急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治

1、急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治急性缺血性腦卒中的規(guī)范化診治中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉運(yùn)海劉運(yùn)海2014-09-27 迅速評(píng)估和診斷迅速評(píng)估和診斷一一 特異性治療特異性治療二二三三急性缺血性腦卒中急性缺血性腦卒中的規(guī)范化的規(guī)范化診治診治四四 一般處理一般處理 急性期并發(fā)癥的處理急性期并發(fā)癥的處理第一部分第一部分 迅速評(píng)估和診斷迅速評(píng)估和診斷u腦卒中的評(píng)估和診斷包括：腦卒中的評(píng)估和診斷包括：1.病史和體征病史和體征2.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查3.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查4.疾病診斷疾病診斷5.病因分型病因分型6.診斷流程診斷流程急診室綠色通道急診室綠色通道行動(dòng)行動(dòng)時(shí)間時(shí)間到院至醫(yī)生接

2、診到院至醫(yī)生接診10min到院至卒中團(tuán)隊(duì)接診到院至卒中團(tuán)隊(duì)接診15min到院至開(kāi)始到院至開(kāi)始CTCT檢查檢查25min到院至到院至CTCT報(bào)告報(bào)告45min到醫(yī)院至用藥到醫(yī)院至用藥60min到院至入住卒中單元到院至入住卒中單元3h病史和體征病史和體征1. 病史采集：詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2. 評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。3. 可用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)估病情嚴(yán)重程度。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查腦病變檢查1. NNCT2. 多模式CT

3、 3. 標(biāo)準(zhǔn)MRI4. 多模式MRI（DWI 、PWl、GRE ） 血管病變檢查 1. 頸動(dòng)脈雙功超聲2. TCD3. MRA4. CTA5. DSA實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查必做檢查1. NNCT或MRI2. 血糖、肝腎功能和電解質(zhì)3. 心電圖和心肌缺血標(biāo)志物4. 血常規(guī)5. 凝血機(jī)制（PT、INR、APTT）6. 氧飽和度7. 胸片可選檢查1. 毒理學(xué)篩查2. 血液酒精水平3. 妊娠試驗(yàn)4. 動(dòng)脈血?dú)夥治?. 腰穿（SAH？感染？）6. 腦電圖（癲癇發(fā)作？） 疾病診斷疾病診斷1. 急性起病2. 局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損3. 癥狀和體征持續(xù)24 h以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）

4、4. 排除非血管性腦部病變5. 腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血病灶。 病因分型病因分型 - CISS分型分型診斷流程診斷流程 1. 是否為腦卒中？排除非血管性疾病。2. 是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。3. 腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估。4. 能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證。5. 病因分型？參考TOAST及CISS分型，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1. 在溶栓等治療前，所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱NNCT、心電圖、血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I級(jí)推薦）。2. 用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（級(jí)推

5、薦）。3. 應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（II級(jí)推薦），但在癥狀出現(xiàn)6 h內(nèi)，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類檢查。4. 根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I級(jí)推薦）。腦卒中單元腦卒中單元腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。腦卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。推薦意見(jiàn)：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立腦卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中單元（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房接受治療。第二部分第二部分 特異性治療特異性治療u特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)

6、特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。1.1.改善腦血循環(huán)的多種措施改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）降纖、擴(kuò)容等方法）2.2.神經(jīng)保護(hù)的多種藥物神經(jīng)保護(hù)的多種藥物3.3.其他療法其他療法4.4.中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 溶栓治療溶栓治療u溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5 h內(nèi)或6 h內(nèi)。1.靜脈溶栓2.動(dòng)脈溶栓 靜脈溶栓的適應(yīng)證靜脈溶栓的適應(yīng)證 1.年齡18-80歲2.發(fā)病4.5

7、h以內(nèi)（rtPA）或6 h內(nèi)（尿激酶）3.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)l h，且比較嚴(yán)重4.腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變5.患者或家屬簽署知情同意書(shū) 靜脈溶栓禁忌證靜脈溶栓禁忌證 1. 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近l周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。2. 近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。3. 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。4. 體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。5. 已口服抗凝藥，且INR1.5；48 h內(nèi)接受過(guò)

