北京城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表

1、-1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)持社保卡結(jié)算費(fèi)用的參保人員提供的材料提供材料要求普通門急診1、處方底方1、 使用"費(fèi)別為"醫(yī)保的處方，為參保人員開具符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定藥品；2、 處方應(yīng)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；3、 逐項(xiàng)填寫各項(xiàng)容，字跡清晰，書寫規(guī)，機(jī)打處方必須有醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章；4、 診斷及病情摘要與用藥相符；5、 提供藥品收費(fèi)清單或在處方上逐藥劃價(jià)；6、 開取"毒麻藥品使用"毒麻處方；7、 急診應(yīng)使用急診處方。2、收費(fèi)票據(jù)1、 必須使用計(jì)算機(jī)打印的"市醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù) 或"中央醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)或"中國人民解放軍醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)或&q

2、uot;中國人民武裝警察部隊(duì)醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)或"增值稅普通發(fā)票，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章;2、 機(jī)打票據(jù)手寫無效。3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)1、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)附所有費(fèi)用明細(xì)；2、 費(fèi)用明細(xì)可機(jī)打或手寫，亦可為科室收費(fèi)清單；3、 機(jī)打明細(xì)不需加蓋收費(fèi)章，手寫明細(xì)及科室收費(fèi)清單應(yīng)有填寫人簽字，并加蓋收費(fèi)章。4、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院單見表6-1由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。普通住院1、市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單見表6-4加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。2、市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算單見表6-5加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章。3、收費(fèi)票據(jù) 1、 必須使用計(jì)算機(jī)打印的 "市醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù) 或"中央

3、醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)或"中國人民解放軍醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)或"中國人民武裝警察部隊(duì)醫(yī)療住院收費(fèi)票據(jù)或"市增值稅發(fā)票;2、 加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章； 3、 機(jī)打票據(jù)手寫無效。4、出院診斷證明寫明本次住院期間的所有診斷。5、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院單由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。6、市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定額管理結(jié)算明細(xì)表見表6-6特殊病定額付費(fèi)結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。急診留觀1、收費(fèi)票據(jù)1、 必須使用計(jì)算機(jī)打印有"急診留觀字樣的收費(fèi)票據(jù)；2、 其他要求同普通門急診。2、市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算單加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章。3、急診留觀證明說明患者留觀原因，并標(biāo)明留

4、觀起止日期。4、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院單由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。門診特殊病1、處方底方要求同普通門急診。2、收費(fèi)票據(jù)1、 必須使用計(jì)算機(jī)打印有"門診特殊病字樣的收費(fèi)票據(jù)；2、 其他要求同普通門急診。3、市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算單1、加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章；2、表單中"費(fèi)用發(fā)生時(shí)段必須采集。4、市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定額管理費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表特殊病定額付費(fèi)結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。家庭病床1、處方底方要求同普通門急診。2、收費(fèi)票據(jù)1、 必須使用計(jì)算機(jī)打印有"家庭病床字樣的收費(fèi)票據(jù)；2、 其他要求同普通門急診。3、市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算單1、加蓋"家床章；2、表

5、單中"費(fèi)用發(fā)生時(shí)段必須采集。4、診斷證明1、要求寫明疾病診斷及建床起止時(shí)間；2、必須加蓋"家床章。5、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院單由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)全額墊付費(fèi)用的參保人員提供的材料提供材料要求普通門急診1、處方底方同實(shí)時(shí)結(jié)算普通門急診要求。2、收費(fèi)票據(jù)3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)4、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院單5、急診診斷證明診斷與就醫(yī)時(shí)病情一致。普通住院1、住院費(fèi)用結(jié)算單1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)打?。?、加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。2、收費(fèi)票據(jù)1、使用計(jì)算機(jī)打印收費(fèi)票據(jù)，同實(shí)時(shí)結(jié)算要求；2、全額住院費(fèi)用，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。3、出院診斷證明寫明本次住院期間的所有診斷。4、市

