)器官造成毒性作用，根 據(jù)其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查按照Bearman等1988年提出的RRT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)共分為四級(jí)， 對(duì)于這些毒性作用的預(yù)防可顯著降低患者的早期移植相關(guān)死亡率。 心臟毒性：目前認(rèn)為，預(yù)處理中環(huán)磷酰胺是造成心臟毒性的主要因素，且是劑量依賴性的

19、，多數(shù)可逆。選擇適宜的化療藥物劑量，控制液體入量，監(jiān)測患者中心靜脈壓、出入 量以及體重等有助于減少和及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟毒性作用，此外，還可以常規(guī)應(yīng)用保護(hù)心臟的藥物。 肺部毒性：肺部毒性反響主要是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IPS、滲漏綜合癥或肺水腫、肺泡出血等，肺與TBI和環(huán)磷酰胺等化療藥物有關(guān)，控制肺部照射劑量在 800cGy以內(nèi)可減少IPS的出現(xiàn)。 消化系統(tǒng)毒性1、口腔黏膜炎預(yù)處理的放化療常常造成口腔黏膜的損害，發(fā)生率超過90%，表現(xiàn)為疼痛、潰瘍，甚至引起感染。預(yù)防措施包括加強(qiáng)每日的口腔清潔護(hù)理，造血生長因子、白介素-11、角質(zhì)細(xì)胞生長因子等多種細(xì)胞因子及生長因子都有有預(yù)防口腔黏膜炎的作用。根據(jù)情況可給予局

20、麻止痛治療，嚴(yán)重疼痛不能進(jìn)食者可應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)支持。2、肝臟毒性肝靜脈閉塞綜合征是預(yù)處理的 TBI及大劑量化療造成的肝臟主要毒性損害，表現(xiàn)為體 液儲(chǔ)留、痛性肝大、膽紅素升高，亦可有轉(zhuǎn)氨酶升高。最重要的致病因素是預(yù)處理方案，當(dāng) TBI劑量1200cGy或用Bu/Cy預(yù)處理時(shí)發(fā)生率增加， 其他危險(xiǎn)因素包括： 移植前轉(zhuǎn)氨酶異 常，移植前長期應(yīng)用無環(huán)鳥苷、萬古霉素治療，腹部放射治療，二次移植，HLA不合或無關(guān)供者移植。預(yù)防的措施包括改善患者移植前肝功能狀況，選擇適宜的預(yù)處理方案，分次 TBI，加強(qiáng)保肝治療，應(yīng)用前列腺素E以及減少肝毒性藥物的應(yīng)用等。據(jù)報(bào)道，應(yīng)用肝素或小劑量低分子肝素鈣預(yù)防有效。3、其

21、他大劑量化療和TBI可造成明顯的胃腸道損害，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉， 目前常在放化療前應(yīng)用 5-羥色胺酸拮抗劑來預(yù)防， 效果較好。另外，TBI后可能引起腮腺炎， 于放療前給予地塞米松能減輕腮腺炎，少數(shù)出現(xiàn)者給予對(duì)癥治療，一般均可好轉(zhuǎn)。 泌尿系統(tǒng)毒性1、腎臟毒性預(yù)處理中的化療藥物可以造成不同程度的腎功能損害，多數(shù)為輕度可逆的。 此外，TBI、腫瘤溶解綜合征、血容量缺乏及腎毒性藥物的應(yīng)用都可能造成不同程度的腎功能損害。預(yù)防措施包括加強(qiáng)補(bǔ)液、堿化尿液、別嘌呤醇應(yīng)用、防止腎毒性藥物的聯(lián)合應(yīng)用等。2、出血性膀胱炎出血性膀胱炎是預(yù)處理后較常見的毒性反響，主要與應(yīng)用大劑量的環(huán)磷酰胺相關(guān)，其 代謝產(chǎn)

