心肺復(fù)蘇術(shù)后的護理

1、 患者，因突發(fā)意識喪失，呼吸心跳驟停20分鐘。在急診行心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫、氣管插管后于2010-06-22-09:45入ICU，查體：神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓mm，光反應(yīng)存在，無自主呼吸，心率102次/分、血壓113/79mmhg。入立即給予呼吸機輔助呼吸，降低顱內(nèi)壓、利尿、脫水、抗感染、營養(yǎng)支持 及亞低溫治療。06-24患者有自主呼吸觸發(fā)，仍予呼吸機輔助呼吸。06-25停亞低溫治療，停用鎮(zhèn)靜藥后患者能被喚醒。06-27，患者神志清楚，停機拔管。06-30轉(zhuǎn)心內(nèi)科繼續(xù)治療。07-12患者康復(fù)出院。 心臟驟停是指心臟射血功能突然停止。 心臟停博是指任何慢性病患者在死亡時心臟都要停博。這應(yīng)稱為心

2、臟停博，而非驟停。 心肺復(fù)蘇術(shù)是指對心臟驟停的病人，利用人工的方法來維持循環(huán)和呼吸。 心肺復(fù)蘇術(shù)適用于心臟病突發(fā)、溺水、腦卒中、窒息或其他意外事件造成的意識障礙或喪失并有呼吸及心搏驟停的狀態(tài)。 心肺復(fù)蘇的目的是恢復(fù)病人的心搏、呼吸和神志。 1冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 如心肌梗死、急性心肌缺血；非粥樣硬化性冠狀動脈病如冠狀動脈口峽窄、冠狀動脈口栓塞。主動脈疾病如主動脈夾層、主動脈粥樣硬化動脈瘤；心內(nèi)膜疾病如感染性心內(nèi)膜炎、心瓣膜??；心臟腫瘤如心臟轉(zhuǎn)移性腫瘤；以及心包疾病；肺動脈栓塞；心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病等。2心臟手術(shù)后心搏驟停的原因 嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：如高血鉀、低血鉀、酸中毒、堿中毒。 缺

3、氧：各種原因引起的低氧血癥均可使冠狀動脈內(nèi)缺氧而致心肌低氧血癥，造成心室顫動。 低溫：成人體溫280C，兒童體溫300C，或大量輸入冷的庫血時易致心室顫動。 各種原因引起的血壓驟降 心臟壓塞 人工瓣膜障礙時，如卡瓣等致心搏驟停。 意外事件 如嚴(yán)重創(chuàng)傷、電擊傷、溺水、窒息等。 各種原因引起的中毒 如有機磷農(nóng)藥中毒、嚴(yán)重食物中毒、吸入工業(yè)毒物等。 各種原因所致的嚴(yán)重休克 如嚴(yán)重失血性休克、過敏性休克等。 藥物所致的惡性心律失常 如洋地黃、氨茶堿、胺碘酮等抗心律失常藥物引起的惡性心律失常。 嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 如高血鉀癥、低血鉀癥、酸中毒等。20歲以上這多見。原有心臟病病人，麻醉意外發(fā)生的心

4、搏驟停是無心臟病病人的5倍。1.意識突然喪失，或伴有短陣的抽搐以后意識喪失 多在心搏驟停后1020s內(nèi)出現(xiàn)2.大動脈博動消失（頸動脈，股動脈，橈動脈，肱動脈） 血壓測不到（立即出現(xiàn)）3.心音消失，自主呼吸停止（立即出現(xiàn)）4.心搏驟停時心電監(jiān)測或心電圖 顯示多為心室顫動或心室撲動5.呼吸驟停 或呼吸由抽泣樣逐漸減慢繼而停止6.瞳孔散大，對光反射消失 在心搏驟停3040s后出現(xiàn)。如用較大計量的鎮(zhèn)痛藥物，瞳孔可不散大。7.發(fā)紺 面色由蒼白迅速轉(zhuǎn)變呈發(fā)紺 （1）胸外按壓頻率由2005年的100次/分改為“至少100次/分” （2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm” （3）人工呼吸頻率不