6、醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院單由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。5、外院檢查治療證明見表6-2患者住院期間到外院檢查治療時(shí)需提供，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章。急診留觀1、處方底方同普通門急診要求。2、收費(fèi)票據(jù)3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)4、急診留觀證明說明患者留觀原因，并標(biāo)明留觀起止日期。5、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院單同普通門急診要求。門診特殊病1、處方底方門診特殊病圍外工程、藥品，應(yīng)分別出具處方、收費(fèi)票據(jù)，其他要求同普通門急診。2、收費(fèi)票據(jù)3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)家庭病床1、處方底方加蓋"家床章，其他要求同普通門急診。2、收費(fèi)票據(jù)3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)4、診斷證明1、要求寫明疾病診斷及建床起止時(shí)間；2、必須加蓋&q

7、uot;家床章。5、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院單由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。備注：以上住院類費(fèi)用均需提供"市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明見表6-3，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章。3定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用時(shí)提供的材料提供材料要求普通門急診1、市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表見表6-7加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。2、結(jié)算數(shù)據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)上傳或報(bào)盤形式向所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。普通住院1、市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。2、市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表見表6-8加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。3、市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定額管理結(jié)算明細(xì)表

8、特殊病定額付費(fèi)結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。4、結(jié)算數(shù)據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)上傳或報(bào)盤形式向所屬區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。5、外院檢查、治療相關(guān)資料1、收費(fèi)票據(jù)復(fù)印件；2、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)復(fù)印件。6、出院診斷證明寫明本次住院期間的所有診斷。7、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院單由轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。急診留觀1、市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用清單1、加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章；2、不允許出現(xiàn)手寫工程，不允許涂改。2、市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。3、結(jié)算數(shù)據(jù)同普通門急診。4、急診留觀證明說明患者留觀原因，并標(biāo)明留觀起止日期。5、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院單由轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。門診特殊病1、市醫(yī)

9、療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用清單1、加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章；2、不允許出現(xiàn)手寫工程，不允許涂改。2、市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。3、結(jié)算數(shù)據(jù)同普通門急診。4、市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定額管理結(jié)算明細(xì)表特殊病定額付費(fèi)結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。家庭病床1、市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用清單1、加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章；2、不允許出現(xiàn)手寫工程，不允許涂改。2、市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章。3、結(jié)算數(shù)據(jù)同普通門急診。4、診斷證明1、要求寫明疾病診斷及建床起止時(shí)間；2、必須加蓋"家床章。5、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院單由轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

10、構(gòu)提供。4社保所向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用時(shí)提供的材料普通門急診1、社保卡；2、處方底方急診需提供急診處方底方；3、收費(fèi)票據(jù)；4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì);5、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院單；6、急診診斷證明；7、"市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表"見表6-9，"市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)門診上傳費(fèi)用審核表"見表6-10；8、"市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表"見表6-11；9、報(bào)盤文件。普通住院1、社保卡；2、收費(fèi)票據(jù);3、出院診斷證明；4、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院單；5、外院檢查治療證明；6、市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明；7、"市城鄉(xiāng)居民根

11、本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表"，"市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)門診上傳費(fèi)用審核表"；8、"市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表"；9、報(bào)盤文件。急診留觀1、社?？ǎ?、處方底方；3、收費(fèi)票據(jù)；4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)；5、急診留觀證明；6、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院單；7、市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明；8、"市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表"，"市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)門診上傳費(fèi)用審核表"；9、"市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表"；10、報(bào)盤文件。門診特殊病1、社保卡；2、處方底方；3、

12、收費(fèi)票據(jù)；4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)；5、市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明；6、"市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表"，"市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)門診上傳費(fèi)用審核表"；7、"市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表"；8、報(bào)盤文件。家庭病床1、社保卡；2、處方底方；3、收費(fèi)票據(jù)；4、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)；5、診斷證明；6、市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院單；7、市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明；8、"市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表"，"市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)門診上傳費(fèi)用審核表"；9、"市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保

