劉渡舟經(jīng)方醫(yī)案

1、無 劉渡舟經(jīng)方醫(yī)案劉渡舟經(jīng)方醫(yī)案 l、桂枝湯證 (1)時發(fā)熱自汗出案 劉渡舟醫(yī)案：李 x，女，53 歲?；缄嚢l(fā)性發(fā)熱汗出已經(jīng)一年多，每天發(fā)作 23 次，飲食及大、小便基本正常。曾經(jīng)按陰虛性發(fā)熱治療，服藥二十多劑無效。脈緩而軟：舌質(zhì)淡苔白。 傷寒論說：“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者。此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”。桂枝 9 克白芍 9 克生姜 9 克大棗 12 枝炙甘草 6 克 二劑。服藥后啜熱稀粥，得微汗出而愈。 【解說】桂枝湯的主要治療作用是調(diào)和營衛(wèi)。既可以用來治療外感風(fēng)寒所引起的營衛(wèi)不和，也可以用來治療內(nèi)傷雜病中的營衛(wèi)不和。本案治療的要點在于“病人臟無他病”，而又年過 50

2、 歲，由于天癸已竭而陰氣偏弱，使得陰陽二氣不相諧和，所以出現(xiàn)陣發(fā)性的發(fā)熱汗出，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，實際上也就是調(diào)和陰陽。 因為營衛(wèi)代表了陰陽的二個方面， 營行脈內(nèi)即為陰， 衛(wèi)行脈外即為陽。 所以，用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以達到調(diào)和陰陽之目的，是本方取得療效的關(guān)鍵。 (2)風(fēng)疹案 劉渡舟醫(yī)案：某男，60 歲。患風(fēng)疹皮膚瘙癢，鉆心難忍已數(shù)月。伴見汗出、惡風(fēng)等證，脈浮緩，舌苔白潤。此為風(fēng)邪稽留肌腠，營衛(wèi)失和所致。當(dāng)用解肌驅(qū)風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)之法治療：桂枝 9 克 白芍 9 克 生姜 9 克 大棗 12枚 炙甘草 6 克 三劑 服藥后喝熱稀粥，得微汗出，癢止疹消，皮屑脫落而愈。 【解說】風(fēng)瘙以皮膚瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，因

3、為其發(fā)病部位在于皮膚腠理之間，一般屬于陽證，所以靈樞-終始篇說：“癢者，陽也”； 、本證雖然多見于血熱受風(fēng)， 但也有不少是由于外感風(fēng)邪， 邪氣稽留于肌表而營衛(wèi)失和所引起。識別是否由于外感風(fēng)邪所引起的一種標(biāo)志在于伴隨惡風(fēng)或遇風(fēng)則發(fā)， 屬于這類證型的，用桂枝湯治療最為有效。 (3)汗出偏沮案 劉渡舟醫(yī)案：孫x，男，39 歲?；甲蟀肷斫?jīng)常自汗出，而右半身反無汗，界限非常分明無其它咀顯不適，脈緩而略浮，舌苔薄白。用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)陰無 陽， 使其相將而不相離則愈。 桂枝9克 白芍9克， 生姜9克 大棗l2枚炙 甘草 6 克 三劑。服藥后啜熱稀粥，得微汗出而愈。 【解說】凡汗出偏于肢體一側(cè)，或左或右，浸潤

4、不止者，都是由于營衛(wèi)氣血有所偏傷，陰陽失于和調(diào)所引起。這種“汗出偏沮”，如果不及時的治療，久而久之， 衛(wèi)氣不能固護于外， 營氣不能守護于內(nèi)， 就有可能導(dǎo)致半身不遂的“偏枯”證。 素問生氣通天論說： 。汗出偏沮，使人偏枯”。本病往往由于外感風(fēng)邪而引起，所以用桂枝湯解肌發(fā)汗以祛風(fēng)邪，調(diào)營衛(wèi)，和氣血以顧正氣，乃是一種正治的方法。不然的話，風(fēng)邪凝滯營衛(wèi)，汗出損傷氣血，經(jīng)脈不通，筋骨失養(yǎng)，那么，“偏枯證就隨時可能發(fā)生。 2、桂枝加葛根湯證 口眼歪斜案 劉渡舟醫(yī)案：張，女，26 歲。在乘長途汽車回家途中，靠窗倚睡而受風(fēng)，回家后，突然感到左側(cè)面部肌肉拘緊，口眼向左側(cè)歪斜。脈浮，舌苔白潤。風(fēng)邪客于陽明經(jīng)絡(luò)，治

5、療當(dāng)以祛風(fēng)通絡(luò)為主。 桂枝9克 白芍9克 生姜9克 大棗12枚 炙甘草6克 葛根 15 克 白附子 6 克 全蝎 6 克。服藥二劑，汗出邪去而愈。 【解說】陽明經(jīng)脈行于面部，經(jīng)脈受邪，所以，面肌拘緊，口眼歪斜。歪斜見于左側(cè)， 是風(fēng)邪客于右側(cè)， 而被左側(cè)正氣所引。 如 金匱要略中風(fēng)歷節(jié)病篇所指出的：絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩。正氣即急， 正氣引邪，歪僻不遂。用桂枝加葛根湯治療，一方面可以解肌祛風(fēng)，另一方面疏經(jīng)通絡(luò)。解除經(jīng)脈氣血的凝滯，同時，葛根還能升達陽明津液，滋津潤燥，以緩解經(jīng)脈的拘急。臨床上還常用本方來治療冠心病的腰背疼痛，以及高血壓動脈硬化所引起的后腦部疼痛等證。 又附：項背強

6、痛案 劉渡舟醫(yī)案：張，男，5l 歲。有冠心病史；平時胸悶，頭暈而沉。近一月來出現(xiàn)頭項強痛，甚至及于后背。伴汗出，惡風(fēng)，納呆，肢體乏力。舌體胖大而嫩，苔白膩，脈弦大無力。辨為飲氣內(nèi)據(jù)，外及太陽經(jīng)脈。治療用桂枝加葛根湯，又加茯苓 30 克，白術(shù) 6 克，服藥六劑后，一汗出惡風(fēng)及頭項背強痛皆止。其它癥狀亦有明顯改善。 無 3、桂枝加附子湯證 房后傷風(fēng)案 劉渡舟醫(yī)案：王 xx，男，25 歲?；颊呱聿母叽?，體魄雄偉。夏季某日與妻子同房后，因覺燥熱而置兩腿于窗戶之上，迎風(fēng)取爽。幾天后，左腿疼痛，左小腿拘攣而屈伸不利。針、藥屢治不效。脈弦遲，舌苔水滑。 桂枝 18 克 附子 12 克 白芍 9 克 生姜 9

7、 克 炙甘草 6克 大棗 7 枚 木瓜 9 克 獨活 6 克。服藥二劑后，痛止腿伸而愈。 【解說】房事之后，精泄而內(nèi)虛，不知慎護，但圖涼爽，使風(fēng)邪乘虛而入。素問風(fēng)論說：入房汗出中風(fēng)，則為內(nèi)風(fēng)。脈弦遲而舌苔水滑，則陽氣內(nèi)虛。外來之風(fēng)邪，必須從外解而去；陽氣內(nèi)虛，則必幕顧正虛。選用桂枝加附子湯外解風(fēng)邪，內(nèi)壯陽氣。再加木瓜以利筋骨，加獨活以散風(fēng)氣。此外，本方還常用來治療老年人因陽氣不足而感受寒邪，見證以脈沉而汗出惡風(fēng)為主，可以起到溫經(jīng)扶陽，正邪兼顧的作用。 需要指出的是，桂枝加附子湯原本是治療“漏汗”的， 傷寒論說：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屆伸者，桂枝加附子湯主之。可