5、變、按壓與呼吸比不變 （4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸 （5）除顫能量不變，但更強調(diào)CPR （6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或PEA者常規(guī)使用阿托品 （7）維持ROSC的血氧飽和度在94%-98% （8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強調(diào)應(yīng)避免低血糖 （9）強化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s 心肺復(fù)蘇后的處理原則和措施包括維持有效的循環(huán)和呼吸功能，預(yù)防再次心臟驟停，維持水電解質(zhì)平衡，防治腦水腫，急性腎衰竭和繼發(fā)感染等，以上對所有心肺復(fù)蘇患者均適用，其中重點是腦復(fù)蘇。（一）亞低

6、溫治療的護理（二）神經(jīng)系統(tǒng)觀察護理（三）維持有效循環(huán)做好床旁監(jiān)測（四）加強呼吸道管理，預(yù)防呼吸道感染（五）腎功能監(jiān)測（六）營養(yǎng)支持（七）用藥護理（八）預(yù)防并發(fā)癥及醫(yī)源性感染 亞低溫治療是指用藥物與物理的方法使病人體溫降低，以達(dá)到治療的目的。 國際上按體溫降低的程度一般將體溫分為輕度低溫33350C，中度體溫28320C，深度體溫17270C，輕中度低溫被統(tǒng)稱為亞低溫。 機制：降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積；保護血腦屏障，減少腦水腫；抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺等內(nèi)源性毒物對腦細(xì)胞的損害；減少鈣離子的內(nèi)流，阻斷鈣離子對神經(jīng)元的毒性作用；減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)。 體溫

7、監(jiān)測是亞低溫治療中的一個重點項目。治療是否有效，有否并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度上與體溫的控制情況密切相關(guān)。一般情況下，保持病人的肛溫在32350C，頭部重點降溫的病人可維持鼻腔溫度在33340C。若病人的體溫超過360C，治療效果較差，若低于330C，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常，低于280C易出現(xiàn)室顫。對于體溫過低的病人，應(yīng)適當(dāng)降低冬眠合劑的量，必要時停用并對病人采取保溫措施。 在亞低溫治療中，使用冬眠合劑的時候必須配合物理降溫。目前不主張用肌松劑。一般使用降溫機或冰袋，應(yīng)在病人進入冬眠狀態(tài)，各種反應(yīng)減弱或消失后開始物理降溫，否則在降溫過程中病人易出現(xiàn)寒顫反應(yīng)而引起機體代謝增加。及早實施降溫，優(yōu)先

8、和重點是降低腦溫。心臟復(fù)律后能測到血壓后應(yīng)開始給患者頭部戴冰帽 或冰枕降溫，在6h內(nèi)達(dá)到預(yù)期水平。低溫在腦缺氧后3h內(nèi)開始，其降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫以及降低腦代謝的作用最為明顯。隨著時間遷延，低溫療效逐漸降低，8h后效果明顯減退。 冬眠合劑中的氯丙嗪和杜冷丁具有擴張血管降血壓作用，因此亞低溫治療中的病人最好平臥位，不能使病人突然坐起、激烈翻動或搬動，否則易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、體位性低血壓。 亞低溫治療結(jié)束復(fù)溫時應(yīng)先撤去物理降溫，讓體溫自然恢復(fù)，同時逐漸降低冬眠合劑的量，最后停用冬眠合劑。切記突然停用冬眠合劑，以免病情反復(fù)。若體溫不能自行恢復(fù)應(yīng)采用加蓋被子、溫水袋等方法協(xié)助復(fù)溫。復(fù)溫速度不可過快，應(yīng)該

9、用1012h以上時間逐漸完成（0.50C/2h） 意識瞳孔的觀察嚴(yán)密觀察患者神志及瞳孔大小及對光反應(yīng)的變化。觀察患者是否抽搐，以便盡早發(fā)現(xiàn)及防止腦死亡。如患者由淺昏迷轉(zhuǎn)為昏睡，四肢有屈動。說明患者處于恢復(fù)中。若突然出現(xiàn)兩瞳孔不等大?？赡苡心X疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生并立即搶救 心電監(jiān)測 連續(xù)監(jiān)測心電圖波形，注意心電圖動態(tài)變化，注意心率快慢節(jié)奏是否規(guī)則，若出現(xiàn)心律失常立即通知醫(yī)生并給予相應(yīng)的處理，防止血壓過高而加重腦水腫而血壓過低會加重腦及其他組織缺血缺氧,一般維持在90100/6070mmhg左右。 中心靜脈壓監(jiān)測 它是臨床上監(jiān)測血容量及右心功能的基本項目之一，同時對于搶救輸血輸液也有重要輔助作用

