急性冠脈綜合征概念與護理

1、急性冠脈綜合征的概念及護理心病二科心病二科1.定 義 2.臨床分型 3.發(fā)病機制 4.臨床表現(xiàn) 5.治療方法 6.護理措施急性冠脈綜合征(ACS)的定義v是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征臨床綜合征急性冠脈綜合征（ACS）的分類vST段抬高的段抬高的ACS：即：即ST段抬高急性心梗段抬高急性心梗（STEAMI）v非非ST段抬高的段抬高的ACS：包括不穩(wěn)定性心絞痛：包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）和無）和無ST段抬高心梗（段抬高心梗（NSTAMI） ACS的發(fā)病機制v冠脈粥

2、樣硬化病變基礎上，斑塊突然破裂、冠脈粥樣硬化病變基礎上，斑塊突然破裂、表面破損或裂紋、斑塊下血腫表面破損或裂紋、斑塊下血腫v促發(fā)血小板激活、黏附、釋放活性物質(zhì)促發(fā)血小板激活、黏附、釋放活性物質(zhì)引引起冠脈痙攣起冠脈痙攣v血小板大量聚集可產(chǎn)生白血栓血小板大量聚集可產(chǎn)生白血栓血管閉塞血管閉塞（多為不全性血管閉塞，可引起（多為不全性血管閉塞，可引起UAP和和NSTAMI）ACS的發(fā)病機制v激活凝血系統(tǒng)、纖維蛋白原形成纖維蛋白、激活凝血系統(tǒng)、纖維蛋白原形成纖維蛋白、纖維蛋白網(wǎng)絡紅細胞而產(chǎn)生紅血栓纖維蛋白網(wǎng)絡紅細胞而產(chǎn)生紅血栓血管閉血管閉塞（多引起血管完全閉塞而發(fā)生塞（多引起血管完全閉塞而發(fā)生STEAMI

3、）v血栓或痙攣可引起冠脈突然明顯狹窄或閉塞，血栓或痙攣可引起冠脈突然明顯狹窄或閉塞，出現(xiàn)一系列心肌缺血缺氧癥狀。出現(xiàn)一系列心肌缺血缺氧癥狀。ACS的共同病理特征v冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導致病變遠端血管完全性或形成，血管痙攣導致病變遠端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗塞死。血惡化或發(fā)生心肌梗塞死。UAP的臨床表現(xiàn)和危險分層v主要臨床表現(xiàn)：心絞痛進行性加重；新近主要臨床表現(xiàn)：心絞痛進行性加重；新近發(fā)生心絞痛；休息或輕勞動時出現(xiàn)心絞痛；發(fā)生心絞痛；休息或輕勞動

4、時出現(xiàn)心絞痛；梗死后心絞痛（梗死后心絞痛（AMI24小時后）小時后）vUAP分層分層v低危組低危組：初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)：初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作，發(fā)作時作，發(fā)作時 ST1mm，時間分鐘，時間分鐘，肌鈣蛋白正常肌鈣蛋白正常UAP的臨床表現(xiàn)和危險分層v中危組中危組：、個月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但：、個月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但小時內(nèi)無發(fā)作小時內(nèi)無發(fā)作; 、梗死后心絞痛，、梗死后心絞痛，發(fā)作時發(fā)作時mm，時間分鐘，時間分鐘，肌鈣蛋白正?；蜉p度升高肌鈣蛋白正常或輕度升高UAP的臨床表現(xiàn)和危險分層 高危組：高危組：、小時內(nèi)反復發(fā)作靜息性心、小時內(nèi)反復發(fā)作靜息性心絞痛；、梗死后心絞痛，發(fā)作時絞痛；

5、、梗死后心絞痛，發(fā)作時mm，時間分鐘，肌鈣蛋白輕度升，時間分鐘，肌鈣蛋白輕度升高。心絞痛持續(xù)時間可分鐘；嚴重的可高。心絞痛持續(xù)時間可分鐘；嚴重的可出現(xiàn)第音、新的或加重的奔馬律，左心功出現(xiàn)第音、新的或加重的奔馬律，左心功能不全，心律失常，低血壓，年齡能不全，心律失常，低血壓，年齡歲歲 。的臨床表現(xiàn)v及及臨床表現(xiàn)相似，但更臨床表現(xiàn)相似，但更為嚴重，壓低或波改變更為明顯，持為嚴重，壓低或波改變更為明顯，持續(xù)時間更長，可出現(xiàn)束支傳阻，心肌壞死標續(xù)時間更長，可出現(xiàn)束支傳阻，心肌壞死標記物及心酶升高明顯。可有心功能不全，嚴記物及心酶升高明顯?？捎行墓δ懿蝗瑖乐匦穆墒С?，低血壓甚至休克，高齡者預后重心律失