8、見，漏汗的產(chǎn)生是由于發(fā)汗太過，陽氣不能固攝津液，導(dǎo)致津液外泄。桂枝加附子湯，不僅能夠溫補陽氣，而且還能通過補陽而達到攝陰止汗的目的。臨床上用來治療頑固性的自汗證也每奏奇效。 又附：漏汗案 劉渡舟醫(yī)案：崔 x x，女，51 歲?；甲院棺C十多年，屢經(jīng)中西醫(yī)治療而不愈。患者每日自汗出不止，浸濕內(nèi)衣，每日換衣 3-4 次，一年四季皆如此。上半身汗出多于下半身，左半身汗出甚于右半身，稍有勞作更甚。伴有惡風(fēng)，肢體屈伸不利。其人體態(tài)肥胖，但終日感覺體疲乏力。舌質(zhì)淡嫩，苔自而脈緩，辨為陽虛漏汗證，用桂枝加附子湯，服前三劑時有奇特的反應(yīng)，每次服藥后約一時左右，自覺全身皮里肉外有一種如雪溶化般的感覺。服第四劑藥后

9、，周身皮膚進而出現(xiàn)針刺般的疼痛感覺2 小時后，疼感消失，頓覺舒適無比。三劑藥服盡，而十年之自汗已止用桂枝湯加黃芪、白術(shù)各 lO 克善后全愈。 4、桂枝去芍藥湯證 胸悶案 無 劉渡舟醫(yī)案：李x，女，歲。因患心肌炎而住院治療，每當(dāng)入夜則胸中憋悶難忍， 氣短不足以息， 必須靠吸氧氣才能得以緩解。 舌質(zhì)淡苔白， 脈弦而緩。辨為胸陽不振，陰氣內(nèi)阻證。桂技 1O 克 生姜 10 克 大棗 12 枝 炙甘草 6 克服藥二劑后證狀減輕，原方加附子 6 克，再服三劑后，證狀消除。 5、桂枝去芍藥加附子湯證 胸痛案 劉渡舟醫(yī)案：王x，男，46 歲。多年來胸中發(fā)滿，或疼痛，往往因氣候變冷而加劇。伴有咳嗽、短氣。手足

10、發(fā)涼，小便清長等證。舌質(zhì)淡嫩，苔白略滑，脈沉弦而緩。此乃胸陽不振，陽不勝陰，陰氣竊踞胸中，氣血運行不利。治療當(dāng)以溫補心陽，以散陰寒為主。 桂枝 9 克 生姜 9 克 大棗 12 枚 炙甘草 6 克 附子 10 克。 連服六劑，證情逐漸減輕，多年的胸中悶痛，從此得以解除。 【解說】桂枝去芍藥湯與桂枝去芍藥加附子湯，都是桂枝湯的加減方。這二個方子的共同特點是它們都有振奮胸陽的作用， 這種作用首先都是通過桂枝湯去芍藥而得以實現(xiàn)的。因為桂枝場的組方特點是陽中有陰，若去掉芍藥酸寒陰柔之性，就變?yōu)樾翜胤鲫栔畡?。如果在此基礎(chǔ)上再加上辛溫氣雄的附子，使其補陽的作用就更為突出。 胸闊或胸痛，是“胸痹”的主要臨床

11、表現(xiàn)。其產(chǎn)生的主要病機是在于上焦心胸陽氣虛弱而陰寒之氣內(nèi)盛，所以金匱要略胸痹心痛短氣病篇說：“陽微陰弦，即胸痹而痛”。因為“胸為陽位似天空”。心肺二臟居其內(nèi)，營衛(wèi)二氣由此而得以宣發(fā)。如果胸陽不振，陰寒內(nèi)凝，陽氣不能布達而痹阻，心肺之氣血不暢。所以，胸痹的怖床表現(xiàn)，輕者胸中滿悶，重者就以疼痛為主。 6、桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯證 產(chǎn)后身痛 劉渡舟醫(yī)案：樊，女。產(chǎn)后半月許，忽然身體疼痛，脈來沉遲無感冒可言。右學(xué)員辨為氣血兩虛，用十全大補湯治療，雖有小效但不徹底。改用桂枝加芍藥生姜備一兩人參三兩新加湯治療：桂枝 9 克 白芍 I2 克 生姜 12無 克 大棗 12 枚 炙甘草 6 克 黨參

12、 12 克服藥三劑后，疼痛消除。 【解說】本方用發(fā)汗后?；驄D女產(chǎn)后，或流產(chǎn)后，或行經(jīng)后，血虛而營氣不足， 不能充養(yǎng)肢體而出現(xiàn)的身體疼痛， 脈沉澀而無力。 方中用桂枝湯調(diào)補營衛(wèi)；加重白芍劑量以養(yǎng)營血； 另加人參以補衛(wèi)虛。 本方最妙之處在于加重生姜的劑量，借其辛散之力而走于外，使全方的益氣養(yǎng)血作用達于體表，補而不滯，專治營衛(wèi)氣血不足所引起的身體疼痛。 金匱要略血痹虛勞病篇中的黃芪桂枝五物湯，也重用了生姜，與本方之義同。 7、桂枝加桂湯證 奔豚病案 劉渡舟醫(yī)案：崔，女，50 歲?；急茧嗖?，自覺有一股氣從下往上走竄，行至小腹則脹，上抵心胸則氣短心悸，頭冒冷汗。少頃氣往下行，則諸證隨之而消。每次發(fā)作時精

13、神特別緊張恐怖，如臨死亡，每月發(fā)作二三次。平時少腹及腰部有酸疼感，帶下多：面色青黃不澤。舌體胖舌質(zhì)淡嫩，苔白潤，脈弦數(shù)但按之無力。辨為心陽虛弱坐鎮(zhèn)無權(quán)，以致下焦?jié)彡幊颂撋戏?。治療?dāng)溫補心陽，而消陰降沖。 桂枝 15 克 白芍 9 克 生姜 9 克 大棗 12 枚 炙甘草 6克 黑錫丹 6 克(用藥湯送服)。一劑藥服盡，沖氣已止。共進五劑而愈。 【解說】奔豚病發(fā)作的一般情況是氣從少暉上沖胸咽，發(fā)作時恐怖欲死，氣復(fù)還則止。 這在臨球上亦比較常見。 但發(fā)作程度如本案這樣嚴重的并不多見 導(dǎo)致奔豚產(chǎn)生的機理大多是由于心陽不足，不能坐鎮(zhèn)于上，因而下焦陰寒邪氣得以上沖。奔豚病的發(fā)作特點是，凡奔豚氣所經(jīng)過的部

14、位，必然使正常的氣機運行閉塞，而出現(xiàn)憋悶脹滿心悸，汗出等證。桂枝加桂湯，是治療奔豚病的一個有效方劑， 傷寒論指出：氣從少腹上沖心者，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也，更加桂在于取桂枝強心通陽，開結(jié)氣，降沖氣，用來治療奔豚病最為合拍。有的醫(yī)家認為，“加桂”應(yīng)是加肉桂。如果從臨床應(yīng)用的角度來看，加桂枝和加肉桂。效果基本相同。 8、桂枝加龍骨牡蠣湯證 遺精案 無 劉渡舟醫(yī)案：王，男20 歲?；加羞z精證半年，幾乎每夜均有發(fā)生，屢經(jīng)醫(yī)治無效，形體疲憊不堪。病初之時，每因有夢而遺精，逐漸發(fā)展為無夢而遺。舌質(zhì)淡嫩不洋，脈弦緩無力。辨證屬于心腎陰陽不交而精關(guān)弛廢失禁。 桂枝 10 克 白芍 I0 克 生姜 10 克

15、 大棗 l2 枝 炙甘草 6克 龍骨 15 克 牡蠣 15 克。連服五劑后，滑精止，飲食增進，精神漸振，從此調(diào)治而愈。 【解說】 金匱要略血痹虛勞病篇說：夫失精家，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。所謂“失精家”，是指有長期遺精、滑精史的人，初起時往往由于欲火內(nèi)動，而又不能隨心所愿，以致心火內(nèi)燃，下擾腎精，逼迫精液外泄，所以常常表現(xiàn)為有夢而遺精：久而久之，腎元下虧，失卻固攝功能，導(dǎo)致精關(guān)弛廢不固，最終發(fā)展為無夢而走泄，成為“失精家”。所以，失精家的病機關(guān)鍵在于心腎陰陽上下不交，治法以調(diào)和陰陽，交通心腎為主。桂枝湯能和營衛(wèi)，調(diào)和脾胃，而調(diào)和陰陽，加龍骨、牡蠣一方面能收斂神氣，固攝精關(guān)，另一方面也起到固護心腎