8、肝素治療（APTT超出正常范圍）。6. 血小板計(jì)數(shù)低于100 109L，血糖180mmHg，或舒張壓100mmHg。8. 妊娠。9. 不合作。 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1. 患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；2. 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24h；3. 如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；4. 定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15min 1次，隨后6h內(nèi)30min 1次，以后lh1次，直至24h；5. 如收縮壓180 mm Hg或舒張壓1130 mm Hg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物；6. 鼻飼管、導(dǎo)

9、尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置；7. 給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1. 對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5 h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mgkg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2. 發(fā)病6 h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100

10、-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。中國(guó)國(guó)家卒中登記中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)庫(kù)卒中溶栓現(xiàn)狀卒中溶栓現(xiàn)狀n20072007年年9 9月月-2008-2008年年8 8月月n全國(guó)全國(guó)132132個(gè)醫(yī)院個(gè)醫(yī)院2514 (21.5%)3h內(nèi)到院 1469 (12.6%)適宜溶栓14702 納入CNSR研究 284 (2.4%) 溶栓治療181 (1.6%) rtPA溶栓溶栓11675(79.4)能明確發(fā)病時(shí)間Stroke. 2011;42:1658-1664 病理生理治療窗代替單純時(shí)間窗病理生理治療窗代替單純時(shí)間窗PWIMRA溶栓前溶栓

11、前溶栓后溶栓后4小時(shí)小時(shí)溶栓后溶栓前目標(biāo)不匹配：患者基線目標(biāo)不匹配：患者基線NIHSS 13分，發(fā)病后分，發(fā)病后 180 min溶栓，溶栓， 溶栓后溶栓后4小時(shí)小時(shí)NIHSS 0分分 惡性不匹配：患者基線惡性不匹配：患者基線NIHSS 13分，發(fā)病后分，發(fā)病后 225min溶栓，溶栓， 溶栓后溶栓后4小時(shí)小時(shí)NIHSS 13分，分， 一周后一周后NIHSS 18分分 小梗死病例：基線小梗死病例：基線NIHSS 6 分，發(fā)病后分，發(fā)病后90min溶栓，溶栓， 溶栓后溶栓后4h NIHSS 6分；分； 一周后一周后NIHSS 4分。分。溶栓前溶栓后無(wú)目標(biāo)不匹配病例無(wú)目標(biāo)不匹配病例無(wú)目標(biāo)不匹配病例：

12、基線NIHSS 3分，發(fā)病后90min溶 栓，溶栓后4h NIHSS 3分； 一周后NIHSS 6分。動(dòng)脈內(nèi)溶栓動(dòng)脈內(nèi)溶栓1發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無(wú)效的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓；對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無(wú)效的患者，可相對(duì)延長(zhǎng)時(shí)間窗至24h。2動(dòng)脈溶栓后良好的臨床預(yù)后高度取決于治療開(kāi)始時(shí)間，應(yīng)當(dāng)盡量減少用藥前的延誤。3. 動(dòng)脈內(nèi)溶栓的最佳劑量尚不確定，F(xiàn)DA 尚未批準(zhǔn) rtPA 用于動(dòng)脈溶栓。動(dòng)脈溶栓治療動(dòng)脈溶栓治療溶栓后溶栓前血管內(nèi)機(jī)械開(kāi)通血管內(nèi)機(jī)械開(kāi)通（支架取栓、血栓抽吸等）（支架取

13、栓、血栓抽吸等）1對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24h），僅推薦在有條件的單位能夠在快速影像學(xué)指導(dǎo)下，由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行血管內(nèi)機(jī)械開(kāi)通治療，但改善患者預(yù)后的效果尚不肯定，需要根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)決定。2新一代支架取栓裝置（如Solitaire和Trevo）總體上要優(yōu)于以往的取栓裝置。3. 對(duì)于大動(dòng)脈閉塞、靜脈溶栓失敗的患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈內(nèi)溶栓或機(jī)械取栓可能是合理 的。血管成形術(shù)血管成形術(shù)推薦意見(jiàn)：1對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24h）、動(dòng)脈溶栓失敗的患者或不適合行血管內(nèi)取栓治療、合并顱內(nèi)動(dòng)脈基礎(chǔ)狹窄的患者，僅推薦在有條件的單位

14、由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行急診血管成形術(shù)或支架植入術(shù)治療，其療效仍需進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。2非選擇性患者進(jìn)行緊急頸動(dòng)脈顱外段或椎動(dòng)脈血管成形術(shù)/支架置入的效果未經(jīng)證實(shí)，僅限用于特定的情況，如動(dòng)脈粥樣硬化性責(zé)任血管顱外段高度狹窄或夾層引起的急性缺血性卒中。抗血小板治療抗血小板治療-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1. 不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d）。2. 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開(kāi)始使用（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3. 對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用

