退行性骨關(guān)節(jié)疾病診斷治療

1、退行性骨關(guān)節(jié)疾病 的診斷治療定義n骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱退行性骨性關(guān)節(jié)炎，亦稱退行性骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生，是一個以一個以關(guān)節(jié)軟骨退行性改關(guān)節(jié)軟骨退行性改變變?yōu)楹诵臑楹诵模奂肮琴|(zhì)并包，累及骨質(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)它結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、的全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥；并不同程度的慢性炎癥；并在關(guān)節(jié)邊緣有骨骨贅形成。在關(guān)節(jié)邊緣有骨骨贅形成。n多發(fā)生于中年以后多發(fā)生于中年以后,好好發(fā)于發(fā)于50歲以上的中老歲以上的中老年人，女性男性比年人，女性男性比為為2:1n臨床可產(chǎn)生臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、活動受限和關(guān)節(jié)畸形活動受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀等癥

2、狀，在發(fā)達(dá)國家，在發(fā)達(dá)國家中年以上人群是慢性中年以上人群是慢性致殘的主要原因。致殘的主要原因。全球約全球約1.9億人患有骨關(guān)節(jié)炎億人患有骨關(guān)節(jié)炎中國有中國有5千萬患者千萬患者65歲以上男歲以上男性性58% 患有患有骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎65歲以上女歲以上女性性68% 患有患有骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎患者骨關(guān)節(jié)炎患者分類分類OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：n原發(fā)性原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年多發(fā)生于中老年，無明確的全身，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系關(guān)系n繼發(fā)性繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、，繼發(fā)于創(chuàng)傷

3、、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性反復(fù)的積累性勞損炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等或先天性疾病等病因病因n1、個體因素：、個體因素：女性多見，尤其是閉經(jīng)前后的婦女女性多見，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。肥胖和粗壯體型。肥胖和粗壯體型 的人中的人中發(fā)病率較高，發(fā)病率較高， -肥胖患者骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為肥胖患者骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為12-43%-骨性關(guān)節(jié)炎患者肥胖者占骨性關(guān)節(jié)炎患者肥胖者占12-45%.-男性超重者患骨性關(guān)節(jié)炎的危險增加男性超重者患骨性關(guān)節(jié)炎的危險增加1.9倍倍,女性超重者危險性增加女性超重者危險性增加3.2倍倍.n2、飲食因素：、飲食因素：關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有血管關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有血管，其營

4、養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取。營養(yǎng)不良，其營養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致和可導(dǎo)致和 加重本病的進展。加重本病的進展。3、免疫學(xué)異常：在原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病人的滑膜中，可見少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞 和漿細(xì)胞浸潤，并見大量具有細(xì)胞因子分泌功能的滑膜細(xì)胞增生。骨關(guān)骨關(guān)節(jié)炎可能是一種依賴節(jié)炎可能是一種依賴 T細(xì)胞的局部炎癥反應(yīng)過程。細(xì)胞的局部炎癥反應(yīng)過程。有學(xué)者在骨關(guān)節(jié)炎的髖關(guān)節(jié)軟骨表層發(fā)現(xiàn)了IgG、IgM和IgC，這 種病人中產(chǎn)生多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的頻率較高。這主要是由于溫度低，引起局部血運減慢甚至障礙有關(guān)。另外因遺傳因素所致的關(guān)節(jié)各組成結(jié)構(gòu)異常，特別是軟骨行走時髖、膝、踝關(guān)節(jié)的的功能由于扭力作用發(fā)生很大改 變

5、，由髖、膝關(guān)節(jié)代償以保持穩(wěn)定步態(tài)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨受損。細(xì)胞的病理性老化亦是發(fā)生此病的一重要因素。病因病因n4、氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高、氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高n5、生物力學(xué)因素：穿高跟鞋、生物力學(xué)因素：穿高跟鞋n6、醫(yī)源性因素：、醫(yī)源性因素：長期使用皮質(zhì)醇類藥物，尤長期使用皮質(zhì)醇類藥物，尤 其在疼痛早其在疼痛早期治療時，使用皮質(zhì)醇類藥物進行痛點注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注期治療時，使用皮質(zhì)醇類藥物進行痛點注射或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，射，可造成嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害?？稍斐蓢?yán)重的骨關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害。易患易患OAOA的關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)棒球投擲者網(wǎng)球運動員手工勞動者拳擊手足球運動員籃球運動員