16、精氣的作用。 9、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證 神亂案 劉渡舟醫(yī)案：董，男28 歲。因精神受到刺激而犯病。心中煩躁不安，或膽怯驚怕，或悲傷欲哭，睡眠不佳，伴有幻聽、幻視、幻覺三幻癥。胸中煩悶難忍。舌苔白厚而膩，脈弦滑。辨為肝氣郁滯，痰濁內(nèi)阻而上擾心宮。 桂枝 6 克 生姜 9 克 蜀漆 4 克(以常山代替) 龍骨 12 克 牡蠣 12 克 黃連 9 克 竹茹 10 克 郁金 9 克 菖蒲 9 克 膽星 10克 大黃 9 克 服藥二荊，大便作瀉，心胸頓覺舒暢。上方減去大黃，又服三劑后，突然嘔吐痰涎盈碗，從此病證大為減輕。最后用滌痰湯與溫膽湯交叉治療而獲痊愈。 【解說】在傷寒論中，仲景用桂枝去

17、芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療由于火劫追汗，損傷心陽而引起的驚狂，臥起不安；本案取意于此方而用來治療由于情志內(nèi)傷所導(dǎo)致的神志迷亂。二者病因不同，證情有別，但其病機則基本一致，即心神內(nèi)亂而兼有痰郁。正如清代醫(yī)家柯韻伯所指出的那樣：“不拘病之命無 名，惟求癥之切當(dāng)，知其機得其情宜主某方，隨手拈來，無不括法”。但火劫亡陽的治療重點在于溫通心陽而補其虛，所以用甘草、大棗甘溫之品，以起到辛甘合化為陽的作用； 而本案則偏重于滌痰清熱以開心竅， 所以加上竹茹、 膽星、菖蒲，郁金黃連和大黃，同時去掉大棗，甘草以防其助濕化痰。這是臨床上隨證加減，靈活論治的一個體現(xiàn)。 蜀漆乃常山之苗，其功用與常山相似，有較強的催吐

18、祛痰作用。用量一般在 35 克，但還要注意水炒先煎，以減少其對胃腸的刺激而消除致吐等副作用。如果藥店不備蜀漆，也可用常山代替。從臨床運用來看，用蜀漆和大黃黃連瀉心湯及遠志菖蒲合用，治療屬于痰熱上擾，蒙閉清竅所致的精神分裂癥，效果較好。服藥后或吐或瀉，或吐瀉交作。吐則多為痰涎，瀉則多為膠粘穢物，其后都能使精神安定下來。 10、桂枝加芍藥湯證 (1)虛利案 劉渡舟醫(yī)案：王，男，46 歲。因患急性細菌性痢疾未經(jīng)徹底治療而轉(zhuǎn)為慢性菌痢。大便下痢，挾有紅自粘液，每日少則三四次，多則五六次。來勢甚急，常常來不及登廁就內(nèi)污衣褲，但又后重下墜，大使排而不盡。伴腹中隱隱疼痛，腸鳴作響，病程逾年，曾用真人養(yǎng)臟湯，

19、以及芍藥湯等治療，皆無效可言。脈沉弦而滑，舌質(zhì)紅，苔白。再三審證，辨為脾胃陰陽失調(diào)，氣血不利之證。 桂枝 9 克 白芍 18 克 生姜 9 克 大棗 12 枚 炙甘草 9 克。 二劑后，下利次數(shù)減為一、二次，腹痛腸嗚消失。原方又進二劑，諸證皆消。 【解說】事案病機要點在于脾胃陰陽失調(diào)，中焦氣血不利。脾胃居中，為氣機升降之本，氣血陰陽之所主。脾虛則清氣不升，胃虛則濁氣不降，土氣不和。則必然導(dǎo)致肝木郁滯，疏泄失常。此類病證非寒非熱，介于虛實之間，所以用寒熱之法治療都不能取效。桂枝加芍藥湯能夠調(diào)和脾胃之陰陽，利血脈消瘀滯，并有平肝緩急之效，于調(diào)和睥胃中兼能疏泄肝木。 (2)腹痛案 劉渡舟醫(yī)案：張，女

20、，32 歲。每當(dāng)午后即覺腹中疼痛，痛時自覺腹肌向內(nèi)抽掣拘急。飲食二便基本正常，但月經(jīng)衍期，每次行經(jīng)需 10 天左右，經(jīng)色黑紫，挾有血塊。脈琺細如按刀刃，舌質(zhì)絳紫，苔薄白潤。證屬脾之氣血不和，無 而肝木橫逆克犯脾土。治宜平肝緩急，調(diào)和氣血。 桂枝 10 克 白芍 30 克 生姜 10 克 大棗 12 枚 炙甘草10 克。連服六劑，腹痛止，拘急解。轉(zhuǎn)方用當(dāng)歸芍藥散而愈。 【解說】柯韻伯稱桂枝湯為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方。而桂枝湯之所以能滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，則首先在于其能調(diào)和脾胃之氣。眾所周知，營衛(wèi)生成于水谷，而水谷轉(zhuǎn)輸于脾胃，所以，脾胃之氣旺盛，則營衛(wèi)生化之源充足。營衛(wèi)和

21、調(diào)則氣血陰陽隨之也和。從桂枝湯組方的五味藥物來看，桂枝、生姜、大棗、炙甘草，自古以來都是廚房中常用的調(diào)料，有健脾開胃，促進食欲的作用，所以桂枝湯實際上擅能調(diào)補脾胃，通過調(diào)補脾胃，然后達到啟化源，滋營衛(wèi)，益氣血，和明陽的目的。只有明白這一道理。然后就可以了解本案的治療方法。重用白芍，使其能和脾陰，利血脈，又能柔肝緩急以止疼痛， 臨床上凡見有腹?jié)M時痛，下利，舌質(zhì)偏紅，苔薄白而脈弦細者，多屬脾胃氣血陰陽失和，選用本方治療，每能取效。 11、桂枝加大黃湯證 久利案 劉渡舟醫(yī)案：李 x，男，36 歲?；悸岳玻嗄陮抑尾挥?。大便下痢挾有紅白粘液，里急后重，每日三四次，伴投滿疼痛拒按。脈弦有力，舌質(zhì)絳苔

22、黃。此證雖然脾胃氣血不和，但又挾有陽明凝滯之實邪，積邪不去，則下利不能止。治法當(dāng)加大黃以通腑氣，掃除腸中腐穢。 桂枝 9 克 白芍 18 克 生姜 9 克 大棗 10 枚 炙甘草 6克 大黃 6 克 三劑。囑一次煎煮頓服。服藥后大便暢利，瀉下皆粘膩臭穢之物。而后下利日漸輕緩。 【解說】桂枝加大黃湯，即桂枝加芍藥方再加大黃而成。 傷寒論說：本太陽病，醫(yī)反下之。因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之”。本案的辨證要點是在桂枝加芍藥湯證的基礎(chǔ)上，又見腹稍拒按，大便秘結(jié)脈按有力，舌絳苔黃等實證。 12、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯證 無 氣脹案 劉渡舟醫(yī)案：董，女，49

23、歲。周身皮膚腫脹，隨按隨起而無凹陷。腹部脹滿尤為明顯。更有奇者，肚臍周圍出現(xiàn)如栗子大小包塊十余個，按之軟，隨按而沒，抬手叉起。腹部皮膚發(fā)涼，間或噯氣上逆，面色黧黑不澤。脈沉無力，舌苔白。該證病名為“氣分”，屬寒邪內(nèi)搏氣機所致。桂枝 9 克 生姜 15克 大棗 10 枚 炙甘草 6 克 麻黃 6 克 細辛 45 克 附子 9克 川椒 3 克 服三劑后腹中氣動有聲，矢氣甚頻，膚脹隨之消減，臍周之包亦消。但腹中脹滿尚未盡愈，改方用李東垣寒脹中滿分消湯三劑而愈。 13、黃芪桂枝五物湯證 (1)血痹案一 劉渡舟醫(yī)案：融x，男，6，歲。患頭暈病史三年之久，近來自覺左太陽穴處如蟲蟻爬行狀，左側(cè)肢體麻木不仁。

