肺結(jié)核的診斷和治療

1、概概 述述 結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器，但以肺結(jié)核最為常見(jiàn)，臟器，但以肺結(jié)核最為常見(jiàn)，排菌病人為社會(huì)傳染源，人體排菌病人為社會(huì)傳染源，人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，只感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，只有在抵抗力比較低時(shí)才會(huì)發(fā)病，有在抵抗力比較低時(shí)才會(huì)發(fā)病，是全國(guó)十大死亡病因之一。是全國(guó)十大死亡病因之一。（一）結(jié)核桿菌（一）結(jié)核桿菌主要分為人型、牛型和鼠型等類(lèi)型，人主要分為人型、牛型和鼠型等類(lèi)型，人型和牛型為主要病原菌。型和牛型為主要病原菌。屬分支桿菌，生長(zhǎng)緩慢，在改良羅氏培屬分支桿菌，生長(zhǎng)緩慢，在改良羅氏培養(yǎng)基上培養(yǎng)需周才能繁殖為

2、菌落。養(yǎng)基上培養(yǎng)需周才能繁殖為菌落。涂片染色具有抗酸性，也稱(chēng)抗酸桿菌，涂片染色具有抗酸性，也稱(chēng)抗酸桿菌，鏡檢為細(xì)長(zhǎng)、稍彎的桿菌。鏡檢為細(xì)長(zhǎng)、稍彎的桿菌。對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，陰濕處可生存月對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，陰濕處可生存月以上，將痰吐在紙上直接燒掉是最簡(jiǎn)易的以上，將痰吐在紙上直接燒掉是最簡(jiǎn)易的滅菌方法。滅菌方法。（二）結(jié)核菌的成分與致病作用（二）結(jié)核菌的成分與致病作用（三）病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群（三）病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群群群：代謝旺盛不斷繁殖，致病力強(qiáng)，傳染性大，也容易被抗結(jié)核藥殺滅。群群：在吞噬細(xì)胞內(nèi)的酸性環(huán)境中受抑制的結(jié)核菌，只對(duì)少數(shù)藥物敏感，是復(fù)發(fā)的根源。群群：為偶然繁殖菌，同群。群群：

3、為休眠菌，一般耐藥，但逐漸被吞噬細(xì)胞消滅。（四）傳染源和傳播途徑（四）傳染源和傳播途徑傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人，尤其是痰涂片陽(yáng)性而有沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療的患者痰液。傳播途徑：主要通過(guò)呼吸道傳播，吸入后引起肺部感染，次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入人體。（五（五）人體的反應(yīng)性）人體的反應(yīng)性 免疫與變態(tài)反應(yīng)：人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力免疫與變態(tài)反應(yīng)：人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特異性的。（先天免疫力）是非特異性的。 接種卡介苗或經(jīng)過(guò)結(jié)核菌感染后獲得的免疫力接種卡介苗或經(jīng)過(guò)結(jié)核菌感染后獲得的免疫力（后天性免疫力）具有特異性，能將入侵的結(jié)核（后天性免疫力）具有特異性，能將入侵的結(jié)核菌殺死或包圍，制止其

4、擴(kuò)散，是病灶愈合。菌殺死或包圍，制止其擴(kuò)散，是病灶愈合。 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞的致敏和細(xì)胞吞噬作用的增強(qiáng)。的致敏和細(xì)胞吞噬作用的增強(qiáng)。 結(jié)核菌侵入人體后周，身體組織對(duì)結(jié)核菌結(jié)核菌侵入人體后周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)生的敏感反應(yīng)稱(chēng)為變態(tài)反應(yīng)，屬及其代謝產(chǎn)物發(fā)生的敏感反應(yīng)稱(chēng)為變態(tài)反應(yīng)，屬于第于第型（遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)），使局部出現(xiàn)滲出型（遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)），使局部出現(xiàn)滲出炎癥，甚至干酪壞死，并伴發(fā)熱、乏力及食欲減炎癥，甚至干酪壞死，并伴發(fā)熱、乏力及食欲減退等全身癥狀，此時(shí)結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。退等全身癥狀，此時(shí)結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。

