發(fā)熱原因待查及診治

1、發(fā)熱原因待查發(fā)熱原因待查及其診療技巧及其診療技巧1、正常體溫2、發(fā)熱的概念3、生理體溫變化及影響因素4、發(fā)熱待查的定義5、發(fā)熱的機理6、致 熱 原3正常健康人的體溫比較恒定，一般保持在37上下的狹窄范圍內（36.2 37.5 ），不因地理區(qū)域或外界環(huán)境溫度的改變而有所差異（19世紀，Carl Reinhoid August Wunderlich 對 25000人進行了近100萬次的腋溫測量： 平均體溫37.0 ，波動范圍36.237.5 早晨6點最低，午后46點最高）42 2、發(fā)熱的概念、發(fā)熱的概念低熱37.5 1.0-1.2 中等度熱38.1 -39.0 高熱39.1 -41.0 超高熱41

2、 定義：機體在致熱原的作用下，體溫中樞“調定點” 上移，從而引起體溫的調節(jié)性升高。5 3 3、生理體溫變化及影響因素、生理體溫變化及影響因素基礎體溫：男性男性 女性女性 由兒童到17歲期間降低 0.5由兒童到13歲期間降低 0.5排卵升高0.5早晚變化早低，晚高，相差1 運動劇烈運動后，體溫會升高1 飲食和消化升高0.5 -1 外界溫度和衣著程度不同6 發(fā)熱待查，又稱為原因不明發(fā)熱、病因未明熱等，簡稱為FUO（Fever of Unknown Origin），1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念提出 發(fā)熱超過3周，最高體溫達38.3（101 ）以上，且經(jīng)住院1周以上仍未明確

3、診斷者為FUO7 國內：病程2周以上，體溫多次超過37.5， 經(jīng)完整病史詢問、詳細體檢后仍不能 明確診斷者。 國外：病程3周以上，體溫超過38.3，入 院1 周仍不能明確診斷者。 8產熱器官產熱器官安靜時安靜時：骨骼肌、肝臟骨骼肌、肝臟 運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官散熱器官直接導致直接導致 發(fā)發(fā) 熱熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發(fā)）主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等廣泛的皮膚病變、心力衰竭等5 5、發(fā)熱的機理、發(fā)熱的機理9下丘腦下丘腦后后 部部密集

4、的溫覺感受器密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器少數(shù)冷覺感受器 散熱反應散熱反應產熱反應產熱反應刺刺 激激神經(jīng)神經(jīng)“情報情報”整合處理的部位整合處理的部位前前 部部體溫調節(jié)中樞體溫調節(jié)中樞10 定義 能引起人體或動物發(fā)熱的物質 分類 外源性致熱原：傳染原或致炎剌激物 內生致熱原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等 內生致熱原的發(fā)現(xiàn) 1984年Beeson等首先發(fā)現(xiàn)家兔腹腔無菌性滲出白細胞培育于無菌生理鹽液中，能產生釋放致熱原，并稱之為白細胞致熱原(LP)。為表示其來自體內,又稱之為內生致熱原（EP）。6 6、致、致 熱熱 原原1、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類2、熱程與疾病3、熱型與疾病4、發(fā)熱待查

5、的的相關線索5、特殊特征與發(fā)熱診斷6、輔助檢查及化驗7、診斷性治療三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類 發(fā)熱性質發(fā)熱性質 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應及結締組織病 多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等 其 他 甲

6、亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非非 感感 染染 性性 發(fā)發(fā) 熱熱感染、腫瘤、結締組織病最常見感染、腫瘤、結締組織病最常見13結核病傷寒和副傷寒感染性心內膜炎敗血癥SFTS腹腔內膿腫或其他部位膿腫膽道感染慢性尿路感染艾滋病其他各種感染：病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染 14惡性組織細胞病淋巴瘤白血病肝腫瘤和其他實體腫瘤（腎腫瘤、腎上腺瘤、鼻咽癌、結腸癌等）15系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎類風濕關節(jié)炎藥物熱亞急性甲狀腺炎Still病混合性結締組織病 （3）結締組織疾16肉芽腫性疾?。ㄈ庋磕[性肝炎、結節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等）偽裝熱家族性地中海熱周期熱17有乏力、寒戰(zhàn)，

