森林腦炎 教學(xué)查房

1、森林腦炎教學(xué)查房內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2017.6.22神經(jīng)內(nèi)科一療區(qū)30床姓 名：劉XX性 別：女年 齡：43歲入院時(shí)間：2017-06-17 主訴蜱咬傷8天，頭痛伴發(fā)熱2天現(xiàn)病史患者于入院前8天上山栽樹過程中不慎被蜱叮咬左耳后及左腰部，當(dāng)時(shí)將蜱完整取出后無任何不適，未予特殊治療。近2天來無明顯誘因出現(xiàn)頭痛伴發(fā)熱癥狀，以全頭持續(xù)性脹痛為主，程度中等，伴有發(fā)熱，體溫最高可達(dá)38.7，未特殊治療，今為進(jìn)一步診治來我院。門診以蜱咬傷收住神經(jīng)內(nèi)科，病程中無惡心及嘔吐，無肢體活動(dòng)受限及言語不清，無抽搐發(fā)作及意識(shí)不清，精神可，飲食可，二便正常，夜間睡眠可。既 往 史平素健康狀況良好，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)

2、手術(shù)史、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)輸血史：否認(rèn)森林腦炎疫苗接種史。體格檢查體溫：36.4 脈搏：92次/分 呼吸：19次/分 血壓：120/80mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作，頭顱大小適中，鼻通耳暢，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)：神清，語利，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，直接及間接對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，克氏征陰性，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，深淺感覺正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確，四肢腱反射對(duì)稱，雙側(cè)巴彬斯基征陰性?！靖攀觥?森林腦炎（forest encephalitis）又

3、名蜱傳腦炎（tickborne encephalitis）是由森林腦炎病毒所致的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病，1934年58月間在蘇聯(lián)東部的一些森林地帶首先發(fā)現(xiàn)本病，故又稱蘇聯(lián)春夏腦炎。野生動(dòng)物，尤其是野鼠是本病的傳染源，蜱為其傳播媒介，人群普遍易感。臨床上以突發(fā)高熱、腦膜刺激癥、意識(shí)障礙和癱瘓為其特征。腦脊液有異常變化，常有后遺癥【病原學(xué)】本病的病原體屬披膜病毒黃病毒屬的第四亞群。呈20面體對(duì)稱，直徑為30nm，外包裹網(wǎng)狀脂蛋白膜，故呈線球狀，內(nèi)部有包繞蛋白殼體的核心，為單股RNA. 在發(fā)病7日內(nèi)可從患者腦組織內(nèi)分離到病原體，也可在 其他臟器和體液，如脾、肝、血液、腦脊液、尿液等中檢出，但陽性

4、率較低 病毒對(duì)外界因素的抵抗力不強(qiáng)，煮沸立即死亡，加熱至6010分鐘即補(bǔ)滅活，對(duì)乙醚、丙酮均敏感。病毒在腦組織中可保存70天，在50%甘油中可保存3個(gè)月以上（4），在低溫下可保存更久病后15天約10%患者血清中出現(xiàn)中和抗體，可長期存在。補(bǔ)體結(jié)合抗體在感染后1個(gè)月始出現(xiàn)，半年后明顯下降。血凝抑制抗體出現(xiàn)較早，在血清中存在時(shí)間較長【發(fā)病機(jī)理】 病毒侵入人體后，在局部淋巴結(jié)等單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中復(fù)制后入血，引起病毒血癥 由于特異性抗體的形成，大多數(shù)患者呈隱性感染或表現(xiàn)為輕型的不典型病例，僅一小部分患者，病毒進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生病變。在小白鼠實(shí)驗(yàn)感染中，最初48小時(shí)內(nèi)病毒存在于淋巴系統(tǒng)和血循環(huán)中，以

5、后進(jìn)入腦組織和其它臟器，8天后腦內(nèi)病毒量達(dá)高峰，而其他臟器由于特異性抗體的出現(xiàn)，病毒量逐漸下降【病理改變】 本病的病理變化與乙腦相似，神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)廣泛的炎癥病變，灰質(zhì)、白質(zhì)和腦膜均被累及，有滲出性和退行性病變，并有膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)和淋巴血管套形成。神經(jīng)細(xì)胞有變性、壞死，和腦組織軟化灶等，常累及基底節(jié)-視丘和腦干，也可累及脊髓，以頸上段較著，重癥患者的病變可波及延髓。除神經(jīng)系統(tǒng)外，心、肝、腎亦可有退行性病變?！玖餍胁W(xué)】本病的流行有嚴(yán)格的季節(jié)性，自5月上旬開始，6月為高峰，78月下降，呈散發(fā)狀態(tài)，約80%病例發(fā)生在56月間。本病分布具嚴(yán)格的地區(qū)性，我國主要見于東北和西北的原始森林地區(qū)。人群普遍易感，