5、 免疫對(duì)人體起保護(hù)作用，變態(tài)反應(yīng)常伴有組織破免疫對(duì)人體起保護(hù)作用，變態(tài)反應(yīng)常伴有組織破壞，但對(duì)細(xì)菌也不利。壞，但對(duì)細(xì)菌也不利。 嚴(yán)重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良或應(yīng)用免疫抑制劑均可削弱嚴(yán)重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良或應(yīng)用免疫抑制劑均可削弱免疫力，變態(tài)反應(yīng)也同時(shí)受到抑制表現(xiàn)為結(jié)核菌免疫力，變態(tài)反應(yīng)也同時(shí)受到抑制表現(xiàn)為結(jié)核菌素試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。素試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)。 入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力和人體免疫、變態(tài)反應(yīng)入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力和人體免疫、變態(tài)反應(yīng)的高低決定著感染后結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。的高低決定著感染后結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。 肺部首次感染（常為小兒）后，細(xì)菌被吞噬細(xì)胞肺部首次感染（常為小兒）后，細(xì)菌被吞噬細(xì)胞攜帶至肺門(mén)淋巴結(jié)

6、（淋巴結(jié)腫大）并可周身傳播攜帶至肺門(mén)淋巴結(jié)（淋巴結(jié)腫大）并可周身傳播（隱性菌血癥），可發(fā)展為粟粒性肺結(jié)核。（隱性菌血癥），可發(fā)展為粟粒性肺結(jié)核。 成人（兒童期多受過(guò)輕微感染或接種過(guò)卡介苗）成人（兒童期多受過(guò)輕微感染或接種過(guò)卡介苗）機(jī)體已有相當(dāng)?shù)拿庖吡?，此時(shí)再感染，多不引起機(jī)體已有相當(dāng)?shù)拿庖吡Γ藭r(shí)再感染，多不引起局部淋巴結(jié)腫大，也不易發(fā)生周身性播散，而在局部淋巴結(jié)腫大，也不易發(fā)生周身性播散，而在再感染局部發(fā)生劇烈組織反應(yīng)，病灶為滲出性，再感染局部發(fā)生劇烈組織反應(yīng)，病灶為滲出性，甚至干酪變質(zhì)、液化而成空洞。甚至干酪變質(zhì)、液化而成空洞。（六）結(jié)核病灶的播散（六）結(jié)核病灶的播散二二.病理病理（一）（

7、一）結(jié)核菌引起的基本病變結(jié)核菌引起的基本病變結(jié)核菌侵入人體后引起炎癥反結(jié)核菌侵入人體后引起炎癥反應(yīng)，細(xì)菌與人體抵抗力之間的應(yīng)，細(xì)菌與人體抵抗力之間的較量互有消長(zhǎng)，可使病變過(guò)程較量互有消長(zhǎng)，可使病變過(guò)程十分復(fù)雜，但其基本病變主要十分復(fù)雜，但其基本病變主要有滲出、增生和變質(zhì)三個(gè)方面有滲出、增生和變質(zhì)三個(gè)方面.滲出為主的病變滲出為主的病變充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)，早期滲出性病灶中有充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)，早期滲出性病灶中有中性粒細(xì)胞，以后逐漸為單核細(xì)胞也就是吞噬細(xì)中性粒細(xì)胞，以后逐漸為單核細(xì)胞也就是吞噬細(xì)胞所代替，在大單核細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)吞入的結(jié)核菌，胞所代替，在大單核細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)吞入的結(jié)核菌，往往出現(xiàn)在結(jié)核