6、芭蕾舞演員紡織工人農(nóng)民膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)脊柱手礦工病理機制病理機制-關(guān)節(jié)軟骨退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因關(guān)節(jié)軟骨退變是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的直接原因 軟骨細(xì)胞減少與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切軟骨細(xì)胞減少與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切n1、軟骨的變性和崩潰、軟骨的變性和崩潰 n2、骨內(nèi)高壓所致、骨內(nèi)高壓所致 n3、軟骨下骨質(zhì)僵硬、軟骨下骨質(zhì)僵硬 n4、力學(xué)上變化、力學(xué)上變化 臨床上以疼痛、變形或活動受限為特點臨床上以疼痛、變形或活動受限為特點 癥狀癥狀:關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙 體征體征:壓痛、關(guān)節(jié)腫脹畸形、摩擦感、關(guān)節(jié)活動受壓痛、關(guān)節(jié)腫脹畸形、摩擦感、關(guān)節(jié)活

7、動受限限骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)n關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)疼痛 初期為輕、中度間斷性隱痛，休初期為輕、中度間斷性隱痛，休息時好轉(zhuǎn)，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期息時好轉(zhuǎn)，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛，局部壓痛，可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛，局部壓痛，腫脹時尤明顯；腫脹時尤明顯；n關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬 早晨起床時關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，早晨起床時關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，活動后緩解，持續(xù)時間較短，常為幾分鐘活動后緩解，持續(xù)時間較短，常為幾分鐘至十幾分鐘，很少超過至十幾分鐘，很少超過30分鐘。分鐘。臨床表現(xiàn)n關(guān)節(jié)腫大關(guān)節(jié)腫大 部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液造成關(guān)節(jié)積液造成n

8、骨摩擦音骨摩擦音 由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)骨摩擦音，面不平，關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)骨摩擦音，多見于膝關(guān)節(jié)多見于膝關(guān)節(jié)n活動度下降活動度下降 軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無力，行走時軟腿或不能完全伸直或無力，行走時軟腿或不能完全伸直或活動障礙活動障礙骨關(guān)節(jié)炎的致痛因素骨關(guān)節(jié)炎的致痛因素n軟骨缺損軟骨缺損-負(fù)重時疼痛負(fù)重時疼痛n滑膜摩擦與嵌夾滑膜摩擦與嵌夾-起立起立/起步困難，下蹲起步困難，下蹲困難困難n髁間凹撞擊髁間凹撞擊-伸膝受限伸膝受限n髕股關(guān)節(jié)高壓髕股關(guān)節(jié)高壓-下蹲困難下蹲困難n關(guān)節(jié)液內(nèi)各種致痛因子關(guān)節(jié)液內(nèi)各種致痛因子-夜間疼痛夜間疼痛n半月板

9、損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體-關(guān)節(jié)交鎖、關(guān)節(jié)交鎖、半蹲時疼痛、行走時疼痛半蹲時疼痛、行走時疼痛輔助檢查nX線檢查：非對稱性關(guān)節(jié)線檢查：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬間隙變窄，軟骨下骨硬化和化和(或或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形?；蜿P(guān)節(jié)變形。 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)X線片：成人膝關(guān)節(jié)間隙為線片：成人膝關(guān)節(jié)間隙為4cm，小于，小于3cm為狹窄。為狹窄。60歲以上的歲以上的正常人關(guān)節(jié)間隙為正常人關(guān)節(jié)間隙為3cm，小于，小于2cm為狹窄。為狹窄。n 實驗室檢查實驗室

10、檢查 伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率和血細(xì)胞沉降率(ESR)輕度升高。輕度升高。X線片OA的分期n一般從一般從x片上可以將骨關(guān)節(jié)炎分為片上可以將骨關(guān)節(jié)炎分為4期：期：1)第一期：只有關(guān)節(jié)第一期：只有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)（唇狀）增生邊緣骨質(zhì)（唇狀）增生，關(guān)節(jié)間隙并，關(guān)節(jié)間隙并不狹窄，說明關(guān)節(jié)軟骨的厚度沒有改變；不狹窄，說明關(guān)節(jié)軟骨的厚度沒有改變；2)第二期：除有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，還有關(guān)節(jié)第二期：除有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，還有關(guān)節(jié)間隙變窄間隙變窄，說明由于磨損，關(guān)節(jié)軟骨正在逐漸變??；說明由于磨損，關(guān)節(jié)軟骨正在逐漸變??；3)第三期：除有上述變化外，還有