6、常，低血壓甚至休克，高齡者預后較差。較差。的臨床表現(xiàn)v高?；颊甙ǎ悍磸挽o息性胸高危患者包括：反復靜息性胸痛，肌鈣蛋白明顯升高，血流動力學不穩(wěn)定，痛，肌鈣蛋白明顯升高，血流動力學不穩(wěn)定，高齡，既往有心梗或及史合高齡，既往有心梗或及史合并糖尿病者。并糖尿病者。的臨床表現(xiàn)v突發(fā)持續(xù)壓榨樣胸痛；持續(xù)時間超過半小時；突發(fā)持續(xù)壓榨樣胸痛；持續(xù)時間超過半小時；含服硝酸甘油不能緩解。含服硝酸甘油不能緩解。v心肌損傷標記物升高。心肌損傷標記物升高。v心電圖典型表現(xiàn)：超級期：波高尖，心電圖典型表現(xiàn)：超級期：波高尖，段抬高；充分發(fā)展期：呈三相曲段抬高；充分發(fā)展期：呈三相曲線，出現(xiàn)病理波。線，出現(xiàn)病理波。急性冠脈綜

7、合征干預策略v段抬高的段抬高的盡快，充分，持續(xù)開通梗死血管。盡快，充分，持續(xù)開通梗死血管。挽救心肌，挽救生命。挽救心肌，挽救生命。v開通血管的方法：開通血管的方法：溶栓藥物溶栓藥物急診急診的綜合治療v抗血栓治療：溶栓治療、抗凝治療、抗血小抗血栓治療：溶栓治療、抗凝治療、抗血小板治療板治療v抗缺血治療抗缺血治療v調(diào)脂治療調(diào)脂治療v介入治療介入治療v二級預防二級預防的溶栓治療v用于段抬高的早期（小用于段抬高的早期（小時內(nèi)）。時內(nèi)）。v溶栓開始越早，獲益越明顯。（發(fā)病溶栓開始越早，獲益越明顯。（發(fā)病后小時內(nèi)溶栓治療每提前小時，死后小時內(nèi)溶栓治療每提前小時，死亡率降低）。亡率降低）。的溶栓治療v對于發(fā)

8、病時間小時以上的，仍有進行對于發(fā)病時間小時以上的，仍有進行性缺血性胸痛和廣泛段抬高，仍可考慮溶栓。性缺血性胸痛和廣泛段抬高，仍可考慮溶栓。v無溶栓禁忌癥年齡歲的老年患者，若無法立無溶栓禁忌癥年齡歲的老年患者，若無法立即進行機械再灌治療，也應給予溶栓治療。即進行機械再灌治療，也應給予溶栓治療。v非段抬高的不主張進行溶栓治療。非段抬高的不主張進行溶栓治療。的抗凝治療v普通肝素（先靜注，繼以普通肝素（先靜注，繼以小時，小時，h h）（也）（也有用有用3-73-7天）天）v低分子肝素：達肝素，法安明，依諾肝素低分子肝素：達肝素，法安明，依諾肝素（克賽），法拉西肝素（速避凝）等。（克賽），法拉西肝素（速

9、避凝）等。的抗凝治療藥效較易控制，不需要監(jiān)測藥效較易控制，不需要監(jiān)測易用于院外患者易用于院外患者療效可靠、使用方便。（可皮下及靜脈療效可靠、使用方便。（可皮下及靜脈給藥）給藥）及及阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效。效。目前已成為患者抗凝的首選藥物。目前已成為患者抗凝的首選藥物。的抗血小板治療v抗血小板治療是治療中最有效的方法抗血小板治療是治療中最有效的方法v目前主要有三種抗血小板藥物目前主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷雷的抗血小板治療血小板抑制劑：血小板血小板抑制劑