8、并的早期或病灶發(fā)生惡化時(shí)，有往往出現(xiàn)在結(jié)核并的早期或病灶發(fā)生惡化時(shí)，有時(shí)也見(jiàn)于漿膜結(jié)核，病情好轉(zhuǎn)時(shí)滲出性病變被完時(shí)也見(jiàn)于漿膜結(jié)核，病情好轉(zhuǎn)時(shí)滲出性病變被完全吸收消散。全吸收消散。2增生為主的病變?cè)錾鸀橹鞯牟∽?開(kāi)始時(shí)可有一短暫的滲出階段，當(dāng)大單核細(xì)胞吞開(kāi)始時(shí)可有一短暫的滲出階段，當(dāng)大單核細(xì)胞吞噬并消化了結(jié)核菌后，菌的磷脂成分使大單核細(xì)噬并消化了結(jié)核菌后，菌的磷脂成分使大單核細(xì)胞形態(tài)變大和扁平，類(lèi)似胞形態(tài)變大和扁平，類(lèi)似“類(lèi)上皮細(xì)胞類(lèi)上皮細(xì)胞”，從而，從而形成結(jié)核病的特征性病變形成結(jié)核病的特征性病變結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)，“結(jié)核結(jié)核”由此得名。由此得名。 另一種表現(xiàn)是另一種表現(xiàn)是結(jié)核性肉芽腫結(jié)核性肉芽

9、腫，是一種彌漫性增生，是一種彌漫性增生性病變，有類(lèi)上皮細(xì)胞和新生毛細(xì)血管構(gòu)成。性病變，有類(lèi)上皮細(xì)胞和新生毛細(xì)血管構(gòu)成。.變質(zhì)為主的病變變質(zhì)為主的病變 常發(fā)生在滲出和增生性病變的基礎(chǔ)上，是病情惡常發(fā)生在滲出和增生性病變的基礎(chǔ)上，是病情惡化的表現(xiàn)，當(dāng)人體抵抗力降低或菌量過(guò)多時(shí)，滲化的表現(xiàn)，當(dāng)人體抵抗力降低或菌量過(guò)多時(shí)，滲出性病變和結(jié)核結(jié)節(jié)連同原有的組織結(jié)構(gòu)一起壞出性病變和結(jié)核結(jié)節(jié)連同原有的組織結(jié)構(gòu)一起壞死，這是一種徹底的凝固性壞死。死，這是一種徹底的凝固性壞死。 大體標(biāo)本的壞死區(qū)呈灰白略帶黃色，質(zhì)松而脆，大體標(biāo)本的壞死區(qū)呈灰白略帶黃色，質(zhì)松而脆，狀似干酪，故名干酪樣壞死。狀似干酪，故名干酪樣壞死。

10、.三種病變可同時(shí)存在于一個(gè)肺部病灶三種病變可同時(shí)存在于一個(gè)肺部病灶但往往有一種病變?yōu)橹?，干酪樣壞死病但往往有一種病變?yōu)橹?，干酪樣壞死病灶中結(jié)核菌大量繁殖，可引起液化，部灶中結(jié)核菌大量繁殖，可引起液化，部分被吸收，部分被支氣管排出后形成空分被吸收，部分被支氣管排出后形成空洞也可在肺內(nèi)造成支氣管內(nèi)播散。洞也可在肺內(nèi)造成支氣管內(nèi)播散。三三.結(jié)核病的臨床分型結(jié)核病的臨床分型.原發(fā)型肺結(jié)核：當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，吸原發(fā)型肺結(jié)核：當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，吸入感染的結(jié)核菌在肺部形成滲出性炎性病灶，入感染的結(jié)核菌在肺部形成滲出性炎性病灶，多發(fā)生在上葉底部、中葉或下葉上部（肺通多發(fā)生在上葉底部、中葉或下葉上部（肺通氣

11、較大部位），引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，氣較大部位），引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，原發(fā)病灶和淋巴結(jié)都可發(fā)生干酪樣壞死，肺原發(fā)病灶和淋巴結(jié)都可發(fā)生干酪樣壞死，肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎和局部淋巴結(jié)炎統(tǒng)部的原發(fā)病灶、淋巴管炎和局部淋巴結(jié)炎統(tǒng)稱(chēng)為原發(fā)綜合征，多發(fā)生于兒童。稱(chēng)為原發(fā)綜合征，多發(fā)生于兒童。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀多輕微而短暫，可類(lèi)似感冒，有微熱、咳嗽、癥狀多輕微而短暫，可類(lèi)似感冒，有微熱、咳嗽、食欲不振和體重減輕，數(shù)周好轉(zhuǎn)。食欲不振和體重減輕，數(shù)周好轉(zhuǎn)。 線可見(jiàn)原發(fā)肺部病灶，淋巴管炎和淋巴結(jié)腫大。線可見(jiàn)原發(fā)肺部病灶，淋巴管炎和淋巴結(jié)腫大。 絕大多數(shù)患病兒童或青少年病灶逐漸吸收或鈣化。絕大多數(shù)患病兒童