22、物丙烯醛從尿中排出，引起膀胱黏膜的充血、 潰瘍，進(jìn)而導(dǎo)致出血、局部壞死。另外，馬利蘭可能會(huì)增加出血性膀胱炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。常用的預(yù)防方法包括加強(qiáng)水化的同時(shí)強(qiáng)制性的利尿，美司鈉的應(yīng)用，堿化尿液等。 神經(jīng)系統(tǒng)毒性白質(zhì)腦病是放化療所致的腦組織退行性病變，常見于移植后接受放療或鞘內(nèi)化療的患 者，因此對(duì)于白質(zhì)腦病高危的患者可以不用TBI。大劑量馬利蘭可能造成癲癇發(fā)作，同時(shí)應(yīng)用抗癲癇藥如苯妥英鈉可以預(yù)防。 皮膚、毛發(fā)毒性采用TBI、Bu等預(yù)處理方案的患者都有全身性皮膚色素沉著。預(yù)處理后90%以上的患者出現(xiàn)脫發(fā)，大多數(shù)多能再生。2感染：感染貫穿造血干細(xì)胞移植整個(gè)過程，但多發(fā)生于移植早期。感染是造血干細(xì)胞

23、移植后 尤其是異基因造血干細(xì)胞移植后死亡的主要原因，主要是細(xì)菌，病毒及真菌感染，多見混合感染。異基因造血干細(xì)胞移植預(yù)處理后到免疫完全恢復(fù)的一段時(shí)間內(nèi)所發(fā)生的感染可分為三 個(gè)時(shí)期：初期是預(yù)處理開始至中性粒細(xì)胞恢復(fù)期，易發(fā)生感染的原因?yàn)橹行粤＜?xì)胞缺乏和預(yù)處理所至皮膚粘膜屏障損傷，此期主要是細(xì)菌感染和真菌感染多為曲霉菌感染和單純皰 疹病毒感染。中期是移植物植入至移植后3-4個(gè)月，此期病毒感染最常見的是巨細(xì)胞病毒，其次有腺病毒、腸道及呼吸道病毒。此期還是真菌感染的第二個(gè)頂峰。該階段易發(fā)生感染的原因多為GVHD發(fā)生和相關(guān)治療，不利于免疫恢復(fù)。移植晚期即移植4個(gè)月以后，大局部患者有免疫球蛋白缺陷，此期患者

24、感染有莢膜的細(xì)菌是最危險(xiǎn)，如肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，臨床上發(fā)熱與肺炎是感染的兩大特征。約50%的發(fā)熱患者找不到明確的病原學(xué)證據(jù)，僅15%-20%的患者能找到明確的細(xì)菌真菌感染，主要靠通過支氣管纖維鏡及支氣管肺 泡灌洗液檢查，血、痰、大便培養(yǎng)或其他臨床及微生物學(xué)方法來證明感染的存在。大局部病 例均必須使用經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。常先經(jīng)驗(yàn)性的使用廣譜抗生素，待有病原報(bào)告時(shí)再選用特定的抗生素?？股?zé)o效時(shí)應(yīng)考慮真菌和病毒感染，及時(shí)對(duì)癥治療。除細(xì)菌、真菌和病毒感染外，造血干細(xì)胞移植后還可有結(jié)核桿菌、伊氏肺孢子菌及弓形蟲等感染。3急性移植物抗宿主病aGVHD丨：GVHD是造血干細(xì)胞移植的主要并發(fā)癥和造成死亡