11、第三期：除有上述變化外，還有軟骨下囊性變軟骨下囊性變，說明軟，說明軟骨下骨板亦因疾病的進展而累及。軟骨下囊性變可有程度骨下骨板亦因疾病的進展而累及。軟骨下囊性變可有程度上差別；上差別；4)第四期：關(guān)節(jié)已經(jīng)毀壞，出現(xiàn)第四期：關(guān)節(jié)已經(jīng)毀壞，出現(xiàn)屈曲攣縮屈曲攣縮，X形腿或形腿或O形形腿，并有不同程度的腿，并有不同程度的骨缺損骨缺損。 骨關(guān)節(jié)炎的診斷和評估流程骨關(guān)節(jié)炎的診斷和評估流程病史、體征診斷為OAOA的治療確定疾病狀態(tài)評估指標(biāo)影像學(xué)檢查疼痛評估（1）總體評估（無痛、輕度、中度及 重度）（2）視覺模擬量表VAS（0-10分）（3）功能評估WOMAC、AIMS合并疾?。悍逝帧I養(yǎng)不良、糖尿病等評估治

12、療風(fēng)險胃腸道風(fēng)險心血管風(fēng)險膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎n臨床最常見臨床最常見n以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和髕股關(guān)節(jié)面受累最多見以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和髕股關(guān)節(jié)面受累最多見n膝關(guān)節(jié)疼痛膝關(guān)節(jié)疼痛,活動時加重活動時加重,上下樓梯時明顯上下樓梯時明顯,尤尤其是下樓其是下樓.伸曲活動受限伸曲活動受限,活動時有摩擦聲活動時有摩擦聲,可可因關(guān)節(jié)積液或骨性增生而腫因關(guān)節(jié)積液或骨性增生而腫大大.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n實驗室檢查實驗室檢查n放射學(xué)檢查放射學(xué)檢查膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 1近近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 2X線片線片(站位或負(fù)重位站位或負(fù)重位)示關(guān)

13、節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成 3關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)液(至少至少2次次)清亮、黏稠，清亮、黏稠，WBC2000個個/ml 4中老年患者中老年患者(年齡年齡40歲歲) 5晨僵晨僵30分鐘分鐘 6活動時有骨摩擦音活動時有骨摩擦音(感感) 注：綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎放射學(xué)特點放射學(xué)特點關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)面硬化變形關(guān)節(jié)面硬化變形關(guān)節(jié)邊緣骨贅關(guān)節(jié)邊緣骨贅軟骨下囊性變軟骨下囊性變關(guān)節(jié)的畸形關(guān)節(jié)的畸形 人體滑膜關(guān)節(jié)人體滑膜關(guān)節(jié)正

14、常軟骨可以減少正常軟骨可以減少骨與骨的磨擦骨與骨的磨擦骨關(guān)節(jié)炎早期骨關(guān)節(jié)炎早期骨關(guān)節(jié)炎中期骨關(guān)節(jié)炎中期:軟骨下硬化軟骨下硬化骨關(guān)節(jié)炎中晚期骨關(guān)節(jié)炎中晚期:關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)間隙狹窄狹窄骨關(guān)節(jié)炎晚期骨關(guān)節(jié)炎晚期:關(guān)節(jié)間隙消失關(guān)節(jié)間隙消失,內(nèi)翻內(nèi)翻 骨關(guān)節(jié)炎晚期骨關(guān)節(jié)炎晚期:骨缺損骨缺損,關(guān)節(jié)半脫位關(guān)節(jié)半脫位 1近1個月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛 2血沉20mm/1h 3X線片示骨贅形成、髖臼緣增生 4X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄 髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)注：滿足1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎髖臼上緣密度增大髖臼上緣密度增大關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)間隙狹窄骨贅及囊性變骨贅及囊性變X線表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)手