12、或青少年病灶逐漸吸收或鈣化。 可在人體過(guò)敏狀態(tài)下引起胸膜炎?？稍谌梭w過(guò)敏狀態(tài)下引起胸膜炎。 肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見(jiàn)。肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見(jiàn)。 結(jié)合菌常少量進(jìn)入血循環(huán)播散到身體個(gè)臟器，因結(jié)合菌常少量進(jìn)入血循環(huán)播散到身體個(gè)臟器，因抵抗力強(qiáng)僅產(chǎn)生肺尖（或肺上部）、骨、肝、腦、抵抗力強(qiáng)僅產(chǎn)生肺尖（或肺上部）、骨、肝、腦、泌尿生殖系統(tǒng)的孤立性病灶而逐漸愈合，但其中泌尿生殖系統(tǒng)的孤立性病灶而逐漸愈合，但其中結(jié)核菌可存活數(shù)年之久，具有潛在復(fù)發(fā)的可能。結(jié)核菌可存活數(shù)年之久，具有潛在復(fù)發(fā)的可能。.血行播散型肺結(jié)核：多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)血行播散型肺結(jié)核：多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，

13、但成人更多見(jiàn)的是由繼發(fā)性肺或肺展而來(lái)，但成人更多見(jiàn)的是由繼發(fā)性肺或肺外結(jié)核病灶破潰到血管引起外結(jié)核病灶破潰到血管引起。 急性粟粒性肺結(jié)核是急性全身血行播散型急性粟粒性肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，常可伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。狀，常可伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。線顯示肺內(nèi)病灶細(xì)小線顯示肺內(nèi)病灶細(xì)小如粟粒、等大、均勻地播如粟粒、等大、均勻地播散于兩肺。早期病灶在透散于兩肺。早期病灶在透視下不夠明顯易誤診為其視下不夠明顯易誤診為其他發(fā)熱性疾病。他發(fā)熱性疾病。亞急性性和慢性血行播散型肺結(jié)核：是當(dāng)亞急性性和慢性血行播散型肺結(jié)核：是當(dāng)人體免疫力較高時(shí)

14、，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血人體免疫力較高時(shí)，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血行進(jìn)入肺部時(shí)，血行播散灶大小不均勻、行進(jìn)入肺部時(shí)，血行播散灶大小不均勻、新舊不等，較對(duì)稱(chēng)地分新舊不等，較對(duì)稱(chēng)地分布在兩肺上中部臨床可布在兩肺上中部臨床可無(wú)明顯中毒癥狀，病情無(wú)明顯中毒癥狀，病情發(fā)展也較緩慢，病人常發(fā)展也較緩慢，病人常不自覺(jué)。不自覺(jué)。.繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏的結(jié)繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏的結(jié)核菌重新活動(dòng)而發(fā)病，極少數(shù)為外源性再感核菌重新活動(dòng)而發(fā)病，極少數(shù)為外源性再感染。是肺結(jié)核中一個(gè)主要類(lèi)型，可出現(xiàn)多種染。是肺結(jié)核中一個(gè)主要類(lèi)型，可出現(xiàn)多種病變形式病變形式。 以浸潤(rùn)病變?yōu)橹饕越?rùn)病變?yōu)橹?以增殖病變?yōu)橹饕栽鲋?/p>