13、險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表"；10、報(bào)盤文件。異地費(fèi)用1、社保卡；2、住院費(fèi)用結(jié)算單；3、收費(fèi)票據(jù)；4、外埠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院診斷證明；5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單；6、外院檢查治療證明；7、"市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表"；8、"市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表"；9、報(bào)盤文件。5醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后需提供的材料提供材料要 求向社保所1、市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表見表6-12加蓋區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)章。2、市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審批表見表6-13向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1、市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支

14、付明細(xì)表見表6-142、市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診醫(yī)療費(fèi)用拒付追回、補(bǔ)支明細(xì)表見表6-15定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可從院端直接下載，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再打印此表，其中拒付工程及原因應(yīng)詳細(xì)描述。1、市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表含門診特殊病、急診留觀、家庭病床見表6-162、市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用拒付明細(xì)表含門診特殊病、急診留觀、家庭病床見表6-17向社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心1、市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診醫(yī)療費(fèi)用支付通知單見表6-182、市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類支付醫(yī)療費(fèi)用通知單見表6-19區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人、負(fù)責(zé)人簽字后加蓋醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)章。1、市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷支付醫(yī)療

15、費(fèi)用通知單見表6-20，市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用追回通知單見表6-21備注：1、2、3、4、5中各項(xiàng)材料，都應(yīng)符合衛(wèi)生、財(cái)政等行政管理部門的有關(guān)規(guī)定和要求6表單6-1市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院單性別 年齡 科別 公民身份 診斷 社保卡號(hào)轉(zhuǎn)往醫(yī)院名稱：轉(zhuǎn)診類別：1-轉(zhuǎn)診 2-中途轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診院原因：轉(zhuǎn)診期限： 年 月 日 至 年 月 日醫(yī)師簽字：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：注：1.一式二份，一份由轉(zhuǎn)出醫(yī)院留存，一份交參保人員。2."轉(zhuǎn)診類別按轉(zhuǎn)診情況打"。3.中途轉(zhuǎn)院時(shí)由參保人員將"市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診院單"交轉(zhuǎn)往醫(yī)院。市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制6-2外院檢查治療證明 性別

16、年齡 科別 公民診斷:外檢醫(yī)院名稱:外檢工程：外檢原因：醫(yī)師簽字：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：6-3市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：性別年齡公民身份人員類別出入院日期社?？ㄌ?hào)業(yè)務(wù)類別普通住院急診留觀家庭病床門診特殊病種全額結(jié)賬的原因： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室簽章：日期：注：審核區(qū)留存。6-4市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： ： 公民身份： 社?？?手冊(cè)醫(yī)療參保人員類別： 申報(bào)區(qū)： 疾病編碼：入院方式：住院號(hào)： No.出院科別：轉(zhuǎn)歸：是否中途結(jié)算：主要診斷：其它診斷：結(jié)帳日期： 入院日期： 出院日期： 共 天 工程金額工程金額工程金額工程金額床位費(fèi)

17、病理費(fèi)特殊治療費(fèi)取暖費(fèi)護(hù)理費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)陪床費(fèi)診療費(fèi)放射費(fèi)麻醉費(fèi)其它西藥費(fèi)超聲費(fèi)材料費(fèi)中成藥普通治療費(fèi)人工器官中草藥輸血費(fèi)接生費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)吸氧費(fèi)嬰兒費(fèi)合計(jì)(小寫)： 合計(jì)(大寫)：預(yù)交金額補(bǔ)交金額退費(fèi)金額中途結(jié)算金額其中：醫(yī)療保險(xiǎn)圍金額居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人支付金額本年度居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付金額其中自付一其中起付金額超封頂金額自付二自費(fèi)金額定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 年 月 日市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本版本號(hào) 打印版本版本號(hào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單DRGs結(jié)算費(fèi)用清單定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 公民身份： 社?？ㄌ?hào)：醫(yī)療參保人員類別： 申報(bào)區(qū)： 疾病編碼：入院方式：住院號(hào)：