24、經(jīng)多方醫(yī)治無效。脈浮大無力，舌苔薄白。 生黃芪40克 桂枝12克 生姜12克 白芍12克 大棗7枚 六劑。服藥后頭暈咀顯好轉(zhuǎn)，太陽穴處蟲蟻爬行感消失，肢體麻木亦減輕。乃改用黃芪為 50 克，另加當(dāng)歸 10 克，再進六劑后，諸癥全部消失。三個月后追訪，沒見反復(fù)。 (2)血痹案二 劉渡舟醫(yī)案：李，男，49 歲。一年多前，患者開始發(fā)現(xiàn)四肢感覺逐漸遲鈍，慢慢發(fā)展為肌膚麻木不仁，肢體強直，屈伸不利，行步不穩(wěn)，頭重腳輕如踏棉花，伴見腰痛，腹部拘緊如有束帶。經(jīng) CT 檢查，發(fā)現(xiàn) C2C6 椎管狹窄，確診為脊髓型頸椎病，建議用手術(shù)治療。由于患者有所顧慮而轉(zhuǎn)請中醫(yī)治療。舌苔白略膩，脈來澀遲。辨為氣虛血滯，“血痹

25、”之證。 生黃芪 40 克 桂枝 10 克 白芍 10 克 生姜 15 克 大棗l2 枚。上方服二劑后，各種癥狀均有減輕。原方加大劑量，改黃芪為 50 克，桂枝 12克，加牛膝 10 克，又進六劑后，患者兩腿已能行走，不用他人攙扶而來就診。在上方基礎(chǔ)上加木瓜 lO 克，另開澤瀉 15 克，白術(shù) 10 克，以利水濕之邪，二方交替服用共約四卜余劑一上述癥狀全部消退，恢復(fù)正常工作。半年后來信致謝，無 病情一直沒有復(fù)發(fā)。 【解說】“血痹”病是一種以肌膚麻木不仁為主耍臨床表現(xiàn)的病證，其病機在于營衛(wèi)不足，氣血陰陽俱弱，由于外受風(fēng)寒邪氣而使陽氣痹阻，血行不暢所以被稱為血痹。該患者的脈象以虛澀微緊或浮夫無力為

26、主。治療應(yīng)采用調(diào)補營衛(wèi)，益氣和血的方法，張仲景也黃芪桂枝五物湯為其治療的主方。該方有三個特點：其一，以桂枝湯為主調(diào)和營衛(wèi)并能解肌祛風(fēng)。其二，加黃芪重在益氣，取意于氣行則血行，血行則痹通。臨床上有時加當(dāng)歸同用，目的是為了加強益氣活血的作用。由于黃芪甘溫，補衛(wèi)氣而行于表，所以桂枝湯中去炙甘草。其三桂枝湯中倍用生姜，取其外散走表，載芪、桂之力而行于外，也是臨床取效的關(guān)鍵，不可忽視。 l4、麻黃湯證 太陽傷寒證案 劉渡舟醫(yī)案：劉，男，50 歲。困工作需要，自北京赴甘肅省。當(dāng)時正值隆冬季節(jié)，不慎冒受風(fēng)寒而得“太陽傷寒證”。發(fā)熱 398，嚴重惡寒，周身大小關(guān)節(jié)無一不痛，身無汗，咳嗽，脈浮緊。麻黃 9 克

27、桂枝 6 克 杏仁 12 克 炙甘草 3 克 一劑。服藥后，蓋被躺火炕上發(fā)汗。約 l 小時左右，遍身縶然汗出而解。 【解說】麻黃湯是傷寒論中治療太陽傷寒證的第一名方。張仲景說：“太陽癇，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”。歸納起來，可以分為寒熱，諸痛與無汗而喘三組癥候。太陽傷寒證的病機關(guān)鍵在于寒邪外來，邪氣閉郁，營陰不得暢行，簡稱為“衛(wèi)閉營凝”。因為表閉無汗，所以又稱之為“表實證”。 表實證與表虛證的“衛(wèi)強營弱”不同。前者以無汗為特點，后者以汗自出為特點。由于衛(wèi)陽被寒邪所閉郁，營陰被寒邪所凝滯，所以用麻黃湯辛溫發(fā)汗以散寒，目的在于發(fā)越閉郁之陽氣，而使?fàn)I陰暢行。服藥

28、后必須要微微汗出為佳，用藥時要注意麻黃：桂枝：炙甘草的劑量比例應(yīng)該是 3：2：1，否則就會影響發(fā)汗的效果； 服用麻黃湯一般都能汗出，與服桂枝湯啜粥取汗有別。但應(yīng)當(dāng)注意，服麻黃湯后也有不汗出的情況。從曹穎甫經(jīng)方實驗錄中所記載的幾則醫(yī)案中看，無 可以將服麻黃湯后不汗出的情況概括為以下三種：一是表證未解而先用下法，導(dǎo)致中氣虛弱而無力作汗，這種不汗出是由于誤治；二是久居寒冷之地或平時習(xí)慣于寒冷之氣，輕易不容易受到風(fēng)寒的侵襲，如果一旦受之，所感邪氣必定比一人要嚴重，如果用藥劑量不足就不能發(fā)汗，這種不汗出是與地域職業(yè)有關(guān)；三是有的患者服藥后，陽氣發(fā)動，化水為氣，汗出于無形而不被發(fā)覺，也好象不汗出。諸如此類

29、情況，變化難測，所以，臨證時要細心推求其理，就不致于驚慌失措。 更需要一提的是，由于麻黃湯有較強的發(fā)汗作用，使用不當(dāng)又會產(chǎn)生許多變證，不少臨床醫(yī)家視之如虎狼，畏而不敢用。其原因主要在于：一是臨床辨證不明確，對于傷寒病與溫?zé)岵〉蔫b別心中無數(shù)，所以，一見發(fā)熱為主的病人，多從溫?zé)岵》矫嬷委煛?傷寒論指出：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。這里突出地強調(diào)了溫病“口渴”與不惡寒是診斷的主要依據(jù)。如果不出現(xiàn)口渴，癥候表現(xiàn)仍有惡寒特點， 還是應(yīng)該考慮風(fēng)寒的病情。 因此， 外感初起口渴與不渴，是識別寒、溫的一個苗頭。另一方面原因主要是醫(yī)家受溫病學(xué)說影響，畏其辛溫形成一種偏見其實，只要在準(zhǔn)確辨證的前提下，用

30、麻黃湯治療傷寒表實證足唯一最有效的方劑。 又附：小兒傷寒案 劉渡舟醫(yī)案：張，男，2 歲。患發(fā)熱 39，他醫(yī)用辛涼法治療而反增劇。形寒，頭痛，咳嗽痰白，始終無汗，病已 3 日，脈仍浮緊，舌苔白潤。按太陽傷寒表實辨證，投麻黃湯。炙麻黃 6 克，桂枝 4 克，杏仁 10 克，炙甘草 2 克。藥后約半小時，即汗出熱退，一劑服盡而愈。 15、麻黃加術(shù)湯證 水腫案 劉渡舟醫(yī)案：高 x，女，37 歲?；几∧[八年，每每園遇寒冷而加劇，曾經(jīng)西醫(yī)診斷為粘液性水腫，多方求治無效?；颊呷砀∧[，以顏面部為甚，伴惡寒，肢體沉重疼痛，無汗，胸脘痞滿，小便不利，人便常秘。舌苔白滑，脈浮緊。 麻黃 9 克 桂枝 6 克 杏仁