15、氯吡格雷等抗血小板治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。輕型卒中輕型卒中-抗血小板治療抗血小板治療1TIA和輕型卒中是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，應(yīng)該引起高度重視（I級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù)）。2具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分4分）的急性非心源性TIA或輕型卒中（NIHSS評(píng)分3分）急性期患者,應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21 d（氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg，隨后90d 75mg/d）。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防一線用藥（I級(jí)推薦、A級(jí)證據(jù)）?？鼓委熆鼓委?推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1.對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

16、2.不建議將緊急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因?yàn)樗黾訃?yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) （級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。3.關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。4.特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24 h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 降纖治療降纖治療-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)u推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 1.降纖酶2.巴曲酶3.安克洛酶 擴(kuò)容治療擴(kuò)容治療-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1.對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死

17、如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 擴(kuò)張血管治療擴(kuò)張血管治療-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1.對(duì)一般缺血性腦卒中患者的急性期，不推薦擴(kuò)血管治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)u 推薦意見(jiàn)：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。1. 神經(jīng)節(jié)苷脂2. 依達(dá)拉奉3. 胞二磷膽堿 4. 吡拉西坦 其他療法其他療法 1. 丁苯肽：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的I類新藥。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺

18、損和生活能力評(píng)分均較安慰劑對(duì)照組顯著改善，安全性好。2. 尤瑞克林（人尿激肽原酶）：是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的另一個(gè)I類新藥。評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示：尤瑞克林治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。3. 高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開(kāi)展高質(zhì)量的RCT證實(shí)。中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1.中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。2.建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 第三部分第三部分 一般處理一般處理 1.1.血氧飽和度測(cè)定與吸氧血氧飽和度測(cè)定與吸氧 2

19、.2.心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理3.3.體溫控制體溫控制4.4.血壓控制血壓控制5.5.血糖控制血糖控制6.6.營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持血氧飽和度測(cè)定與吸氧血氧飽和度測(cè)定與吸氧1.合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。2.無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理1.腦梗死后24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；2.避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。體溫控制體溫控制1.對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予

20、抗生索治療。2.對(duì)體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。血壓控制血壓控制1. 準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在SBP180mmHg、DBP100mmHg。2. 缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，SBP200mmHg或DBP110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予緩慢降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。3. 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。4. 腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。血糖控制血糖控制1.高血糖：約40的患者存在腦卒

21、中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)RCT，目前還無(wú)最后結(jié)論。2.低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。3.推薦意見(jiàn)：（1）血糖超過(guò)11.1 mmolL時(shí)給予胰島素治療。（2）血糖低于28 mmolL時(shí)給予1020葡萄糖口服或注射治療。營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持1.腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。 2.推薦意見(jiàn)：（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)

22、食者優(yōu)先選擇鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。第四部分第四部分 急性期并發(fā)癥的處理急性期并發(fā)癥的處理 1.1.腦水腫與顱內(nèi)壓增高腦水腫與顱內(nèi)壓增高2.2.出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化 3.3.癲癇癲癇 4.4.吞咽困難吞咽困難5.5.肺炎肺炎 6.6.排尿障礙與尿路感染排尿障礙與尿路感染 7.7.深靜脈血栓形成和肺栓塞深靜脈血栓形成和肺栓塞 腦水腫與顱內(nèi)壓增高腦水腫與顱內(nèi)壓增高1. 臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。2. 可使用甘露醇靜脈滴注（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋

23、塞米等（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3. 對(duì)于發(fā)病48 h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無(wú)禁忌證者，應(yīng)早期轉(zhuǎn)運(yùn)到有神經(jīng)外科專家的醫(yī)院考慮行減壓手術(shù)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。4. 對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理。 嚴(yán)重腦水腫嚴(yán)重腦水腫-去骨板減壓術(shù)去骨板減壓術(shù)手術(shù)前手術(shù)前 手術(shù)后手術(shù)后出血轉(zhuǎn)化出血轉(zhuǎn)化-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1.癥狀性出血轉(zhuǎn)化：應(yīng)停用抗栓治療等致出血藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見(jiàn)腦出血指南。2.何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后710 d開(kāi)始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。 癲癇癲癇-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1. 不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。2. 孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