18、 No.出院科別：轉(zhuǎn)歸：是否中途結(jié)算：主要診斷：其它診斷：分組名稱： 分組編碼結(jié)帳日期： 入院日期： 出院日期： 共 天 工程金額工程金額工程金額工程金額床位費(fèi)病理費(fèi)特殊治療費(fèi)取暖費(fèi)護(hù)理費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)陪床費(fèi)診療費(fèi)放射費(fèi)麻醉費(fèi)其它西藥費(fèi)超聲費(fèi)材料費(fèi)中成藥普通治療費(fèi)人工器官中草藥輸血費(fèi)接生費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)吸氧費(fèi)嬰兒費(fèi)合計(jì)(小寫)： 合計(jì)(大寫)：預(yù)交金額補(bǔ)交金額退費(fèi)金額中途結(jié)算金額其中：醫(yī)療保險(xiǎn)圍金額：病種分組定額標(biāo)準(zhǔn)：居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人支付金額本年度居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付金額其中自付一其中起付金額超封頂金額自付二自費(fèi)金額定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 年 月 日市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件結(jié)算版本版

19、本號(hào)打印版本版本號(hào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用清單急診留觀、門診特殊病、家庭病床實(shí)時(shí)結(jié)算：*上傳No：個(gè)人(單位)：社?？?手冊(cè)號(hào)：工程金額工程金額工程金額工程金額西藥中成藥中草藥化驗(yàn)放射B超CT核磁檢查費(fèi)治療費(fèi)材料費(fèi)手術(shù)費(fèi)輸氧費(fèi)輸血費(fèi)正畸費(fèi)鑲牙費(fèi)司法鑒定其它人民幣大寫 ￥：收費(fèi)員NO日期其中：醫(yī)療保險(xiǎn)圍金額 費(fèi)用起止日期： 至 居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額個(gè)人支付金額本年度居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付金額其中自付一其中起付金額超封頂金額自付二自費(fèi)金額申報(bào)區(qū)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 年 月 日市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本版本號(hào) 打印版本版本號(hào)6-5市醫(yī)療保險(xiǎn)住院類費(fèi)用結(jié)算單定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

20、構(gòu)名稱：No.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公民身份： 社?？ㄌ?hào)：姓 名性 別年 齡醫(yī)療參保人員類別病案號(hào)工 作 單 位費(fèi)用發(fā)生時(shí)段至共計(jì)天費(fèi)用總額日 均 額床位費(fèi)總額其中住院床位明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外護(hù)理費(fèi)總額其中住院護(hù)理明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外診療費(fèi)總額其中診療明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外藥費(fèi)總額其中西藥費(fèi)其中中成藥費(fèi)其中中草藥費(fèi)1、其中住院用藥明細(xì)名 稱 規(guī) 格 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外2、其中出院帶藥明細(xì)名 稱 規(guī) 格 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外化驗(yàn)費(fèi)總額其中化驗(yàn)明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外檢查費(fèi)總額其中檢查明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)

21、量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外治療費(fèi)總額其中普通治療明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外其中特殊治療明細(xì) 名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外吸氧費(fèi)總額其中吸氧費(fèi)明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外輸血費(fèi)總額其中輸血費(fèi)明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外手術(shù)費(fèi)總額其中手術(shù)明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外麻醉費(fèi)總額其中麻醉明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外檢查、治療、手術(shù)中使用的一次性材料總額其中500元的材料費(fèi)其中一次性材料明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外人工器官總額其中人工器官明細(xì)名 稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外其它費(fèi)用總額 其中其它費(fèi)用明細(xì)名

22、稱 單價(jià) 數(shù)量 金額 醫(yī)保 醫(yī)保外總 金 額個(gè)人應(yīng)付金額錄入人簽字：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室簽章：結(jié) 帳 簽章： 操作員編碼： 操作日期：. z-6-6市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定額管理結(jié)算明細(xì)表特殊病種：定額結(jié)算時(shí)段：年月日至年月日定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼社?？?手冊(cè)號(hào)性別年齡人員類別公民身份項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算金額小計(jì)元定額結(jié)算金額元非定額結(jié)算金額元居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付個(gè)人自付自費(fèi)金 額自付一自付二普通門診醫(yī)保自 費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)減免總金額備注:此表一式兩份,參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份 結(jié)算日期:年月日 市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件 結(jié)算版本版本號(hào) 打印版本版本號(hào). z-6-7市城鄉(xiāng)居民根