10、：血小板b/ab/a受體拮受體拮抗劑抗劑 （如：替羅飛班、阿昔單抗、依替巴肽等）（如：替羅飛班、阿昔單抗、依替巴肽等）的抗缺血治療v硝酸脂類硝酸脂類v - -阻斷劑：能使心肌梗死早期死亡率降低阻斷劑：能使心肌梗死早期死亡率降低，已作為心絞痛的常規(guī)用藥。，已作為心絞痛的常規(guī)用藥。v鈣拮抗劑：主要用于不能耐受硝酸脂和鈣拮抗劑：主要用于不能耐受硝酸脂和-阻阻斷劑或療效不佳時。斷劑或療效不佳時。的抗缺血治療 ：作用機制包括擴張血管、抑制系：作用機制包括擴張血管、抑制系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能，明顯降低心梗死亡率統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能，明顯降低心梗死亡率和再梗率。和再梗率。是目前治療和二級預防的重要措

11、施之一。是目前治療和二級預防的重要措施之一。建議患者盡早使用，宜小劑量開始，長期應建議患者盡早使用，宜小劑量開始，長期應用。用。的血脂干預v他汀類藥物：他汀類藥物：無論血清膽固醇高低均應盡早強化降脂無論血清膽固醇高低均應盡早強化降脂治療，首選他訂類。治療，首選他訂類。應用他汀類藥物主要是其非調(diào)脂應用他汀類藥物主要是其非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，降低病死率和改善心肌缺血癥狀，降低病死率和改善心肌缺血癥狀，而調(diào)脂作用屬于次要地位。而調(diào)脂作用屬于次要地位。的介入治療v直接強適應直接強適應癥：癥：、抬高。、抬高。、懷疑新出現(xiàn)的。、懷疑新出現(xiàn)的。、發(fā)

12、病小時內(nèi)。、發(fā)病小時內(nèi)。、或小時以上缺血癥狀持續(xù)、或小時以上缺血癥狀持續(xù)存在。存在。的介入治療v、并心源性休克或嚴重心衰，一、并心源性休克或嚴重心衰，一旦血流動力學穩(wěn)定盡早。旦血流動力學穩(wěn)定盡早。對于臨床上血流動力學不穩(wěn)定的患對于臨床上血流動力學不穩(wěn)定的患者和或無條件進行心導管檢查時應使用者和或無條件進行心導管檢查時應使用輔助治療。輔助治療?？蓵簳r緩解癥狀，穩(wěn)定血流動力可暫時緩解癥狀，穩(wěn)定血流動力學。學。PCIPCI術(shù)術(shù)出血的預防出血的預防vPCIPCI術(shù)前應根據(jù)性別、年齡、腎小球濾過率、術(shù)前應根據(jù)性別、年齡、腎小球濾過率、既往出血病史等具體評估每例患者的出血風既往出血病史等具體評估每例患者的

13、出血風險險v遵循指南合理應用抗栓藥物遵循指南合理應用抗栓藥物v避免采用沒有試驗依據(jù)的聯(lián)合抗栓治療避免采用沒有試驗依據(jù)的聯(lián)合抗栓治療v采用橈動脈入路采用橈動脈入路; ;股動脈入路術(shù)后盡量使用股動脈入路術(shù)后盡量使用血管縫合器。血管縫合器。 的護理要點、休息，患者應絕對臥床休息休息，患者應絕對臥床休息、即予心電監(jiān)護，做好除顫準備、即予心電監(jiān)護，做好除顫準備、對擬診胸痛者應遵醫(yī)囑即予嚼服阿、對擬診胸痛者應遵醫(yī)囑即予嚼服阿司匹林司匹林mgmg（有禁忌癥或已使（有禁忌癥或已使用阿司匹林除外）用阿司匹林除外）、迅速配合醫(yī)生完成各項檢查和危險分層：、迅速配合醫(yī)生完成各項檢查和危險分層：分鐘內(nèi)完成臨床檢查，包括