31、 10 克 炙甘草 3 克 蒼術(shù) I0克 三劑。每次服藥后，均有微汗出。三劑服盡，腫消，其它各癥亦隨之而愈。為鞏固療效，以苓桂術(shù)甘湯善后。 【解說】麻黃加術(shù)湯是張仲景用來治療“濕家，身煩疼”的一張方剎，具有無 發(fā)散寒濕的治療作用。 本案所治的水腫， 屬于 金匱要略 中“水氣病”的范疇。在水氣病篇中，張仲景并沒有提出麻黃加術(shù)湯這一治法：為什么在此卻用本方治療?患者全身浮腫，但以顏而部為甚，張仲景在論治水氣病時提出：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。麻黃湯為發(fā)汗之劑，所以用來發(fā)汗以消腫，此其一；本案除浮腫外，還見有明顯的肢體沉重疼痛，惡寒無汗， 舌苔白滑等寒濕在表的癥狀， 符

32、合麻黃加術(shù)湯所治寒濕郁遏衛(wèi)陽這一病機，此其二； 服用麻黃加術(shù)湯后， 不但能夠發(fā)散在外的寒邪濕氣， 而且可以宣暢肺氣，恢復(fù)肺的治水功能，使其通調(diào)水道，下輸膀胱，驅(qū)濕邪從小便而出，此其三。所以，臨床審證施治，貴在證機相符，方證合拍，切不可拘泥而失其變通之義。 又附：頭痛案 劉渡舟醫(yī)案：張，男，38 歲。初春之時，因騎自行車過猛，汗出而受風(fēng)。自述左側(cè)風(fēng)池穴處疼痛劇烈，以致夜不成眠。無其它證狀，但不汗出。舌苔滑膩，脈弦緊有力。予麻黃加術(shù)湯原方：麻黃 10 克，桂枝 6 克，杏仁 15 克，蒼術(shù) 10 克，炙甘草 3 克。每次服藥后皆得微汗出，服一劑后，疼痛明顯減輕，_二劑服盡，頭痛已消。 【解說】本案

33、辨證關(guān)鍵在于疼痛部位在風(fēng)池穴處。該穴位于后項，屬太陽經(jīng)所主，雖然證狀不齊備，但由于表實無汗，所“用麻黃湯治療。加蒼術(shù)是因為舌苔滑膩，兼有濕象，因而用蒼術(shù)以化濕。 16、桂枝二麻黃一湯證 類瘧案 劉渡舟醫(yī)案：劉，女，12 歲。初春感受風(fēng)寒邪氣，頭痛發(fā)熱，家人自購“平熱散”，服藥后汗出較多，隨后發(fā)熱消退。但第二天發(fā)熱惡寒如瘧疾之發(fā)作，上午一次，下午二次。脈浮略數(shù)，舌告薄自而潤。究其原因，屬于發(fā)汗太過，在表之邪氣反而稽留不解，當(dāng)用桂枝二麻黃一湯小汗之法治療。桂枝 5克 白芍 5 克 生姜 5 克 大棗3 枚 麻黃 3 克 杏仁 3 克 炙甘草 3 克 一劑 藥后得微微汗出而解。 【解說】 傷寒論指出

34、：“服桂枝湯，大汗出，若形似瘧，一日再發(fā)者，宜桂枝二麻黃湯”。這里所說的“形似瘧”，是指發(fā)熱惡寒發(fā)作的情況，而不是真正的瘧疾。大凡先發(fā)熱而后惡寒，或發(fā)熱惡寒同時并存，寒熱一天發(fā)作無 兩次或數(shù)次，大都屬于太陽病變，往往是由于表證發(fā)汗太過，既損傷營衛(wèi)正氣，義未能使邪氣徹底外解，這是辨證時需要注意的。正如營穎甫所說：“少陽病之所以異于太陽者，以其有間也。若日再發(fā)或二三度發(fā)，則為無間矣”。無論傷寒或中風(fēng)，只要是表邪稽留日久不解，而且證情較輕，寒熱如瘧者，都可以用本方治療。臨床上這類病證多見于年幼或年老、以及久病體弱的患者。 17、桂枝二越婢一湯證 類瘧案 劉渡舟醫(yī)案：劉，女，10 歲。深秋感受寒涼之氣

35、，發(fā)熱惡寒，每日發(fā)作好幾次， 拖延數(shù)月未愈， 脈浮無力， 舌質(zhì)紅苔薄白。 飲食及大小便基本正常。此種情況屬于風(fēng)寒郁表，日久不解，寒將化熱的輕證。治用桂枝二越婢一湯。 麻黃 3 克 桂枝 5 克 白芍5 克 生姜 3 克 大棗 4 枚 生石膏 6 克 炙甘草 3 克 玉竹 3 克 服一劑，得微汗出而解。 【解說】本案患女的臨床表現(xiàn)與上案基本相同，都是發(fā)熱惡寒一日之內(nèi)發(fā)作數(shù)次的類瘧證，但不用桂枝二麻黃一湯而反用桂枝二越婢一湯治療，是因為其舌質(zhì)紅，反映表邪有入里化熱的趨勢。張仲景說：“脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯，歷代不少注解傷寒論的醫(yī)家認為“此無陽也是指亡陽而言，而不知本條所說的

36、“無陽”是指邪氣欲離于表而言。成無己曾說：“表證罷為無陽。這是因為傷寒脈象一般為浮緊，脈象由浮緊而變?nèi)?，則反映了寒邪將要離開肌表而有人里化熱的趨勢， 所以不用單純辛溫的麻桂合方而用辛溫之中兼有石膏另加玉竹辛涼清熱滋液為治。 18、葛根湯證 口噤案 劉渡舟醫(yī)案：崔，女，18 歲。病口噤難以開合，勉強用力可張口 2厘米左右，若再用力則兩頰疼痛難忍，經(jīng)北京某醫(yī)院診斷為顳頜關(guān)節(jié)炎，半月未愈。舌旨黃白相雜，脈弦。葛根 24 克 生石膏 24 克 五竹 9 克 丹皮 9克 白芍 9 克 鉤藤 9 克 甘草 3 克。服藥 1 劑后，口能張開容下兩指，原方又服三劑，口張進食如常人。 【解說】口噤不能張，病位在

37、陽明經(jīng)，因為足陽明胃的經(jīng)脈循行面頰部。邪氣客于陽明經(jīng)脈，氣血不利，所以口不能開合自如。從舌苔黃而知經(jīng)中有熱，故無 用藥只取葛根湯加減。重川葛根作為方中的主藥，它既能疏通陽明經(jīng)絡(luò)，又能啟陽明津液以濡養(yǎng)經(jīng)脈，如陳修園所說：“葛根以清經(jīng)絡(luò)之熱，是發(fā)表中寓養(yǎng)陰之意也”。從金匱要略中可以看出仲景將葛根是作為止痙的專藥。本案用石膏為臣， 清陽明經(jīng)中熱邪； 佐以白芍， 丹皮、 鉤藤、 玉竹而成養(yǎng)陰涼血螅風(fēng)之劑 所以，讀仲景書，用仲景方，如果能深明其用藥之法，則隨證取舍，無不合乎法度。 又：在傷寒論中，葛根湯是用來治療太陽經(jīng)脈被寒邪所傷，經(jīng)脈氣血不利所致的“項背強幾兒，無汗，惡風(fēng)”等證它與桂枝加葛根湯所治的項

38、背強幾幾的主要區(qū)別點在于有汗與無汗。 又附：頭項強痛案。 劉渡舟醫(yī)案：朱，男，55 歲。外感風(fēng)寒，患頭項部強直疼痛已 2 天。伴肢節(jié)疼痛，惡寒，無汗，口不渴。舌苔白，脈數(shù)有力，治用葛根湯原方：葛根15 克，麻黃 1O 克，桂枝 10 克，生姜 IO 克，白芍 10 克，大棗 10 枚，炙甘草 6克。服藥后始覺后背發(fā)熱，繼而布達全身，汗出。兩劑愈。 l9、葛根加半夏湯證 二陽合病案 劉渡舟醫(yī)案：程，女，25 歲。初春感寒后，患發(fā)熱，頭痛，惡風(fēng)寒，嘔吐，面色紅赤。脈浮，舌苔白潤。證屬二陽合病，治用葛根加半夏湯。葛根l2 克 麻黃 6 克 桂枝 6 克 生姜 6 克 半夏 9 克 白芍 6 克 大棗