15、指間關(guān)節(jié)鑒別診斷鑒別診斷n(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：女性多于男性，受累關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：女性多于男性，受累關(guān)節(jié)疼痛劇烈，晨僵明顯，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)疼痛劇烈，晨僵明顯，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)。活動期血沉增快，類風(fēng)濕因子多為陽節(jié)?；顒悠谘猎隹?，類風(fēng)濕因子多為陽性，性，X線片?？梢姽琴|(zhì)疏松及不同程度的骨線片?？梢姽琴|(zhì)疏松及不同程度的骨質(zhì)破壞。錯誤診斷系由于質(zhì)破壞。錯誤診斷系由于Heberders結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)和和Bouchards結(jié)節(jié)伴手指畸形易誤診為類結(jié)節(jié)伴手指畸形易誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但本病結(jié)節(jié)少有炎癥反應(yīng)，風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但本病結(jié)節(jié)少有炎癥反應(yīng)，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)極少累及為鑒別要點。腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)極少累及為鑒別要點

16、。梭形腫脹梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜尺側(cè)偏斜峰谷畸形鑒別診斷鑒別診斷n(2)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：有鏈球菌感染史，并常于再次感染鏈球菌后復(fù)發(fā)，疼痛呈游走性，活動期血沉增快，抗鏈球菌后復(fù)發(fā)，疼痛呈游走性，活動期血沉增快，抗鏈“O”陽性。陽性。X線檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。線檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。n(3)膝關(guān)節(jié)非特異性滑膜炎：表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)腔膝關(guān)節(jié)非特異性滑膜炎：表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)腔積液，浮髕試驗陽性。膝關(guān)節(jié)腫脹程度與該關(guān)節(jié)疼痛及活積液，浮髕試驗陽性。膝關(guān)節(jié)腫脹程度與該關(guān)節(jié)疼痛及活動受限程度不一致，關(guān)節(jié)腫脹很嚴(yán)重，但關(guān)節(jié)疼痛卻較輕，動受限程度不一致，關(guān)節(jié)腫脹

17、很嚴(yán)重，但關(guān)節(jié)疼痛卻較輕，常表現(xiàn)為悶脹感。常表現(xiàn)為悶脹感。X線片僅表現(xiàn)軟組織腫脹。線片僅表現(xiàn)軟組織腫脹。n(4)強直性脊柱炎：多發(fā)生于年輕男性，主要病變在韌帶強直性脊柱炎：多發(fā)生于年輕男性，主要病變在韌帶附著部，棘間韌帶等均可骨化，使脊柱呈竹節(jié)樣改變，而附著部，棘間韌帶等均可骨化，使脊柱呈竹節(jié)樣改變，而椎間盤則很少累及，椎間盤則很少累及，X線表現(xiàn)與退行性脊柱病變有明顯不線表現(xiàn)與退行性脊柱病變有明顯不同，且以骶髂關(guān)節(jié)同，且以骶髂關(guān)節(jié)X線改變?yōu)橹?。線改變?yōu)橹?。骨關(guān)節(jié)炎治療骨關(guān)節(jié)炎治療n目的 n減輕或消除疼痛n矯正畸形n改善或恢復(fù)維持關(guān)節(jié)功能n改善生活質(zhì)量 n總體原則n非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時

18、手術(shù)治療n治療應(yīng)個體化n結(jié)合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇治療方案骨關(guān)節(jié)炎的治療骨關(guān)節(jié)炎的治療患者教育患者教育社會心理治療社會心理治療物理物理/職業(yè)治職業(yè)治療療減重減重 鍛煉鍛煉止痛劑止痛劑 NSAIDs局部外用藥局部外用藥關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素 關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸 改善癥狀和病情的慢改善癥狀和病情的慢作用藥作用藥關(guān)節(jié)鏡灌洗和關(guān)節(jié)鏡灌洗和去除軟骨碎片去除軟骨碎片截骨術(shù)截骨術(shù) 關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)置換 治療：非藥物治療治療：非藥物治療（1）n自我行為療法：自我行為療法：適量活動，減少不合理的運動，避適量活動，減少不合理的運動，避免不良姿勢，避免長