25、的重要原因之一。GVHD是由于造血干細(xì)胞移植后，供、受體之間存在免疫遺傳學(xué)差異，植入的免疫活性細(xì)胞主要是T細(xì)胞被受體抗原致敏而增殖分化，直接或間接地攻擊受體細(xì)胞，對(duì)受體身體產(chǎn)生有害反響的一種全身性疾病。一般認(rèn)為，在移植后100天以內(nèi)發(fā)生的GVHD稱為aGVHD，其主要病變是皮膚、肝臟和消化道粘膜上皮細(xì)胞炎癥和壞死，嚴(yán)重時(shí)可引起廣泛的腸道粘膜和皮膚脫落，對(duì)真菌和細(xì)菌感染的易感性增高，從而發(fā)生致病性感染。aGVHD的發(fā)生機(jī)制可用細(xì)胞因子風(fēng)暴學(xué)說解釋。重度 aGVHD亦可影響造血系統(tǒng)，發(fā)生貧血、血小板減少及白細(xì)胞降 低等。嚴(yán)重的GVHD 一旦發(fā)生，治療往往困難，因此強(qiáng)調(diào)aGVHD預(yù)防的重要性。中重度

26、aGVHD治療至關(guān)重要，初始治療甲基潑尼松龍MP是首選治療，常用劑量是1-2mg/(kg.d)， 3天無改善可考慮二線治療。二線治療包括調(diào)整免疫抑制劑、使用各種單克隆抗體如抗 OKT3單抗、抗腫瘤壞死因子 a單抗、CD25單克隆抗體等，ATG對(duì)激素耐藥的病例也有 一定的療效。4特發(fā)性肺炎綜合征Idiopathic pneumonia syndrome , IPS是由于移植前及預(yù)處理時(shí)放化療造成肺間質(zhì)損傷，免疫細(xì)胞也參與該病的發(fā)生，但也 不排除一些其他未知的病原體。IPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是異基因造血干細(xì)胞移植患者；具有肺部疾病的非特異性病癥和體征呼吸困難、咳嗽咳痰、缺氧、體征多有體溫升高>38

27、C,肺底濕羅音、呼吸次數(shù)增加；廣泛肺泡損傷的證據(jù)；具有肺功能異常的證據(jù)，包括肺泡 分壓梯度增加、限制性通氣功能障礙等； 無活動(dòng)性下支氣管感染的證據(jù)；非感染的證據(jù)包括支氣管肺泡灌洗液和經(jīng)支氣管肺活檢培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、真菌、病毒，并且在2-14天后復(fù)查仍為陰性，或抗生素治療無效。治療包括支持治療，必要時(shí)機(jī)械通氣、加 用甲基潑尼松龍、CsA、抗TNF藥物等。病癥出現(xiàn)早、早期診斷且未合并感染者，經(jīng)激素 治療，50%-70%患者可治愈。就診時(shí)出現(xiàn)較重的呼吸道病癥、血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、肺功 能檢查明顯異常、影像學(xué)檢查呈彌漫性間質(zhì)改變的并繼發(fā)肺部感染者預(yù)后不佳。5植入失敗根據(jù)發(fā)生的時(shí)間分為早期及晚

28、期兩種類型，發(fā)生率約為5%。早期植入失敗是指未處理的造血干細(xì)胞移植后 +21天最遲28天，中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)仍未能 >0.2 X109/L。晚期 植入失敗是指最初獲得造血重建后再次出現(xiàn)全血細(xì)胞減少外，還可通過骨髓穿刺或骨髓活檢發(fā)現(xiàn)骨髓空虛、增生減低且無粒系、紅系及巨核系前體細(xì)胞。自體造血干細(xì)胞移植失敗與移植前的多周期化療和放療對(duì)采集的干細(xì)胞造成損傷有關(guān)，多因素分析提示發(fā)動(dòng)前接受6周期以上的化療預(yù)示著 CD34+細(xì)胞采集數(shù)低。異基因造血干細(xì)胞移植中移植失敗的發(fā)生與供 受者間HLA不相合的程度、移植前輸血次數(shù)多、去除T細(xì)胞的移植方式、回輸?shù)募?xì)胞中CD34+細(xì)胞低、非清髓性移植以及移植后病毒感