39、7 枚 炙甘草 6 克 二劑。服藥后汗出熱退，嘔吐止。 【解說】本案為太陽與陽明合病。發(fā)熱，惡風(fēng)寒，頭痛而脈浮，是病在太陽經(jīng)；面色紅赤，嘔吐是病在陽明經(jīng)。 傷寒論說：“陽明病，面合赤色，不可攻之”，說明了面色紅赤是屬于陽明經(jīng)表的病變。經(jīng)中有邪，就會影響到在里臟腑之氣失和，所以胃氣上逆而嘔吐。治療“合病的一個基本原則是根據(jù)邪氣偏重于哪一經(jīng)，做到分清主次，二經(jīng)兼顧。本案就是根據(jù)這一原則選用葛根湯，治療重點在太陽經(jīng)，同時兼顧陽明。如尤在涇所說：邪盛于外而之內(nèi)者，仍當(dāng)先治其邪。 20、小青龍湯證 (1)寒飲咳喘案 劉渡舟醫(yī)案：張，男，40 歲?；細獯《嗄?，每當(dāng)發(fā)作之時，自服無 “百喘朋”能緩解癥狀。

40、此次犯病，發(fā)作嚴重，又來求取“百喘朋”。當(dāng)問及為何不愿服用湯藥時，才知道原先曾服中藥無數(shù)，但未見效果。經(jīng)過反復(fù)勸說后，同意服湯藥一試。癥見喘咳痰多，脈弦，舌苔水滑。觀其面色黧黑，辨為寒飲內(nèi)伏，上射于肺的小青龍湯證。 麻黃 9 克 桂枝 9 克 干姜9 克 細辛 6 克 五味子 9 克 半夏 9 克 白芍 9 克 炙甘草 9 克 二劑 服藥后喘咳明顯好轉(zhuǎn)， 轉(zhuǎn)用茯苓桂枝杏仁甘草湯加干姜、 五味子又服三劑，喘咳得以基本控制。 【解說】小青龍湯是張仲景用來治寒飲咳喘的一張名方?；騻聿唤猓南掠兴畾?；或膈問有支飲，凡屬寒飲內(nèi)伏，上射于肺所斂咳喘，皆有明顯功效。本方合干姜，細辛及麻、桂于一體，辛烈走

41、竄，雖然藥力峻猛，但只要掌握好辨小青龍湯證的幾個環(huán)節(jié)，臨床運用則效如桴鼓。 (一)辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽氣，胸中陽氣不溫，使榮衛(wèi)行澀，不能上華于面，患者可見面色黧黑，稱為“水色”；或見兩日周圍有黑圈環(huán)繞，稱為“水環(huán)”；或見頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮里肉外之處出現(xiàn)黑斑，稱為“水斑?！?(二)辨咳喘：或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或咳喘并重，甚則倚息不能平臥，每至夜晚加重。 (三)辨痰涎：肺寒津冷，陽虛津凝，成痰為飲，其痰涎色白質(zhì)?。换蛐稳缗菽?，落地為水或吐痰為蛋清狀，觸舌覺冷。 (四)辨舌象：肺寒氣冷，水飲凝滯不化，故舌苔多見水滑，舌質(zhì)一般變化不大，但若陽氣受損時，則可見舌質(zhì)淡嫩，舌體胖大。

42、(五)辨脈象：寒飲之邪其脈多見弦象，因弦主飲?。蝗绻潜砗镲?，則脈多為浮弦或見浮緊；若病久入深、寒飲內(nèi)伏，其脈則多見沉。 (六)辨兼證；水飲內(nèi)停，往往隨氣機運行而變動不居，出現(xiàn)許多兼證，如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太陽氣郁，則兼發(fā)熱、頭痛等癥。 以上六個辨證環(huán)節(jié)， 是正確使用小青龍湯的客觀標(biāo)準(zhǔn)， 但六個環(huán)節(jié)不必悉具，符合其中一兩個主證者，即可使用小青龍湯。 小青龍湯治療重證寒飲咳喘，療效卓著，屢用屢效。但此方辛烈峻猛，能伐無 陰動陽， 下拔腎根， 用藥必須中病即止， 不可久服。 根據(jù) 金匱要略 中提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之

43、”的原則，用苓桂劑善后療效理想。 (2)過服小青龍湯救逆案 劉渡舟醫(yī)案：某男，患咳喘痰多，不能乎臥咳吐稀白泡沫狀痰，面色黧黑，脈弦緊，舌苔白滑。證屬寒飲射肺。投以小青龍湯原方兩劑。患者恃方后，沒有再來復(fù)診。第二年春見其面色蒼白不澤，身形贏弱，自云服藥頗有療效，喘息咳痰皆明顯好轉(zhuǎn)，夜能半臥，喜出望外，按原方又繼續(xù)服用，第十二劑后，發(fā)生頭暈，心悸，夜難成眠等證。自冬至節(jié)后，突然發(fā)生鼻衄，來勢洶涌。不能自止，經(jīng)某醫(yī)院用電烙法止血。從此自覺神疲乏力，所以又來診治。這是過服小青龍湯，發(fā)散太過，拔動腎根，傷陰動血發(fā)生的變證。乃用人參養(yǎng)榮湯加龍骨、牡蠣等藥連服數(shù)十劑后，體力才逐漸得以恢復(fù)。 【解說】 小青龍

44、湯屬于辛烈走散， 作用峻猛的方劑， 久服有伐陰動陽之弊。但由于患者不明此理，持方久服，發(fā)散太過，陽氣不密，導(dǎo)致少陰腎精不固。待冬至節(jié)后，天陽啟動，陰精不能密藏則見傷陰動血。鼻衄不能自止的情況。大、小青龍湯，都是在麻黃湯辛溫發(fā)散的基礎(chǔ)上衍化而來，其有很強的發(fā)散作用。張仲景立大、小青龍二方，一方面闡明其證治特點，另一方面又指出其救逆之法，目的就在于告誠人們要注意服藥后的一些不良反映。 學(xué)者如果能細心體會仲景設(shè)苓桂劑既治水飲之邪，又御小青龍湯之變，則得心應(yīng)手!庶幾近之。 2l、大青龍湯證 溢飲案 劉渡舟醫(yī)案：某女，32 歲?；純墒直勰[脹，沉重疼痛，難于抬舉，經(jīng)過詢問得知，冬天用冷水洗農(nóng)物后，自覺寒氣

45、刺骨，從此便發(fā)現(xiàn)手臂腫痛，沉重酸楚無力。診脈時頗覺費力。但其人形體盛壯，脈來浮弦舌質(zhì)紅絳，苔白。此證屬于水寒之邪郁遏陽氣，以致津液不得流暢形成氣滯水凝的“溢飲”證。雖然經(jīng)過多次治療，但始終沒有用發(fā)汗之法，所以纏綿而不愈。 麻黃 10 克 桂枝 6 克 生石膏 6 克 杏仁 10 克 生姜 10克 大棗 1O 枚 炙甘草 6 克 服藥一劑，得汗出而解。 【解說】“溢飲”是水飲病的一種表現(xiàn)形式，臨床以身體疼痛沉重，其形如腫為特點。用大青龍湯治溢飲，這在金匱要略中已有明確論述。仲景在傷無 寒論中也有關(guān)于大青龍湯治療“溢飲”證的論述。原文第 39 條說：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者