7、應用抗生素、病灶 切除、膿腫引流后停止發(fā)熱，為感染性疾病；呈進行性消耗、衰竭者，腫瘤多見；無毒血癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，為結締組織病。18 （1 1）急性發(fā)熱）急性發(fā)熱 起病急，病程在2周以內的發(fā)熱，稱為急性發(fā)熱。病毒是主要病原體，常見于上感、流感、化膿性感染、腮腺炎、肺炎、急性肝炎、麻疹、猩紅熱、流腦、乙腦、菌痢及鉤端螺旋體病等。 起病較緩，持續(xù)2周以上的發(fā)熱，稱為慢性發(fā)熱常見于傷寒、敗血癥、深部膿腫、亞急性細菌性心內膜炎、膽道感染、結核病、風濕熱、布氏桿菌病、腫瘤及紅斑狼瘡等。 （20 （3 3）長期低熱（慢性微熱）長期低熱（慢性微熱） 定義：定義：體溫體溫37.537.538.438.

8、4，持續(xù)，持續(xù)4 4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMVCMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性性選擇性IgAIgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感

9、感 染染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等感染后低熱等213 3、熱型與疾病、熱型與疾病 稽留熱稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺 結核等；間歇熱間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱波狀熱：布魯菌病；消耗熱消耗熱：敗血癥；馬鞍熱馬鞍熱：登革熱；回歸熱回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。22 稽留熱稽留熱稽留熱多為高熱，體溫達39C以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周之久，晝夜相差不超過1C。溫度

10、一般上午較低，下午較高 見于傷寒、斑疹傷寒、大葉肺炎等23體溫波動較大，一晝夜間體溫相差可達2C以上，最低溫度可降至38C以下，常見于各種敗血癥、瘧疾、結核病、淋巴瘤等 弛張熱弛張熱24體溫波動于高熱與正常之間，高熱時體溫可達39C以上，持續(xù)若干小時后降至正常，其后有一間歇期，一般相當規(guī)律地經(jīng)24小時、48小時或數(shù)日后，體溫又突然升高，如此反復發(fā)作，常見于瘧疾、回歸熱等 間歇熱間歇熱25體溫逐日上升，達高熱程度后，持續(xù)若干時日，再逐漸降至正常，經(jīng)過數(shù)日后又重發(fā)作，如此互相交替，常見于布氏桿菌病、淋巴瘤波浪熱波浪熱26體溫高低不規(guī)則，持續(xù)時間不定，常見于流行性感冒、風濕熱，結核、肺部感染及惡性腫

11、瘤不規(guī)則熱不規(guī)則熱藥物和有毒物質接觸史：藥物熱、煙霧熱（polymer fume fever 吸入聚合物熱解產物所致的以發(fā)熱為主的疾患 ）；蜱接觸史：發(fā)熱伴血小板減少綜合征、HGA、落基山斑點熱、萊姆病；動物接觸史：鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱；肌痛 ：旋毛蟲病、亞急性心內膜炎、結節(jié)性多動脈炎、類風濕關節(jié)炎、 家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎；頭痛 ：間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點熱；神智異常：類肉瘤性腦膜炎、Takayasu動脈炎、結節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱；心血管異常：亞急性心內膜炎、 Takayasu動脈炎、結節(jié)性多

12、動脈炎、落基山斑點熱。干咳：結核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱；眼痛和視力異常：一過性動脈炎、亞急性心內膜炎、 間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎；消耗：腫瘤、淋巴瘤、巨細細胞病毒感染、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、弓形蟲病；腹痛：結節(jié)性多動脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎；背痛：布魯菌病、亞急性心內膜炎；頸痛：亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎。29寒戰(zhàn)：以某些細菌感染和瘧疾；皮疹出現(xiàn)與消失時間短暫，隨體溫升降改變： AOSD （adult onset still disease）；淋巴結、肝、脾進行性腫大：惡性

13、組織細胞病與淋巴瘤；脈絡膜結核結節(jié)：粟粒性結核；心臟雜音改變：感染性心內膜炎。 面 容皮疹、粘膜疹淋巴結腫大31 （1 1）面面 容容酒醉貌、傷寒面容、蝶形紅斑、口圍蒼白等口口 唇唇 皰皰 疹疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結核性腦膜炎 32 （2 2） 皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹(roseola) 、巴氏線（Pastia lines.可以同時有楊梅舌和口周蒼白，呈皮折紅線）、柯氏斑（Koplik氏斑） 、搔抓狀出血點特征性皮疹：特征性皮疹：慢性移行性紅斑：萊姆病淡紫色眼瞼Gotton 征：皮肌炎皮下結節(jié)：結節(jié)性脂膜炎33全身性淋