23、本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：申報(bào)區(qū)： 申報(bào)時(shí)間段： 至 申報(bào)批號(hào)： 單位：元(保存兩位小數(shù))序號(hào)上傳批號(hào)總費(fèi)用交易筆數(shù)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金門診支付個(gè)人支付個(gè)人現(xiàn)金支付12345612本頁合計(jì)本次合計(jì) 說明：1、 交易筆數(shù)：申報(bào)時(shí)段入庫成功數(shù)據(jù)2、 (2)=(4)+(5) +(6) 聯(lián)系 經(jīng)手人 年 月 日定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章： 第 頁 ,共 頁市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心監(jiān)制6-8市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表住院類：住院、門特、急診留觀、家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼 申報(bào)區(qū) 單位：元(保存兩位小數(shù))序號(hào)醫(yī)療類別患者醫(yī)

24、療參保人員類別公民身份社?？?手冊(cè)編號(hào)入院就診日期出院日期總費(fèi)用申報(bào)支付金額個(gè)人現(xiàn)金支付費(fèi)用差小計(jì)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付個(gè)人支付(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10) (11)(12)(13)12345678910本頁小計(jì)本次合計(jì)注: "費(fèi)用差指定額、單病種等支付方式引起的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與個(gè)人及基金支付費(fèi)用的差額。(9)= (10)+ (11) (8)=(9)+(12)+(13) 聯(lián)系 經(jīng)手人 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)簽章：第 頁 ,共 頁市醫(yī)保中心監(jiān)制市醫(yī)保醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件打印版本版本號(hào). z-6-9市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用審核表單位名稱： 打印日期：

25、性別年齡病歷號(hào)參保人類別公民身份就診類別社保登記證號(hào)就診定點(diǎn)醫(yī)院門診由 至 連續(xù)天數(shù)住院入院時(shí)間出院時(shí)間天數(shù)結(jié)賬時(shí)間報(bào)銷單據(jù)數(shù)總金額退單數(shù)/金額病情摘要：企業(yè)主管部門登記 經(jīng)辦人章 年 月 日工程分類金額拒付金額拒付原因西藥費(fèi)總金額西藥費(fèi)自費(fèi)西藥費(fèi)局部自費(fèi)中藥費(fèi)總金額中藥費(fèi)自費(fèi)中藥費(fèi)局部自費(fèi)檢查費(fèi)總金額檢查費(fèi)自費(fèi)檢查費(fèi)局部自費(fèi)治療費(fèi)總金額治療費(fèi)自費(fèi)治療費(fèi)局部自費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)總金額化驗(yàn)費(fèi)自費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)局部自費(fèi)材料費(fèi)總金額材料費(fèi)自費(fèi)材料費(fèi)局部自費(fèi)其他費(fèi)總金額其他費(fèi)自費(fèi)其他費(fèi)局部自費(fèi)此表一式兩份，醫(yī)保中心和社保所各一份 社保所聯(lián)系人： 聯(lián)系：審核人： 復(fù)核人： 審批日期： 年 月 日6-10市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療

26、保險(xiǎn)門診上傳費(fèi)用審核表 單位名稱： 打印日期：性別年齡病歷號(hào)參保人類別公民身份就診類別社保登記證號(hào)就診定點(diǎn)醫(yī)院門診由 至 連續(xù)天數(shù)住院入院時(shí)間出院時(shí)間天數(shù)結(jié)賬時(shí)間報(bào)銷單據(jù)數(shù)總金額退單數(shù)/金額病情摘要：企業(yè)主管部門登記 經(jīng)辦人章 年 月 日工程分類金額拒付金額拒付原因西藥費(fèi)總金額西藥費(fèi)自費(fèi)西藥費(fèi)局部自費(fèi)中藥費(fèi)總金額中藥費(fèi)自費(fèi)中藥費(fèi)局部自費(fèi)檢查費(fèi)總金額檢查費(fèi)自費(fèi)檢查費(fèi)局部自費(fèi)治療費(fèi)總金額治療費(fèi)自費(fèi)治療費(fèi)局部自費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)總金額化驗(yàn)費(fèi)自費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)局部自費(fèi)材料費(fèi)總金額材料費(fèi)自費(fèi)材料費(fèi)局部自費(fèi)其他費(fèi)總金額其他費(fèi)自費(fèi)其他費(fèi)局部自費(fèi)此表一式兩份，醫(yī)保中心和社保所各一份 社保所聯(lián)系人： 聯(lián)系：審核人： 復(fù)核人： 審