46、，大青龍湯發(fā)之”。這一條注家見解不一，有的注家認為，從所描述證狀特點來看這也屬于溢飲的范疇。但金崾要略偏重于內(nèi)困，指出溢飲病是因于“飲水流行，歸于四肢：當(dāng)汗出而不汗出”所致；而傷寒論則偏重于外因，屬于寒邪留著于四肢肌膚之間，郁閉衛(wèi)陽，使氣機不行、津液凝澀所致。二者起因不同，但臨床表現(xiàn)則基本一致，所以都用大青龍湯發(fā)越陽郁，汗出陽氣通利，津液流暢則愈。 又附：傷寒高熱案 劉渡舟醫(yī)案：黃、男，28 歲。隆冬感受寒氣，證見高熱(395)，惡寒： 頭身肢節(jié)皆痛， 無汗， 心煩， 口不渴。 病已 3 天， 曾月柴胡注射液， 服 A P C及桂枝加葛根湯無效。舌紅苔白，脈浮緊有力。寒郁化熱，治當(dāng)發(fā)汗。麻黃

47、10克，桂枝 6 克，杏仁 10 克，生石膏 15 克，大棗 10 枝，生姜 10 克，炙甘草 6克。一劑。初服無汗，復(fù)服后汗出遍體，浸漬衣褲。發(fā)熱等證隨汗出而解。 22、麻黃杏仁甘草石膏湯證 疹伏不透案 劉渡舟醫(yī)案：鄭之子。初舂出麻疹，因感染風(fēng)寒，疹出未透而驟回。高熱，體溫 398，氣喘鼻煽，環(huán)口紫鉗，疹伏不出，若隱若現(xiàn)。脈數(shù)而滑，舌苔黃褐而干。此為疹毒內(nèi)陷，火熱犯肺，證情險惡，急當(dāng)宣肺清熱，透疹達邪。 麻黃 24 克 杏仁 9 克 甘草 15 克 生石膏 18 克 羚羊角12 克 瓜蔞仁 6 克 桑葉 6 克 浙貝 6 克 服藥一劑后熱退喘平，前胸后背透發(fā)疹點甚多，但仍咳嗽，轉(zhuǎn)用桑菊飲加蟬

48、衣，貝母，竹茹，玉竹等藥調(diào)理而愈。 【解說】大凡小兒出麻疹，應(yīng)該以麻疹透盡為順，內(nèi)伏不出為逆，而且在出疹期間一定要慎避風(fēng)寒。本案患兒因感染風(fēng)寒而使疹毒內(nèi)陷伏而不出，是臨床危重證之一，治療一定要以清熱透邪為主，麻杏甘膏湯是首選的良方。加羚羊角清肺平肝不但治咳喘，又能防熱極生風(fēng)，產(chǎn)生驚厥；加桑葉疏風(fēng)宣肺透疹；加瓜萎仁、浙貝，化疲利肺以助麻，杏外透之功。 仲景用麻杏甘膏湯治療肺熱陽盛的汗出而喘證。 對比麻黃湯二方皆可治喘，但麻黃湯證之喘是由于寒邪閉表，肺氣不宜，所以是無汗而喘；麻杏甘膏湯無 證之喘是由于熱邪客肺，肺氣壅塞，所以是汗出而喘。二者雖有寒熱之別，但總是離不開肺氣閉塞這一特點。 閉者當(dāng)開，

49、所以都用麻黃以開之。 因寒邪而閉塞者，配桂枝辛溫以開之，因熱邪而閉塞者，配石膏辛涼以開之。 又附：肺熱咳嗽案 劉渡舟醫(yī)案：李 x，男，2 歲。初得傷寒，高熟(39)，無汗，舌苔白潤，脈浮數(shù)。予麻黃湯原方一劑，服藥后得汗出，發(fā)熱降至 375，但又出現(xiàn)嚴重咳嗽，呼吸氣急，有痰，汗出，舌紅苔略黃，脈滑數(shù)。此為邪氣化熱閉怖所致，急疏麻杏甘膏湯，服兩劑后，熱退咳平。 23、越婢加半夏湯證 肺風(fēng)案 劉渡舟醫(yī)案：王，男，58 歲?；加蟹螝饽[病史五年多，病情逐年加重。現(xiàn)證：胸悶氣短，喘息頭暈，項背惡風(fēng)，寸脈浮，舌質(zhì)紅苔白。辨為“肺風(fēng)”挾飲之證。麻黃 5 克 生姜 I0 克 半夏 10 克 生石膏 15 克 大

50、棗 7個 炙甘草 6 克 三劑 服藥一劑后得微汗出，則覺胸中之滿頓開而呼吸隨之暢利，三劑后碘背惡風(fēng)亦消。又加石膏 25 克，服三劑，氣喘已平。 【解說】 素問風(fēng)論說：“風(fēng)中五臟六腑之輸，亦為臟腑之風(fēng)”。說明了臟腑之風(fēng)，是風(fēng)邪外襲，從臟腑所在背部的輸穴內(nèi)傳于里。肺的輸穴叫“肺俞”，位于后背第三胸椎下旁開 15 寸。風(fēng)邪從肺俞內(nèi)傳于肺，則為肺風(fēng)。 風(fēng)論 指出： “肺風(fēng)之狀， 多汗惡風(fēng)。 色阱然白， 時咳， 短氣， 晝?nèi)談t差， 暮則甚”。張仲景廣內(nèi)經(jīng)之義，指出：“肺中風(fēng)者，口燥而喘，身運而重，冒而腫脹”。由此可見， “肺風(fēng)”證的臨床表現(xiàn)應(yīng)該有以下四個方面的癥狀： 1、 多汗惡風(fēng)； 2、咳喘短氣；3、

51、頭暈?zāi)垦＃?、肢體腫脹而重。根據(jù)這些情況來看，本案似屬“肺風(fēng)”之例，但仲景并沒有提出治療肺風(fēng)的方劑。我們發(fā)現(xiàn)越婢加半夏湯所治的”肺脹”，與肺風(fēng)的證候近似，所以可補肺風(fēng)治療之不足。 24、越婢加術(shù)湯證 溢飲案 劉渡舟醫(yī)案：呂 xx，男，46 歲。四肢腫脹，肌肉酸疼多天，西醫(yī)診斷為末梢神經(jīng)炎。其人身體魁梧，畫色鮮澤，但手臂沉重，抬手診脈亦覺費力。按其無 手足則下陷成坑， 而且身有汗但四肢無汗。 舌質(zhì)紅皆膩， 脈浮大。 按溢飲證治療： 麻黃 12 克 生姜 9 克 生石膏 30 克 蒼術(shù) 12 克 大棗 7 枚 炙甘草 6 克 二劑 服藥后四肢得微汗出，病證明顯減輕，原力加掛枝、苡米，茯苓皮等，又服

52、兩劑而愈。 【解說】本案用越婢加術(shù)湯治療溢飲證，是從張仲景用大青龍湯治溢飲中受到啟示。大青龍湯去掉桂枝、杏仁：就成為越婢湯。大青龍湯治療風(fēng)寒閉郁陽氣的不汗出而煩躁，以不汗出為主，所以用桂枝、杏仁助麻黃以發(fā)表，表氣得開則郁陽得發(fā)； 越婢湯是治療水與風(fēng)合， 一身悉腫的風(fēng)水證， 以身體腫脹汗出為主，用石膏配麻黃以清肺熱，肺熱清則治節(jié)行，通調(diào)水道而能運化水濕。因此，越婢湯治溢飲，取法于大青龍湯而又不同于大青龍湯，本案身多汗而四肢無汗是辨證的者眼點。 25、桂枝甘草龍骨牡蠣湯證 心悸案 劉渡舟醫(yī)案：宋x，男，35 歲。宋君的職是教師，常常伏案工作至深夜，耗氣傷神。忽一日突發(fā)心悸，嚴重時心神難定，坐立不安