15、病變?yōu)橹鞣谓Y(jié)核的演變過(guò)程四四.肺結(jié)核的臨床癥狀和體征肺結(jié)核的臨床癥狀和體征典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)，有低熱、典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多數(shù)病人乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多數(shù)病人病灶輕微，常無(wú)明顯癥狀，經(jīng)線健康檢查才被發(fā)病灶輕微，常無(wú)明顯癥狀，經(jīng)線健康檢查才被發(fā)現(xiàn)；有些病人以突然咯血發(fā)現(xiàn)，但在病程中?？勺番F(xiàn)；有些病人以突然咯血發(fā)現(xiàn)，但在病程中?？勺匪莸捷p微的毒性癥狀；少數(shù)病人急劇發(fā)病，有高度溯到輕微的毒性癥狀；少數(shù)病人急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和呼吸道癥狀，經(jīng)線檢查，往往是急性毒性癥狀和呼吸道癥狀，經(jīng)線檢查，往往是急性粟粒型肺結(jié)

16、核或干酪性肺炎；此外臨床上還可見(jiàn)到粟粒型肺結(jié)核或干酪性肺炎；此外臨床上還可見(jiàn)到一些病人，特別是老年患者，長(zhǎng)期以慢性支氣管炎一些病人，特別是老年患者，長(zhǎng)期以慢性支氣管炎的癥狀掩蓋了肺結(jié)核；另外有一些未被發(fā)現(xiàn)的重癥的癥狀掩蓋了肺結(jié)核；另外有一些未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至發(fā)展到敗血癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至發(fā)展到敗血癥或呼吸衰竭才就診；還有少數(shù)病人因其他原因使用或呼吸衰竭才就診；還有少數(shù)病人因其他原因使用糖皮質(zhì)激素，致使?jié)撛诘慕Y(jié)核病變惡化才被確診。糖皮質(zhì)激素，致使?jié)撛诘慕Y(jié)核病變惡化才被確診。（ 一）癥狀一）癥狀 全身毒血癥狀：表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體重全身毒血癥

17、狀：表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等，當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，減輕、盜汗等，當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。 呼吸道癥狀：一般有干咳或少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時(shí)痰呼吸道癥狀：一般有干咳或少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時(shí)痰呈粘液性或膿性，有呈粘液性或膿性，有1/3病人有不同程度咯血，伴有低熱，病人有不同程度咯血，伴有低熱，如持續(xù)不退，多提示結(jié)核病灶播散。如持續(xù)不退，多提示結(jié)核病灶播散。 大咯血時(shí)可發(fā)生失血性休克，有時(shí)血塊阻塞氣道可引起窒大咯血時(shí)可發(fā)生失血性休克，有時(shí)血塊阻塞氣道可引起窒息，表現(xiàn)為煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣

18、急和紫紺。息，表現(xiàn)為煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急和紫紺。 炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁刺痛，隨呼吸和咳嗽加重，炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁刺痛，隨呼吸和咳嗽加重，一般不劇烈。一般不劇烈。 慢性重癥肺結(jié)核呼吸功能減損，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難甚慢性重癥肺結(jié)核呼吸功能減損，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難甚至紫紺。至紫紺。 并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時(shí)則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時(shí)則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。（二）體征（二）體征 早期病變小或位于肺組織深部，多無(wú)異常體征。早期病變小或位于肺組織深部，多無(wú)異常體征。 病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減低，叩診濁病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減低，叩診濁

19、音。聽(tīng)診有時(shí)呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑簟Ｂ?tīng)診有時(shí)呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑?。音?肺結(jié)核好發(fā)于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨肺結(jié)核好發(fā)于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后聞及濕羅音時(shí)上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后聞及濕羅音時(shí)對(duì)診斷有參考意義。對(duì)診斷有參考意義。 當(dāng)肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時(shí)，當(dāng)肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時(shí)，則患側(cè)胸廓塌陷、肋間變窄、氣管移位、叩診濁則患側(cè)胸廓塌陷、肋間變窄、氣管移位、叩診濁音，而對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫征象。音，而對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫征象。五五.肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查 結(jié)核菌檢查結(jié)核菌檢查 線

