第二十章連續(xù)性血液凈化的應(yīng)用與護(hù)理

1、歷 史 1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應(yīng)用血濾治療 1960年，Scribner提出CRRT概念 1977年，Dr. Kramer首先將CAVH應(yīng)用于臨床用以治療對利尿劑無效的水腫病人 1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念 1982年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)CAVH應(yīng)用于ICU搶救 1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅(qū)動的靜脈-靜脈治療模式 1995年，在San Diego召開第一屆國際CRRT會議CRRT的概念Continuous Renal Replacement Therapy 連續(xù)性腎替代治療連續(xù)性腎替代治療CRRT的概念 指用凈化裝置通過體外循環(huán)方式，

2、連續(xù)、緩慢清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、異常血漿成分以及蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物，以糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)血液凈化的基本原理血液凈化治療的主要目的是清除血液中的有害物質(zhì)。常用的方法有：血液透析、血液凈化治療的主要目的是清除血液中的有害物質(zhì)。常用的方法有：血液透析、血液濾過、血液透析濾過，免疫吸附、血液灌流等。血液濾過、血液透析濾過，免疫吸附、血液灌流等。透析透析 - - 彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)（小分子）清除彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)（小分子）清除濾過濾過 - - 對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)（中分子）與水分清對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)（中分子）與水分清 除除 吸附吸附 - - 炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素 （大分子（大分子） 份子

3、量 Molecular Weight Albumin 白蛋白白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500

4、100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”彌散作用溶質(zhì)移動 - 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域 溶質(zhì)移動溶質(zhì)移動從較高濃度區(qū)域從較高濃度區(qū)域移移動動到到較低濃度較低濃度擴(kuò)散作用 - 清除溶質(zhì)濃濃度度差差對流作用清除溶質(zhì)溶質(zhì)隨水流移動, “溶劑拖移”溶質(zhì)隨水溶質(zhì)隨水流移流移動動, 產(chǎn)產(chǎn)生生 “溶溶劑劑拖移拖移”現(xiàn)現(xiàn)象象對流作用- 清除溶質(zhì)壓壓力差力差吸附發(fā)生在膜表面的吸附 如果份子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層 份子粘附在膜的表面或深層份子粘附在膜的表面或深層吸附作用 - 清除溶質(zhì)有些膜

5、材料帶有吸附特性有些膜材料帶有吸附特性: (例如例如AN69膜膜)一般CRRT療法14SCUF連續(xù)緩慢超濾CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過I 置換液補(bǔ)充途徑 后稀釋法最常用（置換液于濾器后的靜脈端輸入），可用較低的超濾率，溶質(zhì)清除率高。 前稀釋法（置換液于濾器前的動脈端輸入），血液被稀釋，阻力小，可減少凝血的發(fā)生。PRISMAS CRRT的特點(diǎn)1.血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況。2.溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除

6、率高能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率30L/day，更好的控制氮質(zhì)血癥3.清除炎癥介質(zhì)清除炎癥介質(zhì)CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過分子量達(dá)30萬的分子，通過對流機(jī)制清除1-30萬的中分子物質(zhì)，AN69膜同時(shí)通過對流和吸附兩種機(jī)制清除炎性介質(zhì)因子4.營養(yǎng)改善好營養(yǎng)改善好 滿足大量液體攝入，無容量限制，有利于營養(yǎng)支持的開展 5.糾正酸堿平衡連續(xù)性血液凈化實(shí)施要素 血管通路的建立 操作要素一、應(yīng)用范圍 復(fù)雜的急性腎衰中的應(yīng)用：復(fù)雜的急性腎衰中的應(yīng)用：合并心力衰竭 、合并高鉀血癥、酸中毒、肺水腫、合并 腦水腫、 合并 高分解代謝、腎移植術(shù)后* 非腎衰病人：非腎衰病人：急性呼吸窘迫綜合

7、癥（急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、急性重癥胰腺炎）、急性重癥胰腺炎（ASP）、擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥）、擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥 、全身炎癥反應(yīng)綜全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染、嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡、充血性心力合癥或全身性感染、嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡、充血性心力衰竭、衰竭、 藥物過量、藥物過量、肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療等二、并發(fā)癥機(jī)處理技術(shù)性并發(fā)癥、臨床并發(fā)癥第二節(jié) 連續(xù)性血液凈化技術(shù)的應(yīng)用三、監(jiān)測及護(hù)理 CBP機(jī)器的監(jiān)測 CBP治療中的護(hù)理臨床操作-理想的濾器和管路 預(yù)充量小，阻力低 預(yù)充方便、快捷 管路可更換 生物相容性良好-不引起炎性反應(yīng)-血液動力學(xué)穩(wěn)定-不