53、。舌質(zhì)淡苔白脈緩而弦，按之無力。此因過用心神，心氣虛而神氣不斂所致。桂枝 9 克 炙廿草 9克 龍骨 12 克 牡蠣 l2 克 三劑。 囑其夜晚減少工作以養(yǎng)心神，果然藥盡而安。 【解說】宋君的病證起于過勞多慮，過勞則傷氣，多慮則傷神，所以，養(yǎng)生之法務(wù)在起居有常，勞逸相得。桂枝甘草龍骨牡蠣湯，是張仲景用來治療因誤用燒針，損傷心陽所引起的煩躁證，川桂枝甘草溫補心陽，龍骨牡蠣安神定志。尤其值得一提的是，桂枝、甘草二味藥物，辛甘合化為陽，是張仲景用來治療各種原因所引起心陽虛損，不能固護于上出現(xiàn)心悸、胸悶等證的基本藥物，臨證之時，不可不知。 26、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證 (1)水氣上沖案 劉渡舟醫(yī)案：陳，

54、女：52歲。患頭暈，心悸，胸中滿悶。每到夜晚無 則氣上沖胸， 諸證隨上沖之勢而加劇。 伴有面部虛浮， 目下色青， 下肢輕度浮腫、小便短少不利，口雖渴但不欲飲水，強飲則胃中痞悶：問其人便反而秘結(jié)不通，五六日一次，堅如羊屎。舌質(zhì)淡胖，脈滑，脈沉滑無力。此證為心脾陽氣兩虛。脾陽不運，則水氣內(nèi)停，心陽不振，則水氣上乖。水氣上沖，陰來搏陽，所以頭暈，心悸，胸悶；水氣不化津液不能布行，則小便不利而大便反秘；水氣外溢皮膚則為浮腫。治療當(dāng)用溫通心陽，氣化津液降沖伐水為主。 茯苓 30 克 桂枝 10 克 白術(shù) I0 克 炙甘草 6 克。服藥兩劑后，氣上沖胸及頭暈、心悸等證得以控制。上方加肉桂 3 克，澤瀉 I

55、O 克，助陽消陰，利水行津，又服兩劑，口渴止，小便利而大使下。最后采用脾腎雙溫之法，又合用真武湯使陽回陰消，精神振奮。 (2)奔豚證案 劉渡舟醫(yī)案：陸，男，42 歲。因患冠心病心肌梗塞而住院，經(jīng)二個多月治療，病情沒有緩解?，F(xiàn)證：心胸疼痛，心悸氣短。每當(dāng)心痛發(fā)作之時，自覺氣上沖咽喉，便覺氣息窒塞，周身出冷汗，恐怖欲死。舌淡苔白脈弦而結(jié)，此奔豚發(fā)作，屬于心陽虛衰，坐鎮(zhèn)無權(quán)，水氣上沖，閉塞胸陽。治當(dāng)通陽下氣，利水寧心。茯苓 18 克 桂枝 10 克 白術(shù) 6 克 炙甘草 6 克 龍骨 l2克 牡蠣 I2 克 三劑 藥后沖氣平息，心神得安，但脈仍有結(jié)象，并伴有明顯的畏寒肢冷。此下焦腎陽未復(fù)，水寒之勢尚

56、未平伏。上方加附子 l0 克，生姜 10 克，白芍 10 克，又服三劑，下肢轉(zhuǎn)溫。但心悸，胸痛偶發(fā)，轉(zhuǎn)用茯苓 12 克，桂枝 10 克，五味子6 克，肉桂 3 克，炙甘草 6 克，又服六劑后，諸癥皆平。 心電圖檢查大致正常。 (3)鼻不聞香臭案 劉渡舟醫(yī)案：吳，女，50 歲?；急侨y以呼吸，不聞香臭氣味，每晚都要用“鼻眼凈”滴鼻才能安然臥寐，否則，鼻道堵塞，氣道不通而被憋醒：患病已 7 年，屢治無功。伴見頭暈，胸悶，心悸，指端麻木等癥，敵對質(zhì)淡嫩，六脈沉弱無力。心肺剛氣虛弱，陰氣用事，久而生飲。茯苓 15 克 桂枝 10克 白術(shù) 6 克 炙甘草 6 克半夏 10 克 厚樸 IO 克 薤白 10

57、 克。此方連續(xù)服用十多劑，飲消氣通，而后鼻能聞知香臭。 無 【解說】李東垣曾指出，中氣虛弱，清氣小升，可以導(dǎo)致清竅不利的病變，所以他采劇佩補脾胃而升清陽的方法來治療清竅不利證。但是，本案則運用苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲之法來治療清竅不利病變。這是因為心肺陽氣虛弱，寒飲內(nèi)生，也可以產(chǎn)生鼻塞，呼吸不利等證，這種情況在臨床上并不少見，應(yīng)引起注意。 (4)眩暈案 劉渡舟醫(yī)案：吳，女，38 歲。患頭暈?zāi)垦?，嚴重時坐立不穩(wěn)。經(jīng)多方診治仍無療效。病人面色蒼白，舌質(zhì)淡苔水滑。飲食與二便基本正常。診為水飲內(nèi)停，上冒清陽，治以溫化痰飲為法。 茯苓 30 克 桂枝 12 克 白術(shù) 10 克 澤瀉 15 克 牛膝 10 克

58、炙甘草 6 克三劑。服藥后療效顯著，眩暈明顯減輕，因方藥對證，囑其繼續(xù)服用，六劑后，證情基本穩(wěn)定，予澤瀉湯加味善后。 【解說】張仲景用苓桂術(shù)甘湯包括二方面的病證。一方面是傷寒論所說的“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”。另一方面是金匱要路痰飲咳嗽病篇中所說的“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！?。這兩方面病證都是人體水液代謝失常，氣不化水，水停于內(nèi)為患，所以，又稱之為“水氣病”。這里所說的“水氣的概念，應(yīng)該是既指有形的水飲，又包括無形的水寒之氣。水指其形，寒指其氣，如影之隨形，不可分隔，所以往往合而發(fā)病。水氣病的發(fā)病機理，主要與心、脾、腎三臟的陽氣虛衰有關(guān)。心屬君火，上居胸中，能行陽令而制陰于下，

59、如果心陽不足，坐鎮(zhèn)無權(quán)，不能降服下焦陰氣，則使寒水邪氣上泛；脾為中土，有運化水濕之功，如果脾陽虛弱，不能運水制水，亦容易導(dǎo)致水氣內(nèi)生；另外，腎主水而司氣化，與膀胱相表里，膀胱為州都之官，內(nèi)藏津液，全賴腎陽的氣化作用而能出其津液，如果腎陽不足，氣化無權(quán)，不能主水于下，則津液停聚而為水邪。 水氣病的最大臨床特征就是“水氣上沖”。 由于心陽虛衰、 不能坐鎮(zhèn)于上，在下的水寒邪氣乘虛上凌則發(fā)為水氣上沖水氣上沖雖然與心、脾、腎陽氣之虛有關(guān)，但其中尤其以上焦的心陽虛不能降伏下焦陰塞為前提。水氣上沖的典型表現(xiàn)是：氣從臍下，或心下部位上沖胸咽，如豚之奔突，所以，古人稱之為“奔豚氣”。然而氣從臍下往上奔突的，則多

60、與心腎陽虛有關(guān)；氣從心下部位往卜沖逆的，則多與心脾陽虛有關(guān)。 無 水氣上沖，既是水氣病的病證特點，又是水氣病的病理反映過程。大凡水氣上沖所經(jīng)過的部位，如臍舊，心下，胸中，咽喉，以至于頭面，五官清竅等地，則出現(xiàn)脹滿、悸動、憋悶，或噎豢，或咳喘，或眩暈等癥狀。除此之外，辨識水氣病，還可以從色、舌、脈諸方面觀察。望色：臨床多見面色黧黑或?出現(xiàn)水斑(即額、頰、鼻柱、口角等處，皮里肉外，出現(xiàn)黑斑)。舌體胖大，舌質(zhì)淡嫩，舌苔多呈水滑之象；切診：脈象多見沉弦或沉緊。 治療水氣病，主要應(yīng)采用溫陽化飲，利水降沖的方法，選用以茯苓、桂枝為的一類方劑，而苓桂術(shù)甘湯則是苓桂劑的代表方。茯苓在本，方中有四方面的治療作用