20、檢查線檢查 結(jié)核菌素試驗(yàn)和其它結(jié)核菌素試驗(yàn)和其它（一）結(jié)核菌檢查（一）結(jié)核菌檢查 痰中找到結(jié)合菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。痰中找到結(jié)合菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。 痰菌陽(yáng)性說(shuō)明病灶是開(kāi)放性的，若痰菌量痰菌陽(yáng)性說(shuō)明病灶是開(kāi)放性的，若痰菌量10萬(wàn)萬(wàn)條條ml，直接涂片易呈陽(yáng)性，為社會(huì)傳染源。，直接涂片易呈陽(yáng)性，為社會(huì)傳染源。 厚涂片法能提高發(fā)現(xiàn)率。厚涂片法能提高發(fā)現(xiàn)率。 熒光顯微鏡檢查適用于大量標(biāo)本快速檢查。熒光顯微鏡檢查適用于大量標(biāo)本快速檢查。 無(wú)痰或兒童不會(huì)咳痰，可采用清晨的胃液洗滌查無(wú)痰或兒童不會(huì)咳痰，可采用清晨的胃液洗滌查找結(jié)核菌。找結(jié)核菌。 成人可做纖支鏡檢查或從沖洗液中查找。成人可做纖支鏡檢

21、查或從沖洗液中查找。 痰菌量較少，可用集菌法。痰菌量較少，可用集菌法。 培養(yǎng)法更為精確，除能了解結(jié)核菌有無(wú)生長(zhǎng)繁殖培養(yǎng)法更為精確，除能了解結(jié)核菌有無(wú)生長(zhǎng)繁殖能力，并可作藥物敏感試驗(yàn)和菌型鑒定。能力，并可作藥物敏感試驗(yàn)和菌型鑒定。（二）影象學(xué)檢查（二）影象學(xué)檢查 肺部線片、熒光透視外，必要時(shí)采用點(diǎn)片或特肺部線片、熒光透視外，必要時(shí)采用點(diǎn)片或特殊體位，如前弓位攝影、體層攝片及支氣管造影殊體位，如前弓位攝影、體層攝片及支氣管造影等。胸部檢查也有幫助。等。胸部檢查也有幫助。 肺結(jié)核常見(jiàn)線表現(xiàn)：纖維鈣化的硬結(jié)病灶、浸肺結(jié)核常見(jiàn)線表現(xiàn)：纖維鈣化的硬結(jié)病灶、浸潤(rùn)性病灶、干酪性病灶和空洞。潤(rùn)性病灶、干酪性病灶

22、和空洞。 病灶一般位于肺的上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時(shí)間病灶一般位于肺的上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時(shí)間較長(zhǎng)，常有多種性質(zhì)不同的病灶混合存在和肺內(nèi)較長(zhǎng)，常有多種性質(zhì)不同的病灶混合存在和肺內(nèi)播散跡象。播散跡象。 病變有進(jìn)展或好轉(zhuǎn)，或有浸潤(rùn)、干酪樣變和空洞病變有進(jìn)展或好轉(zhuǎn)，或有浸潤(rùn)、干酪樣變和空洞形成，均屬活動(dòng)性病變。形成，均屬活動(dòng)性病變。 條索狀、結(jié)節(jié)狀病變經(jīng)一定時(shí)期觀察穩(wěn)定不變，條索狀、結(jié)節(jié)狀病變經(jīng)一定時(shí)期觀察穩(wěn)定不變，或已經(jīng)纖維硬結(jié)、痰菌陰性者，屬于非活動(dòng)病灶?；蛞呀?jīng)纖維硬結(jié)、痰菌陰性者，屬于非活動(dòng)病灶。（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)1.舊結(jié)素（舊結(jié)素（OT）：）： 舊結(jié)素（）：是從生長(zhǎng)過(guò)結(jié)核菌

23、的液體培養(yǎng)舊結(jié)素（）：是從生長(zhǎng)過(guò)結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基中提煉出來(lái)的結(jié)核菌代謝產(chǎn)物，主要含有結(jié)核基中提煉出來(lái)的結(jié)核菌代謝產(chǎn)物，主要含有結(jié)核蛋白，可測(cè)定人體是否受過(guò)感染。蛋白，可測(cè)定人體是否受過(guò)感染。 人群普查中可用人群普查中可用1：2000的稀釋液的稀釋液5個(gè)單位在個(gè)單位在左前臂屈側(cè)做皮內(nèi)注射。左前臂屈側(cè)做皮內(nèi)注射。 經(jīng)經(jīng)4872小時(shí)小時(shí)后測(cè)量小時(shí)小時(shí)后測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑皮膚硬結(jié)直徑5mm為陰為陰性，性，59mm為弱陽(yáng)性，為弱陽(yáng)性，1019mm為陽(yáng)性反應(yīng)，為陽(yáng)性反應(yīng)，20mm以上或局部皮膚水以上或局部皮膚水皰與壞死者為強(qiáng)陽(yáng)性。皰與壞死者為強(qiáng)陽(yáng)性。2.結(jié)素的純蛋白衍生物（結(jié)素的純蛋白衍生物（PPD） 因