8、引起凝血膜外：廢液膜外：廢液膜內(nèi)：血液膜內(nèi)：血液橫斷面橫斷面纖維中空膜纖維中空膜臨床操作- CRRT的技術(shù)要求 1.控制置換液和透析液速度的容量泵 2.相應(yīng)的安全報(bào)警設(shè)備 3.生物相容性高通量濾器 4.無菌置換液 5.透析液 6.雙腔深靜脈置管臨床操作-物品準(zhǔn)備臨床操作-物品準(zhǔn)備 臨床操作-血管通路的建立臨床操作-血管通路的建立 鎖骨下靜脈臨床操作-血管通路的建立 股靜脈臨床操作-置換液配方 0.9%NaCl 3000ml A液液 5%GS 250ml 滅菌注射用水滅菌注射用水 750ml 5%CaCl2 20ml 25%MgSO4 3.2ml B液液 5%NaHCO3 250mlNa 148

9、(110) mmol/L Cl 101(110) mmol/L HCO3 345mmol/L Ca2 1.76mmol/L Mg2 0.78 mmol/L GLU 65 mmol/L 視血鉀情況加入視血鉀情況加入10%KCl，B液現(xiàn)用現(xiàn)配液現(xiàn)用現(xiàn)配 臨床操作-預(yù)沖液配置 預(yù)沖液-肝素生理鹽水 生理鹽水1000ml+肝素鈉5000U 配置方法： 將12500U/2ML/支的肝素鈉加生理鹽水稀 釋至10ML 此溶液中肝素鈉含量為 1250U/ML，取 4ML加入 生理鹽水1000ML中配置成預(yù)沖液。 （剩余的肝素鈉溶液可配置成肝素泵用于抗凝）。 臨床操作-抗凝1.小劑量肝素法： 肝素125250U

10、/h從濾器動脈管路上的肝素泵管持續(xù)輸注，治療結(jié)束前2030分鐘停止 輸入。 配置方法：取1250U/ML 的肝素溶液2ML（含肝素鈉2500U）加生理鹽水稀釋至20ML配置成肝素泵，以 12ML/小時(shí)的速率持續(xù)泵入。臨床操作-抗凝 并發(fā)癥：自發(fā)性出血、血小板減少癥、過敏 監(jiān) 測：活化凝血時(shí)間（ACT） 正常值為120150S，CRRT過程中+40%，即170190S 高危出血患者不宜使用護(hù) 理 1.嚴(yán)密觀察生命體征 2.液體的管理 3.預(yù)防感染 4.病情觀察 5.儀器工作狀態(tài)觀察 6.血電解質(zhì)、血?dú)夥治霰O(jiān)測 7. ，出血的預(yù)防和監(jiān)測儀器工作狀態(tài)觀察護(hù) 理 血管通路的護(hù)理 連接透析管路前：導(dǎo)管是

11、否固定、縫針有無松動脫落，局部有無滲血、滲液、紅腫。取下包裹導(dǎo)管的敷料，戴無菌手套，在穿刺處鋪無菌區(qū)，以含消毒劑紗布消毒導(dǎo)管，取下肝素帽，更換消毒紗布再次消毒導(dǎo)管口，20ML注射器抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素和可能形成的血凝塊 連接透析管路后：透析過程中導(dǎo)管連接處用無菌敷料 覆蓋 結(jié)束后：戴無菌手套，消毒導(dǎo)管口，脈沖式方法護(hù) 理 血管通路的護(hù)理 注入肝素生理鹽水20ML，再注入相應(yīng)導(dǎo)管容量（導(dǎo)管上有說明）的肝素（肝素濃度視患者的凝血功能而定），在注入肝素的同時(shí)左手立即夾閉管道，更換肝素帽并擰緊（臨床上稱為封管）。 作好導(dǎo)管相關(guān)性感染的監(jiān)測 建議使用帶紗布墊的敷料固定 穿刺點(diǎn)。護(hù) 理 （液體管理） 護(hù)

12、理 治療期間用藥護(hù)理 負(fù)荷劑量不需要調(diào)整 量效關(guān)系缺乏有效評價(jià)指標(biāo)的藥物需要充分考慮可能的影響因素。療效有明確評價(jià)指標(biāo)的藥物可以根據(jù)藥效來指導(dǎo)藥物的劑量調(diào)整。如血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物等。 鎮(zhèn)靜藥物表觀分布容積都比較大，而且蛋白結(jié)合率及脂溶性均較高，因此CRRT時(shí)一般都不需要調(diào)整劑量。護(hù) 理 治療期間用藥護(hù)理 兒茶酚胺類的血管活性藥物在CRRT時(shí)不需要調(diào)整劑量，而且由于量效關(guān)系明確，臨床用藥可以根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。 抗生素需要重點(diǎn)考慮是否存在劑量不足或過量。 頭孢曲松、頭孢哌酮可以根據(jù)正常劑量用藥。 復(fù)合制劑抗生素需要考慮兩種藥物的不同清除 率 。護(hù) 理 治療期間用藥護(hù)理 抗生素需要重點(diǎn)考慮是否存在劑量不足或過量。 碳青霉烯類： a)美羅培南 ；b)亞胺培南/西司他丁 糖肽類： a)替考拉寧 ；b)萬古霉素 抗真菌藥物 ： a)二性霉素B； b)氟康矬 護(hù) 理 11.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 技術(shù)性并發(fā)癥：血管通路不暢、血流下降和體外循環(huán)凝血、管道連接不