改善人因績(jī)效

1、核安全處改善人因績(jī)效改善人因績(jī)效核安全處主要內(nèi)容目的基本概念“一”項(xiàng)基本原則“二”種錯(cuò)誤類(lèi)型“三”類(lèi)行為及失效模式“四”種錯(cuò)誤誘因事件根本原因分析方法簡(jiǎn)介改善人因績(jī)效與根本原因分析的區(qū)別與聯(lián)系案例分析核安全處目的提前提前識(shí)別可能發(fā)生的人因失誤，預(yù)防預(yù)防人因事件發(fā)生。錯(cuò) 誤核安全處基本概念人的績(jī)效人的績(jī)效(HUMAN PERFORMANCE)：（一系列的）行為行為+結(jié)果結(jié)果錯(cuò)誤（錯(cuò)誤（ERROR）：）：指偏離了規(guī)范所期望的要求的行為行為。錯(cuò)誤誘因（錯(cuò)誤誘因（ERROR CONDITIONS）：）：對(duì)事件的發(fā)生有貢獻(xiàn)作用的內(nèi)外部因素，主要包括四個(gè)方面（任務(wù)要求、工作環(huán)境、個(gè)人能力、人的本性）。核安

2、全處1號(hào)靶2號(hào)靶哪一個(gè)更好?n誰(shuí)具有較好的結(jié)果n誰(shuí)具有較好的績(jī)效n射擊要領(lǐng)n可能的改進(jìn)途徑注：在沒(méi)有任何反饋信息的情況下射擊核安全處一項(xiàng)基本原則一項(xiàng)基本原則人是會(huì)犯錯(cuò)誤的，但通過(guò)應(yīng)用一定的方法可以對(duì)錯(cuò)誤誘因進(jìn)行管理，將事件的發(fā)生減少到最低限度。核安全處人的績(jī)效兩種錯(cuò)誤類(lèi)型核安全處顯性錯(cuò)誤顯性錯(cuò)誤隱性錯(cuò)誤隱性錯(cuò)誤二種錯(cuò)誤類(lèi)型二種錯(cuò)誤類(lèi)型核安全處二種錯(cuò)誤類(lèi)型（續(xù)）二種錯(cuò)誤類(lèi)型（續(xù)）一般特點(diǎn)特征特征明顯隱藏誰(shuí)誰(shuí)一線工作人員管理/支持人員做什么做什么改變?cè)O(shè)備狀態(tài)改變規(guī)程、政策、價(jià)值觀等后果何時(shí)出現(xiàn)后果何時(shí)出現(xiàn)立即出現(xiàn)有潛伏期可見(jiàn)性可見(jiàn)性是否核安全處二種錯(cuò)誤類(lèi)型（續(xù)）二種錯(cuò)誤類(lèi)型（續(xù)）說(shuō)明：說(shuō)明：沒(méi)有出

3、現(xiàn)異常的行為并不一定就是沒(méi)有錯(cuò)誤的行為具體操作也可以形成隱性錯(cuò)誤同一個(gè)隱性錯(cuò)誤往往可以引發(fā)多起事件與顯性錯(cuò)誤相比，隱性錯(cuò)誤更不易被發(fā)現(xiàn)，從而也更不易被糾正核安全處理解并管理人的錯(cuò)誤事件模型錯(cuò)誤誘因核安全處事件模型（用于IHP）事件事件人員動(dòng)人員動(dòng)作作隱藏的組織缺陷隱藏的組織缺陷屏障缺陷屏障缺陷屏障缺陷錯(cuò)誤誘因錯(cuò)誤誘因錯(cuò)誤誘因核安全處事件模型屏障缺陷屏障缺陷 使錯(cuò)誤的動(dòng)作成為可能使錯(cuò)誤的動(dòng)作成為可能錯(cuò)誤誘因錯(cuò)誤誘因增加了正常執(zhí)行操作的增加了正常執(zhí)行操作的難度，誘發(fā)錯(cuò)誤的行難度，誘發(fā)錯(cuò)誤的行為和結(jié)果為和結(jié)果核安全處錯(cuò)誤誘因錯(cuò)誤誘因了解并管理人的錯(cuò)誤了解并管理人的錯(cuò)誤核安全處人的局限性人的局限性 避