29、染及藥物對(duì)造血的抑制作用有關(guān)。自體移 植失敗的處理包括造血生長因子如G-CSF或GM-CSF的應(yīng)用、輸血支持及停用骨髓抑制性藥物。對(duì)于異基因移植失敗仍伴有供者嵌合，在停用骨髓抑制性藥物后可予造血生長因子如G-CSF或GM-CSF刺激中性粒細(xì)胞恢復(fù)，如無效，可輸注供者骨髓或G-CSF發(fā)動(dòng)的供者外周血干細(xì)胞。而對(duì)于嵌合狀態(tài)為完全受者型的患者必要時(shí)可考慮二次移植。移植術(shù)后晚期并發(fā)癥100天1慢性移植物抗宿主病cGVHDcGVHD通常發(fā)生在骨髓移植 3個(gè)月后，甚至6-12月以后才出現(xiàn)，可以是 aGVHD直 接轉(zhuǎn)為慢性，或從未發(fā)生過aGVHD而于骨髓移植3個(gè)月后出現(xiàn)cGVHD。 cGVHD發(fā)生的根本原因

30、仍然是供受者之間的組織相容性抗原的不同，其誘因常是aGVHD。cGVHD是一種全身性器官損傷性疾病，主要病變?yōu)槭芾燮鞴俚睦w維化和萎縮，常與自身免疫性疾病的表現(xiàn)很相似，臨床表現(xiàn)為硬皮膚樣皮膚疾病、枯燥綜合征Sj o gren綜合征、膠原血管病、慢性肝病以及感染等。cGVHD在外周血干細(xì)胞移植中發(fā)生多于骨髓移植。cGVHD根據(jù)受累部位可分為局限性 cGVHD和廣泛性cGVHD。局限性cGVHD的患者通常不需要治療而 只需密切觀察，而廣泛性cGVHD可以使用強(qiáng)的松、CsA或硫唑嘌呤等藥，多種免疫抑制劑 合并應(yīng)用對(duì)cGVHD的治療是有益的，如抗 CD20單抗與抗CD25單抗合并使用對(duì) cGVHD 的治

31、療效果較好。另外對(duì)cGVHD的治療時(shí)間較長，在此期間增加營養(yǎng)支持及預(yù)防和治療各 種病原體的感染是很重要的。cGVHD具有明顯的抗白血病效應(yīng)，因而cGVHD的存在，白血病的復(fù)發(fā)機(jī)率大為減少，所以維持輕度的cGVHD對(duì)患者有一定的好處。2慢性阻塞性肺部疾患多發(fā)生于移植后3-12個(gè)月。發(fā)病多與cGVHD有關(guān)，其他潛在的危險(xiǎn)因素包括全身照 射TBI、低丙種球蛋白血癥、MTX方案預(yù)防GVHD及既往有細(xì)菌感染史。典型的臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和干咳。大局部患者的胸片正常，但高分辨CT可顯示非特異性異常。 免疫抑制劑治療有效率約50%。對(duì)肺功能檢查異常但無病癥的患者應(yīng)密切監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)，在其可逆階段進(jìn)行

32、治療。3繼發(fā)性惡性腫瘤按發(fā)生時(shí)間的先后順序通常分為移植后淋巴增殖性疾病Posttra nspla ntlymphoproliferative disorders , PTLD、骨髓增生異常綜合征 MDS、白血病、實(shí)體瘤、 黑色素瘤、腦瘤和口腔癌等。PTLD是移植后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。根據(jù)器官移植的類型、患者的個(gè)體特點(diǎn)和免疫抑制劑的應(yīng)用情況，PTLD的發(fā)病率不同。低危移植HLA相合親緣移植PTLD的發(fā)生率為1% 5%，高危移植去 T淋巴細(xì)胞移植，HLA半相合移植的發(fā) 生率為10% 30% ,自體骨髓移植ABMT的發(fā)生率較低， 僅1%? 2%。在異基因造血干 細(xì)胞移植中發(fā)生 PTLD的危險(xiǎn)因素包括：