14、巴結腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等 （3 3）淋巴結腫大）淋巴結腫大34 6 6、輔助檢查及化驗、輔助檢查及化驗血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等感染病感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組結締組織病織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或

15、腎組織活檢；肌電圖等惡惡 性性腫腫 瘤瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP 、本周蛋白等35 應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對疑診感染性心內膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率 血培養(yǎng)標本采集要求血培養(yǎng)標本采集要求36 嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動 脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺 失： 是診

16、斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)37在不影響進一步檢查的情況下，按可能性較大的病因進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；應選用特異性強、療效確切及安全性大的藥物，劑量充足并完成整個療程；常見診斷性治療疾病（瘧疾、結核病、阿米巴肝膿腫、淋巴瘤等）38感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別輸輸 液液 反反 應應輸液后不久即開始輸液前無反復發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補液并給予糖皮質激素等處理后，1015分 鐘內寒戰(zhàn)即可終止。39三、常見發(fā)熱性疾病三、常見發(fā)熱性疾病艾滋病結核病肝膿腫病毒感染膽道感染感染性心內膜炎結締組織病及過

17、敏性疾病藥物熱腫瘤性發(fā)熱40 發(fā)熱、皮疹、淋巴結腫大、咽炎（所謂 單核細胞增多癥的表現(xiàn)） 惡心、嘔吐、腹瀉 末梢血檢查，白細胞總數(shù)正?；驕p少，單核細胞增加41 結結 核核 病病結核病是FUO 中最常見的全身性感染之一近年來，國內外結核的發(fā)病率有升高的趨勢，且 結核耐藥性問題也日益尖銳不典型結核常見 粟粒性結核并非少見，且結素試驗?？申幮苑瓮饨Y核約 50% 胸部放射學檢查正常42 國內發(fā)熱待查患者中傷寒、副傷寒所占 比例仍較高 某些傷寒患者缺少特殊中毒癥狀、相對 緩脈和典型皮疹，肥達反應陰性者也占 相當比例 病程可因合并血吸蟲病、結核或不規(guī)則 抗菌治療而遷延數(shù)月，但發(fā)病仍有季節(jié) 傾向發(fā)熱伴血小板

18、減少綜合征布尼亞（SFTS，severe fever with thrombocytopenia syndrome）流行病學史 發(fā)病前2周內有被蜱叮咬史;在有蜱活動的丘陵、山區(qū)（林區(qū)）工作或生活史;直接接觸過危重患者的血液等體液。臨床表現(xiàn) 急性起病，發(fā)熱、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。個別重癥病例可出現(xiàn)皮膚瘀斑、出血，伴多臟器損傷、彌漫性血管內凝血等。實驗室檢測血常規(guī)、肝功能、腎功能、CK、CK-MB、乳酸脫氫酶44感染性心內膜炎是長期發(fā)熱的常見原因造成診斷困難常由于缺乏心臟雜音或/ 和血培養(yǎng)陰性持久不明原因發(fā)熱及復發(fā)性肺栓塞提示 本病的可能45 一般熱程短，毒

19、血癥狀明顯，常有入侵門戶；但金黃色葡萄球菌敗血癥患者熱程可長達半年之久金葡菌敗血癥可找到入侵途徑，有一過性皮疹，關節(jié)癥狀以髖關節(jié)為主，大多有遷徙性病灶（肝、肺、骨）金葡菌骨髓炎在X片上表現(xiàn)增生大于破壞46 常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進食（尤其是油 膩食物）后易誘發(fā)或加劇， 黃疸并非其必備表現(xiàn) 影像學檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎 癥或結石。 包括上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿，常有畏寒、寒戰(zhàn)、間歇性高熱（charcot fever） 周圍血白細胞計數(shù)增高，肝功能大多正常但堿性磷酸酶可明顯增高47可缺少尿路刺激癥狀，尿常規(guī)可以正常慢性尿路感染可以間歇排膿尿尿培養(yǎng)可以確診48 感染性心內膜炎可無心臟雜音，如累及右側，心臟者雜音可始終缺如有近7%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時應作厭氧菌及L型細菌培養(yǎng)不典型病例：不典型病例：49 畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血 熱及傳染性單核細胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離5