24、不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)目前純結(jié)因不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)目前純結(jié)素試驗(yàn)（素試驗(yàn)（PPD）已經(jīng)取代舊結(jié)）已經(jīng)取代舊結(jié)素試驗(yàn)素試驗(yàn)OT。 PPD 0.1ml 5個(gè)單位用于臨床診個(gè)單位用于臨床診斷：硬結(jié)平均直徑為斷：硬結(jié)平均直徑為5mm為陽(yáng)為陽(yáng)性反應(yīng)，性反應(yīng)，3.結(jié)素試驗(yàn)的臨床意義（除前述外）結(jié)素試驗(yàn)的臨床意義（除前述外） 除引起局部皮膚反應(yīng)外，還可引起原有結(jié)核病灶除引起局部皮膚反應(yīng)外，還可引起原有結(jié)核病灶和全身反應(yīng)。和全身反應(yīng)。 臨床診斷一般用臨床診斷一般用5單位，如無(wú)反應(yīng)，可于一周后單位，如無(wú)反應(yīng)，可于一周后再用再用5單位皮試產(chǎn)生結(jié)素增強(qiáng)效應(yīng)單位皮試產(chǎn)生結(jié)素增強(qiáng)效應(yīng)，如仍為陰性如仍為陰性大多可排除結(jié)核感染

25、。大多可排除結(jié)核感染。 結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，不一定患病。結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，不一定患病。 采用高稀釋度采用高稀釋度1單位皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性者，表示體內(nèi)單位皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性者，表示體內(nèi)有活動(dòng)活動(dòng)性結(jié)合灶。有活動(dòng)活動(dòng)性結(jié)合灶。 結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值高于成人，結(jié)素試驗(yàn)對(duì)嬰幼兒的診斷價(jià)值高于成人，3歲以歲以下強(qiáng)陽(yáng)性者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病。下強(qiáng)陽(yáng)性者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病。（四）其它檢查（對(duì)診斷無(wú)特異性?xún)r(jià)值）（四）其它檢查（對(duì)診斷無(wú)特異性?xún)r(jià)值） 血象一般無(wú)異常，急慢性粟粒性肺結(jié)核可血象一般無(wú)異常，急慢性粟粒性肺結(jié)核可有貧血。有貧血。 活動(dòng)性結(jié)核血沉加快?；顒?dòng)性結(jié)

26、核血沉加快。 無(wú)痰或痰菌陰性而需與其它疾病鑒別時(shí)，無(wú)痰或痰菌陰性而需與其它疾病鑒別時(shí)，可做酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)特異抗體有參可做酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)特異抗體有參考價(jià)值。考價(jià)值。 纖支鏡檢查纖支鏡檢查 淺表淋巴結(jié)活檢淺表淋巴結(jié)活檢六六.肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的診斷1.病變范圍和空洞部位：以第二和第四病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為上、中、下前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為上、中、下肺野，有空洞者在相應(yīng)部位加圈。肺野，有空洞者在相應(yīng)部位加圈。2.痰結(jié)核菌檢查痰結(jié)核菌檢查3.化療史：分初治與復(fù)治化療史：分初治與復(fù)治 初治：凡既往未用過(guò)抗結(jié)核藥初治：凡既往未用過(guò)抗結(jié)核藥物治療或用藥時(shí)間物治療