14、病史，簡分鐘內(nèi)完成臨床檢查，包括病史，簡單體檢，單體檢， 、心酶、肌鈣蛋白檢測等。、心酶、肌鈣蛋白檢測等。 的護理要點、血氧飽和度患者予吸氧、血氧飽和度患者予吸氧、配合醫(yī)生盡早進行血運重建開通閉塞冠、配合醫(yī)生盡早進行血運重建開通閉塞冠脈，恢復心肌灌注，最大程度減輕微血管損脈，恢復心肌灌注，最大程度減輕微血管損傷，保護瀕危的心肌細胞，縮小梗死范傷，保護瀕危的心肌細胞，縮小梗死范圍（備皮、皮試、建立靜脈通道等）圍（備皮、皮試、建立靜脈通道等）如果心電圖提示為：如果心電圖提示為： 在分鐘內(nèi)溶栓，分鐘內(nèi)行在分鐘內(nèi)溶栓，分鐘內(nèi)行以上目標時間不是以上目標時間不是“理想理想”時間，而是可以接時間，而是可以接

15、受的最長時間，受的最長時間， 越早獲益更大越早獲益更大的護理要點、嚴密觀察病情變化（連續(xù)、動態(tài)）：如首嚴密觀察病情變化（連續(xù)、動態(tài)）：如首份心電圖不具診斷性而患者仍有癥狀且臨床份心電圖不具診斷性而患者仍有癥狀且臨床高度擬診，應連續(xù)監(jiān)測心電圖特別是高度擬診，應連續(xù)監(jiān)測心電圖特別是段變化。注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。段變化。注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。、注意藥物的副作用和不良反應、注意藥物的副作用和不良反應、心理護理、心理護理1010、飲食護理、飲食護理1111、使用主動脈內(nèi)球囊反博、使用主動脈內(nèi)球囊反博及及安裝臨時起博器安裝臨時起博器時的觀察及護理。時的觀察及護理。的護理要點1212、PCIPCI術(shù)后的觀察

16、及護理術(shù)后的觀察及護理1313、健康教育、健康教育）用藥指導：抗血小板治療、的使用、）用藥指導：抗血小板治療、的使用、受體阻滯劑、調(diào)脂治療、糖尿病治療等。受體阻滯劑、調(diào)脂治療、糖尿病治療等。的護理要點）改變生活方式的指導：體育鍛煉、控制體）改變生活方式的指導：體育鍛煉、控制體重、戒煙、飲食、排便、性生活等。重、戒煙、飲食、排便、性生活等。）病情觀察）病情觀察及及識別，應急處理等。識別，應急處理等。健健 康康 指指 導導冠心病患者護理小結(jié)v1 1 一般護理一般護理 住院期間限制患者活動，有心住院期間限制患者活動，有心衰者囑其半臥位，減輕心臟負荷；要告知患衰者囑其半臥位，減輕心臟負荷；要告知患者進

17、食低脂、低鹽、清淡易消化食物，進食者進食低脂、低鹽、清淡易消化食物，進食不宜過飽，應少食多餐，多吃富含維生素不宜過飽，應少食多餐，多吃富含維生素C C的的食物。要通過耐心地解釋使患者自覺按醫(yī)囑食物。要通過耐心地解釋使患者自覺按醫(yī)囑進食。進食。v2 2 感染的護理感染的護理 感染是重癥感染是重癥冠心病冠心病患者突發(fā)患者突發(fā)心功能不全的常見誘因之一，因此應注意無心功能不全的常見誘因之一，因此應注意無菌操作，防止醫(yī)院感染，教育患者注意保暖，菌操作，防止醫(yī)院感染，教育患者注意保暖，防止防止感冒感冒或其他感染?；蚱渌腥尽９谛牟』颊咦o理小結(jié)v3 3 病情觀察及護理病情觀察及護理 本病病情變化快，護理本病病情變化快，護理人員應密切觀察患者自覺癥狀，如有心慌、人員應密切觀察患者自覺癥狀，如有心慌、憋氣、憋氣、咳嗽咳嗽、氣促、心前區(qū)疼痛加重等要及、氣促、心前區(qū)疼痛加重等要及時告訴護士或醫(yī)生。要注意觀察生命體征，時告訴護士或醫(yī)生。要注意觀察生命體征，及時了解及時了解化驗化驗和特殊檢查結(jié)果。對病情危重和特殊檢查結(jié)果。對病情危重或不穩(wěn)定、癥狀進展迅速者，應給予特別護或不穩(wěn)定、癥狀進展迅速者，應給予特別護理或送入監(jiān)護病房，以免發(fā)生意外時措手不理或送入監(jiān)護病房，以免發(fā)生意外時措手不及。及。 v4 心絞痛的護理心絞痛的護理 心絞痛發(fā)作時按醫(yī)囑給予心絞痛