33、1去除T淋巴細(xì)胞的造血干細(xì)胞移植；2HLA不 完全相合親屬供者或無關(guān)供者；抗淋巴細(xì)胞抗體的使用；原發(fā)病是免疫缺陷病。5移植后1年以上發(fā)生PTLD的高危因素是慢性 GVHD。PTLD絕大多數(shù)來源于 B細(xì)胞，僅少數(shù)來源于T細(xì)胞。由于EBV感染在大多數(shù)PTLD的發(fā)生中起關(guān)鍵作用，故目前多采用 聚合酶鏈反響PCR檢測外周血單個(gè)核細(xì)胞中 EBV-DNA負(fù)荷的方法進(jìn)行PTLD發(fā)生的預(yù) 測、早期診斷及療效監(jiān)測。臨床上對(duì)于PTLD往往采取綜合治療。目前常用的主要治療方法有以下幾種：1免疫抑制劑的減量或停藥，這往往是控制PTLD的首要選擇。2抗病毒治療，常用更昔洛韋和阿昔洛韋，可與免疫球蛋白合用，但療效有限。3

34、抗B淋巴細(xì)胞單克隆抗體的應(yīng)用，在免疫抑制劑減量后，輸注人源化抗CD20單克隆抗體的效率為 83%。特異性免疫治療，由于 EBV相關(guān)的PTLD患者體內(nèi)EBV特異性的細(xì)胞毒性 T細(xì)胞 cytotoxic T cells, CTLs受抑制，故可通過輸入 EBV特異性CTLs來控制EBV感染的B細(xì)胞增殖。5還可以考慮使用化療方案類似于非霍奇金淋巴瘤，如CHOP方案、ProMACE-CytaBOM 方案等。其他繼發(fā)腫瘤采用相應(yīng)的治療。4白內(nèi)障是移植后常見的眼部并發(fā)癥。其與預(yù)處理中TBI照射使用的總劑量、照射劑量率、類固醇用藥的劑量及持續(xù)的時(shí)間、移植前疾病有關(guān)。發(fā)生的時(shí)間TBI為26年，分次照射比一次照射

35、發(fā)生白內(nèi)障的時(shí)機(jī)減少10%20%，因此為減少白內(nèi)障的發(fā)生，應(yīng)減少晶體所受的照射劑量及采用分次照射。5白血病復(fù)發(fā)是影響移植療效的重要因素之一。移植后白血病的復(fù)發(fā)率為20%-30%，絕大多數(shù)95%丨均為受者型復(fù)發(fā)。發(fā)生白血病復(fù)發(fā)的原因主要是與移植時(shí)白血病細(xì)胞的去除不徹 底，即體內(nèi)殘留白血病細(xì)胞較多、移植后后移植物抗白血病作用不強(qiáng)有關(guān)。目前可通過移植后微小殘留病的檢測，進(jìn)行白血病復(fù)發(fā)預(yù)測。異基因造血干細(xì)胞移植后白血病復(fù)發(fā)可采取以 下措施：停用免疫抑制劑、供者淋巴細(xì)胞輸注或G-CSF發(fā)動(dòng)后的供者外周血干細(xì)胞及淋巴細(xì)胞輸注、化學(xué)藥物再誘導(dǎo)治療、免疫調(diào)節(jié)治療如干擾素、IL-2等、二次移植。在移植后白血病復(fù)發(fā)的治療中，對(duì)于急性白血病一般首先爭取通過化療再次誘導(dǎo)緩解后進(jìn)行第二次 移植。對(duì)某些病例也可不需誘導(dǎo)緩解，直接進(jìn)行第二次移植。對(duì)一些情況較差，預(yù)計(jì)不能耐受第二次移植治療的患者，那么只能做支持治療和對(duì)癥治療。對(duì)于慢性粒細(xì)胞白血病移植后復(fù) 發(fā)患者的治療，采用輸注供者淋巴細(xì)胞結(jié)合格列衛(wèi)治療，可使局部患者到達(dá)治愈。另外，與急