19、時間跑、跳、蹲，減少或避免免不良姿勢，避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯爬樓梯n減肥：減肥：有氧鍛煉有氧鍛煉(如游泳、自行車等如游泳、自行車等)n功能訓(xùn)練：功能訓(xùn)練：如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重下屈伸活動，以保持如膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重下屈伸活動，以保持關(guān)節(jié)最大活動度；股四頭肌的肌肉力量練習(xí)關(guān)節(jié)最大活動度；股四頭肌的肌肉力量練習(xí)治療：非藥物治療治療：非藥物治療（2） n物理治療物理治療: 熱療、水療、超聲波、針灸、熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、按摩、牽引、TENS等等n行動支持行動支持: 主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可主要減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重，可采用手杖、拐杖、助行器等采用手杖、拐杖、助行器等n改變負(fù)重力角線改

20、變負(fù)重力角線 根據(jù)畸形情況，采用根據(jù)畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋治療：治療：藥物治療藥物治療n 用藥原則用藥原則： 用藥前進行風(fēng)險評估用藥前進行風(fēng)險評估，關(guān)注潛在內(nèi)科，關(guān)注潛在內(nèi)科病病 根據(jù)患者根據(jù)患者個體情況個體情況，劑量個體化，劑量個體化 盡量使用盡量使用最低有效劑量，避免過量用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用 用藥用藥3個月，根據(jù)病情選擇個月，根據(jù)病情選擇檢查血、檢查血、大便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能。大便常規(guī)，大便潛血及肝腎功能。治療：治療：藥物治療藥物治療（1）全身鎮(zhèn)痛藥）全身鎮(zhèn)痛藥n用藥方法用藥方法 一般選用一

21、般選用對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚，最大量，最大量 不超過不超過4g/d， 對乙酰氨基酚效果不佳者，在權(quán)衡胃腸、對乙酰氨基酚效果不佳者，在權(quán)衡胃腸、 肝、肝、 腎、心血管疾病風(fēng)險腎、心血管疾病風(fēng)險 后，可使用后，可使用NSAIDs， 若胃腸道危險性較高，可加胃黏膜保護劑或選若胃腸道危險性較高，可加胃黏膜保護劑或選 擇擇 COX-2抑制劑抑制劑 NSAIDs治療無效或不耐受患者，可使用治療無效或不耐受患者，可使用曲馬曲馬 多、阿片類鎮(zhèn)痛劑多、阿片類鎮(zhèn)痛劑對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚n對于有慢性肝病的患者或有長期飲酒史的患者應(yīng)對于有慢性肝病的患者或有長期飲酒史的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用對乙酰氨基酚。謹(jǐn)慎使用對乙酰氨

22、基酚。 n為避免引起為避免引起肝臟毒性反應(yīng)肝臟毒性反應(yīng)，其每天最大用量不應(yīng)，其每天最大用量不應(yīng)超過克。超過克。n對乙酰氨基酚能延長抗凝藥物華發(fā)林的半衰期，對乙酰氨基酚能延長抗凝藥物華發(fā)林的半衰期，因此，當(dāng)二者同時應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時間。因此，當(dāng)二者同時應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時間。n對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚對腎臟的影響小對腎臟的影響小，美國腎臟學(xué)會將，美國腎臟學(xué)會將其列為腎功能不全患者首選的止痛用藥。其列為腎功能不全患者首選的止痛用藥。NSAIDsNSAIDs藥物藥物 FDA FDA 分類分類奈普生奈普生布洛芬布洛芬( (芬必得芬必得) )雙氯芬酸雙氯芬酸( (扶他林扶他林) )美洛昔康美洛昔康

23、(莫比可莫比可)吲哚美辛吲哚美辛(消炎痛消炎痛)。塞來昔布塞來昔布 ( (西樂葆西樂葆) )羅非昔布羅非昔布 ( (萬絡(luò)萬絡(luò)) )依托考昔依托考昔( (安康信安康信) )帕瑞昔布帕瑞昔布 ( (特耐特耐) )選擇性選擇性COX2 NSAIDs藥物藥物非選擇性非選擇性NSAIDs藥物藥物 血栓素血栓素 A2 前列環(huán)素前列環(huán)素 前列腺素前列腺素 E2 (血小板血小板) (胃腸粘膜胃腸粘膜) (腎腎)抑抑 制制NSAIDsn阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等等,對關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用對關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用,不不利于骨性關(guān)