4、免精神過(guò)度緊張避免精神過(guò)度緊張 記憶能力有限記憶能力有限認(rèn)為認(rèn)為“一切正常一切正常”僅僅看到自己期望看到的現(xiàn)象僅僅看到自己期望看到的現(xiàn)象難于發(fā)現(xiàn)自己的錯(cuò)誤難于發(fā)現(xiàn)自己的錯(cuò)誤難以注意到各方面的信息難以注意到各方面的信息核安全處易于出現(xiàn)錯(cuò)誤的環(huán)境易于出現(xiàn)錯(cuò)誤的環(huán)境:任務(wù)要求超出工作任務(wù)要求超出工作人員的能力范圍人員的能力范圍不良的工作條件使不良的工作條件使工作更為困難工作更為困難核安全處通用的錯(cuò)誤誘因組通用的錯(cuò)誤誘因組任務(wù)要求任務(wù)要求Task demands工作環(huán)境工作環(huán)境Work environment個(gè)人能力個(gè)人能力Individual capabilities人的本性人的本性Nature o

5、f humans核安全處任務(wù)要求任務(wù)要求匆忙（時(shí)間壓力）匆忙（時(shí)間壓力）工作負(fù)荷重工作負(fù)荷重多重任務(wù)多重任務(wù)重復(fù)性工作重復(fù)性工作執(zhí)行無(wú)法逆轉(zhuǎn)的操作執(zhí)行無(wú)法逆轉(zhuǎn)的操作目標(biāo)目標(biāo)/角色角色/責(zé)任不明確責(zé)任不明確缺少標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)不清楚缺少標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)不清楚核安全處工作環(huán)境工作環(huán)境分散注意力分散注意力任務(wù)被打斷任務(wù)被打斷顯示顯示/控制混亂控制混亂習(xí)以為常的缺陷習(xí)以為常的缺陷指示儀表不可用指示儀表不可用意料外的設(shè)備條件意料外的設(shè)備條件狀態(tài)的變化缺乏指示狀態(tài)的變化缺乏指示規(guī)程含糊不清規(guī)程含糊不清核安全處個(gè)人能力個(gè)人能力工作實(shí)踐不足工作實(shí)踐不足/第一次第一次知識(shí)不足知識(shí)不足沒(méi)有用過(guò)的新技術(shù)沒(méi)有用過(guò)的新技術(shù)不良溝通

6、習(xí)慣不良溝通習(xí)慣“一切正常一切正?！钡膽B(tài)度的態(tài)度/對(duì)工作掉以輕對(duì)工作掉以輕心心缺少處理問(wèn)題的系統(tǒng)方法缺少處理問(wèn)題的系統(tǒng)方法核安全處人的本性人的本性緊張緊張思維定勢(shì)思維定勢(shì)想當(dāng)然想當(dāng)然過(guò)于自信過(guò)于自信傾向于僅僅注意到自己期望看到的現(xiàn)象傾向于僅僅注意到自己期望看到的現(xiàn)象低估風(fēng)險(xiǎn)低估風(fēng)險(xiǎn)走捷徑走捷徑記憶力有限記憶力有限核安全處案例分析案例分析: RPR試驗(yàn)引起安注起動(dòng)造成人試驗(yàn)引起安注起動(dòng)造成人員沾污和反應(yīng)堆廠房部分污染員沾污和反應(yīng)堆廠房部分污染（LOER-1-970004）1997年4月24日，根據(jù)103大修計(jì)劃安排開(kāi)始執(zhí)行RPRT2試驗(yàn)。由于PZR人孔門(mén)關(guān)閉工作推遲，RPR送電及T2試驗(yàn)均提前至

7、PZR關(guān)人孔門(mén)之前進(jìn)行。MIC人員在執(zhí)行PT1RPB010試驗(yàn)程序過(guò)程中,出現(xiàn)RPB的P11信號(hào)X邏輯閉鎖失效，造成低壓安注信號(hào)X邏輯動(dòng)作。20：26分，MIC人員請(qǐng)OPO操作員用RPB056CC重新閉鎖安注信號(hào)時(shí)，由于信息交流中存在誤解，閉鎖操作失誤，導(dǎo)致1RIS002PO和1LHQ啟動(dòng),造成一回路從PZR人孔跑水約20噸。五人體表沾污，反應(yīng)堆廠房部分污染.核安全處人的行為分析人的行為分析什么是:2錯(cuò)誤動(dòng)作錯(cuò)誤動(dòng)作?2錯(cuò)誤誘因錯(cuò)誤誘因?2屏障缺陷屏障缺陷?1.隱藏的組織缺陷隱藏的組織缺陷?核安全處應(yīng)用應(yīng)用 TWIN 來(lái)規(guī)劃工作來(lái)規(guī)劃工作 任務(wù) 分析 錯(cuò)誤 誘因 潛在 后果 屏障 缺陷 屏障

