一級醫(yī)院評價指標

1、一級醫(yī)院評價指標、基本配置100分項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況床位設置實瞅開放床包510有口無口有口無口科室設置臨床科室8有口無口醫(yī)技科室8有口無口職能科室6有口無口人員配備職工人數10有口無口衛(wèi)技人員10有口無口職稱要求8有口無口業(yè)務用房10有口無口設備配置15有口無口信息化建設10有口無口二、醫(yī)院服務70分（一）預約診療管理（4分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約4有口無口（二）門診流程管理（8分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況優(yōu)化門診布局結構，完善

2、門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序4有口無口有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。4有口無口（三）急診綠色通道（8分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求，實行7X24小時服務2設備、設施/、足后口無口急診科應當配備足夠數量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎知識和基本操作技具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。2急診科人員不足后口無口加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者2有口無口建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力我竭、急性腦

3、卒中、忍性顱腦損傷、急性呼吸展竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范o2有口無口（四）服務流程管理（10分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)2有口無口加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務4有口無口加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度2有口無口完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。2有口無口（五）基本醫(yī)保服務（12分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況

4、有基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)4有口無口公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目3有口無口保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權益，強化參?；颊咧橥?。2有口無口實施醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理3有口無口（六）患者合法權益（8分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應啟記錄3有口無口對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、諦言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)3有口無口保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗

5、教信仰2有口無口（七）投訴管理（10分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人；對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄4有口無口妥善處理醫(yī)療糾紛2有口無口公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案2有口無口根據患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務2有口無口（八）就診環(huán)境管理（10分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況為患者提供就診接待、引導、咨詢服務5后口無口急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識2有口無口就診、住院的環(huán)

6、境清潔、舒適、安全3有口無口三、醫(yī)療安全80分（一）、確立查對制度（10分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對止確的患者實施止確的操作4有口無口完善關鍵流程（急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度3有口無口使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等3有口無口（二）、確立溝通程序（5分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況有緊急情況卜小.達口頭醫(yī)

7、囑的相關制度與流程2有口無口有危急值報告制度與處置流程3有口無口（三）、確立手術核查（6分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況有手術患者術前準備的相關管理制度2有口無口有手術部位識別標示相關制度與流程2有口無口有手術安全核查與手術風險評估制度與流程2有口無口（四）、防范意外事件（5分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷埂嫶诧L險，采取肩效措施防止意外事件的發(fā)生5有口無口（五）、減少壓瘡發(fā)生（6分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范3有口無口落實預防

8、壓瘡的護理措施3有口無口（六）、處理安全（不良）事件（6分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報告系統網上自愿報告活動3有口無口定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。3有口無口（七）、患者參與醫(yī)療安全（6分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識教育，協助患者對診療方案做出正確理解與選擇3有口無口主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動3有口無口（八）、醫(yī)療安全管理（26分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況有醫(yī)療風險管理方案3有口無口開展

9、防范醫(yī)療風險確保患者安全的相關知識、技日勺教育與培訓3有口無口執(zhí)行醫(yī)療安全管理制度，重點是核心制度，落實情況20有口無口（九）落實安全制度（10分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結構合理，崗位職責明確；落實24小時安全值班制度和安全保衛(wèi)措施2有口無口安全保衛(wèi)設備設施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準5有口無口建立安全預警機制3有口無口四、醫(yī)療質量270分（一）、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（34分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況有健全的質量管理體系，院長是第一責任人2有口無口職能部門履

10、行教育培訓、指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能3有口無口科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務3有口無口后醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會，人員構成合理，職責明確2有口無口醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關委員會能在質量與安全管理中發(fā)揮作用2有口無口有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施3后口無口有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施3有口無口根據法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質量3有口無口有臨床技術操作

11、規(guī)范和臨床診療指南3有口無口堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”,強化”基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核10后口無口（二）、住院診療管理與持續(xù)改進（20分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況按照醫(yī)院現行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為5有口無口根據病情，選擇適宜的臨床檢查4有口無口有院內會診管理制度與流程2有口無口后醫(yī)院外請醫(yī)師會診管理制度與流程3有口無口醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求2后口無口根據病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價4后口無口（三）、手術治療管理與持續(xù)改進（30分）項目分值自評得分自評情況

12、（失分原因）現場、紙質材料情況有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，莊文件4有口無口有患者病情評估與術前討論制度4有口無口根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制i手術治療計劃或力榮。2有口無口在患者手術前履行知情同意2有口無口有重大手術報告審批制度2有口無口有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全2有口無口有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。2有口無口按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術記錄與術后首次病程記錄。2有口無口手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。2有口無口制定患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃2有口無口手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位2有口無口由科主任、護士長與具備資

13、質的人員組成質量與安全管理小組，并啟開展工作的記錄2有口無口有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系2有口無口（四）麻醉管理與持續(xù)改進（16分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材料情況實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度2有口無口麻醉醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，完成繼續(xù)教育2有口無口由具有資質和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉前訪視、麻醉風險評估，制定麻醉計劃3有口無口履行麻醉知情同意。2有口無口執(zhí)行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現2有口無口有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范2有口無口建立麻醉科與手術科至和輸血科的后效溝通，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血3有口無口（五）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（40分）項目分值自評得分自評情況（失分原因）現場、紙質材