27、批日期： 年 月 日. z-6-11市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)表社會(huì)保險(xiǎn)登記證編碼： 單位名稱： 報(bào)盤時(shí)間：序號(hào)醫(yī)療類別公民身份單據(jù)數(shù)費(fèi)用總額西藥費(fèi)總額中藥費(fèi)總額檢查費(fèi)總額治療費(fèi)總額化驗(yàn)費(fèi)總額材料費(fèi)總額其他費(fèi)用總額總金額其中門診診療費(fèi)及醫(yī)事效勞費(fèi)金額合計(jì)第 頁，共 頁聯(lián)系人：聯(lián)系：6-12 市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表社保登記證編碼： 單位名稱：參保人員報(bào)銷地區(qū)： 單位：元保存兩位小數(shù)序號(hào)公民身份醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員類別交易日期發(fā)生費(fèi)用總金額支付金額小計(jì)基金支付小計(jì)個(gè)人賬戶支付小計(jì)自付一小計(jì)自付二小計(jì)自費(fèi)金額小計(jì)總計(jì). z-6-13 NO：市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)手工

28、報(bào)銷費(fèi)用審批表申報(bào)單位社保號(hào)：申報(bào)單位名稱： 審核日期： 年 月 日 單位：元性別年齡病歷號(hào)參保人員類別公民身份就診定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷費(fèi)用類別報(bào)銷單據(jù)數(shù)本埠/外埠門診申報(bào)金額發(fā)生費(fèi)用時(shí)間醫(yī)保金額醫(yī)保外金額個(gè)人賬戶支付金額住院申報(bào)金額入院時(shí)間出院時(shí)間住院天數(shù)醫(yī)保金額醫(yī)保外金額個(gè)人賬戶支付金額醫(yī)療保險(xiǎn)支付合計(jì)1本次支付金額年度累計(jì)支付金額醫(yī)保不予支付金額自付一小計(jì)其中起付標(biāo)準(zhǔn)： 元自付二小計(jì)自費(fèi)小計(jì)合計(jì)本次個(gè)人賬戶變動(dòng)額增加2本次報(bào)銷支付個(gè)人現(xiàn)金4減少3醫(yī)保不予支付工程和金額明細(xì)工程名稱 拒付金額 拒付原因?qū)徍私Y(jié)算批準(zhǔn)會(huì)計(jì)(章)注：此表一式兩份，醫(yī)保中心和社保所各留一份。聯(lián)系人：聯(lián)系：日期：打印日期：本次基金支付金額中含診療費(fèi)支付金額： 元，醫(yī)事效勞費(fèi)支付金額： 元，急診加收支付金額： 元，涉及單據(jù)共 。行列關(guān)系：4=1-2+3. z-6-14市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼： 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 審核區(qū)： 單位：元保存兩位小數(shù)序號(hào)申報(bào)批號(hào)申報(bào)日期交易筆數(shù)申報(bào)支付總金額基金實(shí)際支付總金額個(gè)人賬戶實(shí)際支付總金額拒付追回金額小計(jì)總計(jì) 醫(yī)保支付日期：6-15市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診醫(yī)療費(fèi)用拒付追回、補(bǔ)支明細(xì)表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：審核區(qū)：單位：元保存四位小數(shù)序號(hào)申報(bào)批號(hào)交易流水號(hào)費(fèi)用總金額工程名稱單價(jià)數(shù)量拒付追回金額拒付追回原因醫(yī)生費(fèi)用總金額合計(jì)拒