10、，監(jiān)護儀上的數(shù)值單位為mmhg,轉(zhuǎn)換為cmH2O需乘以1.36。 末梢循環(huán)情況觀測，四肢末梢溫度，皮膚色澤毛細(xì)血管和靜脈床充盈情況反映了循環(huán)狀況血容量不足應(yīng)適當(dāng)補充血容量，糾正低血壓 CVP14cmH2O 10min NS50ml 輸液后觀察CVP的變化升高5cmH2O 不能繼續(xù)補液25 10min再測CVP觀察變化2cmH2O 停止快速輸液，減慢補液速度 保持呼吸道通暢，加強氣道濕化，及時清除呼吸道分泌物 氣管插管或氣管切開的護理，定時肺部聽診。做好人工呼吸道管理，注意無菌操作。充分濕化氣道，如用生理鹽水沿氣道管壁滴入或加入沐舒坦等藥物霧化吸入 合理使用機械通氣，根據(jù)病情調(diào)整機械通氣模式和參

11、數(shù)。初期無自主呼吸或自主呼吸微弱者，可選用輔助與控制通氣模式。隨著自主呼吸增強改用同步間歇指令加壓力支持通氣，使用呼吸機過程中應(yīng)注意觀察患者胸部起伏，雙肺呼吸是否一致，呼吸機報警時應(yīng)及時查明原因并處理 做好基礎(chǔ)護理，每天口護兩到三次，氣管切開者注意更換局部敷料，預(yù)防感染。 遵醫(yī)囑合理使用抗炎藥，增強抗感染能力。 定期痰培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥。 病情穩(wěn)定后，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰。 在腎功能監(jiān)測方面，主要是留置尿管，觀察并記錄每小時尿量。如每小時尿量少于30ml，可試用20%甘露醇125ml快速靜脈滴注，若用藥后1h尿量仍在30ml以下，可再用速尿40120mg靜脈注射。若 注射后尿量仍未增加則

12、提示腎衰竭。此時應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，防止高血鉀，必要時行血液透析治療。 一般采用靜脈營養(yǎng)支持及腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 靜脈高營養(yǎng)配制時嚴(yán)格無菌操作，輸注時應(yīng)用輸液泵勻速泵入，不宜超過24小時。 腸內(nèi)營養(yǎng)一般為鼻飼，鼻飼時應(yīng)注意患者體位、營養(yǎng)液的溫度、量、輸注速度等，不能過快過多，定時回抽有無胃潴留。 此外，若導(dǎo)管感染、嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡，難以控制的高血糖及氮質(zhì)血癥等，都因考慮暫停營養(yǎng)支持治療。 CPR術(shù)后常用藥物可升壓、強心調(diào)整心率、利尿脫水等，如多巴胺、異丙腎、速尿、甘露醇等，20%甘露醇用法：125250ml,快速靜脈滴注，滴速為510ml/min,2030min內(nèi)滴完。甘油果糖：250500ml,靜

13、脈滴注，每日12次，13h滴完。速尿：肌肉或靜注，2040mg,每日12次，視病人情況可增至120mg,靜注需緩慢。血清白蛋白，20%白蛋白50ml,1530滴/min,靜脈滴注。合理安排輸液順序，藥物做到現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)密監(jiān)測水電解質(zhì)腎功能及血壓動態(tài)變化，以便及時為醫(yī)生提供信息，作出相應(yīng)調(diào)整。 解痙鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用復(fù)蘇后抽搐，常是嚴(yán)重腦缺氧的表現(xiàn)，表現(xiàn)為間斷抽搐或持續(xù)不斷抽搐，抽搐可增加耗氧量而加重腦缺氧，必須給予控制。亞低溫也需持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥，常用藥物有地西泮，力月西、 芬太尼。在使用過程中注意每天做喚醒實驗，以判斷意識狀況。 因ICU患者均是特級護理，采取無陪護制度，加強基礎(chǔ)護理相當(dāng)重要，口腔、眼部護理23次/天，會陰護理2次/天，溫水搽浴12次/天，同時保持床上用物整齊干燥，翻身拍背23h/次，以防壓瘡及墜積性肺炎。由于CPR后患者通過插入性導(dǎo)管的侵襲，患者容易并發(fā)感染，護理應(yīng)做好各項預(yù)防院內(nèi)感染的措施，如嚴(yán)格無菌操作和消毒隔