6、所有病人均與森林作業(yè)有關(guān)，尤多見于采伐工人，以2030歲青壯年居多。感染后可有較持久的免疫力病毒在自然界循環(huán)于蜱和野生動(dòng)物中，嚙齒動(dòng)物如灰鼠、野鼠、刺猬等均為本病的傳染源。當(dāng)蜱吸吮受染嚙齒動(dòng)物的血液后，病毒在蜱體內(nèi)繁殖，并可越冬和經(jīng)卵傳代，故蜱不僅是傳播媒介也是重要的儲(chǔ)存宿主。當(dāng)易感者進(jìn)入有本病存在的森林地帶，被帶有病毒的蜱叮咬后即可感染得病【臨床表現(xiàn)】潛伏期一般為1015天，也有長達(dá)1個(gè)月者 1.發(fā)熱一般在38以上，大多數(shù)持續(xù)510天，以稽留熱為最常見，也有呈雙峰熱或弛張熱者。偶有出血性皮疹，部分病例出現(xiàn)心肌炎癥狀 2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以意識(shí)障礙、腦膜刺激征和癱瘓為主半數(shù)以上病例有不同程度的意識(shí)

7、障礙，由嗜睡、譫妄、昏睡，以至深度昏迷狀態(tài)。亦有表現(xiàn)為狂躁不安、驚厥和神經(jīng)錯(cuò)亂等。腦膜刺激征是本病最早出現(xiàn)和最常見的癥狀和體征。頭痛及嘔吐癥狀常見 3.癱瘓以發(fā)生于頸部、肩胛肌和上肢肌肉為主，其次為偏癱和下肢癱瘓，顱神經(jīng)癱瘓不多見；發(fā)生在頸部或肩胛肌時(shí)出現(xiàn)本病特有的頭部下垂癥狀；癱瘓一般經(jīng)23周后逐漸恢復(fù)，約半數(shù)出現(xiàn)肌肉萎縮 4.本病病程長短不一，一般約1周左右，體溫恢復(fù)正常后癥狀逐漸消失，但癱瘓仍可繼續(xù)存在【臨床分型】1 輕度森林腦炎:突然起病，發(fā)熱，伴頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，體溫多在一周內(nèi)恢復(fù)正常;血清特異性抗體IgM或IgG陽性2 中度森林腦炎:前述表現(xiàn)加重，并出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直及陽性Kern

8、ig征、Brudzinski征等腦膜刺激征3 重度森林腦炎:上述表現(xiàn)加重，并具有下列情況之一者:a)頸肩部或肢體肌肉遲緩性癱瘓;b)吞咽困難;c)語言障礙;d)意識(shí)障礙或驚厥;e)呼吸衰竭【輔助檢查】 1 血常規(guī)一般正常，白細(xì)胞偶可見偏低。肝功能異常多見。AST 及ALT升高為主 2 腦脊液 壓力稍高，細(xì)胞計(jì)數(shù)一般0.2109以下，淋巴細(xì)胞占多數(shù)。糖及氯化物正常 3 血清免疫熒光檢測(cè)：血清效價(jià)1：20或以上陽性可臨床確診 4 病毒分離：病初以血清與腦脊液分離病毒，但陽性率低，死后可取腦組織分離病毒【診斷】 1 明確的蜱叮咬史或疫區(qū)暴露史 2 典型的臨床表現(xiàn) 3 查體可無陽性體征或有腦膜刺激征、

9、頸部肌肉癱瘓（特征性表現(xiàn)）、單肢癱、不同程度意識(shí)障礙等 4 腦脊液檢查符合一般的病毒性感染腦脊液特點(diǎn) 5 血清免疫熒光檢測(cè)：血清效價(jià)1：20或以上陽性可確診【治療】 （一）一般治療及對(duì)癥治療: 護(hù)理、降溫、止痙以及呼吸衰竭機(jī)械通氣治療等以及常規(guī)抗病毒治療 （二）免疫療法 1 血清療法 起病3天內(nèi)患者可用森林腦炎恢復(fù)期病人的血清2040ml肌注2 人血免疫丙種球蛋白2.5g/次，6-8小時(shí)一次，至體溫降至38以下停用 3 干擾素、轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸，核糖核酸酶均可酌情采用。 人粒細(xì)胞無形體病人粒細(xì)胞無形體病森林腦炎的預(yù)防措施 1、一旦被蜱蟲叮咬皮膚時(shí)，千萬不可用手強(qiáng)行拔除千萬不可用手強(qiáng)行拔除。正確的方法是，用乙醚、煤油、松節(jié)油、旱煙油涂在蜱蟲的頭部，或在蜱蟲旁點(diǎn)蚊香，數(shù)分鐘后蜱蟲被“麻醉”，就自行松口；或用液體石蠟、甘油厚涂蜱蟲的頭部，使其窒息松口。同時(shí)，趕緊就醫(yī) 2、蜱蟲將頭鉆入皮膚內(nèi)時(shí)頭有倒勾越拉越緊，自行取出容易將頭留在皮膚內(nèi)繼續(xù)感染。如發(fā)生此現(xiàn)象建議去醫(yī)院取出蜱蟲頭部。 3、出現(xiàn)全身中毒癥狀時(shí)