24、節(jié)炎利于骨性關(guān)節(jié)炎,不宜選用不宜選用,至少不應(yīng)長期使用。至少不應(yīng)長期使用。n另一些藥物如萘丁美酮、雙氯芬酸、美洛昔康、另一些藥物如萘丁美酮、雙氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,對軟骨基質(zhì)蛋白對軟骨基質(zhì)蛋白聚糖的合成無不良影響聚糖的合成無不良影響,甚至有促進合成作用甚至有促進合成作用,適適于選用。于選用。NSAIDs風(fēng)險評估風(fēng)險評估n1)胃腸道安全性n2)腎臟安全性n3)心血管安全性 n4)對血小板的影響 評估評估NSAIDs的危險因素的危險因素 部位 不良反應(yīng)的危險因素 1、高齡（65歲） 2、長期應(yīng)用NSAIDs上消化道 3、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 4、上消

25、化道潰瘍、出血病史 5、使用抗凝藥 6、醺酒史 1、高齡（65歲） 2、腦血管病史（有中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）心、腦、腎 3、心血管病史 4、同時使用ACEI及利尿劑 5、冠脈搭橋圍手術(shù)期禁用NSAIDs中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81患者使用患者使用NSAIDs藥物胃腸道不良反應(yīng)藥物胃腸道不良反應(yīng)危險性較高時的藥物選擇危險性較高時的藥物選擇n NSAIDs + H2受體拮抗劑n NSAIDs + 質(zhì)子泵抑制劑n NSAIDs + 米索前列醇COX-2抑制劑或中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81患者使用患者使用NSAI

26、Ds藥物心血管及腎臟藥物心血管及腎臟危險性較高時的藥物選擇危險性較高時的藥物選擇n高血壓n充血性心力衰竭n腎臟功能不全nCox-2抑制劑 慎慎用用n 弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥弱阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥n 有一定成癮性有一定成癮性n 惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)明顯明顯n 興奮、性格異常等神經(jīng)系統(tǒng)興奮、性格異常等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)反應(yīng)治療：治療：藥物治療藥物治療（2）關(guān)節(jié)腔注射）關(guān)節(jié)腔注射n透明質(zhì)酸鈉透明質(zhì)酸鈉 可可聯(lián)合聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補充劑，注前應(yīng)抽關(guān)節(jié)液黏彈性補充劑，注前應(yīng)抽關(guān)節(jié)液n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 對對NSAIDs治療治療46周無效的嚴(yán)周無效的嚴(yán)重重O

27、A或不能耐受或不能耐受NSAIDs，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。但射糖皮質(zhì)激素。但不主張隨意應(yīng)用，更反對不主張隨意應(yīng)用，更反對多次反復(fù)使用多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過，一般每年最多不超過34次次透明質(zhì)酸透明質(zhì)酸n2ml關(guān)節(jié)腔注射關(guān)節(jié)腔注射,每周每周1次次,5周一個療程周一個療程n療效可持續(xù)半年左右療效可持續(xù)半年左右n注意無菌操作注意無菌操作n 適適 應(yīng)應(yīng) 證：膝證：膝 OA 急性膝關(guān)節(jié)痛急性膝關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)痛、腫并抽關(guān)節(jié)液后關(guān)節(jié)痛、腫并抽關(guān)節(jié)液后n 作作 用：緩解關(guān)節(jié)急性腫痛用：緩解關(guān)節(jié)急性腫痛n注意事項：免疫力降低注意事項：免疫力降低 膝關(guān)節(jié)感染膝關(guān)節(jié)感染 軟骨營養(yǎng)失衡軟骨營養(yǎng)失衡 掩蓋癥狀掩蓋癥狀 目前仍存在爭議目前仍存在爭議 多次用藥加速關(guān)節(jié)退變多次用藥加速關(guān)節(jié)退變治療：藥物治療治療：藥物治療（3）軟骨保護劑）軟骨保護劑n軟骨保護劑軟骨保護劑 包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可多西環(huán)素等。此類藥物在一定程度上可延緩病