8、分析 核安全處應(yīng)用應(yīng)用 TWIN 來(lái)規(guī)劃工作來(lái)規(guī)劃工作 從組織管理上采取措施消除不安全因素 調(diào)整任務(wù)、工作環(huán)境或工作人員 采取防范措施 強(qiáng)化組織管理的防范功能 個(gè)人 能力 任務(wù) 要求 人的 本性 工作 環(huán)境 工作前 工作后 任務(wù) 分析 錯(cuò)誤 誘因 潛在 后果 核安全處應(yīng)用應(yīng)用 TWIN 來(lái)規(guī)劃工作來(lái)規(guī)劃工作 屏障 缺陷 屏障 分析 強(qiáng)化 縱深防御 針對(duì)潛在的 錯(cuò)誤和后果 修改屏障 工作后 工作前 加強(qiáng)對(duì)潛在 最壞后果的 防范措施 消除屏障缺陷 存在的條件 澄清認(rèn)識(shí) 探測(cè)/警示 保護(hù) 恢復(fù) 屏蔽 轉(zhuǎn)移 核安全處個(gè)人行為三類(lèi)績(jī)效/錯(cuò)誤模式核安全處信息處理過(guò)程感知感知 看、聽(tīng)、觸、嗅、嘗感知感知思考

9、思考反應(yīng)反應(yīng)思考思考 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、故障診斷、做出決定、進(jìn)行評(píng)估行動(dòng)行動(dòng) 講話、按下按鈕、使用工具核安全處績(jī)效模式績(jī)效模式熟悉程度熟悉程度低高高低注意力注意力知識(shí)基規(guī)則基技能基疏忽疏忽規(guī)則轉(zhuǎn)換缺陷規(guī)則轉(zhuǎn)換缺陷智力解決不理想智力解決不理想1:21:10001:10000和錯(cuò)誤模式和錯(cuò)誤模式核安全處信息處理過(guò)程（與SB、RB、KB對(duì)應(yīng)）感知感知規(guī)則規(guī)則反應(yīng)反應(yīng)思考思考核安全處影響績(jī)效的因素 v一個(gè)人對(duì)任務(wù)的熟悉程度將決定他執(zhí)行任務(wù)時(shí)的注意力集中程度。v人總是傾向于保持精神輕松 (使用最容易的績(jī)效模式).v人們總是不斷地從一種行為模式轉(zhuǎn)向另一種行為模式.v不同的人，對(duì)于同一項(xiàng)任務(wù)來(lái)說(shuō)，可能處于不同的行為

10、模式.v同一項(xiàng)任務(wù)的不同階段，對(duì)于工作人員來(lái)說(shuō)也可能屬于不同的績(jī)效模式核安全處使用電腦技能基行為技能基行為n開(kāi)機(jī)規(guī)則基規(guī)則基n打字知識(shí)基知識(shí)基n運(yùn)行過(guò)程中死機(jī)核安全處防范錯(cuò)誤防范錯(cuò)誤防范手段:STAR操作監(jiān)護(hù)唱票(疏忽疏忽)技能基核安全處防范錯(cuò)誤防范錯(cuò)誤(規(guī)則轉(zhuǎn)換缺陷規(guī)則轉(zhuǎn)換缺陷)防范手段: 補(bǔ)充/修改規(guī)程 模擬機(jī)培訓(xùn) 開(kāi)工前會(huì) 遵守規(guī)程規(guī)則基規(guī)則基規(guī)則錯(cuò)誤37%不遵守規(guī)則35%誤用規(guī)則28%核安全處防范錯(cuò)誤防范錯(cuò)誤(智力解決不理想智力解決不理想)防范手段: 共同討論 培訓(xùn)-基本原理 規(guī)程 運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)知識(shí)基核安全處錯(cuò)誤減少技術(shù)錯(cuò)誤減少技術(shù)v三段式溝通三段式溝通v操作監(jiān)護(hù)操作監(jiān)護(hù)v明星自檢明星自檢