27、或用藥時(shí)間1個(gè)月的個(gè)月的新發(fā)病例。新發(fā)病例。 復(fù)治：凡既往應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥復(fù)治：凡既往應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥物治療物治療1個(gè)月的新發(fā)病例、個(gè)月的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治治療失敗的病復(fù)發(fā)病例、初治治療失敗的病人等。人等。七七.肺結(jié)核的鑒別診斷肺結(jié)核的鑒別診斷八八.肺結(jié)核的治療肺結(jié)核的治療化療原則化療原則 早期：查出后立即治療。早期：查出后立即治療。 聯(lián)合：采用兩種以上藥物聯(lián)用。聯(lián)合：采用兩種以上藥物聯(lián)用。 適量：用藥劑量適當(dāng)。適量：用藥劑量適當(dāng)。 規(guī)律：按醫(yī)囑劑量給藥。規(guī)律：按醫(yī)囑劑量給藥。 全程：療程不足使治療不徹底，會(huì)增加復(fù)全程：療程不足使治療不徹底，會(huì)增加復(fù)發(fā)率，必須合理用藥。發(fā)率，必須合理用藥。督

28、導(dǎo)用藥：用藥至少半年，有時(shí)督導(dǎo)用藥：用藥至少半年，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)一年半，病人常不能堅(jiān)持，長(zhǎng)達(dá)一年半，病人常不能堅(jiān)持，醫(yī)護(hù)人員按時(shí)督促用藥加強(qiáng)訪視醫(yī)護(hù)人員按時(shí)督促用藥加強(qiáng)訪視宣教，取得病人合作，是取得全宣教，取得病人合作，是取得全程管理的重要環(huán)節(jié)。程管理的重要環(huán)節(jié)。化療方案：化療方案： 初治涂陽(yáng)病例：初治涂陽(yáng)病例：*復(fù)治病例方案（氟喹諾酮類(lèi)藥有中等強(qiáng)度抗結(jié)核作復(fù)治病例方案（氟喹諾酮類(lèi)藥有中等強(qiáng)度抗結(jié)核作用，耐藥病例可加入聯(lián)用方案）用，耐藥病例可加入聯(lián)用方案）* 停藥指征：痰菌陰轉(zhuǎn)或不能耐受者。停藥指征：痰菌陰轉(zhuǎn)或不能耐受者。 對(duì)癥治療：對(duì)癥治療：*毒性癥狀的處理：有效抗結(jié)核治療毒性癥狀的處理：有效抗結(jié)

29、核治療12周內(nèi)周內(nèi)多可消退，不須特殊處理；干酪性肺炎、粟多可消退，不須特殊處理；干酪性肺炎、粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)粒性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀者以及胸膜炎伴大量胸腔積液的核毒性癥狀者以及胸膜炎伴大量胸腔積液的病人應(yīng)臥床休息及應(yīng)用抗結(jié)核藥物為主，有病人應(yīng)臥床休息及應(yīng)用抗結(jié)核藥物為主，有時(shí)毒性癥狀過(guò)于嚴(yán)重，或胸腔積液不能很快時(shí)毒性癥狀過(guò)于嚴(yán)重，或胸腔積液不能很快吸收可加用糖皮質(zhì)激素。吸收可加用糖皮質(zhì)激素。*咯血病人的處理：安靜休息，消除緊張情緒，咯血病人的處理：安靜休息，消除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止，必要是用小量往往能使小量咯血自行停止，必要是用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥；咯血較多鎮(zhèn)靜劑、止咳劑，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥；咯血較多應(yīng)采取患側(cè)臥位，輕輕將積血咳出，腦垂體應(yīng)采取患側(cè)臥位，輕輕將積血咳出，腦垂體后葉素后葉素5單位加單位加5%GS40ml緩慢靜脈推注有效，緩慢靜脈推注有效，也可將也可將10單位加入單位加入5%GS500ml中靜滴，咯血中靜滴，咯血過(guò)多可少量輸血，咯血不止也可在支氣管動(dòng)過(guò)多可少量輸血，咯血不止也可在支氣管動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)出血灶后在病變血管內(nèi)注入可吸脈造影發(fā)現(xiàn)出血灶后在病變血管內(nèi)注入可吸收的明膠海綿做栓塞治療反復(fù)