11、v獨(dú)立驗(yàn)證獨(dú)立驗(yàn)證v開(kāi)工前會(huì)議開(kāi)工前會(huì)議v雙重檢查雙重檢查v報(bào)警響應(yīng)報(bào)警響應(yīng)v經(jīng)常性活動(dòng)經(jīng)常性活動(dòng)v階段性活動(dòng)階段性活動(dòng)核安全處三段式溝通三段式溝通提高溝通的準(zhǔn)確性提高溝通的準(zhǔn)確性1. 發(fā)出信息：發(fā)出信息：“*，請(qǐng)啟動(dòng)請(qǐng)啟動(dòng)1RCV001PO.”2. 接收方重復(fù)其收到的信息：“你是要我啟動(dòng)1RCV001PO”3. 發(fā)收方確認(rèn)接收方理解正確：發(fā)收方確認(rèn)接收方理解正確：“是的。是的。”核安全處操作監(jiān)護(hù)操作監(jiān)護(hù)一人操作，另一人在旁觀察，確保操作正確。核安全處明星自檢明星自檢停停-Stop想想-Think做做-Act查查-Review核安全處獨(dú)立驗(yàn)證獨(dú)立驗(yàn)證另一工作人員對(duì)已執(zhí)行的操作進(jìn)行獨(dú)立驗(yàn)證，檢查

12、原工作已被正確的執(zhí)行。（與操作監(jiān)護(hù)各有其特點(diǎn)，如不適用于不可逆轉(zhuǎn)的操作。）核安全處開(kāi)工前會(huì)議開(kāi)工前會(huì)議（工作后也類(lèi)似進(jìn)行）（工作后也類(lèi)似進(jìn)行）n分工和責(zé)任n安全要求n停止工作的條件n已有的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)n潛在的人因失誤陷阱核安全處雙重檢查雙重檢查另一個(gè)人對(duì)工作中的重要步驟進(jìn)行檢查如反應(yīng)性控制如反應(yīng)性控制比操作監(jiān)護(hù)更為正式核安全處報(bào)警響應(yīng)報(bào)警響應(yīng)提供響應(yīng)報(bào)警的標(biāo)準(zhǔn)步驟n預(yù)期的報(bào)警n非預(yù)期的報(bào)警核安全處經(jīng)常性活動(dòng)經(jīng)常性活動(dòng)經(jīng)理經(jīng)理/主管人員現(xiàn)場(chǎng)工作對(duì)進(jìn)行監(jiān)督主管人員現(xiàn)場(chǎng)工作對(duì)進(jìn)行監(jiān)督工作活動(dòng)運(yùn)行值交接班工作包反饋工作包反饋核安全處階段性活動(dòng)階段性活動(dòng)對(duì)選定的范圍進(jìn)行自我評(píng)價(jià)對(duì)選定的范圍進(jìn)行自我評(píng)價(jià)大修后

13、總結(jié)電站事件根本原因分析電站事件根本原因分析對(duì)新問(wèn)題進(jìn)行自我評(píng)估對(duì)新問(wèn)題進(jìn)行自我評(píng)估核安全處領(lǐng)導(dǎo)者行為鼓勵(lì)開(kāi)放式溝通鼓勵(lì)開(kāi)放式溝通促進(jìn)團(tuán)隊(duì)建設(shè)促進(jìn)團(tuán)隊(duì)建設(shè)發(fā)現(xiàn)并消除組織上存在的缺陷發(fā)現(xiàn)并消除組織上存在的缺陷重視對(duì)錯(cuò)誤的預(yù)防重視對(duì)錯(cuò)誤的預(yù)防對(duì)良好的做法進(jìn)行鼓對(duì)良好的做法進(jìn)行鼓核安全處領(lǐng)導(dǎo)者行為鼓勵(lì)開(kāi)放式溝通鼓勵(lì)開(kāi)放式溝通領(lǐng)導(dǎo)者：領(lǐng)導(dǎo)者：要求所聽(tīng)到的是需要聽(tīng)到的,而不是想要聽(tīng)到的。工作人員：工作人員：反映領(lǐng)導(dǎo)者所需要知道的情況，而不是你認(rèn)為他們想要聽(tīng)到的情況。 責(zé)備一個(gè)人的錯(cuò)誤無(wú)助于預(yù)防事件的再次發(fā)生。責(zé)備一個(gè)人的錯(cuò)誤無(wú)助于預(yù)防事件的再次發(fā)生。核安全處組織行為組織行為組織的雙重目標(biāo)：組織的雙重目標(biāo)：安全安全 識(shí)別和消除引發(fā)人因錯(cuò)誤的不安全條件，同時(shí)強(qiáng)化防范手段。生產(chǎn)生產(chǎn) 為完成組織的使為完成組織的使命而工作。命而工作。核安全處組織行為災(zāi)難區(qū)事 件 / 偏差區(qū)效益區(qū)非效益區(qū)生產(chǎn)生產(chǎn)安安全全防防護(hù)護(hù)核安全處事件分析技術(shù)方法過(guò)程核安全處事件模型事件事件人員動(dòng)人員動(dòng)作作隱藏的組織缺陷隱藏的組織缺陷屏障缺陷屏障缺陷